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Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis
 

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    Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis Document Transcript

    • FACULDADE ASSIS GURGACZ AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AO CONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA GRAVIS CASCAVEL 2006
    • 1 AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AO CONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA GRAVIS Trabalho apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel no curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, campus de Cascavel, PR. Orientador: Prof. Esp. Alexandre Badke CASCAVEL 2006
    • 2 FACULDADE ASSIS GURGACZ AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AO CONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA GRAVIS Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, sob orientação do Professor Especialista Alexandre Badke. BANCA EXAMINADORA __________________________________________________ Prof. Alexandre Badke Faculdade Assis Gurgacz Especialista __________________________________________________ Profª. Cristina Hamerski Romero Faculdade Assis Gurgacz Especialista ___________________________________________________ Prof. Fabiano Ferreira de Andrade Faculdade Assis Gurgacz Especialista Cascavel, 06 de novembro de 2006.
    • 3 DEDICATÓRIA A minha querida e amada namorada, Rocio Marceli Franco, que teve uma enorme compreensão nas minhas ausências devido ao tempo necessário para a elaboração deste trabalho, e também pelo apoio e conforto nunca negado nas horas de dificuldade e desânimo, com certeza sem você eu nunca teria conseguido concluir este trabalho.
    • 4 AGRADECIMENTOS Agradeço muito a DEUS, por todo o caminho que eu já tracei e por mais essa conquista. A minha família que sempre me apoiou e deu forças para que não desistisse nos momentos de desânimo, e por seus esforços empreendidos para proporcionar uma vida com saúde e educação. A minha paciente que sempre se mostrou animada aos atendimentos. A todos que fizeram parte da minha graduação, em especial ao meu grupo de estágio que esteve comigo em momentos de tristeza e de alegria, e que sempre estiveram ali pro que desse e viesse. Aos professores que foram verdadeiros mestres e amigos, passando grandes ensinamentos tanto para o crescimento profissional quanto pessoal. Ao professor, orientador e amigo Alexandre, que teve imensa paciência ao receber meus trabalhos pelas madrugadas. Aos professores Elaine e Rogério da Academia Fitness Center que me ajudaram em tudo o que eu precisei, cedendo espaço e materiais, obrigado mesmo pessoal. Não poderia deixar de agradecer também aos meus grandes amigos de guerra, os ilustres membros do KLAN, que com certeza festejam comigo mais essa vitória. A Dona Maria e a Aninha, que me cederam bastante de seu espaço me suportando por madrugadas em que eu usava seu computador (obrigado pelos lanchinhos também...).
    • 5 Onde a força de vontade é grande, as dificuldades não podem sê-lo. Maquiavel
    • 6 RESUMO A miastenia gravis é uma patologia auto-imune com características de fraqueza e fatigabilidade que, segundo a literatura, aumentam com o esforço físico. Dentre os diversos tipos de tratamentos utilizados, encontra-se o corticoterápico, gerador de inúmeros efeitos deletérios. O objetivo geral deste estudo foi verificar se paciente portador de miastenia generalizada moderada é capaz de seguir uma conduta de exercícios hidroterápicos, destinada ao condicionamento físico, e os específicos são: verificar se o programa proposto é capaz de melhorar o desempenho físico e fisiológico, aumentar a resistência à fadiga e diminuir os efeitos da corticoterapia em: 1) massa muscular, enfatizando a diminuição de gordura e ganho de massa magra; 2) diminuição ou manutenção de glicemia em níveis normais; 3) diminuição ou manutenção do colesterol total em níveis normais. O programa foi composto por exercícios aeróbicos intervalados pra membros superiores, inferiores e tronco, seguido de exercício aeróbico contínuo, corrida leve, aumentados lento e progressivamente, de acordo com a sintomatologia do paciente. Para verificação de massa foi realizado o teste de bioimpedância elétrica e os níveis de glicemia em jejum e colesterol total por exames laboratoriais, ao inicio, meio e fim do tratamento. Os exercícios aeróbicos intervalados tiveram evolução favorável de 3X10 para 3X20 repetições e aumento de intensidade, e o contínuo de 5 para 10 minutos, a ponto de promover o condicionamento da paciente, aumentar o desempenho físico e fisiológico e a resistência à fadiga. O teste de caminhada, utilizado também para análise da capacidade cardiorespiratória, no pós-tratamento apontou mudanças favoráveis, com aumento de percurso (512 para 530m) e aumento de capacidade cardiorespiratória. Houve diminuição de 0,8% de gordura corporal e aumento de 2,33% de massa magra. Os níveis de glicemia reduziram em 17,02% e o colesterol total em 26,12%, atingindo as referências laboratoriais desejadas. O programa em hidroterapia demonstrou ser praticável, eficaz e seguro em paciente com miastenia gravis e proporcionou os benefícios de combate ao sedentarismo e prevenção de doenças secundárias ao uso prolongado de corticóides. Palavras-chave: Miastenia gravis. Corticóides. Condicionamento físico. Hidroterapia.
    • 7 ABSTRACT The myasthenia gravis is an auto-immune pathology with weakness characteristics and fatigue that, according to literature, increase with the physical effort. Amongst the diverse types of used treatments, have the corticoid therapy, generator of innumerable deleterious effect. The general objective of this study is to verify if a carrying patient of generalized miastenia moderate is capable to follow a behavior of hydrotherapy exercises, destined to the physical conditioning, and the specific ones are: to verify if the considered program is capable to improve the physical and physiological performance, to increase the fatigue strength and to diminish the effect of the corticoid therapy in: 1) muscular mass, emphasizing the reduction of fat and profit of lean mass; 2) reduction or maintenance of glicemy in normal levels; 3) reduction or maintenance of the total cholesterol in normal levels. The program was composed of aerobics intervals exercises for trunk, superior and inferior members, followed of continuous aerobic exercise, light cooper, increased slow and gradually, in accordance with the symptoms of the patient. For verification of mass it was carried through the test of electric bioimpedance and the levels of glicemy in jejum and total cholesterol for laboratory examinations, on the beginning, middle and end of treatment. The aerobic intervals exercises had favorable evolution of 3X10 for 3X20 repetitions and increase of intensity, and the continuous exercise of 5 for 10 minutes, in a point to promote the conditioning to the patient, to increase the physical and physiological performance and the fatigue strength. The test of walk, also used for analysis of cardio respiratory capacity, on post-treatment pointed favorable changes, with increase of passage (512 for 530m) and increase of cardiorespiratory capacity. It had reduction of 0,8% of corporal fat and increase of 2,33% of lean mass. The glicemy levels had reduced in 17,02% and the total cholesterol in 26,12%, reaching the desired laboratory references. The program in hydrotherapy demonstrated to be practicable, efficient and safe in patient with miastenia gravis and provided to the benefits of combat inactivity symptoms and prevention of secondary illnesses to the extended use of corticoids. Keywords: Myasthenia gravis. Corticoids. Physical conditioning. Hydrotherapy.
    • 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Estrutura da placa motora..........................................................................................18 Figura 2: Efeitos do uso prolongado de corticóides..................................................................34 Gráfico 1: Evolução dos exercícios aeróbicos intervalados......................................................79 Gráfico 2: Evolução do exercício aeróbico intervalado “flexão plantar”.................................80 Gráfico 3: Evolução do exercício aeróbico contínuo................................................................81 Gráfico 4: Percentual da gordura..............................................................................................83 Gráfico 5: Peso da gordura corporal.........................................................................................84 Gráfico 6: Peso da massa magra...............................................................................................84 Gráfico 7: Resultado nos níveis de glicose em jejum...............................................................85 Gráfico 8: Resultado nos níveis de colesterol total...................................................................85 Quadro 1: Valores de referência para níveis de glicose............................................................75 Quadro 2: Valores de referência para níveis de colesterol total................................................75 Tabela 1: Escala RPE de Borg..................................................................................................63 Tabela 2: Exercícios aeróbicos intervalados para MMSS........................................................67 Tabela 3: Exercícios aeróbicos intervalados para tronco..........................................................69 Tabela 4: Exercícios aeróbicos intervalados pra MMII............................................................71 Tabela 5: Materiais para avaliação e atendimento....................................................................77 Tabela 6: Teste de caminhada de 6 minutos.............................................................................82
    • 9 LISTA DE ABREVIATURAS ºC: Celsius ACh: acetilcolina AChE: acetilcolinesterase AChR: receptor de acetilcolina ADP: adenosina difosfato anti-R-ACC: anti-receptor de acetilcolina ATP: adenosina trifosfato ATPase: adenosinatrifosfatase AVD´s: atividades de vida diárias Ca2+ : cálcio CR: category-ratio DNA: ácido desoxirribonucléico EMG: eletromiografia FC: freqüência cardíaca FCM: freqüência cardíaca máxima FCR: freqüência cardíaca de repouso FCT: freqüência cardíaca de treinamento h.: hora HDL: high density lipoprotein IGIV: imunoglobulina intravenosa Kg: quilograma LDL: low density lipoprotein
    • 10 mg: miligrama MG: miastenia gravis min.: minuto ml: mililitro MMII: membros inferiores MMSS: membros superiores Pi : fosfato inorgânico RPE: ratings of perceived exertion
    • 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...................................................................................... 17 2.1 MÚSCULO......................................................................................................................... 17 2.1.1 Placa motora .................................................................................................................... 17 2.1.2 Impulso motor ................................................................................................................. 18 2.1.2.1 Função da colinesterase ................................................................................................ 19 2.1.2.2 Papel do cálcio na transmissão do impulso .................................................................. 19 2.1.3 Contração muscular ......................................................................................................... 20 2.2 MIASTENIA GRAVIS ...................................................................................................... 21 2.2.1 Etiopatogenia ................................................................................................................... 21 2.2.2 Formas de miastenia gravis ............................................................................................. 22 2.2.3 Incidência e prevalência .................................................................................................. 23 2.2.4 Sintomas e sinais ............................................................................................................. 24 2.2.4.1 Classificação clínica ..................................................................................................... 26 2.2.5 Diagnóstico...................................................................................................................... 27 2.2.6 Tratamento....................................................................................................................... 27 2.3 CORTICÓIDES E EFEITOS COLATERAIS ................................................................... 30 2.3.1 Efeitos metabólicos ......................................................................................................... 31 2.3.1.1 Síndrome de Cushing iatrogênica................................................................................. 33 2.3.2 Efeitos endócrinos ........................................................................................................... 35 2.3.3 Efeitos hematológicos...................................................................................................... 35 2.3.4 Efeitos gastrintestinais..................................................................................................... 36
    • 12 2.3.5 Efeitos oculares................................................................................................................ 36 2.3.6 Efeitos sobre o sistema cardiovascular............................................................................ 37 2.3.7 Efeito sobre o sistema nervoso central ............................................................................ 37 2.4 EXERCÍCIOS FÍSICOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE ................................................. 37 2.4.1 Benefícios do exercício físico.......................................................................................... 38 2.4.2 Condicionamento físico................................................................................................... 39 2.4.2.1 Exercício aeróbico e anaeróbico ................................................................................... 40 2.4.2.2 Exercício aeróbio de resistência ................................................................................... 41 2.4.3 Critérios para prescrição de exercícios............................................................................ 42 2.4.3.1 Avaliação da capacidade física..................................................................................... 43 2.4.3.2 Taxação do esforço percebido ...................................................................................... 43 2.4.3.3 Freqüência cardíaca de treinamento ............................................................................. 44 2.4.4 Alongamento ................................................................................................................... 45 2.5 HIDROTERAPIA............................................................................................................... 46 2.5.1 Princípios físicos da água ................................................................................................ 46 2.5.1.1 Densidade relativa ou gravidade específica.................................................................. 46 2.5.1.2 Turbulência................................................................................................................... 47 2.5.1.3 Flutuação ...................................................................................................................... 48 2.5.1.4 Refração........................................................................................................................ 48 2.5.1.5 Pressão hidrostática ...................................................................................................... 49 2.5.1.6 Tensão superficial......................................................................................................... 49 2.5.1.7 Viscosidade................................................................................................................... 50 2.5.1.8 Movimento de fluxo (laminar e turbulento) ................................................................. 50 2.5.2 Efeitos fisiológicos da imersão em repouso .................................................................... 51 2.5.2.1 Respostas cardiovasculares........................................................................................... 51
    • 13 2.5.2.2 Respostas respiratórias ................................................................................................. 52 2.5.2.3 Respostas renais............................................................................................................ 53 2.5.2.4 Respostas do sistema nervoso....................................................................................... 54 2.5.3 Respostas fisiológicas ao exercício na água .................................................................... 55 2.5.4 Adaptações ao treinamento físico na água ...................................................................... 56 2.5.5 Aplicabilidades dos princípios físicos ............................................................................. 56 2.5.6 Condicionamento físico na água...................................................................................... 59 2.6 MIASTENIA GRAVIS X EXERCÍCIO FÍSICO .............................................................. 60 3 METODOLOGIA................................................................................................................ 62 3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 62 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................................ 62 3.3 LOCAL E DURAÇÃO DA PRÁTICA DA PESQUISA................................................... 63 3.4 CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DE EXERCÍCIOS ............................................ 63 3.4.1 Teste de caminhada de 6 minutos.................................................................................... 64 3.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .......................................................................... 65 3.5.1 Programa de exercícios.................................................................................................... 66 3.6 AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ................................................... 73 3.7 AVALIAÇÃO DE GORDURA E MASSA MAGRA CORPORAL, GLICEMIA E COLESTEROL TOTAL .......................................................................................................... 74 3.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................................ 75 3.9 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO........................................................................................... 76 3.10 MEDIDAS DE PROTEÇÃO ........................................................................................... 76 3.11 CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A PESQUISA..................................................... 77 3.12 MATERIAIS PARA AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO (QUANT./ EQUIP./ MARCA)77 4 RESULTADOS .................................................................................................................... 79
    • 14 5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 86 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................. 90 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 91 APÊNDICE A – ALONGAMENTOS PARA MMSS ......................................................... 96 APÊNDICE B – ALONGAMENTOS PARA TRONCO .................................................... 97 APÊNDICE C – ALONGAMENTOS PARA MMII........................................................... 98 ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO............................................................................... 99 ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................ 102 ANEXO C – AUTORIZAÇÃO MÉDICA.......................................................................... 104 ANEXO D – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ............................. 106
    • 15 1 INTRODUÇÃO A miastenia gravis é uma patologia auto-imune, sem causa definida, com características de fraqueza e fadiga muscular que, segundo a literatura, são iniciadas ou intensificadas com a realização de exercícios físicos, o que provoca uma condição de sedentarismo. São bem conhecidos os benefícios da atividade física regular. No entanto, a falta de estudos que encoraje os pacientes com miastenia a realizarem a atividade física, segura e monitorada, somados aos efeitos colaterais medicamentosos, como o corticoterápico, deixa o paciente sem alternativa ao buscar a melhoria na sua qualidade de vida e saúde, principalmente nos casos mais graves da doença. Este é um estudo de caso que tem como objetivo geral verificar se um paciente portador de MG generalizada IIB (moderada) é capaz de seguir uma conduta de exercícios hidroterápicos, destinada ao condicionamento físico, plausível com as limitações da patologia. Os objetivos específicos são verificar se o programa desenvolvido é capaz de melhorar o desempenho da paciente, aumentar a resistência à fadiga e diminuir os efeitos da corticoterapia em: 1) Massa muscular, enfatizando a perda de gordura corporal e ganho de massa magra; 2) Diminuição ou manutenção da glicemia em níveis normais; 3) Diminuição ou manutenção do colesterol total em níveis normais. Para isso, foi elaborado um programa de exercícios aeróbicos para membros superiores, tronco e membros inferiores, finalizado com corrida leve, com o propósito de aumento lento e progressivo, monitorado principalmente pela sintomatologia do paciente através da taxação do esforço percebido. A avaliação do tratamento foi feita através de análise comparativa da progressão dos exercícios pelas variáveis repetições e intensidade nos
    • 16 exercícios intervalados, tempo, no exercício contínuo (corrida) e evolução do paciente no teste de caminhada de seis minutos. Os efeitos do tratamento na composição corporal (massa magra e gordura) foram verificados através de bioimpedância elétrica e os níveis sanguíneos de glicemia (em jejum) e colesterol total por exames laboratoriais, através de análise comparativa. Neste trabalho será abordado, primeiramente, o funcionamento do músculo para esclarecer o mecanismo fisiopatológico da miastenia, que será revisada posteriormente. Os corticóides, indicados freqüentemente nos casos mais severos da patologia, estão dispostos em seguida a fim de explanar os efeitos deletérios pelo uso prolongado. Os benefícios do exercício físico, assim como o papel dos mesmos na promoção da saúde estão colocados na seqüência do trabalho, e logo após, a explanação da hidroterapia como opção que oferece os benefícios da atividade física com maior conforto e segurança quando comparada à execução em terra. A relação da miastenia com o exercício físico finalizará a revisão teórica do trabalho, a fim de enfatizar a necessidade de maiores estudos para esse tema.
    • 17 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 MÚSCULO 2.1.1 Placa motora Foss & Keteyian (2000); Wilmore & Costill (2001) afirmam que os nervos destinados a um músculo contêm fibras motoras (eferentes) e sensoriais (aferentes), que penetram no músculo e saem dele junto com os vasos sanguíneos. Os nervos motores originam-se do sistema nervoso central (medula espinhal e cérebro). A unidade motora é constituída por um neurônio motor simples (motoneurônio) e todas as fibras musculares que ele inerva. Dessa forma, o ponto onde o nervo motor termina (axônio) sobre a fibra muscular, ou seja, uma sinapse, é conhecida como junção neuromuscular (mioneural) ou placa motora terminal. Para Powers & Howley (2000) a extremidade do motoneurônio não entra em contato físico com a fibra muscular, sendo separadas por um pequeno espaço, a fenda neuromuscular. Nas fendas encontram-se agregados da enzima colinesterase, capaz de destruir a acetilcolina (GUYTON, 1988). A estrutura da placa motora pode ser visualizada na Figura 1.
    • 18 FIGURA 1 – Estrutura da placa motora ___________________________________________________________________________________ Fonte: POWERS & HOWLEY (2000). 2.1.2 Impulso motor O impulso motor, originado do cérebro ou da medula espinhal, chega à placa motora, mais precisamente nas terminações nervosas (axônios), fazendo com que muitas das pequenas vesículas de acetilcolina (neurotransmissor), armazenadas nessas terminações, rompam através da membrana para esvaziar seu conteúdo na fenda sináptica e se ligar aos receptores. É transmitida, assim, uma carga elétrica em toda a extensão da fibra muscular. Nesse processo, a acetilcolina atua sobre a membrana muscular, cheia de pregas, para aumentar sua permeabilidade e permitir a entrada de sódio para o interior da fibra muscular, o que acarreta o fluxo de cargas positivas para o citoplasma muscular, despolarizando imediatamente essa área de membrana celular. O evento de despolarização resulta no disparo ou geração de um potencial de ação, que se propaga ao longo da fibra provocando sua contração (WILMORE & COSTILL, 2001; GUYTON, 1988).
    • 19 2.1.2.1 Função da colinesterase Segundo Guyton (1988), após a acetilcolina ter estimulado a fibra muscular, ela é imediatamente destruída, permitindo que a membrana repolarize e fique pronta para um novo estímulo. Essa destruição é feita pela enzima colinesterase, localizada na fenda sináptica, que fraciona a acetilcolina em cerca de 1/500 de segundos. Se a acetilcolina permanecesse interruptamente em contato com a membrana da fibra muscular, essa fibra transmitiria uma sucessão infinita de impulsos. 2.1.2.2 Papel do cálcio na transmissão do impulso O potencial de ação desencadeia também a liberação de íons cálcio (Ca2+) do retículo sarcoplasmático para o interior do sarcoplasma. Esses íons ligam-se a protonina que desloca as moléculas de tropomiosina de cima dos sítios ativos do filamento de actina, abrindo-os para permitir que cabeças de miosina se liguem fortemente nesse filamento de actina (WILMORE & COSTILL, 2001).
    • 20 2.1.3 Contração muscular Segundo Powers & Howley (2000) o processo de contração muscular envolve um sistema de produção de energia que resulta no deslizamento da actina sobre a miosina, explicado pela Teoria do Filamento Deslizante, fazendo com que o músculo encurte e, posteriormente, desenvolva tensão. No filamento de miosina, a cabeça se inclina em direção à actina. Esse estado de inclinação é denominado ponte cruzada. Durante a contração, os filamentos de actina e miosina deslizam uns sobre os outros através das diversas pontes cruzadas, que se ligam à actina num estado de ligação forte. Powers & Howley (2000) destacam que a força de ligação varia de uma ligação “fraca” a uma ligação “forte”, mas que o desenvolvimento da força e contração muscular ocorre somente no estado de ligação forte. Portanto, quando as fibras não estão se contraindo, a cabeça da miosina continua em contato com o sítio de ligação, no entanto, o estado é bloqueado, ou enfraquecido, pela tropomiosina. Posteriormente, as cabeças da miosina se separam do sítio ativo, rodam de volta à posição original e se prendem a outro sítio ativo mais distante, fixando-se e deslizando sucessivamente. Esse processo necessita de energia, proveniente da ATP, que é degradada pela enzima ATPase (localizada na cabeça da miosina) em : ADP, P i e energia. Essa energia é utilizada para unir a cabeça da miosina ao filamento de actina (FOSS & KETEYIAN, 2000; WILMORE & COSTILL, 2001; POWERS & HOWLEY, 2000). Segundo Wilmore & Costill (2001) a ação muscular é finalizada quando ocorre depleção do cálcio. Ele é bombeado do sarcoplasma para o retículo endoplasmático, permanecendo armazenado até a chegada de um novo impulso muscular. A remoção do cálcio promove a desativação da troponina e tropomiosina bloqueando, assim, a ligação entre as
    • 21 pontes cruzadas e a actina. O resultado é o retorno dos filamentos de miosina e de actina ao seu estado original de relaxamento. 2.2 MIASTENIA GRAVIS A miastenia gravis (MG) é um distúrbio auto-imune com sintomas de fraqueza e fatigabilidade que acomete músculos isolados ou de forma generalizada. Resulta de um defeito neuromuscular causado pelo ataque de auto-anticorpos aos receptores de acetilcolina (AChR) na fenda sináptica, com perda de função dos mesmos (CARVALHO, SILVA, ORTENSI, FONTES, OLIVEIRA, 2005). 2.2.1 Etiopatogenia Ainda é desconhecida a maneira como se inicia o processo auto-imune. O que a literatura apresenta são hipóteses da relação entre o distúrbio e o timo. (PENN & ROWLAND, 2000; CARVALHO et al, 2005; CONTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000). Segundo Carvalho et al (2005) cerca de 75% dos pacientes com MG apresentam anormalidades no timo, e Penn & Rowland (2000) afirmam que em cerca de 15% dos pacientes ocorre um tumor benigno, um timoma. Segundo os últimos autores, o timo normal é responsável pela maturação das células T, que medeiam a proteção imune sem provocar respostas auto-imunes.
    • 22 Carvalho et al (2005) explicam que na MG, os anticorpos ligam-se aos AChR interferindo na interação da acetilcolina (ACh) com os mesmos, com conseqüentes redução e/ou degradação no número de receptores, assim, quando a ACh é liberada na JNM, a chance da molécula encontrar um receptor antes de ser hidrolisada pela AChE torna-se menor visto que a densidade de AChR está reduzida. Além disso, algumas mudanças morfológicas, tais como a alteração na geometria da placa motora [...] diminuem ainda mais a probabilidade da ACh interagir com receptores funcionais ainda presentes (CARVALHO, 2005, p.139). Dessa forma, os autores esclarecem que o músculo esquelético não se contrai adequadamente, levando ao enfraquecimento muscular, característico da MG. A fraqueza varia em intensidade no decorrer do dia, podendo levar de minutos à dias a fadiga do músculo afetado. 2.2.2 Formas de miastenia gravis De acordo com Penn & Rowland (2000), apresenta-se sob as formas: Formas Juvenis e Adultas: é a forma típica da MG, conhecida por alguns autores como auto- imune adquirida (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999), com produção de anticorpos que bloqueiam a função dos receptores de acetilcolina. Inicia-se em qualquer idade, sendo mais comum dos 20 aos 40 anos, e menos freqüente antes dos 10 anos e depois de 65. Miastenia Neonatal: acomete recém nascidos de mães miastênicas, em cerca de 12%. Penn & Rowland (2000, p. 626) afirmam que esses bebês apresentam “uma síndrome que se caracteriza por distúrbio da sucção, choro fraco, membros flácidos e, excepcionalmente,
    • 23 insuficiência respiratória”. As mães podem estar em remissão total, mas geralmente apresentam-se sintomáticas; para ambos os casos demonstram-se anticorpos para AChR. Os sintomas melhoram progressivamente, desaparecendo em dias ou semanas, de acordo com o declínio de anticorpos do bebê. Miastenia Congênita: a afecção é frequentemente familiar. Geralmente, as crianças não apresentam problemas neonatais, no entanto, a oftalmoplegia é o sinal em lactentes. Pode-se manifestar fraqueza dos membros. As mães não apresentam sintomas e não apresentam anticorpos para AChR. As crianças não apresentam anti-AChR, contudo, há respostas decrescentes à estimulação repetitiva. Infecções leves podem induzir episódios de apnéia. Miastenia induzida por drogas: manifestam-se sinais clínicos semelhantes à MG adulta típica em paciente que utilizam certos tipos de medicamentos como penicilina para artrite reumatóide ou doença de Wilson. Os sinais desaparecem com a suspensão da droga utilizada. 2.2.3 Incidência e prevalência Alguns autores como Carvalho et al (2005) consideram a miastenia uma doença rara. No entanto, devido, provavelmente, ao aperfeiçoamento diagnóstico da doença nos últimos anos, pode-se considerar a miastenia uma doença comum, com taxas de prevalência que variam, segundo Cunha, Scola e Werneck (1999) de 0,5 a 14,2: 100.000 habitantes, e incidência que variam de 2.0 a 10.4:1.000.000 habitantes. Para tanto, a literatura concorda que, mesmo a miastenia podendo ocorrer em qualquer faixa etária e para ambos os sexos, as mulheres são mais acometidas que os homens antes dos 40 anos (CONTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000; PENN & ROWLAND, 2000; CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999) com
    • 24 maior comprometimento aos 26 anos nas mulheres e 31 nos homens (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999). Penn & Rowland (2000, p.626) afirmam ainda que são raros os casos familiares, contudo, “familiares em primeiro grau apresentam uma incidência fora do comum de outras doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, patologias da tireóide)[...]”. 2.2.4 Sintomas e sinais A fraqueza miastênica varia em grau e intensidade, de minutos à dias, ou períodos mais prolongados. Afeta músculos ora isolados, ora em conjunto, muitas vezes limitando a expressividade e realização de atividades normais do indivíduo. De acordo com os sintomas, a MG pode ser restrita aos músculos oculares ou generalizada. Se o comprometimento for apenas ocular, ocorre debilidade dos músculos oculares externos. Segundo Penn & Rowland (2000) se a miastenia atingir apenas musculatura ocular por 2 anos, e permanecer restrita após 3 anos, raramente torna-se generalizada. Na MG generalizada os sintomas iniciais são tipicamente ptose e diplopia. Penn & Rowland (2000, p.628) descrevem que “a fraqueza dos músculos faciais e levantadores das pálpebras produz uma face inexpressiva característica, com queda das pálpebras” e que cerca de 40% dos pacientes são acometidos inicialmente pelos membros oculares e cerca de 85% são, no transcorrer da doença, finalmente atingidos. Os mesmos autores afirmam que, por motivos ainda não esclarecidos, tanto o estresse emocional como uma doença podem agravar a fraqueza da miastenia.
    • 25 A fraqueza nos membros ocorre com freqüência, resultando na dificuldade para subir escadas, levantar os braços, lavar os cabelos, escrever, entre outros, e dificilmente são afetados isoladamente (CARVALHO et al, 2005). Para Tierney Jr., Mcphee e Papadakis (2004) e Carvalho et al (2005) a atividade continuada, que estimula repetitivamente os músculos e prejudica o poder de contração, intensifica a fraqueza nos membros, o que melhora após breve repouso. Pode ocorrer fraqueza no pescoço, em conjunção à fraqueza craniana; é a fraqueza da musculatura cervical que torna a manutenção da cabeça cansativa. A dificuldade de mastigar, somada aos outros sintomas de fraqueza dos músculos cranianos, limitam os movimentos faciais do indivíduo. Dificuldade de engolir, engasgo e voz anasalada são fraquezas comuns decorrentes do comprometimento bulbar, podendo, conseqüentemente, haver regurgitação nasal de líquidos, dependendo do grau da fraqueza (PENN & ROWLAND, 2000; CARVALHO et al, 2005; TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004). Se a fraqueza atinge os músculos respiratórios e provocar ventilação inadequada é denominado crise miastênica. A fraqueza dos músculos respiratórios [...] geralmente é sintomática, podendo variar desde uma dispnéia em repouso até uma dispnéia decorrente de esforço intenso. A alteração do volume pulmonar pode levar a áreas de atelectasia e conseqüentemente hipoxemia, pode haver hipercapnia, como resultado da hipoventilação, e debilidade do reflexo de tosse, devido a fraqueza dos músculos expiratórios. (CARVALHO et al, 2005, p. 139). Segundo Penn & Rowland (2000) as crises têm maior probabilidade de ocorrer em pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios e da orofaringe, podendo ser provocadas por infecções respiratórias e procedimentos cirúrgicos, como a timectomia. No passado, o comprometimento respiratório era a maior causa de mortalidade nos portadores de MG (CONTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000). A partir de 1960, mesmo faltando a teoria sobre
    • 26 seus mecanismos, a timectomia passou a ser largamente realizada (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999), o que promoveu necessidade de aperfeiçoamento dos métodos de assistência ventilatória. Contran, Kumar e Collins (2000) afirmam que hoje, 95% dos pacientes sobrevivem graças aos métodos aperfeiçoados de ventilação mecânica. Lesões das placas motoras podem ocorrer se a MG não for tratada, podendo evoluir para formas incapacitantes. Por isso, Almeida, Okano, Vargas, Ferreira-Santos, Sato e Barreira (2000) enfatizam a instituição do tratamento assim que fechado o diagnóstico. 2.2.4.1 Classificação clínica Segundo Osserman & Genkins (1971) é possível classificar a forma clínica na qual se encontra o paciente, da seguinte forma: Grupo I: Miastenia ocular: limitada à musculatura ocular (ptose palpebral e diplopia). Grupo II A: Miastenia generalizada leve: envolvimento muscular generalizado, poupando musculatura respiratória. Grupo II B: Miastenia generalizada moderada: maior comprometimento da musculatura esquelética, manifestações bulbares e intolerância aos exercícios, sem comprometimento respiratório. Grupo III: Miastenia aguda fulminante: rápida progressão, com comprometimento severo da musculatura esquelética e bulbar, envolvendo função respiratória, progredindo em 6 meses. Grupo IV: Miastenia generalizada severa tardia: progressão até a forma mais severa da doença, no prazo de 2 anos, em pacientes que foram do grupo I e II.
    • 27 2.2.5 Diagnóstico Para Marques (2001, p.25) “a confirmação da suspeita clínica deverá ser feita usando o teste de anticolinesterase (edrofônio ou piridostigmina), estimulação nervosa repetida, eletromiografia (EMG) e pesquisa de anticorpos anti-R-ACC”. 2.2.6 Tratamento Os diferentes tipos de tratamento para MG podem ser utilizados individualmente ou em combinação, de acordo com a evolução da doença e são basicamente: a farmacoterapia anticolinesterásica, uso de esteróides e/ou outras drogas imunossupressoras, timectomia, plasmaferese e uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV). As drogas anticolinesterásicas (neostigmina, brometo de piridostigmina) são geralmente o primeiro recurso terapêutico utilizado; apresentam alívio sintomático sem alterar a evolução da doença (TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004; ALMEIDA et al, 2000; PENN & ROWLAND, 2000; CARVALHO et al, 2005). O mecanismo de ação dessas drogas ocorre através do bloqueio da enzima responsável pela degradação da acetilcolina liberada na placa motora, a colinesterase, permitindo que a ACh tenha maior disponibilidade de se fixarem aos receptores (AChR). A partir de 1954 a piridostigmina passou a ser a droga de escolha no tratamento da MG sendo hoje, a droga mais popular das anticolinesterases (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999). Dentre os efeitos adversos, é temido a crise colinérgica (estimulação excessiva dos AChR), por isso, são usados em pequenas quantidades
    • 28 e de forma exclusiva nos casos de miastenia ocular. Em caso de evolução da doença são utilizados somatoriamente com outras drogas (ALMEIDA et al, 2000). Os esteróides são utilizados quando os anticolinesterásicos são insuficientes ou como medida preparatória para a timectomia. Cunha, Scola e Werneck (1999) afirmam que os corticosteróides assumiram papel de elite no tratamento da doença nos anos 60 e 70, de modo contínuo ou em dias alternados. A maioria dos clínicos usa prednisona onde, uma vez que se obtêm resultados satisfatórios, reduz-se a dose gradualmente, podendo, dessa forma, alterar o curso evolutivo da doença (PENN & ROWLAND, 2000). O uso prolongado e contínuo de corticosteróides tem efeitos colaterais diversos, que serão discutidos mais tarde. Quando o uso de corticóides se prolonga, considera-se o tratamento com outra classe de imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato) principalmente na intenção de redução dos esteróides (ALMEIDA et al, 2000). De Cos & Merino (1998) explicam que a azatioprina atua inibindo a síntese de DNA, obstaculiza a proliferação celular e consequentemente inibe a resposta imunitária. Os efeitos adversos do uso prolongado de imunossupressores são depressão de medula óssea, suscetibilidade a infecções, problemas hepáticos e condições malignas retardadas (PENN & ROWLAND, 2000). A plasmaferese é utilizada na redução temporária dos sintomas, em caso de exacerbações (crises) e como alternativa preparatória para timectomia. A técnica é capaz de separar e purificar os receptores de acetilcolina (AChR), reduzindo rapidamente os níveis de anticorpos contra os receptores (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999; ALMEIDA et al, 2000). O tratamento semelhante em seus fins é a administração de imunoglobulina intravenosa (IGIV), onde se supõe que ocorra bloqueio dos anticorpos por inibição competitiva. Esse tratamento é praticamente isento de efeitos colaterais, porém é de alto custo.
    • 29 Diferente da timectomia estritamente necessária, quando há presença de timoma, a timectomia como alternativa de tratamento é bastante discutida. Algumas linhas de pesquisa acreditam não ser necessária a remoção do timo ou os resquícios do mesmo, pois estudos como o Werneck, Cunha e Scola (2000, apud CARVALHO et al, 2005, p.140), que “comparou grupos de pacientes submetidos à timectomia e que realizaram tratamento conservador não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre esses grupos com relação a remissão ou a melhoria da doença”. No entanto, Almeida et al (2000) acreditam que mesmo não estando esclarecida a real função do timo no desenvolvimento da MG, os resultados da timectomia são bastante encorajadores, e acrescentam que, atualmente, alguns grupos optam pela alternativa de tratamento antes mesmo de iniciar a terapêutica clínica. Assim, a timectomia é considerada um tratamento de resultados dignos, incluso remissões completas, em diversos estudos (RUIZ JR., REIBSCHEID, CATANEO, REZENDE, 2004; ALMEIDA et al, 2000; RIVEROS, ALVAREZ, VERGARA, ROJAS, 1999; MORENO, 1997; RZYMAN, SKOKOWSKI, MARJANSKI, WALCZAK, SZYMANOWSKA, BILINSKA, 2005). A remissão completa é encontrada na literatura em percentuais que variam de 17,6 à 26%; melhora clínica de 63,6 à 97,2% e piora de 5 à 9,1% de casos (RUIZ JR et al, 2004; RZYMAN et al, 2005; PETKOV, KUTEV, MLADENOVSKI, TODOROV, GAVRILOV, ATANASOV, GORANOV, 2004; ALMEIDA et al, 2000). Em pacientes sem timoma, o resultado parece ser ainda mais favorável, com remissões próximas a 50% dos pacientes (OLIVEIRA, CAMPOS, CARDOSO, 1995; EL- MEDANY, HAJJAR, ESSA, AL-KATTAN, HARIRI, ASHOUR, 2003). Para tanto, se enfatiza a importância de acompanhamento dos resultados da timectomia a longo prazo, visto que estudos como o de El-Medany et al (2003) encontraram remissões completas em até 15 anos após a realização da timectomia, mostrando ao longo de
    • 30 3 anos remissões em 37,4% dos pacientes, em 10 anos: 58,2% e em 15 anos: 75% de pacientes assintomáticos e sem uso de medicamentos. 2.3 CORTICÓIDES E EFEITOS COLATERAIS Os principais esteróides, mineralocorticóides e glicocorticóides, que de forma endógena são secretados pelo córtex supra-renal, receberam modificações químicas, dos hormônios originais, para gerar os produtos sintéticos dos mesmos. Dessa forma, visando potencializar as ações antiinflamatórias e imunossupressoras, foram desenvolvidos diversos tipos de glicocorticóides sintéticos que, no entanto, não puderam ser isentos, em nenhum de seus representantes exógenos, de propriedades mineralocorticóides (como retenção de sódio) e efeitos deletérios adversos (RANG, DALE, RITTER, MOORE, 2004; WANNMACHER & FERREIRA, 1998). Os derivados sintéticos de corticóides, de uso sistêmico, diferem entre si quanto à potência glicocorticóide, atividade mineralocorticóide e duração de efeito. Para uso crônico, escolhe-se prednisona ou metilprednisolona orais, por haver ampla experiência de uso e possuírem duração intermediária, ou doses equivalentes às mesmas. (WANNMACHER & FERREIRA, 1998). Faiçal & Uehara (1998, p. 73) afirmam que os corticóides são drogas com alto potencial de morbi-mortalidade e por isso devem ser prescritos cuidadosa e adequadamente, tendo em mente os princípios: “utilizá-los o menor tempo possível, existência de outra alternativa terapêutica menos deletéria, associação com outra droga que diminua as doses necessárias dos corticóides, o esquema em dias alternados é viável como opção [...]”. A
    • 31 preocupação com a prescrição dos mesmos se deve ao fato dos corticóides apresentarem efeitos colaterais crescentes com a duração de sua utilização. Os efeitos metabólicos e sistêmicos dos corticóides são bastante difundidos na literatura. Autores como Rang et al, (2004), Wannmacher & Ferreira (1998), Faiçal & Uehara (1998) afirmam, semelhantemente, tais ações, descritas a seguir: 2.3.1 Efeitos metabólicos Os glicocorticóides são assim denominados pelos efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos (glicídios). Altas doses, geralmente correspondem a 1-2mg/kg/dia e uso prolongado, com duração maior que 7 dias, afetam o metabolismo glicídico. São capazes de incentivar a neoglicogênese e reduzir a captação e utilização da glicose à célula, resultando em tendência à hiperglicemia, também conhecida por diabete corticóide. Contudo, Wannmacher & Ferreira (1998) enfatizam que o deflazacort e a betametazona apresentam menor efeito diabetogênico que os demais corticóides. Sobre o metabolismo das proteínas, os corticóides inibem a síntese (anabolismo) e aumentam sua degradação (catabolismo), particularmente no músculo, tendo como resultado o balanço hidrogenado negativo. Conseqüentemente, ocorre redução da massa muscular (miopatia corticóide) tendo como sintoma a fraqueza muscular, sobretudo em extremidades. Guyton & Hall (1997, p.876) descrevem que “os músculos podem se tornar tão fracos que a pessoa não consegue se levantar da posição agachada”. Além disso, ocorre redução de matriz óssea, que resulta, diversas vezes, em osteoporose, fraturas e desaparecimento de vértebras e costelas. O agravamento da situação
    • 32 óssea é aumentado pela tendência dos corticóides a produzir um equilíbrio negativo do cálcio. No trato intestinal, a absorção do cálcio fica diminuída, e nos rins, excreção aumentada, resultando em hipocalcemia e reabsorção óssea. Os corticóides reduzem ainda a função dos osteoblastos (que depositam a matriz óssea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a matriz óssea), o que agrava a tendência à osteoporose. Wannmacher & Ferreira (1998) descrevem que a osteoporose acomete 50% das pessoas com uso prolongado do esteróide, que o esquema de dias alternados não protege contra a osteoporose, mas que o deflazacort minimiza a perda óssea, como comprovado por Cruz Filho (1990), ao caracterizar esse tipo de corticóide como menor expoliador de cálcio. Mesmo sabendo do risco da osteoporose, estudo como o de Yánez & Rivera (2001) confirmou que a grande maioria dos pacientes em corticoterapia prolongada não recebe nenhuma medida profilática capaz de enfrentar o risco. Em crianças, o efeito metabólico das proteínas pode resultar em inibição do crescimento, principalmente após uso superior a 6 meses. Segundo Guyton & Hall (1997) as fibras protéicas no tecido subcutâneo se rompem facilmente, resultando em grandes estrias purpúreas. Sobre o metabolismo das gorduras, há aumento de ácidos graxos livres (pela mobilização do tecido adiposo), o que aumentaria sua disponibilidade para ser utilizado como fonte de energia. No entanto, Guyton & Hall (1997) sugerem que o excesso de ingestão de comida gera gordura em alguns tecidos do corpo mais rapidamente do que os ácidos graxos serem utilizados como fonte de energia. Dessa forma, observa-se clinicamente a redistribuição de gordura corporal, característica da síndrome de Cushing (Fig. 2), com acúmulo de gordura em abdômen, região escapular e face, e diminuição em extremidades. A tendência ao aumento de ingesta calórica pode resultar em ganho de peso e obesidade, rapidamente.
    • 33 A alteração lipídica descrita por Faiçal & Uehara (1998) baseia-se na elevação de VLDL e LDL (lipoproteínas de baixa densidade), tendo os níveis séricos de colesterol elevados. 2.3.1.1 Síndrome de Cushing iatrogênica Conforme Guyton & Hall (1997), os efeitos cushingóides mais observados são: face arredondada (face de lua-cheia) com bochechas avermelhadas, corcova de búfalo (ou giba), aumento da gordura abdominal, braços e pernas finas (consumação muscular), cicatrização deficiente das feridas, enfraquecimento da pele, equimoses fáceis e euforia com alterações de humor. Os efeitos menos freqüentes são: hipertensão craniana benigna, cataratas, necrose avascular da cabeça do fêmur e hipertensão. Além disso: osteoporose, aumento do apetite, obesidade, aumento de suscetibilidade a infecções, tendência à hiperglicemia e balanço nitrogenado negativo. Pode ainda ocorrer acne e hirsutismo (crescimento excessivo de pêlos faciais).
    • 34 FIGURA 2 - Efeitos do uso prolongado de corticóides Os efeitos indicados sem parênteses, são particularmente comuns. Os efeitos menos freqüentes, relacionados com a dose e duração do uso, estão indicados entre parênteses. Fonte: Adaptado de Baxter & Rousseau (1979, apud RANG et al, 2004, p. 475). Sobre o metabolismo hidroeletrolítico, os efeitos dependem principalmente da ação mineralocorticóide exercida pelos corticóides. O cortisol, por exemplo, é citado por Wannmacher & Ferreira (1998) com atividade mineralocorticóide mais acentuada, acarretando retenção de sódio e água, gerando edema e hipertensão arterial. Ocorre também perda urinária de potássio, induzindo hipocalemia, e de cálcio, o que na maioria das vezes determina reposição alimentar e/ou medicamentosa. Os corticóides que têm menor ação mineralocorticóide podem produzir intensa natriurese, contrastando com os retentores do sal, no entanto, o cuidado é maior com o aumento de excreção de potássio, o que promove a necessidade de controle eletrolítico, como sugerido por Reis (2004).
    • 35 2.3.2 Efeitos endócrinos A administração de corticóides exógenos, em doses farmacológicas e tempo prolongado, inibem conseqüentemente a secreção de glicocorticóides endógenos (insuficiência adrenocortical). Isso ocorre após 7 dias de tratamento contínuo com altas doses e é evidente após 30 dias de administração diária de doses convencionais. A normalização dessa função deve ser lenta e gradual, mas os diversos estudos citados por Faiçal & Uehara (1998) comprovaram que a recuperação adrenocortical é possível e que o tempo de normalização é dependente da dose e do tempo utilizado, podendo ocorrer em até um ano após a suspensão do esteróide exógeno. Os mesmos autores (RANG et al, 2004; WANNMACHER & FERREIRA, 1998; FAIÇAL & UEHARA, 1998) descrevem ainda os efeitos colaterais hematológicos, gastrintestinais, oculares, sobre o sistema cardiovascular e nervoso central, trazidos pelo uso de corticóide de uso prolongado: 2.3.3 Efeitos hematológicos Pelo efeito antiinflamatório e imunossupressor é de se esperar diminuição das células sanguíneas: linfócitos, monócitos, basófilos e eosinófilos circulantes e aumento de neutrófilos, com risco de suprimir as respostas à infecção. A imunodepressão predispõe, portanto, à infecções bacterianas, fúngicas e virais, e é capaz também de mascarar as manifestações clínicas, como febre, resultante do processo.
    • 36 Ocorre também diminuição dos fibroblastos e, portanto, menor produção de colágeno, contribuindo para diminuição dos eventos de cicatrização e reparo de feridas. 2.3.4 Efeitos gastrintestinais Há diminuição da função da barreira mucosa gástrica, e em alguns pacientes, pode haver aumento da produção de ácido clorídrico. Somado a esses fatores, a diminuição da resposta à reparos de feridas, pode resultar em úlceras pépticas e complicações da mesma. 2.3.5 Efeitos oculares Pode ocorrer aumento da pressão intra-ocular, e assim, desenvolvimento de glaucoma, principalmente em pacientes geneticamente predispostos. A formação de cataratas, de modo irreversível, também pode ocorrer pela ligação dos esteróides às proteínas do cristalino.
    • 37 2.3.6 Efeitos sobre o sistema cardiovascular A retenção salina e de água, parecem ser os mecanismos básicos para o aumento da hipertensão arterial, desenvolvida em até 80% dos pacientes com síndrome cushingóide. 2.3.7 Efeito sobre o sistema nervoso central Os corticóides exógenos são capazes de gerar alterações no humor. Alguns pacientes apresentam euforia e melhora de ânimo, ao passo que outros expressam ansiedade, insônia e depressão. Surtos psicóticos e tendência suicida. Geralmente, essas alterações cessam com a suspensão do tratamento, no entanto, alguns pacientes podem se tornar dependentes psicológicas dos corticóides. 2.4 EXERCÍCIOS FÍSICOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE Segundo Sharkey (1998) a definição de saúde hoje, inclui um estado de completo bem-estar físico, mental e emocional, e não meramente a ausência de doença. Neste contexto, Ardel (1984, apud SHARKEY, 1998, p.65) define o bem-estar como “uma abordagem consciente e deliberada para o estado avançado de saúde física e psicológica”. Dessa forma, torna-se mais ampla a visão da saúde e verifica-se como o bem-estar define o movimento a
    • 38 um estado chamando saúde ótima. Um bom exemplo, citado pelo mesmo autor, são os portadores de deficiência física que praticam esportes, ou seja, a deficiência não os impede de viver a vida ativa. E vida ativa é um conjunto de comportamentos ou hábitos que estão associados com saúde, vitalidade e longevidade, na qual fazem parte as refeições equilibradas com escolha de alimentos saudáveis, controle do peso, bom sono, abstinência de cigarros e drogas, manejo do estresse e a prática regular de exercícios, que será abordada neste trabalho. 2.4.1 Benefícios do exercício físico Mercury & Arrechea (2001) citam alguns dos benefícios do exercício físico a curto, médio e longo prazo:  Melhora do funcionamento cardiovascular; o Redução da pressão arterial;  Melhora do perfil lipídico: o Diminui o colesterol total; o Diminui lentamente a concentração de LDL- colesterol; o Aumenta a concentração de HDL-colesterol; o Diminui triglicérides;  Aumento do gasto energético: o Favorece a redução do peso corporal; o Diminui a massa total de gordura; o Preserva e aumenta a massa magra (muscular);  Contribui para o controle glicêmico:
    • 39 o Aumenta o consumo da glicose; o Aumenta a resposta do tecido à insulina, melhorando sua utilização celular;  Aumenta a força e elasticidade muscular;  Promove sensação de bem-estar e contribui na qualidade de vida. Sharkey (1998) coloca que a atividade física também pode ser um dos fatores a tratar ou prevenir a artrite e osteoporose, além de ativar a função do sistema imunológico, combatendo o estresse. A prática regular de exercícios aumenta ainda os níveis de endorfinas, substâncias responsáveis pela sensação de bem-estar, humor e euforia, capazes de reduzirem a dor e o risco de desenvolvimento da depressão. Powers & Howley (2000) descrevem que os fatores de risco para o desenvolvimento de uma patologia são divididos em genéticos, ambientais e comportamentais. Dessa forma, os autores relacionam o sedentarismo como um fator de risco comportamental, correlacionado de forma causal com a doença cardiovascular, aterosclerose, obesidade (manifestado pelo excesso de gordura corpórea), dislipidemias, diabetes, entre outros. 2.4.2 Condicionamento físico Foss & Keteyian (2000) definem o condicionamento como “aumento da capacidade energética do músculo por meio de um programa de exercícios físicos”. Os seres humanos são altamente adaptáveis; a sobrecarga do corpo causa adaptação, o que permite ao organismo se ajustar ao novo estresse. Dessa forma, ao seguir um programa de exercícios o músculo responde ao estresse repetido (treinamento) adaptando-se aos
    • 40 estímulos ocasionados pelo exercício para atingir os resultados procurados (KIRKENDALL, 1993; BATES & HANSON, 1998). 2.4.2.1 Exercício aeróbico e anaeróbico Exercício aeróbico significa “na presença de oxigênio”; é um método de exercício que provoca alterações nos sistemas circulatório e respiratório, através de atividades que exigem apenas um aumento modesto na ingestão de oxigênio, abaixo do limiar de lactato, ou seja, abaixo do ponto em que os níveis de ácido láctico no sangue se elevem rapidamente (SHARKEY, 1998; WILMORE & COSTILL, 2001; COOPER, 1988). Conforme Sharkey (1998) a energia utilizada no exercício aeróbico é gerada da oxidação das gorduras e dos carboidratos. O metabolismo aeróbico gera 38 moléculas de ATP (adenosina trifosfato) por molécula de glicose, sendo esse o composto que serve de combustível para as contrações musculares, além dos demais processos celulares. A energia produzida do ATP é transferida para os filamentos contráteis (miosina e actina) do músculo, formando uma ligação da actina nas pontes cruzadas da molécula de miosina, originando a actomiosina. Uma vez ativadas, as miofibrilas deslizam umas sobre as outras e provocam a contração muscular (BERNING, 2002, p. 518). Sharkey (1998) afirma ainda que os exercícios aeróbicos são as atividades consideradas leves a moderadas, que o exercício é relativamente prazeroso e relaxante e que pode ser mantido desde vários minutos até muitas horas. Para Cooper (1988), atividades aeróbicas incluem caminhada, corrida (não intensa), ciclismo, natação e esqui em longa distância.
    • 41 Quando a intensidade dos exercícios passa a ocorrer de forma intensa, que envolve duração necessariamente curta, são denominados exercícios anaeróbicos. No metabolismo anaeróbio, a energia produzida é a anaeróbica, ou seja, “sem presença de oxigênio”, gerando apenas 2 moléculas de ATP por molécula de glicose (SHARKEY, 1998; WILMORE & COSTILL, 2001; COOPER, 1988; BERNING, 2002). O ácido láctico é um subproduto do metabolismo do esforço intenso que, junto com os altos níveis de dióxidos de carbono, são associados com respiração trabalhosa, fadiga e desconforto. Nos exercícios anaeróbicos ocorre, portanto, a acumulação de ácido láctico nos músculos e sangue. São exemplos de exercícios anaeróbicos a corrida de velocidade, arremesso e levantamento de peso (SHARKEY, 1998). Wilmore & Costill (2001) explicam que os exercícios realizados em sessões repetidas, separados por breves períodos de repouso são denominados intervalados, enquanto que os realizados de forma prolongada, sem interrupções, são denominados contínuos, como a caminhada, por exemplo. 2.4.2.2 Exercício aeróbio de resistência Resistência aeróbia é a forma de resistência nas quais grandes grupos musculares estão ativos por um longo período de tempo sob condições aeróbias, e que de forma geral, ativa a circulação sanguínea como um todo e aumenta a capacidade do músculo para produzir energia aerobicamente. Um treinamento regular de resistência é responsável por muitos efeitos positivos relacionados com a saúde, como: manutenção e aumento da aptidão física
    • 42 geral; prevenção de doenças degenerativas do sistema cardiovascular e fortalecimento do sistema imunológico (WEINECK, 2003; SHARKEY, 1998). Conforme Norm & Hanson (1998); Kirkendall (1993), o treinamento de resistência é a habilidade em lidar com a fadiga, o fator limitante do trabalho repetitivo. Dessa forma, para aumentar a resistência, o grupo muscular supera a fadiga através da adaptação que o treinamento promove. Segundo Weineck (2003), a falta de resistência causa uma incapacidade de suportar esforços e resulta num sistema cardiovascular fraco, promovendo facilmente a exaustão. O autor explica ainda que a prática regular de exercícios de resistência permite que o indivíduo recupere o fôlego, bem como a capacidade de recuperação após o esforço; esse processo é fruto do aumento do rendimento cardíaco. 2.4.3 Critérios para prescrição de exercícios Para Kirkendall (1993), a freqüência, intensidade e duração do exercício são as variáveis manipuladas em um programa de condicionamento aeróbico. No entanto, o autor esclarece que devem ser baseados no conhecimento da capacidade individual do indivíduo, assim como idade e nível de condicionamento.
    • 43 2.4.3.1 Avaliação da capacidade física Um dos mais utilizados exames para a avaliação individual da capacidade física ao exercício é o teste de caminhada de seis minutos. É um método simples e de baixo custo que se baseia em percorrer durante seis minutos, em local plano e reto, um percurso determinado pelo examinador, de forma a alcançar o máximo esforço. Com isso, os indicativos de freqüência cardíaca (FC) e escala de esforço percebido de Borg, entre outros (específicos), são avaliados durante os momentos: 1) em repouso, antes de iniciar o teste; 2) aos 3 minutos da caminhada; 3) aos 6 minutos de caminhada; 4) em repouso, após 5 minutos de finalizado o teste, na posição sentado. Ao final, é possível obter também a distância percorrida pelo paciente e a freqüência cardíaca máxima (JARDIM, MAYER, CARDOSO, CAVALHEIRO, VELLOSO, 2002). Os autores explicam ainda que “se o paciente demonstrar cansaço excessivo, é-lhe permitido que pare quantas vezes forem necessárias durante o teste, dentro dos seis minutos” e que é de suma importância a uniformidade de sua execução, já que é comparativa. 2.4.3.2 Taxação do esforço percebido Borg (2000) explica que a finalidade da escala do esforço percebido é que o indivíduo estime sua própria percepção sobre o esforço, que depende principalmente da tensão e da fadiga em seus músculos, e da sensação de falta de ar e dores no peito. Existem dois tipos de escalas propostas por Borg. A Escala RPE permite classificar a intensidade do
    • 44 exercício em uma escala de 6 (“sem nenhum esforço”) a 20 (“máximo esforço”), enquanto que a Escala CR10 testa o grau de percepção do esforço em relação a certo atributo, em escala de 0 (“absolutamente nada”) ao “máximo absoluto”, assinalado com um “·”. Segundo Campion (2000) o Colégio Americano de Medicina de Esportes (ACMS) considera a taxação do esforço percebido um indicador valioso e confiável para a monitoração do exercício. Valores na escala RPE do Borg entre 12 a 13 (“um pouco intensa”) correspondem a 60 a 75 % do consumo máximo de oxigênio, sendo essa uma faixa ótima para o condicionamento. 2.4.3.3 Freqüência cardíaca de treinamento Estabelecidas as freqüências cardíacas de repouso e máxima, sugere Kirkendall (1993) a fórmula de Karvonen a fim de determinar, individualmente, a freqüência cardíaca de treinamento: FCT = FCR + %(FCM – FCR) onde: FCT = freqüência cardíaca de treinamento FCR = freqüência cardíaca de repouso % = intensidade FCM = freqüência cardíaca máxima Bates & Hanson (1998) indicam que a zona-alvo de intensidade está entre 55% e 90% (0,55 a 0,9) segundo o ACMS, sendo o ideal a intensidade de 70% a 85%.
    • 45 Borg (2000) ressalta que quando o indivíduo não quer se estressar ou não pode fazê- lo por razões médicas, uma capacidade de trabalho submáxima poderá ser estimada a partir da FC registrada para certa intensidade considerada alta, que não atinja a máxima ou por outros testes submáximos, como a fórmula: 195 – idade. O autor observa ainda que se uma pessoa está se exercitando a cerca de 80% da sua capacidade de trabalho, ela provavelmente irá estimar o exercício como 17 (“muito intenso”), na Escala RPE. 2.4.4 Alongamento Segundo Alter (1999), a preparação ao exercício adquirida pelo alongamento, não só reduz o risco de lesão e dor, mas também pode resultar em benefícios como: relaxamento do estresse e da tensão, relaxamento muscular, alívio de câimbras musculares, melhora da aptidão corporal, postura e simetria e principalmente aumento da eficiência do movimento. O mesmo autor descreve que há programas que recomendam segurar cada alongamento por 6 a 12 segundos, outros sugerem entre 10 a 30 segundos, e que, de acordo com Bates (1971, apud ALTER, 1999, p.171) “60 segundos de alongamento mantido são favoráveis para aumentar e manter a flexibilidade”. Em relação ao número de repetições, coloca o autor que acima de quatro alongamentos não resulta em aumentos significativos no comprimento do músculo; que o trabalho de alongamento pode ser realizado antes ou depois de um programa de exercícios ou ambos e que a intensidade do alongamento deve seguir a regra do bom senso: exercite-se, sem esforço, ou seja, o desconforto que o alongamento pode produzir (principalmente em iniciantes) não deve ser tão grande a ponto de causar dor.
    • 46 2.5 HIDROTERAPIA A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que tem sido cada vez mais utilizado na área médica, como um recurso a mais para se obter uma recuperação melhor e mais rápida do paciente (BECKER; COLE, 2000). Os registros históricos demonstram que ao longo do tempo, o valor do uso da água em um programa de tratamento aumentou. Atualmente, o valor crescente da hidroterapia e a popularidade parecem ser salientados por um aumento das pesquisas em diversos aspectos como os efeitos físicos e fisiológicos (BECKER, 2000). 2.5.1 Princípios físicos da água 2.5.1.1 Densidade relativa ou gravidade específica A densidade relativa de um objeto é a relação entre massa do objeto e a igual massa de volume de água deslocado. Se este valor for maior que 1,0 o objeto ira afundar; se for menor que 1,0, o objeto flutuará, se o objeto for exatamente igual a 1,0 irá flutuar logo abaixo da superfície da água. A densidade especifica também indica a porção de volume de um objeto que irá flutuar sobre a água. A densidade relativa de um corpo depende de sua composição. A gravidade especifica de uma massa gorda, ossos e massa magra são respectivamente 0,8, 1,5 e 1,0, conseqüentemente uma pessoa magra tende a afundar, e uma
    • 47 obesa a flutuar. A gravidade especifica de uma pessoa magra é de 1,10 e a densidade de uma pessoa obesa pode ser de 0,93. As mulheres tem mais massa gorda que o homem por isso tendem a flutuar mais fácil, assim também quando envelhecemos a densidade de massa óssea diminui enquanto a massa gorda aumenta, e a massa magra também diminui. A densidade relativa de um membro também varia, um exemplo é que membros paralisados ou fracos tem menor massa muscular por isso sua gravidade específica é menor do que o lado não acometido (BATES & HANSON, 1998). 2.5.1.2 Turbulência É um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluido. O grau de turbulência depende da velocidade do movimento. Quando os movimentos forem muito lentos, então o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e prosseguira em curvas lentas e continuas. Movimentos mais rápidos produzem redemoinhos e é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. A forma do corpo tem uma enorme influência sobre a produção de turbulência (CAMPION, 2000).
    • 48 2.5.1.3 Flutuação Um objeto imerso apresenta menor peso na água do que em terra. Há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Essa força é a flutuação que é igual a força pra cima gerada pela água. A força origina-se do fato de que a pressão em um líquido aumenta com a profundidade (BECKER, 2000). O ponto pela qual a força da flutuação atua é chamado de “centro de flutuação” (centro da gravidade do fluido deslocado). É um empuxo de baixo para cima na direção oposta á da força da gravidade. Daí, um corpo na água esta submetido a duas forças opostas: gravidade, atuando através do centro de gravidade, e flutuação atuando no centro de flutuação. Se o corpo tiver massa igual ao volume de líquido deslocado, o centro de gravidade e o centro de flutuação estarão em alinhamento vertical (BATES & HANSON, 1998). 2.5.1.4 Refração Quando a luz passa de um meio para outro, ela encontra uma camada fronteiriça e usualmente sofre uma transformação nessa interface. Parte da luz incidente é refletida na fronteira, e a parte que passa para dentro do novo meio pode mudar a direção. Esse deslocamento ou alteração do vetor é chamado de refração (BECKER, 2000).
    • 49 2.5.1.5 Pressão hidrostática A Lei de Pascal afirma que a pressão de um fluído é exercida de forma igual em qualquer nível em uma direção horizontal, o que significa que a pressão é igual em uma profundidade constante. Desta forma, durante repouso em uma determinada profundidade, o fluido exercerá uma pressão em todas as superfícies de um corpo submerso (CAMPION, 2000). 2.5.1.6 Tensão superficial É definida como a força F por unidade de comprimento L que atua através e qualquer linha em uma superfície e tende a atrair as moléculas de uma superfície de água exposta. Ela é representa pela letra grega y (grau), e a equação é y=F/L. Uma força da tensão superficial torna-se uma variável ativa na medida em que área de superfície aumenta. Assim quando um nadador bate os pés na água vigorosamente, rompendo a superfície em espuma e gotículas, uma forca considerável é exercida para superar a tensão superficial. Um mergulhador que penetra na água “de maneira limpa” cria pouco borrifo, e, dessa forma, desperdiça uma quantidade mínima de energia ao se mover do ar para a água (BECKER, 2000).
    • 50 2.5.1.7 Viscosidade Conforme mesmo autor, a água à temperatura ambiente, e na maioria das variedades dos seus usos terapêuticos comuns, é um liquido. Todos os líquidos compartilham uma propriedade chamada viscosidade, que se refere à magnitude do atrito interno do liquido. Diferentes líquidos são caracterizados por variadas quantidades de atração molecular dentro de si, e quando as camadas do liquido são postas em movimento criando uma resistência, é detectado o atrito. 2.5.1.8 Movimento de fluxo (laminar e turbulento) Os principais determinantes do movimento da água são a viscosidade, a turbulência e a velocidade. Existem dois tipos de fluxo: o fluxo laminar, onde ocorre um movimento contínuo do fluido. E o fluxo turbulento que ocorre um movimento irregular das camadas do fluido. A resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a resistência ao fluxo laminar (BATES & HANSON, 1998).
    • 51 2.5.2 Efeitos fisiológicos da imersão em repouso 2.5.2.1 Respostas cardiovasculares Segundo Cunha & Caromano (2003), imediatamente após a imersão, como conseqüência da ação da pressão hidrostática, 700ml de sangue são deslocados dos membros inferiores para região do tórax, causando um aumento no retorno venoso linfático, e tendo como conseqüência um aumento de 60% do volume central. A centralização aumentada do volume sanguíneo e de líquido linfático eleva o enchimento atrial, a contratilidade por meio do mecanismo de Starling e o volume-contração. Para manter o débito cardíaco, a freqüência cardíaca cai de maneira reflexa. Consequentemente ocorre um aumento do débito cardíaco (volume sanguíneo X freqüência cardíaca) em 30 a 32%. (BOOKSPAN, 2000; CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003). Segundo Cunha & Caromano (2003), o volume cardíaco aumenta cerca de 100ml no indivíduo deitado e aproxima-se de 180ml na imersão em pé. A bradicardia reflexa é potencializada na água com temperatura mais baixa, mas somente até certo ponto. A imersão em água morna e quente aumenta a freqüência cardíaca, o que atua no resfriamento do corpo (BOOKSPAN, 2000). Com a imersão inicial do corpo, há um leve aumento da resistência da circulação periférica afetando a pressão sanguínea. Porém, após esse aumento, o corpo se ajusta e as arteríolas se dilatam, produzindo uma redução na pressão sanguínea (KOURY, 2000).
    • 52 O conjunto de respostas cardiovasculares à imersão, incluindo bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio preferencial do sangue para áreas vitais, é denominado reflexo de mergulho (BOOKSPAN, 2000). O reflexo de mergulho ocorre em situações significativamente diferentes como, molhar a face, imergir o corpo com a cabeça fora da água e imersão total com apnéia (mergulho). Nos homens é conseqüência da interação e competição de vários fatores mecânicos e neurais (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003). 2.5.2.2 Respostas respiratórias As alterações na função respiratória são desencadeadas pela ação da pressão hidrostática de duas maneiras diferentes: aumento do volume central, e a compressão da caixa torácica e abdome. O centro diafragmático desloca-se cranialmente e a pressão intratorácica, bem como a pressão nos grandes vasos, aumentam. Essas alterações por sua vez aumentam o trabalho respiratório em 65%, além de reduzir a capacidade vital e o volume de reserva expiratório, diminuindo a circunferência torácica em aproximadamente 10% (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003; CUNHA & CAROMANO, 2003). Segundo Cunha & Caromano (2003), apesar das alterações que ocorrem a partir da imersão, a ventilação em repouso, o volume corrente e a freqüência respiratória não se alteram. Durante exercícios submáximos a ventilação é a mesma que durante exercícios em terra no mesmo nível de gasto energético. Becker (2000) relata que o sistema pulmonar é afetado pela altura da água no corpo, que quando está mais alta provoca uma maior resistência a caixa torácica, outro efeito é o
    • 53 aumento do volume sanguíneo no tórax, esses dois efeitos combinados alteram a função pulmonar, o aumento do trabalho respiratório e a dinâmica respiratória. 2.5.2.3 Respostas renais As respostas do sistema renal, em conseqüência da imersão, incluem o débito urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão da arginina vasopressina, renina e aldosterona plasmática. A imersão em água fria potencializa esta resposta (BOOKSPAN, 2000; CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003) Ainda de acordo com os autores, a atividade simpática renal diminui devido a uma resposta vagal causada pela distensão atrial que, por sua vez, aumenta o transporte tubular de sódio, com diminuição de aproximadamente um terço da resistência vascular renal. A excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre causando o efeito diurético da imersão. Além das alterações no controle renal, também ocorrem alterações em alguns neurotransmissores do sistema nervoso autônomo como as catecolaminas (epinefrina, a norepinefrina e a dopomina), as quais agem regulando a resistência vascular, a freqüência e a força de contração cardíaca e são ativadas logo após a imersão (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003).
    • 54 2.5.2.4 Respostas do sistema nervoso Segundo Cunha & Caromano (2003), a imersão promove o relaxamento e diminuição da percepção da dor. São afetadas as terminações nervosas, incluindo os receptores de temperatura, tato e pressão. Sugeriu-se o extravasamento sensorial como mecanismo pelo qual a dor é menos percebida quando a parte afetada do corpo está imersa na água. A modulação da dor é, conseqüentemente, afetada por um aumento limiar da dor, o que aumenta com a temperatura e a turbulência da água. Um processo central que não é compreendido seria o responsável pela produção do efeito de relaxamento. Postula-se que ele seja multifatorial e produzido dentro do sistema reticular ativador no interior do cérebro. Segundo Becker (2000) as alterações nos neurotransmissores do sistema nervoso autônomo, conhecidos como catecolaminas, e que agem na regulação da resistência vascular, freqüência cardíaca e a força de contração, acompanham os efeitos dos hormônios renais. Os mais importantes desses neurotransmissores são a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina. Sabe-se que as catecolaminas plasmáticas aumentam durante os exercícios e diminuem após estes. Efeitos nos sistema nervoso autônomo e simpático: facilitam a melhora no fluxo sanguíneo muscular e possibilitam um aumento na taxa de remoção dos produtos finais do metabolismo e produtos das lesões nas camadas profundas dos tecidos musculares. Conseqüentemente, tanto os músculos normalmente em exercício quanto os músculos e as estruturas ligamentares em reparação experimentam esses efeitos benéficos. Conforme Campion (2000), a resposta cerebral ao ambiente aquático é muitas vezes demonstrada através da plasticidade cerebral, em casos de perdas sensoriais completas ou temporárias, a área cortical privada de input sensorial normal é restabelecida com as funções
    • 55 do córtex adjacente, o que pode tornar o cérebro responsivo ao estímulo presente através de outra modalidade sensorial, se existente. 2.5.3 Respostas fisiológicas ao exercício na água As respostas fisiológicas ao exercício em terra diferem, em parte, dos exercícios na água. A força de flutuação reduz o peso do corpo, reduzindo o gasto energético, uma vez que elimina a o gasto de energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro lado, a viscosidade da água aumenta o gasto energético necessário para realizar movimentos e deslocamentos. Assim o dispêndio de energia na água depende menos da energia utilizada para superar o arrasto, tornado-se dependente do tamanho e posição do corpo e velocidade e direção do movimento (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003). Durante o exercício dinâmico, de leve a moderada intensidade, na água, a maior parte da energia usada para sustentar a atividade física é suprida pelo metabolismo aeróbico. A partir do momento em que o corpo não consegue suprir a demanda de energia através do metabolismo aeróbico, inicia-se o metabolismo anaeróbico, o qual tem como produto final o ácido láctico (BOOKSPAN, 2000). Esses mesmos autores relatam ainda, que a resposta cardiovascular ao exercício na água também é diferente daquele em terra. A freqüência cardíaca tende a permanecer inalterada em repouso e durante exercícios de baixa intensidade, mas diminui nos níveis de intensidade mais altos de exercício submáximo e máximo.
    • 56 2.5.4 Adaptações ao treinamento físico na água Segundo Caromano, Themudo Filho e Candeloro (2003) as diferentes respostas fisiológicas ao exercício de média e a alta intensidade, tanto em água quanto em terra, poderiam resultar em diferentes graus de adaptação a períodos repetidos de exercício. Porém, o treinamento na água merece algumas considerações: As adaptações circulatórias são diferentes quando se comparam ambas as situações. Na água a sobrecarga cárdio-respiratória é maior e a filtração renal também; Em temperaturas elevadas, a sobrecarga do volume do coração e os estímulos para adaptações hipervolêmicas, em comparação ao treinamento realizado em água fria, poderiam afetar as alterações metabólicas e cardiovasculares do treinamento; Na água fresca, a elevação amenizada da temperatura corporal central e redução no fluxo sanguíneo da pele poderiam alterar as adaptações metabólicas, termorreguladoras e cardiovasculares, que estariam dependendo das alterações térmicas; A adaptação da captação máxima de oxigênio ao treinamento na água e em terra, com a mesma intensidade metabólica, são iguais. 2.5.5 Aplicabilidades dos princípios físicos Todos os princípios físicos são clinicamente úteis, sem modificação adicional, embora possam ser ampliados para uma variedade de situações clínicas, mediante equipamentos adicionais. Um dos principais benefícios da terapia em água é a redução das
    • 57 forças gravitacionais combinada com os efeitos da flutuação, pressão hidrostática e temperaturas mais elevadas da água (CAMPION, 2000). A força gravitacional diminui na água em razão da sua densidade e da flutuação do corpo humano. Isso favorece indivíduos com complicações médicas, como deficiência física ou mental, obesidade, gravidez, doenças cardiovasculares e pulmonares e pacientes pós- cirúrgicos, tornando-os capazes de realizarem atividades na água as quais seriam dolorosas, difíceis ou impossíveis de serem feitas em solo (KOURY, 2000). Ainda de acordo com o autor, a flutuação atua como suporte para a coluna ou extremidades que podem estar enfraquecidas em virtude de uma doença, cirurgia ou imobilização. Ela permite ao paciente alcançar uma posição de conforto para o exercício que não seria possível no solo, a qual pode ser atingida por equipamento de flutuação ou pela própria flutuação do indivíduo. Além disso, a flutuação permite o controle precoce do movimento e pode ajudar na amplitude de movimento ao levar a parte afetada em direção à superfície da piscina. Também auxilia nas técnicas de mudança de decúbito e facilita o deslocamento de todo corpo, como por exemplo, durante a marcha (CAROMANO & NOWOTNY, 2002). Variações no ambiente aquático, como a produção de turbulência, criam um meio interessante para o trabalho do equilíbrio estático e dinâmico. O fluxo também pode ser modificado pôr equipamentos como palmares, que dependendo de como são utilizados, podem dificultar ou facilitar um determinado movimento. A força de arrasto pode ser utilizada para facilitar os movimentos, tanto do paciente quando do terapeuta. Uma vez o paciente posicionado atrás do terapeuta, o movimento de resistência é vencido pelo terapeuta e facilitado para o paciente (CAROMANO & NOWOTNY, 2002).
    • 58 A pressão hidrostática ajuda na estabilização das articulações enfraquecidas. Além disso, ela melhora a circulação e reduz o edema pelo deslocamento dos fluídos corporais para regiões centrais e aumento da diurese (CURETON, 2000; KOURY, 2000). A temperatura da água tem um importante papel no relaxamento muscular. Quando imerso em temperatura termoneutra (35ºC), o corpo todo é aquecido a uma temperatura superior da pele (35ºC), o que induz ao relaxamento e diminuição do espasmo muscular, promove um aumento do fluxo circulatório e facilita o movimento articular (CUNHA & CAROMANO, 2003). Deve-se cuidar com a temperatura da água da piscina e da temperatura e umidade do ar, pois o excesso ou queda acentuada de temperatura pode provocar desequilíbrios e até danos no organismo do paciente. Case (1998), Bates & Hanson (1998) indicam que a temperatura média da água para a realização de exercícios de condicionamento deve ser entre 28º-30ºC. Segundo Case (1998), temperatura da água acima de 31,2 ºC provoca maior fadiga e aumenta os inchaços pela aceleração do fluxo sanguíneo, o que aumenta os batimentos cardíacos (para esfriar os tecidos mais internos). Além disso, a umidade alta reduz a velocidade de evaporação do suor, o que pode criar emergências médicas. A densidade e a viscosidade da água podem ser usadas para melhorar a força, pois agem como resistência ao movimento. O fortalecimento pode ser realizado com segurança e precocemente na reabilitação, pois o paciente é capaz de controlar a resistência ajustando a velocidade do movimento, o comprimento e a forma da alavanca, a amplitude de movimento e o grau de impulso devido à flutuação (KOURY, 2000).
    • 59 2.5.6 Condicionamento físico na água O condicionamento na água, segundo Case (1998), oferece eficiência, conforto, segurança e possibilita o treinamento em qualquer nível de intensidade. Na água há pouca sobrecarga para as articulações, menos chance de estresse muscular e, consequentemente, menos fadiga e lesão, o que possibilita trabalhar por mais tempo. Os benefícios cardiovasculares, ganho de força e resistência muscular, mudanças na composição corporal, aumento de flexibilidade, equilíbrio e coordenação podem ser atingidas com a realização de exercícios aquáticos. Para Bates & Hanson (1998), se o propósito dos exercícios aquáticos for a resistência muscular, através do fortalecimento muscular, o programa deve ser organizado para alternar grupos musculares e a intensidade deve ser aumentada progressivamente. Esta progressão pode ser mantida por: 1) aumento da carga, expressos em termos de capacidade máxima do indivíduo como máxima (90% - 100%); grande (60% - 90%), média (30% - 60%) e baixa (0%-30%); 2) aumento do número de repetições, expressas como alto (1-10 repetições), moderado (5-10) e baixo (1-3 repetições) e 3) aumento no número de séries, que varia de 1 a 6 séries para cada sessão de exercício. Os autores recomendam para este caso, um circuito de exercícios curtos (6 exercícios), normal (9 exercícios) ou longo (12 exercícios), e duração de 10 a 30 minutos. Se o propósito for a resistência aeróbia, para treinar os mecanismos de absorção e transporte de oxigênio, os mesmos autores colocam que a atividade deve consistir de longas repetições, com intervalo de descanso entre 45 e 90 segundos. Para tanto, informam também que não há necessidade de descanso entre os exercícios, pois a FC tende a diminuir quando o corpo é submergido ao longo do ombro.
    • 60 Ao se tratar de condicionamento, Case (1998) indica programa de exercícios com duração de 20 a 45 minutos, e Bates & Hanson (1998) sugerem entre 20 a 50 minutos a duração total do programa. Para aumentar a resistência aeróbica, o método de treinamento pode ser contínuo, intervalado ou ambos (em circuito). Sugerem Bates & Hanson (1998) que o método contínuo de longa duração (60 minutos ou mais) deve ser reservado para atletas e o intermediário, com duração mais curta (entre 20 e 60 minutos), para a população em geral. Para tanto recomendam o treinamento intervalado aeróbio para pacientes em casos especiais, como em recuperação ou para indivíduos com condição cardiorespiratórias pobre. A intensidade que os autores indicam deve estar entre 60% e 80% da capacidade funcional do paciente, de acordo com as limitações da patologia e cada bloco de exercícios demorarem de dois a oito minutos (cinco a quinze para indivíduos bem condicionados). O objetivo é manter os exercícios de forma a fixar a freqüência cardíaca dentro da zona-alvo de treinamento, o que pode ser monitorada pelo freqüencímetro. Case (1998) explica ainda que a fase inicial de um programa de condicionamento físico aquático pode durar de 1 semana a 2 meses; envolve ficar acostumado com as atividades, a fase de melhoria de 2 a 10 meses e a fase de manutenção infinita. 2.6 MIASTENIA GRAVIS X EXERCÍCIO FÍSICO A relação entre a MG e o exercício físico é pouco comentada na literatura. O que se encontra são afirmações de que a atividade física promove ou aumenta a fraqueza da miastenia (TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004; CUNHA, SCOLA, WERNECK,
    • 61 1999; ALMEIDA et al, 2000), no entanto, são escassos os estudos confiáveis onde se propôs a realização de exercício físico em portadores de MG, principalmente nos estágios severos da patologia. Trabalhos como o de Fregonezi, Resqueti, Guell, Pradas e Casan (2005) utilizaram os métodos de respiração diafragmática, respiração freno-labial e threshold para realizar treinamento de músculos respiratórios em pacientes com MG generalizada, durante 8 semanas. Tal treinamento demonstrou-se executável e eficaz nos pacientes e obteve melhorias na força do músculo respiratório. Weiner, Gross, Meiner, Ganem, Weiner, Zamir e Rabner (1998) também realizaram trabalho em pacientes com MG generalizada, que foram submetidos a treinamento de músculos respiratórios, através de threshold, a fim de determinar os efeitos do treinamento no desempenho do músculo respiratório, avaliados através de espirometria. Esse trabalho foi realizado por 3 meses e obteve como resultados a melhoria no desempenho respiratório, melhoria da função pulmonar e diminuição da dispnéia. Lohi, Lindberg e Andersen (1993) realizaram estudo em pacientes com MG leve e moderada, através de um programa de treinamento físico de força. Foram verificadas a força máxima voluntária do músculo e o grau de fadiga durante as contrações isométricas máximas repetitivas do músculo pelo teste de fadiga. Os autores concluíram que o treinamento pode ser realizado com segurança e fornece melhoria da força do músculo.
    • 62 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO Esta é uma pesquisa do tipo Qualitativa; tendo características segundo os objetivos em Explicativa e segundo os procedimentos de coleta de dados como Participante (causa efeito). O tipo de corte é Longitudinal e a população é do tipo Estudo de Caso (PALAGI, OGURA, MESTRINER, FLEMING, FLEMING, 2004). 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA O estudo foi realizado em uma (01) paciente, 23 anos, sexo feminino, caucasiana, com diagnóstico definido faz 5 anos, de MG generalizada IIB (moderada), segundo classificação de Osserman (OSSERMAN & GENKINS, 1971), do tipo auto-imune adquirida, em tratamento corticoterápico a longo prazo (aproximadamente 4 anos).
    • 63 3.3 LOCAL E DURAÇÃO DA PRÁTICA DA PESQUISA Os exercícios hidroterápicos foram praticados na Academia Fitness Center, localizada na Rua Osvaldo Cruz, 1970, em Cascavel (PR), 3 vezes por semana (segundas, quartas e sextas-feiras), no período de 7 de agosto a 29 de setembro de 2006, totalizando 24 atendimentos. Cada atendimento teve a duração aproximada de 50 minutos. 3.4 CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DE EXERCÍCIOS O programa de exercícios foi definido após os critérios de: análise da Ficha de Avaliação (ANEXO A), adaptada das fichas de avaliação dos setores de Cardiologia/Pneumologia e Hidroterapia, da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz (FAG) e análise do teste de caminhada de 6 minutos, monitorado pela Escala RPE de Borg (2000) nos parâmetros: TABELA 1 - Escala RPE de Borg 6 Sem nenhum esforço 7 Extremamente leve 8 9 Muito leve 10 11 Leve
    • 64 Continuação 12 13 Um pouco intenso 14 15 Intenso (pesado) 16 17 Muito Intenso 18 19 Extremamente intenso 20 Máximo esforço Fonte: BORG, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido (2002). 3.4.1 Teste de caminhada de 6 minutos Esse teste teve como objetivo determinar uma freqüência de treinamento e também foi utilizado como parâmetro de análise na evolução cardiorespiratória ao final do tratamento. O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado na Clínica de Fisioterapia da FAG, em local plano, num percurso de 20 metros de linha reta. Foram verificadas, na posição em pé, a freqüência cardíaca e a escala estimativa de Borg (Escala RPE de Borg) nos quatro momentos (em repouso, aos 3 minutos de caminhada, aos 6 minutos de caminhada e em repouso, após 5 minutos de finalizado o teste, na posição sentado). A paciente foi incentivada verbalmente pelo examinador durante todo o teste, sendo a examinada a responsável pela interrupção do mesmo (quantas vezes fossem necessárias) se o cansaço lhe parecesse excessivo, tendo como parâmetro máximo a estimativa 14 da Escala RPE de Borg. Adquiriram-se, dessa forma, os dados de FCR de 92 bpm (batimentos por
    • 65 minuto) e FCM de 134 bpm, utilizados na fórmula de Karvonen para ajustar um treinamento apropriado à freqüência cardíaca (FCT). Aplicaram-se os dados acima nessa fórmula, considerando a intensidade em 60% da capacidade máxima da paciente, como sugerida por Bates & Hanson (1998) como intensidade mínima adequada às limitações de patologia: FCT = FCR + % (FCM – FCR) FCT = 92 + 0,6 (134 – 92) FCT = 117,2 bpm 3.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO O tratamento seguido foi baseado nos exercícios propostos por Bates & Hanson (1998) para atividades aquáticas terapêuticas, consistindo de exercícios aeróbicos intervalados com uma profundidade da água atingido o processo xifóide da paciente e finalizado com exercício aeróbico contínuo (corrida leve), com a água na altura da primeira vértebra lombar. A freqüência cardíaca da paciente foi monitorada pelo freqüencímetro para se manter dentro da zona de treinamento. O tratamento hidroterápico foi em piscina com temperatura de 30 º C. O parâmetro utilizado referente à intensidade para a realização dos exercícios foi determinado pela percepção do esforço da paciente através da Escala RPE de Borg, na escala de estimativa entre 11 (Leve) e 14. Abaixo ou acima dessa escala, a intensidade dos exercícios eram diminuídos ou aumentados, em séries, cargas ou repetições. Dessa forma, a paciente informava constantemente a escala de estimativa em que se encontrava.
    • 66 3.5.1 Programa de exercícios Os exercícios aeróbicos intervalados foram divididos em exercícios para membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII) e tronco, em séries de 3X10 repetições e intervalos de, no máximo, 40 segundos, trabalhados em dias alternados e finalizados com exercício aeróbico contínuo, corrida leve, por 10 minutos; todos com intenção de aumento lento e progressivo de acordo com o ganho de resistência e sintomatologia da paciente. A seqüência dos exercícios foi realizada da seguinte maneira: Membros superiores (segundas-feiras) Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve. Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE A): Alongamento cruzado a frente: cruze o braço direito estendido pela frente do peito, posicione a mão esquerda sob a direita e puxe o braço em direção ao peito, segure e relaxe. Repita com o outro braço; Puxada para trás por trás das costas: segure as mãos atrás do corpo, então eleve as mãos unidas para cima sem flexionar o tronco, quadril ou cotovelos, segure nesta posição e relaxe; Rotação externa do ombro: posicione os braços na lateral com as palmas das mãos voltadas pra frente, abduza um braço completamente e flexione o cotovelo fazendo com que essa mão encoste na escapula oposta, ajude colocando a mão oposta no cotovelo e empurre cuidadosamente, segure, abaixe o braço e relaxe. Repita no outro braço; Pressionamento do peitoral: em pé, de frente para a parede da piscina, com as pernas ligeiramente afastadas e as palmas das mãos na parede, com o cotovelo do braço não
    • 67 envolvido para longe da parede e o ombro envolvido movimenta-se em direção da parede, segure e relaxe; Alongamento do antebraço: em pé, com os braços a frente do corpo, as mãos unidas, palmas voltadas para baixo e braços estendidos, flexione os punhos ate que o alongamento seja sentido no antebraço, segure e relaxe; Exercícios (Tabela 2) TABELA 2 - Exercícios aeróbicos intervalados para MMSS Abdução e adução resistiva de ombro: mantenha os braços abduzidos na linha do ombro, com as palmas das mãos viradas para frente aduza os braços horizontalmente, e abduza os braços retornando a posição inicial. Bíceps: mantenha os cotovelos próximos do corpo e as palmas das mãos viradas para cima, então realiza flexões apenas de cotovelo.
    • 68 Continuação Tríceps: paciente em pé, apoiando a coluna na parede da piscina, com o cotovelo flexionado na lateral do corpo e com as palmas das mãos voltadas para baixo, realize extensões de cotovelo. Pronação e supinação resistiva: em pé, com os cotovelos bem próximos ao corpo e flexionados a 90º, inicia-se com as palmas das mãos para cima, gire as mãos de forma que as palmas voltem-se para baixo. Fonte: do autor (2006). - Descanso (5 minutos) - Corrida leve. - Volta à calma: (5 minutos). Tronco (quartas-feiras) Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve. Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE B):
    • 69 Flexão e extensão ativa da coluna: em pé, de frente para a parede da piscina, com os pés afastados na distância dos ombros, mantendo os braços estendidos, pressione o quadril para frente enquanto gentilmente eleva o peito para cima, segure, pressione o quadril para trás enquanto flexiona a coluna, segure, e então relaxe; Flexão lateral de tronco: em pé, de lado para a parede da piscina, com os pés unido e a um braço de distância da parede, segure na borda da piscina com as duas (2) mãos, sempre de lado e com um braço em abdução total por cima da cabeça para pegar na borda da piscina, eleve o quadril em direção contraria da parede, segure e relaxe; Exercícios (Tabela 3): TABELA 3 - Exercícios aeróbicos intervalados para tronco Contração pélvica: posicione as costas contra a parede da piscina e segure a borda com ambas as mãos, eleve as pernas ate que os joelhos estejam num ângulo de 90º e a coluna lombar ereta contra a parede, mantenha os joelhos e o quadril nessa posição fixa e lentamente eleve a pélvis ou o cóccix da parede da piscina contraindo os músculos abdominais, relaxe a contração e permita que a pélvis tenha novamente contato com a parede da piscina.
    • 70 Continuação Contrações em pé: paciente em pé, ereto, com os joelhos levemente flexionados, segure uma prancha firmemente contra o tórax, então realize flexão lateral direita, flexão anterior e flexão lateral esquerda de tronco, intervalando cada posição. Flexões laterais: em pé, com os pés afastados a largura dos ombros e a mão esquerda apoiada na cintura, escorregue a palma da mão direita lateralmente, da perna para o joelho, flexionando lateralmente a coluna, retornar a posição inicial. Depois fazer o mesmo para o outro lado. Fonte: do autor (2006). - Descanso (5 minutos). - Corrida leve. - Volta à calma: (5 minutos). Membros inferiores (sextas-feiras) Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve. Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE C):
    • 71 Flexores: paciente em pé de frente para a parede da piscina, flexiona um joelho e segura o pé com a mão homolateral pressionando-o contra o glúteo, segure e relaxe; Extensores: paciente em pé de frente para a borda da piscina, se segura com as duas (2) mãos na borda ao mesmo tempo deixa suas pernas estendidas e com os pés encostados na parede da piscina, segure e relaxe; Abdutores: paciente em pé, lateralmente a borda da piscina, na distância de um braço da mesma, com uma das mãos apoiada na borda da piscina e a outra no quadril, cruza a perna que esta mais próxima a lateral da piscina por trás da outra perna, pressiona o quadril na direção da parede, mantendo o braço estendido, segure e relaxe; Adutores: paciente em pé, com as pernas em afastamento maior que a largura dos ombros, flexiona-se o joelho esquerdo enquanto transfere o peso para a perna esquerda, mantendo a perna direita estendida e o tronco voltado para frente, segure e relaxe; Alongamento para a panturrilha: paciente em pé, de frente para a parede da piscina na distancia de um passo. Dê um passo para frente, deixando os dedos do pé encostados contra a parede da piscina, enquanto simultaneamente flexiona os cotovelos e inclina o tronco para frente, empurre o quadril para frente e o calcanhar de trás para baixo, segure e relaxe. Exercícios (Tabela 4): TABELA 4 - Exercícios aeróbicos intervalados para MMII Flexão de quadril: paciente em pé, com os pés unidos e com um dos lados para a parede da piscina, segurando com o braço mais próximo desta, flexiona a perna oposta estendida, mantendo o corpo ereto.
    • 72 Continuação Extensão de quadril: paciente em pé, com os pés unidos e com um dos lados em direção a parede da piscina, segurando com o braço mais próximo desta, leva a perna oposta estendida em extensão de quadril, mantendo o corpo ereto e a cabeça para frente. Abdução e adução de quadril: paciente em pé, segurando na parede da piscina, na distância de um braço, então abduza a perna estendida na lateral e aduza a posição inicial. Flexão e extensão de joelho: paciente em pé, de frente para a parede da piscina, realiza flexão e extensão de um dos joelhos mantendo o outro estendido. Flexão plantar: paciente em pé, de frente para a parede da piscina, realiza planti- flexões ficando com apoio no ante-pé e retornando a posição inicial. Fonte: do autor (2006).
    • 73 - Descanso (5 minutos). - Corrida leve. - Volta à calma: (5 minutos). O tempo de duração total dos exercícios foi de aproximadamente 40 minutos, dos alongamentos aproximadamente 10 minutos, aquecimento 5 minutos e volta à calma 5 minutos, totalizando em média 60 minutos de atendimento. 3.6 AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO A evolução do tratamento foi verificada através de três parâmetros: 1. Execução completa do programa inicial (a paciente realizou todos os exercícios propostos?); 2. Análise comparativa da progressão dos exercícios aeróbicos intervalados pelas variáveis repetições e intensidade, e tempo para o aeróbico contínuo (corrida); 3. Evolução da paciente no teste de caminhada de 6 minutos, realizados pré e pós-tratamento.
    • 74 3.7 AVALIAÇÃO DE GORDURA E MASSA MAGRA CORPORAL, GLICEMIA E COLESTEROL TOTAL Para verificação de gordura corporal foram analisados o percentual e o peso da gordura corporal e para massa magra o peso da mesma. Ambas foram verificadas através de bioimpedância elétrica (Biodynamics BIA 310 e.), antes e depois de finalizada a pesquisa, pela supervisora responsável pelo setor de Nutrição Clínica da FAG. Segundo Cuppari, Kamimura, Baxmann, Sampaio (2002), esse é um método de avaliação da composição corporal altamente aceito pela comunidade científica, no entanto os resultados podem ser afetados por fatores como a alimentação, a ingestão de líquidos, a desidratação ou retenção hídrica, a utilização de diuréticos e o ciclo menstrual. Por isso, seguiram-se as recomendações prévias de:  Jejum hídrico e sólido nas 4 horas que antecederam o teste;  Não praticar atividade física moderada ou intensa nas 12 horas que antecederam o teste;  Urinar dentro dos 30 minutos que antecederam o teste;  Não consumir bebidas alcoólicas nas 48 horas que antecederam o teste,  Não ingerir medicamentos diuréticos nos 7 dias que antecederam o teste;  Não avaliar a paciente no estágio de seu ciclo menstrual. O exame de glicemia em jejum e o colesterol total foram verificados por exames laboratoriais, pelo método Enzimático/automatizado, realizados antes, ao meio e após a finalização do estudo prático, para avaliação e comparação de resultados. Os valores de referência utilizados foram os fornecidos nos exames do Laboratório Álvaro de Análises e Pesquisas Químicas de Cascavel, PR, como demonstram os quadros a seguir:
    • 75 QUADRO 1 - Valores de referência para níveis de glicose 65, 0 a 115,0 mg/Dl Seg. ADA, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 27,sl, S5-S14, 2004: 65,0 a 99,0 mg/dL: Normal 100,0 a 125,0 mg/dL: Alterado (investigar) > 126,0 mg/dL: Sugere diabetes (confirmar) Fonte: LARGURA (2003/2004). QUADRO 2 – Valores de referência para níveis de colesterol total > 19 anos Desejável: < 200,0 mg/Dl Limítrofe: 200,0 a 239,0 mg/dL Elevado: > 239,0 mg/dL Seg. III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias (Sociedade Brasileira de Cardiologia 2001) Fonte: LARGURA (2003/2004). 3.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO  Paciente concordar participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B);  Ter autorização assinada pelo(a) médico(a) responsável pelo tratamento da paciente (ANEXO C);
    • 76  Não estar realizando nenhuma outra atividade física seqüenciada que favoreça o seu condicionamento físico durante o período da pesquisa;  Manter dieta alimentar habitual para que os resultados do programa de exercícios sejam refletidos da melhor maneira possível. 3.9 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO  A não concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;  Paciente ter faltado mais de três atendimentos;  Apresentar medo de piscina;  O não enquadramento nos itens de Critérios de Inclusão. 3.10 MEDIDAS DE PROTEÇÃO Na possibilidade da paciente apresentar fraqueza ou fadiga de forma intensa, com possibilidade de acometimento da musculatura respiratória, foi realizado constante monitoramento. Dessa forma, qualquer desconforto ou alterações, como as descritas, sinalizariam a interrupção imediata dos exercícios.
    • 77 3.11 CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A PESQUISA  Ocorrer de o programa desenvolvido afetar negativamente a paciente regredindo a evolução médica e agravando o quadro atual da patologia;  Desistência da paciente. 3.12 MATERIAIS PARA AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO (QUANT./ EQUIP./ MARCA) TABELA 5 - Materiais para avaliação e atendimento Bioimpedância Elétrica - 01 Biodynamics BIA 310 e. 01 Freqüencimetro - Polar Piscina térmica para 01 tratamento hidroterápico Palmares de resistência 04 para a piscina - Fiore
    • 78 Continuação 04 Acquatubo - Proswim Halteres de plástico (2 04 kg) - Fiore Tornozeleiras de EVA - 08 Proswim Pranchas de EVA para 04 natação - Proswim Fonte: do autor (2006).
    • 79 4 RESULTADOS Os exercícios aeróbicos intervalados (para MMII, tronco e MMSS), iniciados em séries de 3X10 repetições, finalizaram em séries de 3X20 repetições (Gráfico 1), com exceção do exercício de flexão plantar, que finalizou com séries de 3X12 repetições (Gráfico 2). GRÁFICO 1: Evolução dos exercícios aeróbicos intervalados 25 20 Repetições 15 10 5 0 MMII TRONCO MMSS 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana 5ª semana 6ª semana 7ª semana 8ª semana Fonte: do autor (2006). Os exercícios para MMII tiveram um aumento gradativo semanal em repetições. Na segunda semana foi aumentado de 10 para 12 repetições, permanecendo assim na terceira semana; para 15 na quarta, mantendo-se na quinta semana; 18 repetições na sexta e 20 repetições na sétima e oitava semanas. A partir da terceira semana os exercícios passaram a ser executados com tornozeleiras de EVA, uma (1) em cada perna. Os exercícios para tronco foram os que tiveram a evolução mais rápida no número de repetições pela facilidade em que a paciente executava as tarefas. Na segunda semana os
    • 80 exercícios foram aumentados para 15 repetições, na quarta semana para 18 e na sexta para 20, estabilizando-se até a última semana de tratamento. No exercício “contrações em pé” a carga foi aumentada em uma (1) prancha de EVA, a partir da terceira semana, e o exercício de flexão lateral intensificado com halteres. O número de repetições dos exercícios para MMSS foi aumentado de 10 para 12 na segunda semana, mantendo-se assim durante a terceira, momento no qual se iniciou o uso de palmares. Na quarta semana foi aumentado para 15 o número de repetições, permanecendo nesta marca até a sexta semana. Na sétima semana subiu para 18 repetições e na última semana de exercícios o tratamento atingiu 20 repetições. Estes exercícios obtiveram um cuidado maior devido a paciente relatar fraquezas esporádicas em membros superiores durante suas atividades de vida diárias (AVD´s). Por esse motivo houve uma manutenção no número de repetições na segunda e terceira semanas e de quarta a sexta semanas. Contudo, a sintomatologia favoreceu a evolução no número de repetições a partir da sétima semana de tratamento. GRÁFICO 2: Evolução do exercício aeróbico intervalado “flexão plantar” 14 12 10 Repetições 8 6 4 2 0 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª Semanas Fonte: do autor (2006).
    • 81 Dentre os exercícios de MMII, o de flexão plantar foi o que apresentou maiores dificuldades de realização pela paciente. Os exercícios foram iniciados com 3X10 repetições na primeira semana. No entanto, foram insatisfatoriamente realizados devido à fadiga apresentada na oitava repetição, relatada como grau de intensidade 15 (intenso) da Escala de Borg. Todavia, verificou-se que, após breve descanso, era possível realizar novamente os exercícios, ou seja, o número de séries não necessitou de diminuições, mas sim o número de repetições. Por esse motivo, na segunda semana foi diminuído para 8 o número de repetições, onde já se observou a diminuição no grau de intensidade da Escala de Borg, mantendo-se na terceira semana o número de repetições e o grau de intensidade. O número de 10 repetições foi novamente arriscado na quarta semana e obteve sucesso, podendo manter essa faixa na quinta semana e aumentar na sexta semana para 12 repetições, continuando assim até o final do tratamento. A corrida, exercício aeróbico contínuo, proposto com duração de 10 minutos, foi realizado pela paciente com duração inicial de 5 minutos no primeiro atendimento e finalizado em 10 minutos no último dia do programa de exercícios. (Gráfico 3). GRÁFICO 3: Evolução do exercício aeróbico contínuo 12 10 10 10 9 Tempo (minutos) 8 7,5 8 7 6 6 5 4 2 0 1º 5º 8º 11º 14º 17º 20º 24º Atendimento Fonte: do autor (2006).
    • 82 No primeiro dia de atendimento a sintomatologia não permitiu que a paciente concluísse os 10 minutos de duração estipulados para o exercício, devido ao aumento do esforço percebido, induzindo a fadiga. Aos 5 minutos de realização da corrida, a paciente relatara o índice 15 da Escala de Borg, parâmetro que permitiu a interrupção do exercício. Além disso, o freqüencímetro acusara a ultrapassagem da FCT (117 bpm), atingindo 133 bpm. A progressão no tempo de duração da corrida ocorreu nos dias referentes aos exercícios de tronco, onde, segundo relato da paciente, “poupava-se o esforço das pernas”. A evolução se deu de um em um minuto, salvo no 8º e no 11º dias de atendimento, em que a escala de Borg acusara o aumento do esforço percebido. A paciente atingiu o tempo proposto de 10 minutos somente a partir do 20º atendimento, mantendo-se até o ultimo dia de tratamento. TABELA 6 - Teste de Caminhada de 6 minutos 5 min. de 0 min. repouso após Tempo 3 min. 6 min. (repouso) término do teste. Pré-tratamento FC 92 bpm 134 bpm 131 bpm 115 bpm Escala de Borg 6 15 15 15 Percurso 512 metros Pós-tratamento FC 110 bpm 150 bpm 164 bpm 110 bpm Borg 6 13 15 10 Percurso 530 metros Fonte: do autor (2006). No teste de caminhada de 6 minutos pós-tratamento, observou-se pela Escala de Borg que, mesmo conseguindo aumentar o percurso em 18 metros (512 para 530m), a paciente demonstrou menos esforço para realizar o teste, pois alcançou a escala 15 no seu máximo
    • 83 empenho (164 bpm) e atingiu a escala 10 logo aos “5 minutos de repouso após término do teste”. Além disso, nesse momento, a freqüência cardíaca já retornara aos valores iniciais (110 bpm). Os resultados da bioimpedância elétrica revelaram que o percentual de gordura inicial da paciente foi de 34% e ao final da pesquisa 33,2%, com diminuição, portanto, de 0,8% de gordura corporal (Gráfico 4). GRÁFICO 4: Percentual de gordura 37 35 34 33,2 Percentual 33 31 29 27 Início Fim Gordura corporal Fonte: do autor (2006). O peso de gordura corporal inicial foi de 19,8 kg e posteriormente, 19,6 kg, com diminuição de 0,2 kg, ou 1% (Gráfico 5).
    • 84 GRÁFICO 5: Peso da gordura corporal 22 19,8 19,6 Peso (Kg) 20 18 16 14 12 Início Fim Gordura corporal Fonte: do autor (2006). Para massa magra, apresentou peso inicial de 38,5 kg e 39,4 kg final, verificado, assim, aumento de 0,9 kg, ou 2,33% (Gráfico 6). GRÁFICO 6: Peso da massa magra 42 40 39,4 38,5 38 Kg 36 34 32 Início Fim Massa magra Fonte: do autor (2006). O exame de glicose (em jejum) apresentou valor inicial de 94mg/dl (normal), ao meio da pesquisa 74 mg/dl (normal) e ao final, 78mg/dl (normal), como é mostrado no Gráfico 7. Obteve, portanto, redução de 17,02%.
    • 85 GRÁFICO 7: Resultado dos níveis de glicose em jejum 100 94 74 78 80 Níveis (mg/dL) 60 40 20 0 Início Meio Fim Glicose Fonte: do autor (2006). O exame de colesterol total apresentou valor inicial de 222mg/dl (limítrofe). Ao meio da experiência, 202mg/dl (limítrofe) e ao final, 164mg/dl (desejável), como mostra o Gráfico 8. Apresentou, portanto, diminuição de 26,12% do nível inicial para o final. GRÁFICO 8: Resultado dos níveis de colesterol total 230 222 210 202 Níveis (mg/dL) 190 170 164 150 130 Início Meio Fim Colesterol Fonte: do autor (2006).
    • 86 5 DISCUSSÃO Todos os exercícios foram executados pela paciente, concluindo satisfatoriamente o programa de condicionamento inicialmente proposto. A adaptação do organismo a um novo estresse, afirmada por Kirkendall (1993); Bates & Hanson (1998), é uma das hipóteses levantadas para explicar como foi possível a realização de exercícios por um paciente com miastenia gravis. Segundo esses autores, os seres humanos são altamente adaptáveis às sobrecargas do corpo. Com isso, ao seguir um programa, afirmam que o músculo responde ao estresse repetido, adaptando-se aos estímulos ocasionados pelo exercício. Outra hipótese a ser discutida é a influência de substâncias, principalmente a endorfina, no processo de disposição e humor após exercícios realizados pela paciente. Essa suposição foi levantada pelo fato de a paciente relatar que nos dias em que passava por momentos de estresses emocionais, talvez induzidos pelo uso de corticóides, ou por noites mal dormidas, sentia-se “fraca” ou com sinais de fadiga. Nesses episódios, o número de repetições e/ou intensidade dos exercícios eram mantidos, não tinham evolução. Contudo, após a finalização dos mesmos, a paciente relatava sensação de bem-estar e melhora na disposição, comparecendo ao próximo atendimento recuperada da percepção de fadiga, com aumento da vitalidade e disposição para realizar os exercícios. Estudos como de Werneck, Bara Filho, Ribeiro (2005) explicam as mudanças de humor após sessões de exercício e sua relação com a endorfina, no entanto, fazem-se necessários estudos detalhados que co- relacionem a melhoria do humor induzida pelo exercício e a recuperação da fadiga em miastênicos. A aplicabilidade dos princípios físicos da água parece ter sido uma das principais causas para a concretização da prática da pesquisa, já que, como já comentado, na água há
    • 87 menos sobrecarga nas articulações, menos chances de estresse, e como conseqüência, menos fadiga e lesão, quando comparada à execução em terra (CASE, 1998). O horário de atendimento (10h50min) foi outro fator que pode ter colaborado para a efetivação do programa de exercícios, pois é comentado na literatura que a fraqueza da miastenia muitas vezes é iniciada ou acentuada no final do dia (PENN & ROWLAND, 2000). Os exercícios aeróbicos intervalados (MMII, tronco e MMSS) tiveram progressão, o que permitiu verificar aumento no desempenho físico da paciente e consequentemente, aumento de resistência à fadiga. Isso pôde ser dado ao fato do aumento lento e progressivo, que respeitou as limitações da paciente em relação à sintomatologia apresentada. A importância desse cuidado também foi relatada por Davidson, Hale, Mulligan (2005) como fator de sucesso para evolução de um tratamento em paciente portador de MG. Pelo teste de caminhada de 6 minutos também foi possível observar a evolução do tratamento, principalmente no que se refere à melhora da capacidade cardiopulmonar apresentada, que retornou a FC aos níveis iniciais logo após a execução do teste. Todavia, um fato precisa ser analisado. Estudo como o de Almeida & Araújo (2003) cita que um dos efeitos do treinamento aeróbico é a redução da FC de repouso, o que não ocorreu neste estudo, pois a FCR pós-tratamento da paciente apresentou aumento em relação ao teste pré- tratamento (92 e 110, respectivamente). Entretanto, as condições climáticas não favoreceram o teste pós-tratamento, pois apresentava temperaturas elevadas e ambiente seco que, segundo Borg (2000), podem influenciar grandemente os resultados. A exceção da evolução do programa se deu no exercício de flexão plantar e na corrida leve, que foram reformulados durante a prática da pesquisa. No exercício de flexão plantar, o peso corporal sobre a panturrilha parece ter influenciado o surgimento da fadiga antes que as repetições propostas fossem finalizadas. Maiores cuidados quanto à indicação num programa de exercícios para portadores de
    • 88 miastenia mostra-se necessário. O tempo de realização do exercício aeróbico contínuo (corrida) não atingiu nem o proposto inicial (10 minutos), nem o mínimo sugerido por Bates & Hanson (1998) como duração mínima intermediária (20 minutos) para surtir efeitos de condicionamento, proporcionando evolução insatisfatória. No entanto, a hipótese de ser executado após todos os exercícios intervalados pode ter limitado a execução plena pela paciente. Essa suposição é condizente aos estudos de Lohi, Lindberg, Andersen (1993); Davidson, Hale, Mulligan (2005) ao comentar que pacientes com miastenia tem dificuldade de completar exercícios de altas repetições, como caminhadas, principalmente quando completando outros exercícios repetitivos. Dessa forma, sugerem-se maiores estudos que proponham a realização isolada deste tipo de exercício em portadores de MG. Os efeitos do programa em função da corticoterapia apresentaram benefícios em todos os dados analisados. A gordura corporal, tanto em porcentagem quanto em peso, apresentou pequena diminuição. No entanto, não diminuiu à ponto de entrar na faixa de porcentagem média de 23% para mulheres (CUPPARI, 2005; MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2002), verificando, assim, continuidade dos efeitos de corticóide a longo prazo. Um estudo prolongado somado a uma dieta hipocalórica, como sugerido por Sharkey (1998), talvez melhore os dados obtidos. Já o efeito do exercício sobre a massa magra demonstrou o benefício do exercício pelo ganho de massa apresentado ao final do tratamento. Nos níveis de glicose, o efeito do exercício demonstrou queda e manutenção em níveis normais, achado semelhante ao descrito por Mercury & Arrechea (2001) como benefício do exercício aeróbico à curto prazo, onde o aumento do consumo de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia. As referências laboratoriais para o exame de colesterol, acusaram que, após o programa de condicionamento, os níveis séricos entraram na faixa desejável. O resultado
    • 89 atendeu as diretrizes brasileiras sobre dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2001) que indica exercícios aeróbicos realizados, no mínimo 3 vezes na semana, durante 40 minutos, para diminuição ou manutenção dos níveis de colesterol total. A mesma entidade (2005) explica que o exercício é capaz de aumentar os níveis de HDL-colesterol de forma fugaz mesmo com mudanças mínimas no peso corporal e diminuição de partículas de LDL- colesterol, o que permite supor que, se os níveis de colesterol total da paciente diminuíram, é provável que os níveis de HDL- colesterol aumentaram e partículas de LDL-colesterol diminuíram, o que exerceu uma ação favorável sobre o perfil lipídico da paciente. Outros benefícios de merecida citação neste trabalho foram relatados pela paciente como melhora de suas AVD’s: redução de câimbras, diminuição do estresse e indícios de depressão e aumento “do fôlego” para realizar atividades domésticas e subir escadas. Esses efeitos, provavelmente, são frutos de fatores como o alongamento, aumento de resistência aeróbica e promoção da sensação de bem-estar que o exercício físico promove. Os benefícios do treinamento aeróbico são bem relatados na literatura (ALMEIDA & ARAÚJO, 2003; WEINECK, 2003). Estudos como o de Davidson, Hale, Mulligan (2005) sugerem pesquisas que comprovem a eficácia desse tipo de exercício em pacientes com MG; portanto, este estudo de caso contribuiu mostrando positivamente a resposta fisiológica do paciente com MG a um programa, e comprovou, semelhante ao trabalho de Forrest & Qian (1999), que paciente com doenças neuromusculares podem suportar e melhorar sua resistência pelo treinamento, sem que ocorra a falência muscular. Além disso, semelhante ao encontrado por Lohi, Lindberg, Andersen (1993), o programa de exercícios à paciente com miastenia não apresentou desconforto ou efeitos adversos negativos.
    • 90 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O programa de hidroterapia proposto comprovou, para este estudo de caso, que paciente com miastenia gravis é capaz de seguir uma conduta de exercícios a ponto de promover um condicionamento, aumentar o desempenho físico e fisiológico e a resistência à fadiga. Além disso, através da execução do programa, a paciente combateu o sedentarismo e se beneficiou dos efeitos da prática regular de exercícios físicos ao diminuir a gordura corporal, aumentar a massa magra e diminuir e manter a glicemia e colesterol em níveis normais. Dessa forma, os riscos de desenvolver doenças secundárias ao uso prolongado de corticóides, como diabetes, aterosclerose e dislipidemias foram prevenidos e melhorias nas suas AVD’s também foram percebidas. Desta forma, esta pesquisa colaborou para proporcionar efeitos na qualidade de vida e saúde da paciente e contribuiu na adição de estudos referentes a esse tema onde comprovam que um programa de exercícios à miastênicos conduzidos de forma segura e monitorada, é eficaz e possível de ser praticado. Ao longo dos anos estudos comprovam que a miastenia não precisa mais ser considerada grave, e terapias alternativas, como a fisioterapêutica, possibilitam cada vez mais assistência nesse contexto. Fica como sugestão para próximos trabalhos, a realização deste estudo em uma amostra maior de pacientes e com aparelhos de avaliação mais sofisticados como bicicleta ergométrica associada com ventilômetros, onde poderá se observar também as capacidades ventilatórias dos pacientes.
    • 91 REFERÊNCIAS ALMEIDA, F. H. S.; OKANO, N.; VARGAS, E. C.; FERREIRA-SANTOS, R.; SATO, T.; BARREIRA, A. A. Miastenia Gravis: análise de 90 casos tratados com timectomia. Acta Cirúrgica Brasileira. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, São Paulo, v. 15, supl. 2, 2000. ALMEIDA, M. B.; ARAÚJO, C. G. S. Efeitos do treinamento aeróbico sobre a freqüência cardíaca. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, mar.-abr., 2003. Disponível em <http:/www.scielo.br/> Acesso em: 26 out. 2006. ALTER, M. J. Ciência da flexibilidade. 2.ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. BECKER, B. G. Princípios físicos da água. In: RUOTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, 2000. cap. 2, pag. 17-26. ______; COLE, A. J. Terapia aquática moderna. São Paulo: Manole, 2000. BERNING, J. R. Nutrição para treinamento e desempenho atléticos. In: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 10.ed. São Paulo: Roca, 2002. cap. 25, pag. 518-519. BOOKSPAN, J. Imersão em repouso. In: RUOTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, 2000. cap. 3, pag. 29-38. BORG, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo: Manole, 2000. CAMPION, M. R. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000. CAROMANO, F. A.; NOWOTNY, J. P. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v. 3, n. 6, nov.-dez., 2002. ______; THEMUDO FILHO, M. R. F.; CANDELORO, J. M. Efeitos Fisiológicos da Imersão e do Exercício na Água. Revista Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, jan., 2003. ______; CUNHA, M. G. Efeitos fisiológicos da imersão e sua relação com a privação sensorial e o relaxamento em hidroterapia. Revista de Terapia Ocupacional da USP. São Paulo, v. 14, n. 2, 2003. CARVALHO, A. S. R.; SILVA, A. V.; ORTENSI, F. M. F.; FONTES, S. V.; OLIVEIRA, A. S. B. Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos e experimentais. Revista Neurociências. UNIFESP, São Paulo, v. 13, n. 3, jul.-set., 2005. CASE, L. Condicionamento físico na água. São Paulo: Manole, 1998.
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    • 95 WEINER, P.; GROSS, D.; MEINER, Z.; GANEM, R.; WEINER, M.; ZAMIR, D.; RABNER, M. Respiratory muscle training in patients with moderate to severe myasthenia gravis. Canadian journal of neurological sciences. Israel, v. 25, n. 3, ago., 1998. Disponível em <http:/www.bireme.br /> Acesso em: 27 ago.2006. WERNECK, F. Z.; BARA FILHO, M. G.; RIBEIRO, L. C. S. Mecanismos de melhoria do humor após o exercício: revisitando a hipótese das endorfinas. Revista Brasileira de Ciência e Movimento. Minas Gerais, v. 13, n. 2, 2005. Disponível em <http:/www.ucb.br /> Acesso em: 26 out.2006. WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2.ed. São Paulo: Manole, 2001. YANÉZ, G. H.; RIVERA, Z, C. Profilaxis de la osteoporosis en los pacientes que reciben corticoterapia prolongada. Revista mexicana de reumatología. México, v. 13, n. 3, mai.- jun., 1998. Disponível em <http:/www.bireme.br /> Acesso em: 30 ago.2006.
    • 96 APÊNDICE A – ALONGAMENTOS PARA MMSS Cruzado a frente Puxada para trás por trás das costas Rotação externa do ombro Pressionamento do peitoral Alongamento do antebraço
    • 97 APÊNDICE B – ALONGAMENTOS PARA TRONCO Flexão ativa da coluna Extensão ativa da coluna Flexão lateral de tronco
    • 98 APÊNDICE C – ALONGAMENTOS PARA MMII Flexores Extensores Abdutores Adutores Alongamento para panturrilha
    • 99 ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO FICHA DE AVALIAÇÃO Data: 31/07/2006 1 - Dados Pessoais Nome: R. M. F. Idade: 23 anos D.N.: 19/02/1983 Sexo: feminino Escolaridade: 3º Grau Completo Profissão atual: Nutricionista 2 - HMA Paciente relata falta de condicionamento físico, relata cansaços ao final do dia, falta de fôlego nas AVD’s, em condições de calor e situações de estresse sente fraquezas, relata maior fraqueza em MMSS direito (cansaço ao digitar). Relata preocupações devido ao sedentarismo, e aos efeitos colaterais do corticóide procurando melhorar o seu condicionamento. A paciente tem diagnóstico definido de MG generalizada IIB (moderada), segundo classificação de Osserman (OSSERMAN & GENKINS, 1971), do tipo auto-imune adquirida, em tratamento corticoterápico a longo prazo (aproximadamente 4 anos). 3 - HMP Nunca apresentou nenhum distúrbio autoimune e não tem histórico de antecedentes familiares com Miastenia Gravis. 4 - Exame Físico Peso: 58.3 Kg Altura: 1.63 cm 5 - Sinais Vitais PA: 110/80 mmHg FC: 80 bpm FR: 15 rpm 6 - Testes Teste de força pela Escala de Kendall: 1 2 3 4 5 Dir. Esq. D E D E D E D E D E
    • 100 Flexão de X X ombro Extensão de X X ombro Abdução de X X ombro Adução de X X ombro Rot. int. de X X ombro Rot. ext. de X X ombro Flexão de X X cotovelo Extensão de X X cotovelo Pronação de X X antebraço Supinação X X de antebraço Flexão de X X punho Extensão de X X punho Desvio X X ulnar punho Desvio X X radial punho Flexão de X X quadril Extensão de X X quadril Abdução de X X quadril Adução de X X quadril Rot. int. de X X quadril Rot. ext. de X X quadril Flexão de X X joelho Extensão de X X joelho Plantiflexão X X Dorsiflexão X X Eversão X X Inversão X X
    • 101 7 - Medicamentos Deflanil (60mg/dia) por aproximadamente 4 anos Mestinon (240mg/dia) por aproximadamente 5 anos Xarope de NaCl (2 colheres sobremesa/dia) por aproximadamente 4 anos Ranitidina (100mg/dia) por aproximadamente 4 anos 8 - Bioimpedância % de gordura corporal: 34 Peso da gordura corporal: 19.8 Kg Peso da massa magra: 38.5 Kg 9 - Níveis de Função (X) independente ( ) requer assistência ( ) dependente 10 - Teve experiência em piscina anteriormente (X) sim ( ) não Como foi: gosta do ambiente aquático. 11 - Objetivos Elaborar um programa hidroterápico de condicionamento físico compatível com a sintomatologia da paciente, reduzindo assim os efeitos deletérios da inatividade física.
    • 102 ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 1. Identificação do Projeto de Pesquisa Título do Projeto: Tratamento fisioterapêutico em hidroterapia direcionado ao condicionamento físico de paciente portador de Miastenia Gravis (MG). Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Curso: Fisioterapia Número de sujeitos no centro: 1 Número total de sujeitos: 1 Instituição onde será realizado: Faculdade Assis Gurgacz Nome dos pesquisadores e colaboradores: Alexandre Badke; Aroldo Daniel Salum da Silva. Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você. 2. Identificação do Sujeito da Pesquisa Nome: R. M. F Data de nascimento: 19/02/1983 Profissão: Nutricionista Nacionalidade: Brasileira Estado Civil: Solteira CPF: 040823909-36 RG: 81194521 Endereço: Rua Sérgio Djalma de Hollanda, 2025. Telefone: (45) 8803-3604 E-mail: 3. Identificação do Pesquisador Responsável Nome: Alexandre Badke Profissão: Fisioterapeuta N. do Registro no Conselho: 55065 - F Endereço: Rua JK, 2086. Telefone: (45) 8402-2897 E-mail: badke@fag.edu.br Eu, voluntário na pesquisa acima identificado, aceito participar como voluntário(a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente que: 1. O objetivo desta pesquisa é propor um programa de condicionamento físico compatível com a sintomatologia do paciente com Miastenia Gravis. 2. A coleta dos dados será feita através de uma entrevista individual e de uma avaliação fisioterapêutica, onde serão realizados testes de esforço e exames para avaliar massa magra e massa gorda. 3. O benefício esperado é um condicionamento físico adequado reduzindo os efeitos deletérios da inatividade física. 4. Os desconfortos e riscos esperados são fadigas devido à falta de condicionamento físico podendo ocorrer a crise miastênica que se baseia na fraqueza da musculatura ventilatória. As medidas de proteção adotadas serão que paciente estará em constante monitoramento sendo percebido qualquer
    • 103 desconforto ou alteração sinalizando assim a interrupção para a atividade que esta sendo realizada. E em caso de crise respiratória terá suporte pressórico imediato de O2. 5. A minha participação neste projeto tem como objetivo colaborar em um estudo que irá trazer benefícios para a população em geral. 6. A minha participação é isenta de despesas tenho direito à assistência e tratamento no caso de ocorrer qualquer complicação durante a pesquisa. 7. Declaro estar ciente de que não está prevista nenhuma forma de remuneração para a minha participação no presente estudo. 8. Tenho a liberdade de desistir desta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. 9. A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou meu bem estar físico. Não virá interferir na minha relação com o pesquisador ou com a Faculdade Assis Gurgacz. 10. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados; Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o CEP-FAG, com endereço na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, Site: www.comitedeetica@fag.edu.br sempre que entender necessário obter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação no mesmo. 11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial (is) e final (is) desta pesquisa. 12. Esta pesquisa será de caráter publico, a fim de ser divulgada em eventos científicos de nível nacional e internacional, em diversos meios de comunicação e para acadêmicos ou profissionais que tenham interesse no conteúdo da pesquisa assim colaborando com o meio cultural e educacional. Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse. Cascavel, 25 julho de 2006. ________________________________________ _________________________________ Sujeito da pesquisa Responsável pelo sujeito da pesquisa _________________________________ Pesquisador Responsável pelo Projeto Testemunhas: _______________________________________ ___________________________________________ Nome: Maria C. M. Franco Nome: Ana Amélia Franco RG: V123340R RG: 9868881-1
    • 104 ANEXO C – AUTORIZAÇÃO MÉDICA
    • 105
    • 106 ANEXO D – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA