FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG

          ELIONE KNÖNER SANTOS




O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES
     COM APRE...
ELIONE KNÖNER SANTOS




O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES
     COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR




              ...
ELIONE KNÖNER SANTOS




             O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES
                  COM APRESENTAÇÃO DE DOR...
DEDICATÓRIA




                     Dedico este trabalho primeiramente a Deus
                por estar sempre pronto a m...
AGRADECIMENTOS




        Agradeço a Deus em primeiro lugar por ter me dado vida e sabedoria para
poder realizar um curso...
RESUMO




No período gestacional ocorrem diversas alterações anatômicas e biológicas, que
são necessárias para o crescime...
ABSTRACT




During the pregnancy period several anatomical and biological alterations occur,
which are necessary for the ...
LISTA DE ILUSTRAÇÕES




FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos adiposo da fossa

               isq...
QUADRO 1 - Quanto à freqüência da dor antes e depois do tratamento.................80

QUADRO 2 - Quanto à duração da dor ...
SUMÁRIO




1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................
2.3 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO GESTACIONAL..................................... 32

2.3.1 Postura e Deambulação ..............
2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral................................................... 61

3 ENCAMINHAMENTO M...
1. INTRODUÇÃO




        A gravidez é vista como um processo fisiológico compreendido pela

seqüência de adaptações ocorr...
11

diminuição da amplitude de movimento (ADM), principalmente na região lombar,

juntamente com a presença de dor (PODEN,...
12

        O programa de hidroterapia pode ser organizado de maneira geral iniciando-

se com uma avaliação ampla e compl...
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA




2.1 ANATOMIA




2.1.1 Anatomia feminina




2.1.1.1 Pelve




        A pelve fica posiciona...
14

         -   ligamentos sacro-ilíacos: Sacro-ilíaco anterior, sacro-ilíaco posterior,
             interósseo;
       ...
15

         -   Bacia antropóide: há predominância do diâmetro ântero-posterior sobre
             o transverso.
        ...
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              FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos
                     adiposo da fossa isq...
17

        -   Pequenos Lábios: Ficam na parte interna dos grandes lábios, unidos ao
            clitóris.
        -   Cl...
18

aumentar o diâmetro, permitindo a passagem da criança no momento do parto

(REIS, et al., 2002).



           FIGURA ...
19

uterino. A porção inferior fica acima do colo do útero. Tanto o corpo como o fundo,

são constituídos por fibras muscu...
20

é o corpo lúteo de aparência amarelada, secretando estrogênio e progesterona. Em

caso de não haver fecundação, degene...
21

hormonais, na puberdade e no período gestacional, onde aumentam de tamanho,

muitas mulheres apresentam a intumescênci...
22

membrana      plasmática   tem    como    função    conduzir    onda   eletroquímica   de

despolarização sobre a supe...
23

contendo os filamentos finos. A linha Z, fina na região escura que se encontra

centralizada na banda I, forma com out...
24

2.1.2.6 Miosina




        É filamento grosso, que compreende cerca de 58% do total de proteínas

que o músculo possu...
25

cálcio, outro que possui afinidade pela actínia-F e finalmente, em um terceiro sítio da

molécula possuindo afinidade ...
26

2.1.2.9 Tipos de Contração




         •   Contração Isotônica

        Também conhecida por contração dinâmica, é a ...
27

máxima durante todas as amplitudes de movimentos nos diferentes ângulos

(GUYTON, 1996).




2.1.3 Anatomia da Coluna ...
28

        A coluna apresenta-se em várias curvaturas, em convexidade posterior

denomina-se cífose que são as vértebras ...
29

            FIGURA 5: Divisão da coluna vertebral.




               Fonte: www.magnaspine.com




2.2 PERÍODOS GESTA...
30

    (placas e pregas neurais), formação da crista neural, somitos, celoma
    intra-embrionário, formação do vaso sang...
31

    feto como um todo no final da décima quarta semana. A genitália
    externa pode ser reconhecida, dando para ident...
32

        -    Porém quando chega ao período de 38 a 40 semanas, o bebê está
             pronto para nascer.




      ...
33

fadiga muscular. Respondendo pela dor na região lombar e pelo aumento do próprio

peso do corpo da gestante resulta em...
34

        Na gravidez as paredes do coração ficam mais espessas, ampliando o

coração. O volume de sangue aumenta de 30%...
35

compensar. Muitas mulheres tendem a deixar "escapar" urina no final da gravidez.

Os fluidos são freqüentemente retido...
36

inspiração. Esse é um dos fatores pelos quais a gestante apresenta falta de ar, em

caso de exercícios vigorosos. Pode...
37

peristaltismo. Explicando a constante constipação da mesma. A alta incidência de

pirose no final da gravidez está ass...
38

gradativamente com a evolução da gravidez, chegando ao final da gravidez a

300mg/dia pouco antes do parto (RESENDE; M...
39

         -   As   manchas    hiperpigmentadas     que    se   apresentam    na    pele,

             principalmente n...
40

a caseína, proteína principal do leite. A ocitocina libera o leite secretado e

armazenado, contraindo as células mioe...
41

2.3.10 Sistema Músculo-esquelético




         É conhecido também que durante a gestação o crescimento e o

desenvolv...
42

          FIGURA 7: Posição do fundo do útero na gravidez, os números
                 indicam o fim do mês de gestaçã...
43

musculaturas do abdome se adaptam para distender o abdome, tornada as fibras

mais elásticas, sofrendo alteração no co...
44

intensidades, denominadas pelo próprio indivíduo. A dor pode ser classificada

também, em termos temporais como:

    ...
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2.4.2 Dor lombar na Gravidez




        A dor lombar é conceituada como toda condição de dor localizada na região

in...
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2.4.3 Causa da dor Lombar na Gravidez




        As novas adaptações posturais exigem suplemento aos músculos da regi...
47

            lombar. A dor torácica é muito comum por causa do aumento do peso
            das mamas, combinado com a f...
48

2.4.4 Característica da dor lombar na gravidez




        Na gravidez a dor lombar caracteriza-se pela dor que se ini...
49

uma lordose excessiva apresenta uma tensão sobre as articulações sacroilíacas

(OLIVER, 1999).

        A dor pélvica ...
50

        2.5.1 Princípios Físicos da água




        2.5.1.1 Densidade e gravidade específica




        A densidade ...
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2.5.1.2 Turbulência




         A turbulência é o redemoinho que segue de um objeto que se movimenta

através de um f...
52

          FIGURA 8: A força da flutuação é uma força contrária da
                 gravidade.

                       ...
53

           FIGURA 9: A pressão exercida sobre o corpo durante a
                  imersão com a cabeça fora da água.

...
54

2.5.1.6 Temperatura



         A temperatura da água para piscina terapêutica deve estar entre 33o - 37oC,

para a na...
55

2.5.2 Programa para a realização do exercício aquático para gestantes




        A principal meta do programa de exer...
56

             paciente está realizando o movimento com aplicação de força externa; e
             o alongamento ativo, ...
57

postura e gerando grande conforto. Diminuindo edemas, pela pressão hidrostática

que facilitará a passagem de líquidos...
58

        O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intra-torácica

aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg; E...
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energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro lado, a

viscosidade da água aumenta o gasto en...
60

        A atividade em água pode reduzir a possibilidade de desenvolvimento de

varizes em gestantes, resultante da de...
61

2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral




        Na gravidez os desconfortos são muito comuns, como a tend...
O Beneficio Da Hidroterapia Para Gestantes Com Apresentacao De Dor Lombar
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O Beneficio Da Hidroterapia Para Gestantes Com Apresentacao De Dor Lombar

  1. 1. FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ELIONE KNÖNER SANTOS O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR CASCAVEL 2006
  2. 2. ELIONE KNÖNER SANTOS O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR Trabalho de conclusão de curso como requisito a obtenção do título bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz. Orientador: Prof. Alexandre Badke CASCAVEL 2006
  3. 3. ELIONE KNÖNER SANTOS O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR Trabalho apresentado do curso de fisioterapia, da FAG, como requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em Fisioterapia, sob a orientação do professor Alexandre Badke. BANCA EXAMINADORA ___________________________________________________ Professor Orientador: Alexandre Badke Faculdade Assis Gurgacz- FAG Especialista ___________________________________________________ Professora Avaliadora: Luciana Cordeiro Zorzo Faculdade Assis Gurgacz- FAG Mestra ___________________________________________________ Professora. Avaliadora: Marta Clivati Faculdade Assis Gurgacz- FAG Mestra Cascavel, 18 de outubro de 2006
  4. 4. DEDICATÓRIA Dedico este trabalho primeiramente a Deus por estar sempre pronto a me ajudar a conseguir chegar a etapa final do curso, pelos meus pais Eolo e Olinda que sempre deram todo o apoio e ânimo, e ao meu esposo Reginaldo que esteve disposto a ajudar nas minhas dúvidas e pelo seu amor, às minhas duas filhas, Recieli e Tatieli que souberam entender a minha ausência para com elas.
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus em primeiro lugar por ter me dado vida e sabedoria para poder realizar um curso e conseguir vencer todos os obstáculos. Agradeço especialmente aos meus pais Eolo e Olinda, que sempre ficaram orando por meus estudos para poder concluir um curso e pelo apoio que sempre puderam me dar. Ao meu esposo Reginaldo que, por mais que tivesse pouco tempo por estar muito ocupado, sempre demonstrou amor e carinho me dando muita força para eu não desanimar e sempre está disposto á auxiliar em minhas dúvidas, torcendo pela minha felicidade. Pelas minhas filhas Recieli e Tatieli que souberam entender a minha ausência, sempre torcendo que terminasse logo para poder estar com elas. Ao meu sogro Vivaldo e a minha sogra Ranuzia que contribuíram cuidando das minhas filhas enquanto eu estava estudando. Aos meus irmãos Flávio e Clarice que sempre me deram todo o apoio e ânimo para continuar até o final desta carreira. Ao meu orientador Alexandre pela ajuda com o seu conhecimento, paciência e dedicação ao meu trabalho. À direção da Associação Atlética do Comercial de Cascavel que bondosamente nos cedeu a piscina térmica para a realização do trabalho prático. A todos os professores que estiveram ao meu lado nesta etapa da vida guiando-me a caminho do conhecimento para poder conseguir finalizar o curso. Aos colegas de turma que sempre estiveram juntos para dividirmos o conhecimento, e as alegrias e dificuldades da vida acadêmica. Às minhas queridas gestantes que de maneira direta contribuíram com os meus dados do trabalho.
  6. 6. RESUMO No período gestacional ocorrem diversas alterações anatômicas e biológicas, que são necessárias para o crescimento e o desenvolvimento do feto. Portanto essas alterações em algumas mulheres trazem conseqüências que podem resultar em dor, e as dores mais freqüentes são as lombares. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da hidroterapia na diminuição dos quadros álgicos que acometem as gestantes. Os dados foram coletados com 3 gestantes, realizado-se uma avaliação no início e outra no final do programa de tratamento. Com estas pacientes foram realizadas o tratamento em piscina térmica, com terapia aquática, com temperatura entre 29o.C a 31o.C, sendo o protocolo de tratamento aplicado por 12 sessões, com duração de 50 minutos cada. A terapia aquática compreendeu em aquecimento, alongamento, fortalecimento, desaquecimento e relaxamento com exercício respiratório, em cada terapia no início e no final, todas as gestantes foram monitoradas, quanto à pressão arterial. No percurso do tratamento, as gestantes também utilizaram monitoramento de sua freqüência cardíaca através de freqüencímetro de pulso. As características estudadas foram as ocorrências de dor lombar, sua intensidade, avaliada pela escala analógica de dor, verificando a sua freqüência e duração. Nos resultados analisados obtiveram-se, na avaliação inicial, duas gestantes apresentando semelhante quadro de dor lombar, porém uma não apresentava queixas. Realizado o tratamento com terapia aquática, no final obteve- se a melhora de um das gestantes que apresentava dor no inicio do tratamento. A gestante que não apresentava esse sintoma passou a ter no final do tratamento, a segunda gestante que apresentava dor no inicio do tratamento, teve um aumento no quadro álgico. Verificou-se através deste estudo que a hidroterapia pôde melhorar a dor lombar das gestantes e dar uma qualidade de vida melhor neste período crítico, agindo como um tratamento preventivo. Palavras-chave: Hidroterapia, Dor lombar, Gestante.
  7. 7. ABSTRACT During the pregnancy period several anatomical and biological alterations occur, which are necessary for the embryo growth and development. Therefore, these alterations in some women bring consequences that can result in pain, and the most frequent pains are the lumbar and pelvic ones. The objective of this study was to verify the effectiveness of the hydrotherapy in the decreasing of the algic states that happen to the pregnants. The datas had been collected with three pregnants, carried through an evaluation at the beginning and at the end of the treatment program. These patients have been carried through the treatment in a thermic swimming pool, with aquatic therapy and the temperature between 29o.C and 31o.C, being the treatment protocol applied for 12 sessions, lasting 50 minutes each one. The aquatic therapy consisted of heating, stretching, supporting, cooling and relaxation with breathing exercises, in each therapy at the beginning and the end, all the pregnants were monitored, about the arterial pressure. During the treatment, the pregnants also used a monitoring for their cardiac frequency through pulse frequency. The aspects studied were the occurrence of lumbar pain, its intensity, evaluated by the analogic, verifying its frequency and the lumbar pain lasting; where in the analyzed results were obtained in the final evaluation, two pregnants who had a lumbar pain notified and one who did not have complaints. Done the treatment with aquatic therapy, at the end it was possible to verify an improvement on the lumbar pain from one of the pregnants who presented pain at the beginning of the treatment. The pregnant who did not present pain turned out felling pain at the end of the treatment, the second pregnant woman who presented pain at the beginning of the treatment, had an increase in the algic state. It was verified through this study that the Hydrotherapy can reduce the lumbar pain the pregnants feel and give a better quality of life in this critic period, acting as a preventive treatment. Key Words – Hydrotherapy, Lumbar pain, Pregnants
  8. 8. LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos adiposo da fossa isquioanal. ..............................................................................................16 FIGURA 2: Pelve, da mulher, corte medial, e órgãos do sistema reprodutor feminino internos...................................................................................................18 FIGURA 3: Órgãos genitais femininos internos vista posterior..................................19 FIGURA 4: Ilustração dos componentes da miofibrila...............................................22 FIGURA 5: Divisão da coluna vertebral.....................................................................29 FIGURA 6: Útero com feto, corte em plano mediano. ...............................................32 FIGURA 7: Posição do fundo do útero na gravidez, os números indicam o fim do mês de gestação. ...........................................................................................42 FIGURA 8: A força da flutuação é uma força contrária da gravidade........................52 FIGURA 9: A pressão exercida sobre o corpo durante a imersão com a cabeça fora da água...................................................................................................53 GRÁFICO 1: Escala analógica de dor da gestante 1 antes e depois tratamento.......70 GRÁFICO 2: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento. 73 GRÁFICO 3: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento. 76 GRÁFICO 4: Grau de dor lombar antes e depois do tratamento das três gestantes.79 GRÁFICO 5: Percentagem de gestantes que dormiam bem sem dor e as que não dormiam bem antes e depois do tratamento........................................81 GRÁFICO 6: Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao termino do tratamento e seu ganho neste período em porcentagem...82
  9. 9. QUADRO 1 - Quanto à freqüência da dor antes e depois do tratamento.................80 QUADRO 2 - Quanto à duração da dor por dia, antes e depois do tratamento. ......80 TABELA 1 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a avaliação final da gestante 1................................................................................................71 TABELA 2 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a final da gestante 2.............................................................................................74 TABELA 3 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e final da gestante 3...........................................................................................................77 TABELA 4 – Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao término do tratamento e seu ganho neste período. ............................81 APÊNDICE A - Ficha de avaliação....................................................................................95 APÊNDICE B - Ficha de monitoramento.................................................. ................98 APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e sclarecido............. .........................99 APÊNDICE D - Foto do programa de reabilitação aquática ...................................102
  10. 10. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................. 13 2.1 ANATOMIA...................................................................................................... 13 2.1.1 Anatomia feminina........................................................................................ 13 2.1.1.1 Pelve ......................................................................................................... 13 2.1.1.2 Assoalho pélvico ....................................................................................... 15 2.1.1.3 Genitália feminina externa......................................................................... 16 2.1.1.4 Órgãos internos do sistema reprodutor feminino....................................... 17 2.1.1.5 Mamas....................................................................................................... 20 2.1.2 Anatomia Muscular....................................................................................... 21 2.1.2.1 A fibra muscular esquelética ..................................................................... 21 2.1.2.2 Sarcolema ................................................................................................. 21 2.1.2.3 Miofibrilas .................................................................................................. 22 2.1.2.4 Sarcoplasma ............................................................................................. 23 2.1.2.5 Retículo Sarcoplasmático.......................................................................... 23 2.1.2.6 Miosina ...................................................................................................... 24 2.1.2.7 Actina ........................................................................................................ 24 2.1.2.8 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas ................................................. 25 2.1.2.9 Tipos de Contração ................................................................................... 26 2.1.3 Anatomia da Coluna Vertebral ..................................................................... 27 2.1.3.1 Composição da vértebra ........................................................................... 28 2.2 PERÍODOS GESTACIONAIS.......................................................................... 29
  11. 11. 2.3 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO GESTACIONAL..................................... 32 2.3.1 Postura e Deambulação ............................................................................... 32 2.3.2 Sistema Cardiovascular................................................................................ 33 2.3.3 Trato Urinário ............................................................................................... 34 2.3.4 Sistema Respiratório .................................................................................... 35 2.3.5 Sistema Digestório ....................................................................................... 36 2.3.6 Sistema Endócrino ....................................................................................... 37 2.3.7 Pele .............................................................................................................. 38 2.3.8 Mamas.......................................................................................................... 39 2.3.9 Sistema Nervoso .......................................................................................... 40 2.3.10 Sistema Músculo-esquelético..................................................................... 41 2.4 DOR ................................................................................................................ 43 2.4.1 Dor Lombar .................................................................................................. 44 2.4.2 Dor lombar na Gravidez ............................................................................... 45 2.4.3 Causa da dor Lombar na Gravidez .............................................................. 46 2.4.4 Característica da dor lombar na gravidez..................................................... 48 2.4.5 Síndrome sacroilíaca (pélvica) ..................................................................... 48 2.5 REABILITAÇÃO AQUÁTICA ........................................................................... 49 2.5.1.2 Turbulência................................................................................................ 51 2.5.1.3 Flutuação................................................................................................... 51 2.5.1.4 Pressão Hidrostática ................................................................................. 52 2.5.1.5 Viscosidade ............................................................................................... 53 2.5.2 Programa para a realização do exercício aquático para gestantes.............. 55 2.5.3 Efeitos fisiológicos de imersão ..................................................................... 57 2.5.4 Efeito Terapêutico na água .......................................................................... 59
  12. 12. 2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral................................................... 61 3 ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO.......................................................... 62 4 RESULTADOS................................................................................................... 66 4.1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DAS TRÊS GESTANTES.............................. 78 5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 83 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 87 7 CONCLUSÃO .................................................................................................... 88 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 89 BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS...................................................................... 93 APÊNDICES ......................................................................................................... 94 APÊNDICE A - Ficha de avaliação .................................................................................95 APÊNDICE B - Ficha de monitoramento............................................................... 98 APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e esclarecido ................................. 99 APÊNDICE D - Foto do programa de reabilitação aquática .......................... ......102
  13. 13. 1. INTRODUÇÃO A gravidez é vista como um processo fisiológico compreendido pela seqüência de adaptações ocorridas no corpo da mulher a partir da fertilização. Nesse período, a gestação se transforma tanto do ponto de vista biológico como social. A preparação do corpo da mulher para a gestação envolve ajustes dos mais variados sistemas. Considerando que a gravidez representa período de intensas adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação com as modificações músculo-esqueléticas e em decorrência, as adequações posturais compensatórias e as queixas de desconforto e dor, comuns ao ciclo gravídico-puerperal (ASSIS; TIBÚRCIO, 2004). Durante a gravidez é comumente, necessário para a mulher adaptar sua postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade. Isso será individual e dependerá de alguns fatores, como força muscular, extensão da articulação e fadiga muscular (KATZ, 1999). Além das modificações anatômicas, a gestante sofre algumas alterações fisiológicas. Nos demais aspectos do sistema corporal, ocorrem alongamentos das fibras musculares, aumento do abdômen, aumento da caixa torácica, pressão pélvica, descontrole urinário, algias na região do quadril, sacro-ilíaca e lombar, estiramento da pele (estrias na gravidez), distensão na coluna vertebral conforme os músculos abdominais se alongam (GUYTON, 1996). As gestantes com predisposição a dor lombar já nos primeiros meses de gestação queixam-se pelos sintomas, e os finais ficam bem evidentes, como
  14. 14. 11 diminuição da amplitude de movimento (ADM), principalmente na região lombar, juntamente com a presença de dor (PODEN, 2002). Estudos citados por Guimarães Pelloso (2004), demonstram a prevalência de lombalgia na gestação com uma variável de 49% a 71% e com a incidência de 54,8% e 78%. Para estes pesquisadores, profissionais da saúde que trabalham com gestantes percebem as repercussões dos problemas, quando nem sempre há indicação de medidas de alívio para todas as queixas de lombalgia. As várias modificações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante o período gestacional, Polden (2002), têm como preocupação para as quais devem ser levadas em consideração para propor qualquer atividade física para gestante. Segundo Katz (1999), durante a gestação, a hidroterapia é benéfica, pois exerce um efeito relaxante, além de permitir que o peso corporal seja mais bem sustentado. Sua propriedade de flutuação permite diminuir o impacto dos exercícios sobre as articulações, além de proporcionar benefícios físicos, diminuindo a tensão dos músculos e a sobrecarga das articulações, promovendo assim exercícios amplos e sem algias. O tratamento deve ser distribuído em exercícios de aquecimento, alongamento, reforço muscular, relaxamento e exercícios respiratórios. Os exercícios aquáticos preparam o corpo da gestante para uma gravidez confortável, sendo então que os exercícios para a parte mediana do corpo ajudarão a gestante a desenvolver agradavelmente sua gravidez, além de fortalecer os músculos da coluna vertebral e do abdômen para suportar o peso adicional e manter a boa postura. Mantendo o corpo alinhado, não serão exigidas, das articulações e dos músculos, ações desnecessárias de esforço, ajudando a eliminar as dores da região lombar.
  15. 15. 12 O programa de hidroterapia pode ser organizado de maneira geral iniciando- se com uma avaliação ampla e completa. Seguida de um aquecimento inicial, exercícios de alongamentos e fortalecimentos, exercícios aeróbicos, atividades visando funcionalidade e período de resfriamento e relaxamento pré-término (CAMPION, 2000). Este trabalho tem como objetivo geral, verificar, a diminuição dos quadros álgicos que acometem as gestantes realizando a hidroterapia. Quanto aos objetivos específicos, verificar a eficácia do tratamento de hidroterapia no quadro de dor lombar, quanto à ocorrência, intensidade, freqüência e duração da dor.
  16. 16. 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 ANATOMIA 2.1.1 Anatomia feminina 2.1.1.1 Pelve A pelve fica posicionada entre os membros inferiores e o tronco. Ela é constituída por dois ossos; ilíaco e o sacro com o cóccix. Os dois ossos ilíacos articulam-se posteriormente com o sacro e anteriormente se juntam formando a sínfise púbica (REIS, et al, 2002). As articulações sacrilíacas e a sínfise púbica compõem a articulação da pelve. As articulações sacrilíacas são sinoviais, o sacro é recoberto com fibrocartilagem e o ilíaco é recoberto por hialina. A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa com um disco fibrocartilaginoso, é recoberta com cartilagem hialina. Os ligamentos promovem sustentação para a pelve e podem se dividir em cinco grupos: ligamentos abdominopélvicos, ligamento sacro-ilíacos, ligamentos sacroisquiais, ligamentos sacrococcígeos e ligamentos púbicos e cada grupo compõem-se de vários ligamentos tais como: - ligamentos abdominopélvicos: Iliolombar, inguinal, lacunar;
  17. 17. 14 - ligamentos sacro-ilíacos: Sacro-ilíaco anterior, sacro-ilíaco posterior, interósseo; - ligamentos sacroisquiais: Sacrotuberal, sacroespinhal; - ligamentos sacrococcígeos: sacrococcígeo anterior, sacrococcígeo posterior, sacrococcígeo lateral e interarticular; - ligamentos púbicos: púbico superior, púbico arqueado, pectíneo. (STEPHENSON,; O´CONNOR, 2004). As articulações das articulações da sacroilíaca são sinoviais, e da sínfise púbica recoberto por cartilagem hialina e com disco interpúbico de fibrocartilagem (STEPHENSON,; O´CONNOR, 2004). As articulações pélvicas são presas por ligamentos mais fortes do corpo, esta estrutura óssea tem formato de um anel, a parte posterior é mais profunda que a anterior tem um canal em forma de curva (POLDEN, 2002). Porém para Reis et al., (2002) o conjunto de ossos pélvicos e musculares tem o formato de uma bacia, na cavidade inferior se liga ao assoalho pélvico. A superior corresponde a falsa pelve, é maior e mais rasa, contendo os órgãos abdominais, e a inferior corresponde a pelve verdadeira, onde apresenta-se menor e mais profunda, contendo a bexiga, e parte dos ureteres, o sistema genital e porção final do tubo digestivo. Que é limitado posteriormente pelo sacro e cóccix, lateralmente pelos ossos ilíaco, e anteriormente pelo púbis Poden (2002), relata que a pelve verdadeira feminina é diferenciada por ser mais curta e rasa, ter ângulo mais largo no ramo púbico e saída mais larga que a masculina. A pelve é classificada morfologicamente por quatro tipos: - Bacia ginecóide: forma mais comum, com 47% de freqüência. A parte superior é oval, e o diâmetro transverso é maior que o ântero-posterior. - Bacia andróide: com 30% de freqüência, ocorre o achatamento transverso da Pelve, com diâmetro ântero-posterior igual ou ligeiramente maior que o transverso.
  18. 18. 15 - Bacia antropóide: há predominância do diâmetro ântero-posterior sobre o transverso. - Bacia platípelóide: Caracteriza-se por predominância excessiva do diâmetro transverso sobre o ântero-posterior (REIS, et al., 2002) A pelve feminina tem a função de proteger os órgãos pélvicos e, ao mesmo tempo, possibilita a função da cópula e do parto (REIS, et al., 2002). 2.1.1.2 Assoalho pélvico Os músculos, como os ligamentos e fascias do assoalho pélvico tem como objetivo sustentar os órgãos internos tais como útero, bexiga, reto, como também a passagem do feto no parto, o assoalho pélvico fecha a cavidade inferior com limite anterior a sínfise púbica e posterior o cóccix e lateralmente pelos ísquios púbicos, os músculos do assoalho pélvico consistem em elevador do ânus, pubococcígeo, ileococcígeo, isquiococcígeo, transverso profundo do períneo e esfíncter da uretra que são os músculos profundos do assoalho pélvico e os músculos superficiais são pelos isquicavernoso, transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e esfíncter do ânus (REIS et al., 2002).
  19. 19. 16 FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos adiposo da fossa isquioanal. Fonte: SOBOTTA, 1995. 2.1.1.3 Genitália feminina externa É composta pelas estruturas: montes do púbis, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, orifício vaginal: - Monte do Púbis ou Monte de Vênus: Recobre a sinfise púbica. É uma elevação gordurosa, coberta por pêlos na fase adulta. - Grandes Lábios: A partir do monte de Vênus, forma duas pregas longitudinais de pele, envolvendo a fenda vulvar, São constituídos por abundante tecido adiposo, glândulas sebáceas e, na idade adulta, são recobertos por pêlos em sua superfície externa e superior. A irrigação dos grandes lábios é feita pela artéria labial anterior, inervadas pelos nervos labiais posteriores, que são ramos do nervo pudendo.
  20. 20. 17 - Pequenos Lábios: Ficam na parte interna dos grandes lábios, unidos ao clitóris. - Clitóris: É uma estrutura homóloga ao pênis, que mede cerca de 2 a 3 cm de comprimento. É um órgão erétil, situado ao nível do bordo inferior da sínfise, superior à duas dobras dos pequenos lábios. É composto de dois pilares, um corpo e uma glande. Apenas a glande do clitóris é visível externamente. - Vestíbulo: É uma estrutura que se vê quando são afastados os lábios. Em seu interior encontram-se o hímen, no orifício vaginal, o meato uretral e as aberturas dos canais das glândulas de Skene e de Bartholin. Localiza-se sobre o músculo bulbocavernoso da vagina, músculo de ação voluntária, permite durante a excitação que a glândula de Bartholin secrete material mucóide. O meato uretral externo está localizado a dois centímetros abaixo do clitóris. É através do meatro que a urina é excretada. - Orifício Vaginal: É a entrada da vagina.Entre a entrada da vagina e o ânus localiza-se o períneo, é constituído por músculos profundos e superficiais, tendo como função conter e suportar os órgãos pélvicos, principalmente o útero e anexos, bexiga e reto (REIS, et al., 2002). 2.1.1.4 Órgãos internos do sistema reprodutor feminino Os órgãos internos do sistema reprodutor feminino são compostos por, vagina, útero, ovário e tubas uterinas. A vagina é um canal músculo-membranoso que se estende do orifício vaginal ao colo do útero. Fica situada entre a bexiga e o reto, mede de 8 a 10cm de comprimento e tem cerca de 4 cm de diâmetro. Os ligamentos cervicais e transversos, juntamente com os músculos elevadores do ânus, que sustenta a vagina. São musculaturas elásticas, tem a propriedade de
  21. 21. 18 aumentar o diâmetro, permitindo a passagem da criança no momento do parto (REIS, et al., 2002). FIGURA 2: Pelve, da mulher, corte medial, e órgãos do sistema reprodutor feminino internos. Fonte: SOBOTTA, 1995. O útero tem a forma de uma pêra, é constituído de corpo e colo e a dimensões externas variam entre 6,5 e 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura, no estado não-gestacional. Localiza-se posteriormente à bexiga e anteriormente ao reto. O útero é um órgão oco e muscular. Seu interior é revestido por camadas endométriais. Suas principais funções são acomodar e nutrir o concepto. Tem a capacidade de aumentar e diminuir de tamanho no momento da gravidez e no puerpério. O colo situa-se 2 cm inferior do útero, que se projeta para a vagina na parte inferior, e porção superior na área estreita que liga corpo ao colo que é o istimo. O segmento superior do corpo do útero é denominado de fundo
  22. 22. 19 uterino. A porção inferior fica acima do colo do útero. Tanto o corpo como o fundo, são constituídos por fibras musculares lisas, de forma entrelaçada. Apresentando-se em maior quantidade no fundo do útero. A sustentação do útero na pelve é feita pelos ligamentos tais como: ligamentos redondos, ligamentos uterossacros, ligamentos largos e ligamentos cardinais ou cervicais transversos (REIS, et al 2002; REZENDE; MONTENEGRO, 2003 e STEPHESON, O´CONNOR, 2004) FIGURA 3: Órgãos genitais femininos internos vista posterior. Fonte: SOBOTTA, 1995. O Ovário é um órgão par, em forma de amêndoas, localiza-se uma de cada lado do útero, para trás e para baixo das trompas uterinas. O ovário fica suspenso entre a parede pélvica lateral e o ligamento largo do útero. Os ovários secretam os hormônios, estrogênio e progesterona, através do comando da hipófise anterior. No córtex alojam-se milhares de folículos primários, cada um consistindo de um óvulo imaturo e uma única camada de células estroma. Ao nascer, os ovários contêm aproximadamente dois milhões de folículos; começando na puberdade até os anos reprodutivos, normalmente um folículo amadurece formando óvulo todo o mês. Após a ovulação, o estroma, passa por um processo de transformação físico-química que
  23. 23. 20 é o corpo lúteo de aparência amarelada, secretando estrogênio e progesterona. Em caso de não haver fecundação, degenera-se em 10 dias após a ovulação e se transforma em cicatriz branca. Caso haja fecundação, denomina-se de corpo lúteo gravídico (REIS, et al., 2002; POLDEN, 2002 e STEPHESON; O´CONNOR, 2004). As Trompas Uterinas são formadas por dois canais que se estendem do fundo do útero ao ovário direito e esquerdo e fazem a comunicação entre a cavidade uterina e a cavidade peritoneal. O seu comprimento varia entre 10 a 12 cm, e o diâmetro do canal varia de 2 a 4 mm. A abertura afunilada da extremidade distal da tuba uterina denominada de Infudíbulo ou extremidades fimbriadas. Elas são capazes de se mover estimulando de alguma forma para facilitar a entrada do óvulo para dentro da trompa. A ampola é o segmento do infundíbulo que se prolongam em direção ao istmo. O istimo é a parte mais estreita das trompas, se estende até a parede uterina. Após a relação sexual, os espermatozóides são transportados através do útero, indo a direção da tuba uterina onde se encontram com o óvulo na porção da ampola nas trompas, e se o óvulo for fecundado, quando o espermatozóide encontra-se com o óvulo maduro é transportado, através de movimentos peristálticos, ao útero, onde se implantará e se desenvolverá (REIS, et al., 2002; POLDEN, 2002). 2.1.1.5 Mamas As mamas femininas são constituídas por gordura e tecido glandular de forma circular, cobrindo o músculo peitoral maior. As mamas sofrem alterações
  24. 24. 21 hormonais, na puberdade e no período gestacional, onde aumentam de tamanho, muitas mulheres apresentam a intumescência no ciclo menstrual. Contém aproximadamente de 15 a 20 lóbulos de secreção cada um com seu próprio ducto e abertura no mamilo próximo a abertura o ducto apresenta um reservatório de leite chamado de canal lactífero, o mamilo é composto pelo tecido pigmentado, são normalmente elevados e salientes (POLDEN, 2002). 2.1.2 Anatomia Muscular 2.1.2.1 A fibra muscular esquelética O Músculo estriado esquelético é organizado de maneira que se compõe de fibras musculares revestidas por camadas de tecido conjuntivo (endomísio, perimísio e epimísio), que se misturam e alcançam a inserção tendinosa do osso. Este tipo de musculatura tem contração rápida, vigorosa e de controle voluntário (GUYTON, 1996). 2.1.2.2 Sarcolema Membrana fina e elástica que tem característica primordial de circundar cada fibra muscular. É formada pela membrana plasmática e a membrana basal. A
  25. 25. 22 membrana plasmática tem como função conduzir onda eletroquímica de despolarização sobre a superfície da fibra muscular e isolar uma fibra das outras durante a despolarização. Já a membrana basal possui finas fibrilas colágenas que permitem a fusão dessas fibras com as fibras colágenas existentes na superfície externa do tendão (DOUGLAS, 2000). 2.1.2.3 Miofibrilas FIGURA 4: Ilustração dos componentes da miofibrila. Fonte: www.marcobueno.net//galeria_imagem/1329.jpg "São formações cilíndricas de comprimento igual ao das fibras musculares, dispostas paralelamente, e que ocupam a maior parte de volume celular" (DOUGLAS, 2000). São elas que dão o aspecto estriado da fibra celular, por apresentar regiões mais densas e escuras, as bandas A, que contém os filamentos grossos, alternando-se com regiões menos densas e mais claras, as bandas I,
  26. 26. 23 contendo os filamentos finos. A linha Z, fina na região escura que se encontra centralizada na banda I, forma com outra linha Z, uma porção funcional fundamental da fibra muscular, o sarcômero. 2.1.2.4 Sarcoplasma Líquido que contém grande quantidade de potássio e de magnésio, fosfato e enzimas protéicas. As miofibrilas estão suspensas no interior da fibra muscular nesta matriz, portanto, há também número significativo de mitocôndrias, indicando grande necessidade de ATP formado para contração dos filamentos (DOUGLAS, 2000). 2.1.2.5 Retículo Sarcoplasmático Apresenta organização importante em relação as miofibrilas para o controle da contração muscular, os retículos sarcoplasmáticos extremamente longos estão ligados aos tipos de músculos de contração mais rápida e tem importante função de regular a concentração de íons cálcio (GUYTON, 1996).
  27. 27. 24 2.1.2.6 Miosina É filamento grosso, que compreende cerca de 58% do total de proteínas que o músculo possui. A molécula é quebrada em duas porções: a meromiosina leve e a meromiosina pesada. A meromiosina leve forma o esqueleto da miosina, correspondendo a um grande segmento da cauda da molécula, e por onde se unem posicionando-se em direções variadas. Já a meromiosina pesada é que apresenta as projeções do filamento grosso, podendo dividir-se em partes: uma hélice dupla e uma cabeça ligada à extremidade da dupla hélice (GUYTON, 1996). 2.1.2.7 Actina O filamento fino é uma molécula globular protéica que se compõe de três proteínas principais: a actínia, a troponina e a tropomiosina. A actina é constituída por dupla fita de actína-F, originada de moléculas polimerizadas de actína-G, onde se encontram fixadas moléculas de ADP que representa o sítio ativo dos filamentos de actína, com que interagem os filamentos de miosina para produzir a contração muscular. A tropomiosina é formada por suas cadeias polipeptídicas diferentes que se torcem e se fixam frouxamente ao redor da actínia. Acredita-se que em repouso, ela cobre os sítios ativos dos filamentos da actínia, de modo que não cause a contração. A tropomina é uma molécula composta por regiões com afinidades de ligações diferentes. Temos um primeiro sítio que apresenta forte afinidade pelos íons
  28. 28. 25 cálcio, outro que possui afinidade pela actínia-F e finalmente, em um terceiro sítio da molécula possuindo afinidade pelo tropomiosina (GUYTON, 1996). 2.1.2.8 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas • Fibras do tipo A Também chamadas de fibras de abalo-rápido-fatigáveis, possui uma rápida velocidade de contração, tendo, portanto, baixa resistência à fadiga. Sua coloração pálida se dá ao baixo teor de mioglobina e pouca vascularização, por isso, a fonte primária de obtenção do ATP é a glicólise anaeróbica (DOUGLAS, 2000). • Fibra Tipo B Fibras musculares esqueléticas de diâmetro intermediário entrem A e C, também denominadas fibras de abalo rápido, mas resistentes à fadiga. Apresenta coloração vermelha, pelo alto teor de mioglobina, com suprimento capilar maior que o tipo A. A obtenção de ATP pode ser através da fosforilação oxidativa ou também de glicólise anaeróbia (DOUGLAS, 2000). • Fibras tipo C Fibras de abalo lento, resistentes à fadiga, portanto com velocidade de contração lenta e alta resistência à fadiga. São fibras vermelhas, com alto conteúdo de mioglobina, possuindo muitos capilares. A forma de obtenção de ATP é através da fosforilação oxidativa (DOUGLAS, 2000).
  29. 29. 26 2.1.2.9 Tipos de Contração • Contração Isotônica Também conhecida por contração dinâmica, é a contração muscular que provoca um movimento articular. Há alteração do comprimento do músculo sem alterar sua tensão máxima. Possui alto consumo calórico e geralmente é de rápida duração. A contração isotônica divide-se em dois tipos: concêntrica e excêntrica. A concêntrica ocorre quando ao realizar um movimento o músculo aproxima suas inserções, com encurtamento dos seus sarcômeros. A excêntrica ocorre quando ao realizar o movimento o músculo alonga-se, ou seja, as inserções se afastam, com aumento do comprimento dos seus sarcômeros (GUYTON, 1996). • Contração Isométrica Também conhecida por contração estática, é a contração muscular que não provoca movimento ou deslocamento articular, sendo que o músculo exerce um trabalho estático. Não há alteração no comprimento do músculo, mas sim um aumento na tensão máxima do mesmo. Possui baixo consumo calórico. Apresentam rápido ganho de força (GUYTON, 1996). • Contração Isocinética Neste tipo de contração, a tensão muscular está relacionada à velocidade constante durante a contração, que é realizada por meio de um auxílio. Torna-se
  30. 30. 27 máxima durante todas as amplitudes de movimentos nos diferentes ângulos (GUYTON, 1996). 2.1.3 Anatomia da Coluna Vertebral Conforme Lioret, et al., (2003), a coluna vértebral é formada por uma seqüência de ossos denominada de vértebras, elas são separadas por discos intervertebrais cartilaginoso, com a função de amortecer as cargas, a coluna vertebral apresenta uma certa flexibilidade para proteger as estruturas internas, podendo realizar movimento de torção, inclinação, flexão extensão ou circundação, o orifício vertebral envolve a medula espinhal. A coluna vertebral divide-se em 33 a 34 unidades dispostas da seguinte forma (DÂNGELO, 1997): - Vértebras Cervicais: São sete, a primeira chama-se Atlas, fazendo a articulação com o crânio, e a segunda, Axis, cujo dente ("Dente do Áxis") articula-se com a Atlas. Ambas são fundamentais, por permitirem os movimentos da cabeça. A sétima vértebra pode ser facilmente notada, principalmente em pessoas mais magras, é chamada "proeminente". - Vértebras Torácicas: São em 12, possuindo corpo reforçado e fazendo articulação com as costelas. - Vértebras Lombares: São cinco, maiores por sustentarem maior pressão e peso do corpo. - Vértebras Sacrais: São cinco, com tamanho decrescente. Durante a infância, são independentes, mas na idade adulta apresentam-se fundidas, formando o Osso Sacro. - Vértebras Coccigianas: quatro ou cinco de tamanho muito reduzido.
  31. 31. 28 A coluna apresenta-se em várias curvaturas, em convexidade posterior denomina-se cífose que são as vértebras da região torácica e sacral, e as curvaturas em convexidade anterior denomina-se de lordose que são as vértebras da região cervicais e lombares. As curvaturas da coluna são dispostas desta maneira para proporcionar uma maior estabilidade para a coluna (LIORET, et al., 2003). Os músculos do dorso estão dispostos em dois grupos principais, o superficial e o profundo. Entre os principais músculos que estão relacionados com os movimentos da coluna vertebral encontram-se mais superficialmente: Grande dorsal, trapézio e levantador da escápula. Alguns músculos estão em disposição profunda como o quadrado lombar, psoas maior e menor, multífidos e o eretor da espinha (GRAY, 1998). 2.1.3.1 Composição da vértebra A vértebra é um osso curto, ímpar e simétrico, é dividida em partes como corpo, arco vertebral, canal vertebral (LIORET, et al., 2003), - Corpo da vértebra é cilíndrico com duas facetas na parte central é esponjoso e onde se articula o disco intervertebral. - Arco vertebral formado por parte simétrica, que se partem dorsalmente do corpo vertebral unindo-se e formando o canal vertebral, o arco é formado por processo espinhoso, pedículo e lâmina do arco vertebral, dos processos articulares saem os processos transversos.
  32. 32. 29 FIGURA 5: Divisão da coluna vertebral. Fonte: www.magnaspine.com 2.2 PERÍODOS GESTACIONAIS Moore et al., (2000) apresenta a gestação em períodos de semana como mostra abaixo: - Trata os períodos de uma gestação.Com o inicio da relação sexual resulta- se na deposição de milhões de espermatozóides na vagina que migram para o útero e alguns chegam a tuba uterina, um penetra no ovócito maduro. Realizando a fecundação dos dois prónúcleos com os cromossomos maternos e paternos dando a divisão mitótica do zigoto. Que dão origem a certo número menor de células denominados de blastômeros e quando atinge 12 ou mais blastômeros dá-se o nome de mórula, e quando penetra no útero, logo se forma uma cavidade na mórula convertendo os blastócitos em embrioblastos dando origem a o embrião. Ao final da primeira semana os blastócitos estão implantandos no endométrio uterino. - Na segunda semana há adaptação dos tecidos da implantação do endométrio formando um saco vitelino e cavidade amniótica. - Na terceira semana, há aparecimento de linha primária; formação do notocorda (formação do esqueleto axial), formação do tubo neural
  33. 33. 30 (placas e pregas neurais), formação da crista neural, somitos, celoma intra-embrionário, formação do vaso sanguíneo e do sangue (pela junção de tubos forma-se o coração) término da formação da vilosidade corionica do coriom para as trocas gasosas, nutrientes e entre outras substâncias entre a circulação da mãe do embrião. - Enquanto na quarta semana há o brotamento dos membros superiores e posteriormente os membros inferiores, primórdio da orelha interna, formação da faríngea a mandíbula, estabelecimento do sistema cardiovascular. - Durante a quinta semana. Neste período já há uma pequena mudança, o encéfalo se desenvolve melhor, tornando a cabeça maior que o corpo. Há um dobramento da camada germinativa do endométrio, constituindo o intestino e o revestimento do cordão umbilical. - Os membros superiores começam aparecer, com desenvolvimento dos cotovelos e das grandes placas das mãos, primórdios dos dedos, posteriormente tem há formação dos membros inferiores, e a formação do meato acústico externo. São apresentadas na sexta semana. - Na sétima semana os membros modificam-se aparecendo as chanfraduras entre os raios digitais, das placas das mãos, apresenta a ossificação dos membros. E durante a oitava semana os pés que tem forma de leque, apresentam as chanfradas entre os raios digitais, os dedos ficam separados e mais compridos. Porém no final da oitava semana há um maior desenvolvimento do encéfalo, coração, fígado, somitos, membros orelha, nariz e olho. Apresentarará uma melhor característica humana. - Da nona semana a décima segunda apresentam-se o centro de ossificação primária, crescimento em comprimento dos membros inferiores, a genitália de ambos os sexos são semelhantes neste período, trabalho maior do fígado e baço, formação de urina no final da décima segunda semana, lançando no fluido amniótico. - No período da décima terceira a décima sexta semana há um crescimento e desenvolvimento muito grande e rápido. Os movimentos dos membros começam a ser coordenados. Está ativa a ossificação do
  34. 34. 31 feto como um todo no final da décima quarta semana. A genitália externa pode ser reconhecida, dando para identificar o sexo do feto. - Durante o período da décima sétima a vigésima semana o crescimento fica mais lento, os membros alcançam seu crescimento. Os movimentos fetais são percebidos pela mãe. A pele esta coberta com vernix caseosa, para proteção contra abrasão e pelo fluido amniótico que pode dar rachaduras na pele sensível do feto. Formação de cabelos e lanugens, gordura marrom para a produção de calor no local. - Para o período da vigésima primeira à vigésima quinta semana, apresenta um ganho de peso bastante considerável, durante este período a pele é mais enrugada e mais translúcida, uma cor rosa avermelhada, pois o sangue é visível nos capilares. Apresenta movimento rápido dos olhos, as unhas das mãos estão presentes. Na vigésima quarta semana as células epiteliais secretoras das paredes interalveolares do pulmão começam a secretar o sulfactante que mantém o alvéolo dos pulmões abertos. - No período da vigésima sexta a vigésima nona semana, os pulmões e os vasos pulmonares realizam trocas gasosas adequadas, com movimento respiratório rítmico, e o controle da temperatura do corpo, pelo controle do sistema nervoso centra que está amadurecido. Na vigésima sexta semana os olhos estão abertos. Presença das unhas dos pés, maior quantidade de gordura subcutânea, diminuindo as rugas. - Apresenta uma pele mais rosada e os membros mais gordos com comprimento definido até o nascimento, maior número de células de gordura amarela. - Quando chega o período da trigésima quinta à trigésima oitava semanas, o sistema nervoso está maduro para o nascimento, a circunferência encefálica e abdominal apresenta-se com as medidas semelhantes. Com 35 semanas os pés estão um pouco menores que o fêmur. Aproximando-se mais do nascimento o crescimento torna-se mais lento, porém tem um aumento maior de gordura amarela, durante os últimos dias o feto ganha cerca de 14g por dia. Em geral os meninos são mais compridos que as meninas quando nascem.
  35. 35. 32 - Porém quando chega ao período de 38 a 40 semanas, o bebê está pronto para nascer. FIGURA 6: Útero com feto, corte em plano mediano. Fonte: Sobotta, 1995. 2.3 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO GESTACIONAL 2.3.1 Postura e Deambulação A postura da mulher grávida se desarranja, para adaptar-se e compensar o seu centro de gravidade. À medida que o útero aumenta, o centro de gravidade se desvia para frente e o corpo se joga para trás compensando para manter o equilíbrio, empina o ventre para frente dando o aumento da lordose lombar. Os músculos que não atuavam antes agora passam a ter função, levando a ter uma
  36. 36. 33 fadiga muscular. Respondendo pela dor na região lombar e pelo aumento do próprio peso do corpo da gestante resulta em maior pressão na coluna lombar aumentando o esforço de torção nas articulações. Na marcha, os pés geralmente ficam afastados para ter o polígono de sustentação maior, e as escápulas projetam-se para trás buscando maior apoio e para não ter um desequilíbrio. Na marcha a gestante joga o corpo para os lados, divergentes, para formar quadrilátero maior e assegurar novas posições de equilíbrio, o que origina um andar desgracioso, bamboleante, que, por recordar vagamente o caminhar dos patos, denominou-se marcha anserina. Mesmo assim, a gestante pode tropeçar e cair com muita facilidade quando também entra o fator de uma maior flexibilidade das articulações neste período de gravidez (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). 2.3.2 Sistema Cardiovascular Na gestante o volume de sangue aumenta aproximadamente 40% de plasma e 30% de hemácias. Há um aumento de água corpórea total, devido a concentração do estrogênio circulante que ativa o sistema renina-angiotencina- aldosteronano levando à retenção de sódio e água. Quanto ao débito cardíaco e o volume de ejeção tendem a aumentar e a pressão arterial manter ou diminuir. Após a 32ª semana a tendência é de diminuir o débito cardíaco, pela compressão do útero gravídico sobre a veia cava inferior, dificultando o retorno venoso (VALADARES, 2002).
  37. 37. 34 Na gravidez as paredes do coração ficam mais espessas, ampliando o coração. O volume de sangue aumenta de 30% a 50%, a freqüência cardíaca aumenta em 20% e débito cardíaco aumenta de 40% a 50%, para atender a necessidade do útero e do bebê. Para acomodar esse volume de sangue, os vasos ficam mais distendidos e flexíveis pela atuação de hormônios como a progesterona. Com isso também se podem apresentar varicose, hemorróida e edema. No entanto a reserva cardíaca é diminuída podendo levar a um batimento cardíaco irregular, ao cansaço e a fadiga, quando realizar exercícios vigorosos. Porém o exercício eleva a pressão sanguínea e o aceleramento do pulso, e este aumento pode permanecer até 15 minutos após a pratica de exercícios (YMCA; HANLON, 1999). 2.3.3 Trato Urinário Durante a gravidez os rins tendem a aumentar de volume devido à vascularização renal. O aumento do progesterona vai provocar o relaxamento da musculatura lisa do trato urinário, inibindo o peristaltismo uretral, dilatando o sistema coletor desde o primeiro trimestre (VALADARES, 2002). Há um elevado fluxo plasmático, filtrado glomérular, porém o volume urinário por dia não está acrescido, mas a freqüência urinária é aumentada pela compressão do útero gravídico na bexiga (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). O útero em expansão pressiona a bexiga, fazendo com que haja vontade de urinar com mais freqüência, com maior intensidade no inicio da gravidez. Isso não significa que haja algum problema e que deveria ingerir menos líquido para
  38. 38. 35 compensar. Muitas mulheres tendem a deixar "escapar" urina no final da gravidez. Os fluidos são freqüentemente retidos no final da gravidez; o inchaço das pernas e tornozelos é comum. O exercício pode ajudar a reduzir o edema. Quando não estiver se exercitando, deve elevar as pernas e usar meia elástica para ajudar a diminuir o edema (YMCA; HANLON, 1999). 2.3.4 Sistema Respiratório A média da freqüência respiratória eleva-se de 15 para 18 respirações por minuto, e o acréscimo da capacidade respiratória acompanhado por uma diminuição da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória (VALADARES, 2002). A alteração do volume sanguíneo e a vaso dilatação na gravidez, resulta em edema das mucosas das vias respiratórias superior levando à congestão nasal. O consumo de oxigênio está aumentado em 15 a 20% para suportar a massa materno- fetal e o trabalho cardio-respiratório. O aumento do volume-minuto vai facilitar as trocas gasosas, mas a dispnéia acontece freqüentemente pela hiperventilação fisiológica, dando uma diminuição do pC02 em torno de 25% no sangue materno. O pH arterial não se altera em função de que se tem elevada eliminação renal de bicarbonato (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). O diafragma, um músculo que separa a cavidade torácica com o abdômen, é um dos principais músculos na respiração, com o aumento do útero este pressionará o diafragma para cima, o que dificulta a descida do diafragma na
  39. 39. 36 inspiração. Esse é um dos fatores pelos quais a gestante apresenta falta de ar, em caso de exercícios vigorosos. Podendo levar uma hiperventilação onde ela pode apresentar tontura ou visualização de bolhas na frente dos olhos. Mas para compensar a restrição do diafragma, a caixa torácica se expande. Durante o período gestacional tem aumentado o consumo de oxigênio de 15% a 20%, porém a gestante tem uma reserva armazenada no sangue e nos músculos, e quando o corpo necessita de mais oxigênio ele é requisitado para o suprimento. O progesterona eleva a taxa normal da respiração gradativamente até 45%, e os exercícios podem ampliar a capacidade aeróbica, e se não exercitá-la, ela podem diminuir (YMCA; HANLON, 1999). 2.3.5 Sistema Digestório Geralmente no primeiro trimestre apresentam-se náuseas e vômitos entre 50 a 90% das grávidas, podendo ser matinais. E, nem sempre, cessando ao final do primeiro trimestre, podendo agravar-se por certos tipos de alimentos, até mesmo pelo cheiro. Em casos severos podem levar a desidratação e perda de peso ou até mesmo à anemia (POLDEM, 2002). Porém, outras mulheres relatam melhora do apetite e, também, desejos por certo tipo de alimento. Outras das complicações que se apresentam normalmente nas gestantes são as gengivites quando a gengiva fica edemaciada e sangra com facilidade. O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) torna-se levemente hipotônico e a motilidade é diminuída, tendo uma velocidade diminuída do
  40. 40. 37 peristaltismo. Explicando a constante constipação da mesma. A alta incidência de pirose no final da gravidez está associada à diminuição do tônus do estômago e esfíncter inferior do esôfago. O aumento do útero gravídico vai deslocar o estômago próximo ao fígado. O fígado tem trabalho aumentado na gestação, embora as apresentações da maioria dos testes de função hepática mostram estar dentro do limite de normalidade (REZENDE; MONTENEGRO, 2003; VALADARES, 2002). 2.3.6 Sistema Endócrino As alterações fisiológicas das gestantes como os fatores hormonais e mecânicos, são os ajustes do organismo da mulher que devem ser considerados normais no período gestacional. O progesterona é produzido pelo corpo lúteo até por volta da 10o semana de gestação, posteriormente, é a placenta que é a principal fonte de progesterona que tem ação de: - Reduzir a tonicidade da musculatura lisa em órgãos matemos, levando a alterações no estômago, cólon, bexiga, ureteres e vasos sangüíneos. - Aumentar a temperatura e gordura corpóreas. - Na mama, associar-se às células alveolar e glandular que produzem leite. - Estimular o centro respiratório, aumentando a freqüência e a amplitude respiratórias (VALADARES, 2002 p.20). O progesterona é importante para o sincronismo da contração uterina e para inibir a síntese de prostaglandina. A produção de progesterona aumenta
  41. 41. 38 gradativamente com a evolução da gravidez, chegando ao final da gravidez a 300mg/dia pouco antes do parto (RESENDE; MONTENEGRO, 2003). Por YMCA, (1999), a progesterona ajuda no espessamento das paredes uterinas e a manter uma pressão sangüínea normal, relaxando a parede dos vasos sanguíneos dando uma passagem maior de volume de sangue; relaxa também o estômago e intestino para promover uma maior absorção de nutrientes. A temperatura do interior do corpo é aumentada pela ação do progesterona, que afeta o hipotálamo, o termostato do corpo. Os níveis de insulina aumentam na gravidez levando à diabetes miellitus gestacional em algumas gestantes. A relaxina relaxa as articulações, cartilagens e o cervix, permitindo que os tecidos se expandam durante o parto. Para Polden (2002), a relaxina inibe a atividade miometrial na gravidez, na distensão do útero e ajuda na produção dos tecidos conjuntivos e no crescimento das fibras musculares, atuando no papel do amadurecimento cervical e crescimento mamário. O estrogênio aumentará o crescimento do útero dos ductos mamários, aumentará os níveis de prolactina para preparar as mamas para a lactação, ajudará no metabolismo de cálcio materno fazendo a retenção de líquidos podendo causar retenção de sódio (POLDEN, 2002). 2.3.7 Pele As gestantes apresentam várias alterações na pele como cloasma e estrias, nas unhas e cabelos, varizes e aumento das atividades glandulares:
  42. 42. 39 - As manchas hiperpigmentadas que se apresentam na pele, principalmente na testa e na face, conhecidas como cloasma, que podem desaparecer após o parto. - Estrias são conseqüências da ruptura da derme no abdome e na mama, a epiderme é estirada, ficando cicatriz visível. São conseqüência de exagerado ganho de peso, alterações hormonais e predisposição genética. - As unhas podem ser quebradiças, queda em maior quantidade de cabelos, retornando ao normal após o parto. - Apresentação do aumento da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas, - As varizes se apresentam normalmente após o segundo trimestre, são influenciadas pela dificuldade do retorno venoso ao coração, vaso dilatação periférica pela alteração hormonal, compressão do útero gravídico e predisposição genética (VALADARES, 2002). 2.3.8 Mamas As células alveolares terminais em unidades secretoras de leite, requerem a disponibilidade de insulina, prolactina, estrogênio, progesterona e cortisol. Durante a gravidez, as concentrações de prolactina se elevam, começando em torno de 8 semanas, estimulando o crescimento da mama e tornando-a mais sensível, porém, podendo aumentar de 500-800g até o final da gravidez. A prolactina ajuda a produzir
  43. 43. 40 a caseína, proteína principal do leite. A ocitocina libera o leite secretado e armazenado, contraindo as células mioepiteliais. Para ter uma quantidade ótima de leite, além dos hormônios dependerá também da ingestão de nutrientes e líquidos. Normalmente, 1% de qualquer substância ingerida pela mãe pode passar para o recém-nascido através do leite (VALADARES, 2002). Entre três a quatro semanas de gestação as mamas apresentam uma sensibilidade e formigamento e logo começam a crescer continuamente durante a gravidez. Há um aumento de fornecimento de sangue podendo se tornar visível as veias no peito (POLDEN, 2002). 2.3.9 Sistema Nervoso Para Polden (2002), a gestante apresenta alteração no seu humor, ansiedade, insônia, pesadelos, manias e aversões a comidas, leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia, são sintomas bem comuns que apresentam em gestantes. Pelo relato do mesmo autor, não se sabe como essas alterações acontecem nas funções emocionais, mas acredita-se que se apresentam através das alterações dos hormônios. A retenção de água pode causar a compressão dos nervos, geralmente são os nervos que passam atrás de estrutura óssea ou tecido fibroso, sendo comum, síndrome do túnel carpo, que é compressão do nervo mediano, que surge durante o último trimestre de gestação, o problema, porém, desaparece após o parto.
  44. 44. 41 2.3.10 Sistema Músculo-esquelético É conhecido também que durante a gestação o crescimento e o desenvolvimento do útero provocam mudanças na forma, no tamanho, ocasionando alterações. O útero ganha aproximadamente seis quilos até o final da gestação e resulta em uma protusão abdominal, deslocamento superior do diafragma, mudanças compensatórias na mecânica da coluna vertebral e rotação pélvica. Além disso, o útero gravídico desloca o centro de gravidade para frente e para cima, tencionando a coluna lombar. Essas alterações, associadas à instabilidade de equilíbrio, podem aumentar a chance de lombalgia gestacional (ASSIS; TIBÚRCIO, 2004). O útero cresce (figura 7) e comprime a região pélvica, junto com o aumento de peso, causa um deslocamento do centro de gravidade. O hormônio relaxina faz com que seus ligamentos relaxem, as suas articulações fiquem mais flexíveis, onde os músculos da região do abdome podem ficar distendidos (YMCA; HANLON, 1999).
  45. 45. 42 FIGURA 7: Posição do fundo do útero na gravidez, os números indicam o fim do mês de gestação. Fonte: SOBOTTA, 1995. Os hormônios como estrogênio, progesterona, cortisois endógenos e a relaxina são responsáveis pelo aumento da flexibilidade das articulações no período gestacional. Podendo regredir ates dos seis meses pós-parto (POLDEN, 2002). Segundo Caloguneri (1982, apud Polden, 2002 p.38), realizaram-se estudos histológicos em animais e verificou-se que há uma diminuição gradual de colágeno no tecido da animal prenha. Com apresentação e formação de tecidos remodelados, contendo uma maior quantidade de água no tecido, há uma maior flexibilidade. SPERANDIO, et al (2004), diz que 50% das gestantes experimentam dor nas costas, devido ao aumento do peso do corpo, resultando em uma maior pressão na coluna, e aumento nos esforços na torção da articulação das vértebras. Pela mudança do centro da gravidade que a gestante geralmente apresenta uma curvatura maior na região lombar. Com esta alteração do centro da gravidade, as
  46. 46. 43 musculaturas do abdome se adaptam para distender o abdome, tornada as fibras mais elásticas, sofrendo alteração no colágeno pela ação dos hormônios. 2.4 DOR Gusman et al., (1997), trata a dor convencional como parte dum sistema de alarme do corpo. Ela nos alerta para o fato de que alguma coisa está nos machucando. A dor nos imobiliza quando estamos feridos, de modo que possa ocorrer a cura. Na verdade, nunca se define “dor” de forma satisfatória. Conforme Mountcastle (1980, apud GUSMAN, 1997, p.3). “a dor é a experiência sensitiva provocada pelo estímulo que lesa os tecidos ou ameaça destruí-los, experiência definida introspectivamente por cada um, como o que magoa”, e Merskey e Col (1979, apud GUSMAN, 1997, p.3) vêem na dor “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou virtual, ou descrita em termos duma tal lesão.” Gusman et al (1997), trata que a dor é muito mais do que desagradável, este qualificativo não implica a miséria, a angústia, o desespero e o sentimento de urgência que fazem parte de certas experiências dolorosas. Pelo fato de ser a dor uma sensação íntima e pessoal, é impossível conhecer com exatidão a dor do outro, até hoje, não se encontra uma definição definitiva e satisfatória da dor. A palavra dor representa uma categoria de fenômenos compreendendo uma multidão de experiências diferentes e únicas, tendo causas diversas e caracterizadas por qualidades distintas, viscerais, afetivas, culturais e cognitivas. A dor possui várias
  47. 47. 44 intensidades, denominadas pelo próprio indivíduo. A dor pode ser classificada também, em termos temporais como: - Transitória: dores de curta duração na qual o dano real é quase inexistente; - Aguda: caracteriza-se pela combinação de lesão tecidual, dor e ansiedade. Por lapsos de tempo muito curto entre o afrontamento com a causa do ferimento e a preparação para o restabelecimento; - Crônica: subsiste depois que cessou de cumprir uma função necessária, não é mais um simples sintoma de ferimento, é doença. Conduz à debilidade e gera, muitas vezes, uma depressão profunda. É um problema médico grave, em si, que exige uma atenção insistente. 2.4.1 Dor Lombar A dor nas costas é um sintoma, não um diagnóstico. A dor nas costas pode surgir na coluna, devido a distúrbios mecânicos, inflamatórios, metabólicos ou neoplasmáticos, ou pode ser referida a partir de doenças abdominais ou pélvicas (GOODMAN; SNYDER, 2002). Segundo Greve & Amatuzzi (1999) existem cinco mecanismos de produção da dor nas costas: - expansão da massa tumoral através do córtex vertebral, com invasão dos tecidos vizinhos; - compressão ou invasão das raízes nervosas; - fraturas patológicas; - desenvolvimento de instabilidade segmentar; e - compressão da medula espinhal.
  48. 48. 45 2.4.2 Dor lombar na Gravidez A dor lombar é conceituada como toda condição de dor localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea, define Ferreira e Nakano (2001). Estudos realizados por Martins (2002), em alguns países, mostram que as alterações posturais são sintomas que afetam em número considerável as gestantes, como dor lombar e pélvico, quanto a sua prevalência destes tipos de dores durante a gestação tem sido muito variada, referida entre 47% e 83%. No Brasil esteve em torno de 78% a 83%. Na Suécia, um dos países com maior número de estudos prospectivos sobre dores nas costas durante a gestação, a prevalência referida esteve em torno de 50%. Já nos EUA os números são mais expressivos, encontrando-se cifras que chegam a 83% de gestantes com algum tipo de algia postural. Os sintomas de dores nas costas são habitualmente separados de acordo com sua localização, sendo variada sua distribuição nas diferentes regiões: na cervical e torácica aparecem em torno de 10%, na região lombar entre 54,8% a 83%, na região sacroilíaca entre 35% a 50% . Para Assis, Tibúrcio (2004), em seus vários estudos, mostra que aproximadamente 50% das mulheres já sentiram algum tipo de dor lombar e pélvica durante suas gestações.
  49. 49. 46 2.4.3 Causa da dor Lombar na Gravidez As novas adaptações posturais exigem suplemento aos músculos da região lombar e pélvica, para refazer os equilíbrios compensatórios não adaptados à execução das tarefas extras. O cansaço desta musculatura, principalmente ao final da gravidez, época de maiores exigências, de seu uso de forma mais intensa e contínua, acarretará dores de intensidade variável nas regiões lombar e pélvica, queixa comum das gestantes durante a assistência pré-natal (MARTINS, 2002). As mulheres normalmente apresentam algum tipo de dor/desconforto lombar durante a gravidez ou no pós-parto. Em aproximadamente 50% das mulheres grávidas, a dor é de intensidade e duração suficiente para afetar de alguma forma o seu estilo de vida e um terço dessas mulheres apresenta dores severas. As causas são diversas: - Influência hormonal sobre o tecido colágeno: O aumento nos níveis de progesterona e de relaxina que acarreta o relaxamento ligamentar, onde o colágeno é substituído por uma forma modificada, apresentando um maior conteúdo de água e volume, que pode pressionar estrutura sensível a dor. A modificação do colágeno vai levar uma maior mobilidade das articulações pélvicas para acomodar o feto que está crescendo. Os ligamentos apresentam maior propensão à distensão, sendo os mais pré-dispostos os das articulações sacroilíacas. Articulação mal alinhada pode causar hiperdistensão ligamentar, origem do sintoma de dor, dando tensão, podendo levar à dor referida. Na avaliação nem sempre a dor vai estar no local da alteração, em articulações sacroilíacas frouxas, produzindo dor referida sobre a sínfise púbica ao andar, irradiando para a face medial das coxas. A frouxidão ligamentar também causa uma acentuação das curvas torácica e
  50. 50. 47 lombar. A dor torácica é muito comum por causa do aumento do peso das mamas, combinado com a frouxidão ligamentar e com a má postura. Próximo da época do parto, a dilatação das costelas pode causar tensão nas articulações costovertebrais e costotransversas. O aumento da lordose lombar, dando maior carga sobre as articulações apofisárias, também pode levar a dor. A frouxidão ligamentar é maior na segunda gravidez do que na primeira, mas não aumenta nas gestações subseqüentes. Ela também é maior durante uma gravidez gemelar do que numa simples (OLIVER, 1999). - Aumento de peso: O aumento de tamanho e de peso do feto exerce uma maior tensão sobre a coluna, não somente na posição ortostática ou sentada, mas também em decúbito (OLIVER, 1999). - Alterações mecânicas: O aumento das curvas torácica e lombar da gestante junto com a distensão abdominal produz alterações acentuadas na postura e na mecânica do corpo. Certos movimentos são desajeitados e a gestante fica mais predisposta a acidentes (OLIVER, 1999). - Fadiga: A fadiga em combinação com a ansiedade pelo feto/novo filho, pode ter um efeito nocivo sobre a postura (OLIVER, 1999). A dor na região lombar e/ou pélvica durante a gravidez pode vir de origens pré-gestacionais e gestacionais. Entre as pré-gestacionais: idade da gestante, nível educacional, presença de dor lombar anterior à gestação, número de gestações anteriores, sedentarismo, distúrbios funcionais na musculatura paravertebral e alterações posturais. Já entre os fatores gestacionais, deve-se incluir os elementos biomecânicos como alteração da postura corporal, aumento da circunferência abdominal, dos diâmetros abdominais transversos e sagital, lordose lombar, frouxidão ligamentar, ganho de peso, influência de hormônios gestacionais, auto- imagem, tipo de atividade no trabalho doméstico ou remunerado, peso fetal e sítio de fixação da placenta no útero (MARTINS, 2002).
  51. 51. 48 2.4.4 Característica da dor lombar na gravidez Na gravidez a dor lombar caracteriza-se pela dor que se inicia entre o terceiro e sexto mês de gestação, do tipo pontada, de intensidade moderada, que se apresenta principalmente entre os períodos da tarde e da noite. Pode ser agravada por movimentos de flexão e extensão do tronco, pelo esforço físico, pela execução de trabalhos domésticos, caminhadas. A freqüência da dor aumenta com a idade gestacional e as regiões mais acometidas são: a articulação sacroilíaca, a coluna lombar e a região cervicotorácica (MARTINS, 2002). 2.4.5 Síndrome sacroilíaca (pélvica) A dor na região da articulação sacroilíaca, não implica necessariamente que a articulação seja a fonte da dor, porque ela é o local mais comum de dor referida da coluna lombar. Por esta razão, a coluna lombar deve ser examinada. As articulações das mulheres são mais fáceis de serem lesadas por várias razões. As suas articulações apresentam-se mais rasas para permitir que os movimentos ocorram. Além disso, seus ligamentos tornam-se mais frouxos durante a gestação devido ao efeito do hormônio relaxina, particularmente durante os últimos três meses. A frouxidão é mais acentuada na segunda gravidez. As lesões ligamentares associadas à gravidez são a causa mais comum de disfunção da articulação sacroilíaca. A mulher que apresenta uma inclinação anterior acentuada do sacro e
  52. 52. 49 uma lordose excessiva apresenta uma tensão sobre as articulações sacroilíacas (OLIVER, 1999). A dor pélvica está associada à gravidez de gêmeos, à primeira gravidez, idade mais avançada na primeira gravidez, peso maior do bebê. A dor é causada pela fadiga dos ligamentos da pelve e na coluna inferior, podendo ser uma combinação de danos aos ligamentos com efeitos hormonais, fraqueza muscular e peso do feto (COX, 2002). 2.5 REABILITAÇÃO AQUÁTICA O uso da água como meio terapêutico vem de muitos séculos, o início do uso da hidroterapia como uma modalidade terapêutica é desconhecida, porém registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura proto-índia construía instalações higiênicas. E os antigos egípcios, Assírios e Muçulmanos usavam água curativa para a finalidade terapêutica. Existem também registros que os Hindus, em 1500 a.C., usavam água para combater febre (IRION, 2000).
  53. 53. 50 2.5.1 Princípios Físicos da água 2.5.1.1 Densidade e gravidade específica A densidade é definida como massa por unidade de volume, é medida no sistema internacional em quilogramas por metro cúbico (kg/m³) e ocasionalmente em grama por centímetro cúbico (g/cm³) quando medida em g/cm³ pode ser multiplicada por 1000 para ser expressa em kg/m³. A densidade é uma variável dependente da temperatura. Além da densidade, as substâncias são definidas pela sua gravidade específica, a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A água tem uma gravidade específica por definição igual a 1°C quando a 4°C o corpo humano apresenta uma densidade ligeiramente menor que da água com uma gravidade específica média de 0,974, conseqüentemente, o corpo humano desloca um volume de água que pesa mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocada (BECKER, 2000). Para Bates, Hanson (1998), diz que a “densidade relativa de um objeto é a relação entre a massa do objeto e igual a massa de volume de água deslocada. A gravidade específica também indica a porção do volume de um objeto que irá flutuar sobre a água”. O autor aponta que a densidade relativa de um corpo humano depende da sua composição quanto a gordura, parte óssea, ou massa magra. Geralmente a mulher tende a flutuar melhor porque apresenta mais massa gorda que o homem.
  54. 54. 51 2.5.1.2 Turbulência A turbulência é o redemoinho que segue de um objeto que se movimenta através de um fluido. O grau da turbulência depende da velocidade do movimento, quando o movimento for lento o fluido de partícula será quase paralelo ao objeto, prosseguirá em curva lenta e contínua, com os movimentos mais rápidos produz redemoinho e a energia é dissipada reduzindo a pressão e aumenta o arrastamento do corpo. A turbulência serve tanto para auxiliar como para criar resistência e exigindo equilíbrio e coordenação, podendo fazer parte do tratamento (CAMPION, 2000). 2.5.1.3 Flutuação O objeto imerso em líquido aparentemente apresenta menor peso na água do que na terra. Há uma força oposta à gravidade que é flutuação, é uma força para cima gerada pelo volume de água deslocada, com apresentação de um aumento de pressão maior com a profundidade (BECKER, 2000). Se o corpo possuir densidade relativa maior que 1,0 ele afundará. Os corpos em densidade relativa igual a 1,0 flutuam logo abaixo da superfície da água (CAMPION, 2000). No caso do corpo humano, considerando-se a densidade relativa em torno de 0,95, ele flutuará e 95% dele ficará submerso, enquanto que 5% ficará emerso relatado por Skinnes et al.,(1985, apud CAROMANO, 2000).
  55. 55. 52 FIGURA 8: A força da flutuação é uma força contrária da gravidade. Força da gravidade Força da flutuação Fonte: BATER, 1998. p.22 2.5.1.4 Pressão Hidrostática A lei de Pascoal afirma que a pressão de um fluido é exercida de forma igual em uma direção horizontal, a pressão é igual numa profundidade constante, durante o repouso em determinada profundidade, o fluido exerce em toda a superfície de um corpo submerso. Uma profundidade maior tem uma pressão maior, que pode ser utilizada para reduzir edema (CAMPION, 2000). A ação da pressão hidrostática e da força de flutuação, pode produzir uma resistência à inspiração e facilita a expiração, trazer “alívio de peso” do corpo é uma das principais vantagens do tratamento na piscina, após o controle do equilíbrio CAROMANO, (2000).
  56. 56. 53 FIGURA 9: A pressão exercida sobre o corpo durante a imersão com a cabeça fora da água. Fonte: BATER, 1998. p.27. 2.5.1.5 Viscosidade Todos os líquidos apresentam certa viscosidade, que se refere à magnitude do atrito interno do líquido. Diferentes líquidos são variados pela quantidade de atração molecular dentro de si. Quando o líquido é colocado em movimento essa atração cria resistência ao movimento formando o atrito, onde é aplicada energia para realizar o movimento, armazenado em energia potencial ou cinética (BECKER, 2000).
  57. 57. 54 2.5.1.6 Temperatura A temperatura da água para piscina terapêutica deve estar entre 33o - 37oC, para a natação e exercícios aeróbios é indicado à temperatura de 27o - 30oC, (BATES; HANSON, 1998). Autores diversos como Campion (2000) propõem que a média de temperatura ideal para piscina deve estar entre 35,5oC e 36,6oC, esta temperatura deve se ajustar para a maioria das pessoas que estão utilizando a piscina, tanto os pacientes quanto os terapeutas, mas também propõem diferentes temperaturas para diferentes grupos etários e diferentes doenças, como por exemplo, para grupos de pacientes jovens com problemas ortopédicos poderiam ser tratados com temperaturas menores, ao passo que pacientes mais velhos com complicações reumáticas necessitam de temperaturas maiores como a de 37oC. Quando trabalhamos em piscina aquecida, ou não, impomos ao corpo uma temperatura diferente da sua. A temperatura no corpo humano varia por região. Assim, podemos dividir em temperatura central e temperatura superficial. A temperatura normal média é considerada como sendo de 37°C (CAROMANO, 2000). O corpo humano elabora mecanismos para a manutenção da homeostase térmica no qual o hipotálamo responde ao estímulo dos termorreceptores cutâneos, e quando o corpo está imerso em água o mecanismo de evaporação não é suficiente, porque apenas a parte do corpo que está submersa pode realizar a transpiração (CAMPION, 2000).
  58. 58. 55 2.5.2 Programa para a realização do exercício aquático para gestantes A principal meta do programa de exercícios aquáticos é promover exercícios benéficos e seguros para estimular uma boa postura, nos quais se incorporam exercícios respiratórios, exercícios dos músculos do assoalho pélvico que deverão ser aplicados para a correção da postura (EVANS, 2000). - O exercício aquático é uma união de exercício aquático com terapia física. E cada programa é organizado levando-se em consideração os componentes em ordem cronológica tais como: aquecimento, alongamento, resistência e força muscular, resfriamento e relaxamento (BATES; HANSON, 1998). - Aquecimento: É uma atividade que deve ser realizada em primeiro lugar, fisiologicamente permite o ajuste do corpo no ambiente aquático e um preparo para fazer atividade física. Quanto mais fria a temperatura da água mais tempo é necessário para o período de aquecimento, BATES; HANSON (1998). Segundo Katz, (1999), o aquecimento permite ajustar-se mentalmente e fisicamente a um estagio de solo para um trabalho na água elevando um pouco o ritmo cardíaco, movendo as articulações e preparando os músculos para a atividade em água. - Alongamento: são exercícios que desenvolverão um aumento na amplitude de movimento de uma articulação ou mais, se tiver uma maior liberdade de movimento, melhor será o trabalho fazendo com que os músculos e os tendões fiquem mais flexíveis e os ligamentos mais maleáveis. Os alongamentos podem ser de forma passiva, quando o
  59. 59. 56 paciente está realizando o movimento com aplicação de força externa; e o alongamento ativo, que requer a participação do paciente na realização do movimento. Os alongamentos estáticos são melhores porque permitem que os músculos aumentem de tamanho sem produzir micro lesões no tecido muscular. E, para se ter um alongamento com o máximo de benefícios deve-se mantê-los de 10 a 60 segundos (BATES; HANSON 1998). - Força e Resistência Muscular: força muscular é o máximo de tensão que o músculo pode exercer numa única contração, podendo ser estática ou dinâmica, o tamanho e a força do músculo aumentam com o uso e a diminuição do mesmo se não for usado. Resistência muscular é a habilidade de um grupo muscular de executar repetidas contrações, em um determinado período de tempo (BATES; HANSON, 1998). - Resfriamento: consistem em exercícios fáceis de mobilização, realizados de maneira lenta e suave, com água fornecendo assistência ao invés de resistência, músicas com ritmos lentos (EVANS, 2000). - Relaxamento: é mais definido como um esforço consciente para eliminar tensão nos músculos. A água aquecida de uma piscina terapêutica promove um relaxamento muscular, o aumento da circulação reduz espasmos musculares e efetivamente o quadro de dor. Existem várias formas de realizar o relaxamento através de calor, massagens, trações articulares, flutuação, relaxamento autogenético, exercícios respiratórios e relaxamento progressivo (BATES; HANSON, 1998). Esses trabalhos podem ser em grupo ou individual. O trabalho em grupo tem apresentado vantagem pelo fato de que vem por meio deste a socialização, motivação, e maior habilidade de trabalhar com maior concentração (CAMPION, 2000). O simples estar dentro d'água permite que a ação da gravidade atue de forma bem menos intensa, fazendo com que o peso corporal seja aliviado. Conseqüentemente, a cifolordose compensatória é menos acentuada, melhorando a
  60. 60. 57 postura e gerando grande conforto. Diminuindo edemas, pela pressão hidrostática que facilitará a passagem de líquidos do meio intersticial para intravascular (MIRANDA, 1998). 2.5.3 Efeitos fisiológicos de imersão Durante o período de imersão os efeitos fisiológicos são semelhantes aos produzidos por qualquer outra forma de calor, porém menos localizados (Skinner, Thomson, 1985). Com os exercícios em água aquecida ocorrem algumas modificações fisiológicas no corpo, como: aumento de freqüência respiratória e cardíaca, aumento da circulação periférica. Na medida em que a pele se aquece, os vasos sangüíneos superficiais dilatam-se, o suprimento sangüíneo periférico é aumentado e o sangue que está fluindo através destes vasos é aquecido, aumentando a temperatura das estruturas subjacentes. A temperatura dos músculos se eleva, seus vasos dilatam-se e seu suprimento sangüíneo aumenta, acelerando o metabolismo muscular e a taxa metabólica; aumenta o retorno venoso ao coração o que causa diminuição da pressão arterial; diminuição de edemas pela pressão hidrostática e redução da sensibilidade dos terminais nervosos que somadas com todas as outras modificações causam relaxamento muscular geral (RUOTI, 2000). As alterações na função respiratória são desencadeadas pela ação da pressão hidrostática de duas maneiras diferentes: - aumento de volume central; - compressão da caixa torácica e abdômen.
  61. 61. 58 O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intra-torácica aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg; Essas alterações, por sua vez, aumentam o trabalho respiratório em 65,0%. A capacidade vital sofre uma redução de 6,0% e o volume de reserva expiratória fica reduzido a 66,0%. A alteração da capacidade pulmonar se deve essencialmente à compressão sofrida pela pressão hidrostática (CAROMANO, ; FILHO, ; CANDELORO, 2003). A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão de angina vasopressina, renina e aldosterona plasmática. O papel da diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo compensador homeostático para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos (BOOKSPAN, 2000). A atividade simpática renal diminui devido a uma resposta vagal causada pela distensão atrial que, por sua vez, aumenta o transporte tubular de sódio, com diminuição da resistência vascular renal. A excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre causando o efeito diurético da imersão. A função renal é largamente controlada pelos hormônios renina, aldosterona e hormônio antidiurético. A aldosterona controla a reabsorção de sódio nos túbulos distais, atingindo um máximo após três horas de imersão (CAROMANO, ; FILHO, ; CANDELORO, 2003). No metabolismo, o gasto de energia durante o exercício dinâmico, de leve a moderada intensidade, na água, a maior parte da energia usada para sustentar a atividade física é suprida pelo metabolismo aeróbico. Em virtude das diferentes propriedades físicas da água, os fatores que determinam o custo energético do exercício na água são diferentes daqueles em terra, pois, a força de flutuação reduz o peso do corpo, reduzindo o gasto energético, uma vez que elimina o gasto de
  62. 62. 59 energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro lado, a viscosidade da água aumenta o gasto energético necessário para realizar movimentos e deslocamentos. Na água fria, uma grande quantidade de energia pode ser necessária para manter a temperatura corporal. (CAROMANO, ; FILHO, ; CANDELORO, 2003). A regulação da temperatura corporal durante o exercício na água é diferente da do ar porque a evaporação do suor, o principal meio de dissipação de calor durante exercício no ar, não ocorre na água, e a perda ou ganho de calor por convecção e condução é muito maior na água. Durante o exercício no ar, a temperatura central do corpo aumenta na proporção direta da intensidade do exercício, mas é dependente da temperatura ambiente entre aproximadamente 30 a 35°C. (CAROMANO, CANDELORO, 2001). 2.5.4 Efeito Terapêutico na água Os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados com alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento, fortalecimento dos músculos, aumento da tolerância ao exercício, reeducação dos músculos paralisados, melhora da circulação, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura (CAMPION, 2000). A resposta de relaxamento depende de quanto o paciente está confortável na água, o aquecimento da água reduz a tensão muscular e ajuda a prevenir a restrição na movimentação articular (BATES, HANSON 1998).
  63. 63. 60 A atividade em água pode reduzir a possibilidade de desenvolvimento de varizes em gestantes, resultante da demanda extra do sistema circulatório em água, e o empuxo da água pode aumentar a demanda das veias das pernas, proporcionando melhora das dores. O exercício na água, para a gestante, proporcionará uma melhora do tônus muscular ajudando a manter a postura mais adequada possível, levará ao controle de peso, proporcionando uma gestação mais confortável facilitando a recuperação e retorno à formação do organismo depois do nascimento, Além dos efeitos terapêuticos, os exercícios aquáticos são agradáveis e prazerosos de se realizar (KATZ, 1999). Na atividade em água reduz-se o risco de lesão articular nas gestantes, porque os movimentos são lentos e mais fáceis do que no solo. E as articulações são sustentadas pela água e os músculos abdominais podem ser fortalecidos sem forçá-los e, também não machuque o bebê (EVANS, 2000). Os exercícios em água aquecida proporcionam inúmeros benefícios, tais como: promover relaxamento muscular; reduzir a sensibilidade à dor e espasmos musculares; manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações; diminuir a atuação da força da gravidade o que facilita a movimentação articular; aumentar a força e resistência muscular; aumentar a circulação periférica; melhorar a musculatura respiratória à simples imersão (BATES, HANSON, 1998).
  64. 64. 61 2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral Na gravidez os desconfortos são muito comuns, como a tendência de formação de varizes, dores nas costas, nas articulações e musculares. Realizando exercícios podem ser aliviados esses sintomas, como também ter um aumento da sua resistência, fortalecendo e tonificando os músculos que são mais afetados durante a gravidez que são os músculos da pelve, os abdominais, e os lombos dorsais. Um bom programa de exercícios pode melhorar a postura, que é seriamente afetada pelo crescimento do útero e expansão do abdome levando uma anteriorização da pelve. E para manter o corpo alinhado e reduzir o desconforto pela má postura, são indicados os exercícios de fortalecimento musculares, como quadrado lombar, costas, ombros e abdominais (YMCA; HANLON, 1999). O mesmo autor traz uma série de benefícios pelos quais os exercícios contribuirão para as gestantes, tais como: - Melhora na circulação sangüínea; - Ampliação do equilíbrio muscular; - Redução do inchaço; - Alívio dos desconfortos intestinais, incluindo a constipação, - Diminuição das câimbras nas pernas; - Fortalecimento das musculaturas; - Facilidade na recuperação do pós-parto.

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