FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG

             KELIS REGINA GOTTARDO




ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE
 MU...
KELIS REGINA GOTTARDO




ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE
 MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM
...
KELIS REGINA GOTTARDO



        ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE
         MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTOD...
Aos meus pais, pelo incentivo,
       dedicação e confiança
     que mantiveram durante
           toda esta jornada.
AGRADECIMENTOS




         A Deus pela companhia nestes anos todos, por suas palavras e generosidades.

         A meus p...
A essência da reabilitação do homem lesado
        medular é desenvolver seus talentos
      conhecidos e despertar e faze...
RESUMO




O propósito deste trabalho de conclusão de curso foi avaliar o fortalecimento muscular de
tronco em paciente co...
ABSTRACT




The purpose of this conclusion course paper is to evaluate the trunk's muscular strength of a
patient with ra...
LISTA DE ILUSTRAÇÕES




Figura 1    Ligamentos vertebrais da região lombar – vista lateral esquerda.................... 2...
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO ......................................................................................................
1.5.2 Sinapse ...............................................................................................................
2.3.4 Extensão isométrica de tronco .........................................................................................
13




                                       INTRODUÇÃO




         As lesões medulares trazem como conseqüência a paral...
14




o terapeuta fornecerá estabilidade para o paciente realizando-se exercícios isométricos,

isotônicos e isocinéticos.
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1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA




         A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitante...
16




estimado em 48% e aproximadamente 80% das mortes ocorre no local do acidente e após a

admissão hospitalar entre 4 ...
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proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. A localização anatômica da lesão está

diretamente relacionad...
18




devido aumento do líquido dentro do canal espinhal, leve pressão de tecidos moles ou óssea.

Já o choque espinhal t...
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muscular associado ao acúmulo de sangue nos leitos venosos periféricos e viscerais. Há

também redução extrema na p...
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1.1.4 Ossificação heterotópica




         É a calcificação dos músculos desnervados ou com perturbações no neurôn...
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1.1.6 Osteoporose




        É a perda de massa óssea, sem alteração da proporção entre a matriz mineral e

orgâni...
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quando em grau moderado, auxiliar nas transferências em posição ortostática e prevenir a

osteoporose. (STOKES, 200...
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1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS




1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior




         O ligamento longitudin...
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das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento.

(GARDNER, 1988)




1.2.2 Ligame...
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espinhais se opõem à separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna

vertebral, porém eles não atuam...
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participa nos mecanismos de absorção dos impactos, aliviando a coluna de grandes

sobrecargas, além de proteger con...
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a ser torcido para a direita ou para a esquerda, enquanto os ombros são mantidos horizontais,

a rotação do ombro p...
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uma linha em forma de U, em torno do multifídio. O ramo medial vem dos processos

espinhosos de T11 a L5 e se espal...
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        Os eretores da espinha pode ser palpado e visto como colunas de músculo em cada

lado da coluna lombar, dur...
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(2000), disserta que a rotação do tronco para a esquerda é produzida por uma contração

simultânea do obliquo exter...
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anteriores de nervos espinhais adjacentes nas regiões cervicais e em parte lateral da região

lombar, já nas tiras ...
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seu interior preenchido por osso esponjoso. A disposição dessas trabéculas é um fator

importante para a sua resist...
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et al., 2000)

         Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. Os discos

encont...
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circulação do líquido cérebro espinhal. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra

sacral. O espaço entre ...
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ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4

formam o plexo lomboss...
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        A diminuição da força muscular denomina-se paresia, a ausência total de força

impossibilitando o movimento...
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1.5.2 Sinapse




        Machado (2003) explica que quanto à morfologia e ao modo de funcionamento,

reconhecem-se...
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terminais, contata-se com o axônio de outro), pode também o dendrito ou o mesmo corpo

celular ser o elemento pré-s...
39




1.5.3 Neurônio motor




        Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da

c...
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superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. Está experiência sensorial pode causar

uma reação imediata, ...
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destas áreas desempenha seu próprio papel específico, estando as regiões inferiores

implicadas primariamente com a...
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        Sinais cinestésicos, como aqueles dos receptores sensoriais táteis, são transmitidos

quase inteiramente na...
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as sensações sexuais.




1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos




        Outro tipo especial de nervos são os c...
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tornam desconectados dos nervos acima da lesão. Eles continuam a operar automaticamente

uma vez que o período inic...
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1.8 HIDROCINESIOTERAPIA




         A água é utilizada desde os tempos mais remotos como meio curativo onde era

u...
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1.8.1 Densidade e densidade relativa




         A densidade de uma substância nada mais é do que a relação entre ...
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diferença entre os lados esquerdo e direito. Podendo – se usar equipamentos flutuantes para

alterar a posição do c...
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pressão da água é sentida quando a pessoa entra na piscina, sendo mais evidente no tórax,

onde a água resiste à pr...
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        Por tudo que foi explicado, é necessário experiência e atenção em ambiente

terapêutico para conhecer a dif...
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das camadas de fluido são irregulares, produzindo um aumento da fricção entre as moléculas

do fluido e entre o obj...
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1.8.8 Calor específico




        Becker (2000), define como sendo a quantidade de energia necessária para aumenta...
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1.9 MÉTODO BAD RAGAZ




        É uma coleção de técnicas terapêuticas efetuada na água que foram desenvolvidas

a...
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fortalecimento. Também observa-se que de acordo com o trabalho dinâmico desenvolvido

consegue-se sentir e avaliar ...
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        O método dos Anéis de Bad Ragaz também apresenta contra indicações, onde a

necessidade de triagem antes de...
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2. METODOLOGIA




2.1 MATERIAIS




       Câmera Digital Sony, modelo DSC – P 200 Cyber – shot.

       Relógio...
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         Step Maktube, confeccionado em prolipropileno com altura de 20 cm.




2.2 MÉTODOS




        Foi realiz...
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2.3 PROCEDIMENTO




        Para iniciar o tratamento realizou-se avaliação constando de anamnese (APÊNDICE

C) on...
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com descanso de 30 segundos ao final de cada série, como será descrito abaixo embasado em

Figueiredo (1999).




2...
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do paciente. Moveu-se o paciente de um lado para o outro. A resistência aumentava com o

aumento da velocidade do m...
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lordose da coluna, as mãos estavam posicionadas nos glúteos ou posteriormente às coxas para

maior estabilidade. O ...
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2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco




         O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente pa...
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3 RESULTADOS E DISCUSSÃO




        Os elevados índices de trauma à medula espinhal vem preocupando a sociedade, p...
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        O gráfico 1 apresenta a correlação entre os testes iniciais e finais em dinamômetro

analógico em 4 segundo...
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Estudo De Caso Protocolo Para Fortalecimento De Musculatura De Tronco Com Metodo Bad Ragaz Em Traumatismo Raquimedular Nivel Neurologico T3

  1. 1. FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 CASCAVEL 2005
  2. 2. KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 Trabalho de conclusão de curso, apresentado como requisito parcial para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz. Orientador: Profº Alexandre Badke CASCAVEL 2005
  3. 3. KELIS REGINA GOTTARDO ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DE MUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3 Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz. BANCA AVALIADORA _____________________________________________________ Profº. Esp. Alexandre Badke Orientador – FAG _____________________________________________________ Profª. Ms. Helenara Salvati Bertolossi Moreira Avaliador - FAG _____________________________________________________ Profº. Esp. Cristina Hamerski Romero Avaliador - FAG
  4. 4. Aos meus pais, pelo incentivo, dedicação e confiança que mantiveram durante toda esta jornada.
  5. 5. AGRADECIMENTOS A Deus pela companhia nestes anos todos, por suas palavras e generosidades. A meus pais, Mario e Inêz que sempre lutaram muito, pelos momentos que estive ausente quando precisaram de meu apoio e minha colaboração, mas hoje me vêem vencendo mais um obstáculo. E como foram importantes suas palavras de estímulo, frente ao desânimo pelo esforço diário, vocês foram a força que me impulsionou, fazendo acreditar que a realização do sonho era possível. A minha irmã que colaborou com esta vitória mesmo estando longe, pelo apoio e colaboração em momentos difíceis. Ao meu namorado Fernando pelo tempo em que estive ausente obrigado pela compreensão, pelo estímulo nas horas de desânimo e por toda a ajuda nesta reta final. Ao professor orientador Alexandre Badke, pelo incansável apoio, confiança e amizade em todos os momentos desta caminhada. Ao paciente e sua esposa que sempre estiveram dispostos a colaborar com a realização deste trabalho. Ao Dr. Eduardo, fisioterapeuta da Globoaves, pelo empréstimo do dinamômetro analógico que foi utilizado para avaliação inicial e final do tratamento. Aos amigos que por vezes foram deixados de lado por causa dos estudos, estágios e monografias, mas que puderam compreender esta fase, obrigado, pela força, pela confiança e pela paciência. E por todas aquelas pessoas que de uma forma ou outra contribuíram para a realização deste trabalho de conclusão de curso, por toda a história acadêmica, para o crescimento pessoal e profissional.
  6. 6. A essência da reabilitação do homem lesado medular é desenvolver seus talentos conhecidos e despertar e fazer crescer aqueles até então adormecidos. Sir Ludwig Guttman
  7. 7. RESUMO O propósito deste trabalho de conclusão de curso foi avaliar o fortalecimento muscular de tronco em paciente com traumatismo raquimedular, utilizando-se o método Bad Ragaz. A amostra contou com paciente lesado medular em nível neurológico T3, sexo masculino, com idade de 38 anos, tempo de lesão de 8 anos, com excludente de úlceras de pressão e infecção urinária. Realizou-se avaliação em solo com dinamômetro adaptado em Step e paciente em prancha ortostática, para a verificação de força muscular de tronco. Em seguida, iniciou-se o tratamento com o programa de hidrocinesioterapia, em piscina térmica com temperatura entre 34 e 35ºC e com profundidade em processo xifóide do terapeuta (quadril e pernas semi – flexionadas), utilizando-se o método de Bad Ragaz por um período de 15 (quize) atendimentos, onde houve interrupção devido a intercorrências como infecção urinária e período de chuva que impossibilitou o deslocamento até a Clínica FAG. Após o tratamento houve a reavaliação do paciente em solo. Nos resultados obteve-se diferenças estatísticas significativas, podendo-se concluir que o método Bad Ragaz produziu efeito positivo e significativo no fortalecimento muscular de tronco neste paciente. Palavras – chave: hidrocinesioterapia, método Bad Ragaz, fortalecimento de tronco.
  8. 8. ABSTRACT The purpose of this conclusion course paper is to evaluate the trunk's muscular strength of a patient with raquimedular trauma, using the Bad Ragaz method. The sample had a patient with medular damage in a neurological level T3, male, 38 years old, lesion time of 8 years, without pressure ulcer or urinary tract infection. An evaluation was made on the ground with an adapted dynamometer on a Step and the patient on an ortostatic board, to check the trunk's muscular strength. Next, the treatment with a program of hidrocinesiotherapy, inside a thermal pool with temperature between 34 and 35 degrees Celsius and with a depth in a xifóide process of the therapist (hips and legs half-bent), using the Bad Ragaz method during a period of 15 (fifteen) sessions, there was interruptions due to problems such as urinary tract infection or impossibility to go to the FAG's Clinic because of the weather. After the treatment was done, a new patient evaluation was made on the ground. The obtained results were significant statistic differences, leading to conclude that the Bad Ragaz method produced positive and significant effects on this patient's trunk's muscular strength. Key words: hidrocinesiotherapy, method Bad Ragaz, trunk's muscular strength.
  9. 9. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Ligamentos vertebrais da região lombar – vista lateral esquerda.................... 23 Figura 2 Ligamentos vertebrais da região lombosacral – vista lateral esquerda........... 25 Figura 3 Parede anterior do tórax................................................................................... 26 Figura 4 Músculos do dorso – camada intermediária.................................................... 28 Figura 5 Coluna vertebral.............................................................................................. 32 Figura 6 Medula espinhal in situ.................................................................................... 35 Figura 7 Relação das raízes nervosas com as vértebras................................................. 41 Gráfico 1 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro analógico 4 segundos... 63 Gráfico 2 Evolução em percentual ente avaliação inicial e final, dinamômetro 4 seg.... 63 Gráfico 3 Percentual avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco........ 64 Gráfico 4 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco.... 64
  10. 10. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ......................................................................................................................13 1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .....................................................................................15 1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR .................................................18 1.1.1 Hipotensão ortostática .....................................................................................................18 1.1.2 Bexiga neurogênica .........................................................................................................19 1.1.3 Disreflexia autonômica....................................................................................................19 1.1.4 Ossificação heterotópica ..................................................................................................20 1.1.5 Trombose venosa profunda .............................................................................................20 1.1.6 Osteoporose .....................................................................................................................21 1.1.7 Tônus muscular aumentado .............................................................................................21 1.1.8 Úlceras de pressão ...........................................................................................................22 1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS .......................................................................................23 1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior ....................................................................23 1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais ................................................................................24 1.2.3 Ligamento supra-espinal..................................................................................................24 1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DO TRONCO E DO TÓRAX .........................................................................................................25 1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha..........................................................27 1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais .....................................................29 1.3.3 Quadrado lombar e intertransversário .............................................................................30 1.4 ESTRUTURA ÓSSEA .......................................................................................................31 1.4.1 Articulações entre os corpos vertebrais ...........................................................................32 1.5 NEUROANATOMIA.........................................................................................................33 1.5.1 Considerações anatomoclínicas sobre a medula..............................................................35
  11. 11. 1.5.2 Sinapse .............................................................................................................................37 1.5.3 Neurônio motor ...............................................................................................................39 1.6 DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS.....39 1.6.1 Divisão sensorial .............................................................................................................39 1.6.2 Divisão motora – os efetores ...........................................................................................40 1.7 TRANSMISSÃO DOS CINESTÉSICOS NOS NERVOS PERIFÉRICOS (TRANSMISSÃO DA SENSIBILIDADE) .............................................................................41 1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos ................................................................................43 1.7.2 Nervos simpáticos ...........................................................................................................43 1.7.3 Nervos parassimpáticos ...................................................................................................44 1.8 HIDROCINESIOTERAPIA...............................................................................................45 1.8.1 Densidade e densidade relativa .......................................................................................46 1.8.2 Flutuação e pressão hidrostática ......................................................................................47 1.8.3 Tensão superficial............................................................................................................48 1.8.4 Refração...........................................................................................................................48 1.8.5 Viscosidade......................................................................................................................49 1.8.6 Fluxo laminar e turbulento ..............................................................................................49 1.8.7 Temperatura.....................................................................................................................50 1.8.8 Calor específico ...............................................................................................................51 1.8.9 Coeficiente de arrasto ......................................................................................................51 1.9 MÉTODO BAD RAGAZ...................................................................................................52 2. METODOLOGIA...............................................................................................................55 2.1 MATERIAIS ......................................................................................................................55 2.2 MÉTODOS.........................................................................................................................56 2.3 PROCEDIMENTO.............................................................................................................57 2.3.1 Alongamento passivo de tronco ......................................................................................58 2.3.2 Flexão lateral isométrica de tronco com o tronco neutro ................................................58 2.3.3 Flexão isométrica.............................................................................................................59
  12. 12. 2.3.4 Extensão isométrica de tronco .........................................................................................59 2.3.5 Rotação isométrica de tronco ..........................................................................................60 2.3.6 Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra ................................60 2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco........................................................61 2.3.8 Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco....................................................61 2.3.9 Flexão lateral isocinética de tronco .................................................................................61 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................62 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................66 REFERÊNCIAS .....................................................................................................................67 APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................70 APENDICE B - Termo de consentimento para divulgação de imagem ............................72 APÊNDICE C - Ficha de avaliação.......................................................................................74 APÊNDICE D - Raio - x paciente .........................................................................................76 APÊNDICE E - Fotos avaliação com dinamômetro. ...........................................................77 APÊNDICE F - Fotos posicionamento durante tratamento em piscina terapêutica. ......79 ANEXO....................................................................................................................................82
  13. 13. 13 INTRODUÇÃO As lesões medulares trazem como conseqüência a paralisia dos segmentos e alterações sensitivas superficiais e profundas abaixo do nível lesionado, disfunções vasomotoras, alterações esfincterianas com deficiência para esvaziamento vesical e intestinal e disfunção sexual. No processo de reabilitação aquática os efeitos fisiológicos da água quente, os princípios da turbulência como forma de resistência e o uso da flutuabilidade auxiliando os músculos fracos, ajudam o paciente com lesão medular a alcançar um reajuste físico e psicológico, readquirindo seu controle de tronco, sua capacidade de viver e trabalhar independente, melhorando desta forma as atividades de vida diárias. A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda, sendo que a maioria das lesões na medula resultam de forças indiretas geradas pelo movimento da cabeça e do tronco, raramente serão resultados de forças diretas sobre a vértebra. Deve-se considerar, o mecanismo de lesão, pois este permitirá que se discuta quanto à estabilidade ou instabilidade potencial da lesão espinhal. Este trabalho propôs o tratamento em piscina terapêutica, para paciente portador de lesão raquimedular, acreditando no método Bad Ragaz e nos princípios físicos da água, não encontrando-se muitos estudos sobre o assunto. O uso do método Bad Ragaz tem por objetivo o fortalecimento de musculatura de tronco e objetivos específicos tais como: o aumento da amplitude de movimento das articulações, aumento do condicionamento cardiovascular, prevenção de contraturas e deformidades, reeducação dos padrões de movimento, restabelecimento e estímulo do equilíbrio, da coordenação e reações de endireitamento, onde
  14. 14. 14 o terapeuta fornecerá estabilidade para o paciente realizando-se exercícios isométricos, isotônicos e isocinéticos.
  15. 15. 15 1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitação. Tal dificuldade decorre da importância da medula espinhal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro regulador que controla importantes funções como a respiração, a circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual. (LIANZA, 1993) A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA), como sendo uma diminuição ou perda da função motora e / ou sensorial e / ou anatômica, podendo ser total ou parcial, por trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral. (CITADINI et al., 2003) A lesão de medula espinhal danifica uma rede neural complexa implicada na transmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, e no controle autônomo dos sistemas de órgãos. Na verdade, a disfunção pós-traumática da medula espinhal provoca a perda de mecanismos homeostáticos de adaptação que mantêm as pessoas naturalmente saudáveis. As avaliações motoras e sensoriais da American Spinal Injury Association (ASIA) são utilizadas para estabelecer o nível da lesão. (STOKES, 2000) A preocupação inicial do paciente com lesão medular é a independência e a locomoção, porém as complicações ocasionadas pelas alterações da fisiologia nervosa são controladas pelo médico com o intuito da reintegração familiar dentro das possibilidades físicas e funcionais. (CASALIS et al., 2001) Umphred (1994), relata que nos Estado Unidos ocorrem aproximadamente 11000 novos casos de lesão medular, onde 7000 a 8000 são resultados de trauma na medula espinhal e o restante são comprometimentos medulares resultantes de doenças e anomalias congênitas. Já para Rowland (2002), a incidência anual de lesões da medula espinhal é de 30 a 40 casos a cada 1000000 de pessoas, com cerca de 10000 novos casos por ano. O índice de óbito é
  16. 16. 16 estimado em 48% e aproximadamente 80% das mortes ocorre no local do acidente e após a admissão hospitalar entre 4 e 17%. A incapacidade resultante de agressão à medula espinhal ocorre mais freqüentemente em jovens e tem como resultado traumatismo forçado. Portanto, o trauma é resultado de forças de impacto em alta velocidade, sendo a maioria das lesões ocorridas de forma indireta geradas por movimento de cabeça e tronco, excetuando-se pelos ferimentos com arma de fogo e armas penetrantes. Umphred (1994), esclarece que o traumatismo geralmente envolve a flexão forçada ou extensão em combinação com rotação, compressão, cisalhamento ou separação das vértebras. Já o mecanismo não traumático tem-se comprometimento circulatório em forma de embolia, trombose ou hemorragia; compressões da medula por subluxação vertebral devido artrite degenerativa e reumatóide; neoplasmas primários ou secundários; prolapso de disco intervertebral; infecções; doença de Paget. As disfunções medulares ainda podem ser causadas por doenças desmielinizantes, processos inflamatórios e malformações congênitas. Entre os traumas à medula espinhal, 65% dos pacientes acometidos tem menos de 35 anos, sendo que a maior incidência ocorre entre 20 e 24 anos e de 55 a 59 anos de idade, onde a proporção entre homens e mulheres é de pelo menos 3:1 ocorrendo com maior freqüência durante os meses de verão e finais de semana. (MAROTTA, 2002) Acidentes causados por veículos motorizados respondem por 40% dos casos. Uma porcentagem de 25% é resultado de violência, 21% vem de quedas, 10% devido mergulho, 4% acidente de trabalho ou relacionados ao esporte. Em relação a faixa etária, 60% acontecem entre as idades de 16 a 30 anos, sendo mais freqüentes na idade de 19 anos e 60% são do sexo masculino. (CARDOSO, VILLA, CALINI, 2001) Outras causas freqüentes de fratura são as quedas de altura, mergulho em águas rasas e ferimentos por projéteis de arma de fogo. O sexo masculino é o mais acometido na
  17. 17. 17 proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma, cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical, 10% na coluna torácica e 4% na coluna tóraco – lombar. (PEIXOTO et al., 2003) A região cervical e tóraco - lombar nas fraturas de coluna vertebral são os segmentos mais acometidos, onde o segmento torácico superior e médio (T1 – T10) tem incidência de aproximadamente 17% e dentro deste percentual destacam-se 53% com quadro de lesão medular completa. (FALAVIGNA et al., 2004) Nas lesões acima do segmento medular de T1 tem-se tetraplegia ou quadriplegia, o termo paraplegia, portanto, será para identificar o acometimento de segmentos medulares abaixo do nível de T1. Quanto mais alta a lesão, maior é a perda das funções motora, sensitiva e autônoma, ocorrendo também as maiores alterações metabólicas do organismo. (CASALIS et al., 2001) Stokes (2000), refere que a paraplegia acomete função motora e/ou sensorial nos segmentos torácicos, lombar ou sacral da medula espinhal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos. A tetraplegia apresenta, perda motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais da medula espinhal, afetando assim, os membros inferiores, tronco e órgãos pélvicos. O meio mais comum e internacional recomendado para descrever a lesão medular é dizer se ela é completa ou incompleta e em um determinado nível da coluna vertebral. O nível determinado é definido como nível vertebral lesado seguido do segmento medular não comprometido mais distal. Após a lesão pode ocorrer um distúrbio transitório da função da medula espinhal demonstrando sinais iniciais se interrupção completa ou parcial da função da medula espinhal ou da cauda eqüina, mas resulta em completa recuperação poucas horas após o trauma, esse estado é descrito como concussão medular por compressão muito rápida
  18. 18. 18 devido aumento do líquido dentro do canal espinhal, leve pressão de tecidos moles ou óssea. Já o choque espinhal tem-se como sintoma as leves parestesias, formigamentos ou perda generalizada da função neurológica abaixo do nível da lesão, podendo ocorrer hiperreflexia sem espasticidade, podendo haver recuperação sem tratamento ou podendo ser necessário descompressão cirúrgica rápida, evitando destruição neurológica secundária. (UMPHRED, 1994) Para Stokes (2000), as lesões incompletas preservam uma mistura de função motora e sensitiva, a maioria não apresenta padrões definidos de recuperação, podem apresentar combinações de síndromes em vez de danos isolados, normalmente os sintomas associam-se às regiões anatômicas afetadas na medula espinhal. Umphred (1994), explica que na lesão completa não existe função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão, havendo arreflexia e sendo esta constatada em 24 horas considera-se lesão completa. Esta lesão pode ser completamente transeccionada, gravemente comprimida por invasão de osso ou tecido mole e/ou edema hemorrágico, ou ainda por deficiência na circulação da medula. 1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR 1.1.1 Hipotensão ortostática Em lesões acima do nível médio torácico, a perda do controle simpático da atividade vasoconstritora periférica leva a hipotensão, pode-se também ser observado a perda de tônus
  19. 19. 19 muscular associado ao acúmulo de sangue nos leitos venosos periféricos e viscerais. Há também redução extrema na pressão arterial quando assume posição ereta, decorrente de vasoconstrição simpática, combinada à perda da ação de bombeamento dos músculos para o retorno do sangue. (UMPHRED, 1994) 1.1.2 Bexiga neurogênica Casalis (2001), explica que esta fase manifestará o comportamento futuro, dependendo do nível da lesão, em moto neurônio superior será não inibida e reflexa e em moto neurônio inferior autônoma, paralítico – sensitiva e paralítico motora. 1.1.3 Disreflexia autonômica Síndrome aguda de homeostase autonômica desordenada encontrada em lesões completas e incompletas acima de T6, manifestando-se primariamente por reflexos autonômicos em massa sem inibição. Desencadeados por estímulos nociceptivos aferentes da pele e vísceras abaixo do nível da lesão medular, resultando em ampla variedade de respostas simpáticas e parassimpáticas. As principais causas são a distensão da bexiga e espasmos e irrigação do cateter, têm-se também as impactações intestinais e estimulação retal. (UMPHRED, 1994)
  20. 20. 20 1.1.4 Ossificação heterotópica É a calcificação dos músculos desnervados ou com perturbações no neurônio motor superior. Inicialmente apresenta edema, alterações da cor da pele e maior temperatura, relacionados com a articulação. Sua progressão será o osso maduro no interior do tecido, visível em radiografia. (STOKES, 2000) Castro & Greve (2003), explicam que o diagnóstico pode ser precoce já nas primeiras semanas após o trauma, porém geralmente ocorre do primeiro ao quarto mês pós – lesão e as articulações mais acometidas são os quadris, seguidos pelos joelhos e ombros e raramente os cotovelos. A incidência varia de 13 a 81% nos pacientes com lesão medular e somente 10 a 20% apresentam manifestações clínicas, podendo ter evolução assintomática. 1.1.5 Trombose venosa profunda O lesado medular resultante de trauma tem predisposição ao desenvolvimento de trombose venosa profunda nos membros inferiores com possível desenvolvimento secundário de embolia pulmonar ou em lesões cervicais altas. Normalmente ocorre logo após a lesão ou até 3 meses depois, com incidência de até 40% dos casos em lesão medular aguda. (UMPHRED, 1994)
  21. 21. 21 1.1.6 Osteoporose É a perda de massa óssea, sem alteração da proporção entre a matriz mineral e orgânica, pode ser ocasionada pela imobilização por longos períodos e vida sedentária, aumentando assim a reabsorção óssea. Desenvolve-se rapidamente, estudos mostram que há redução de densidade óssea significativa em membros inferiores até dois anos após a lesão e a coluna vertebral pode ainda ser preservada. (STOKES, 2000) Postula-se comprometimento do mecanismo normal o qual vai constantemente formando novo osso pelos osteoblastos, sendo absorvidos pelos osteoclastos. O sinal inicial de osteoporose é o aumento de cálcio na urina, pode ser detectada por radiografia de 2 a 6 meses após a lesão. As complicações da osteoporose são as formações de cálculos em bexiga e rins, hipercalciúria e fraturas, aumento dos níveis séricos de cálcio ou hipercalcemia, erosão marginal em costelas mais comum em quadriplégicos. (UMPHRED, 1994) 1.1.7 Tônus muscular aumentado Mas lesões completas de medula espinhal, torna-se aparente após algumas semanas depois do final do choque da coluna vertebral ou até 3 meses, tendendo a atingir pico máximo entre 6 a 12 meses, passando a diminuir após. Já nas lesões medulares incompletas, depende do padrão, onde a espasticidade ocorre mais cedo, estando presente praticamente desde o início da lesão. A espasticidade é o aumento do tônus muscular podendo em algumas vezes,
  22. 22. 22 quando em grau moderado, auxiliar nas transferências em posição ortostática e prevenir a osteoporose. (STOKES, 2000) 1.1.8 Úlceras de pressão A perda sensitiva afeta a percepção geral, essa diminuição da função sensorial envolve os estímulos proprioceptivos pela pressão prolongada sobre a pele, esses estímulos são normalmente envolvidos nas transferências de peso, que impedirão a isquemia e anoxia tissular que leva ao desenvolvimento de escaras de pressão. As úlceras são ameaça à estabilidade funcional das pessoas com lesão medular. As causas da formação de úlceras podem ser extrínsecas ou intrínsecas. As intrínsecas incluem a perda do controle vasomotor, má nutrição, infecção sistêmica, idade avançada, más condições de pele e distúrbios da capacidade metabólica. Os fatores extrínsecos são a quantidade e duração de pressão prolongada na pele, essa pressão pode ter forma de compressão direta, forças de atrito e estiramento do tecido subcutâneo. (UMPHRED, 1994)
  23. 23. 23 1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS 1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior do atlas) até a superfície do sacro. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras longitudinais distribuídas em várias camadas, as mais profundas unem vértebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas à quatro vértebras. As funções deste ligamento são conter a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão. Já o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro. Figura 1: Ligamentos vertebrais da região lombar – vista lateral esquerda Fonte: NETTER, 2003. Tem aparência denteada, estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. É inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separação
  24. 24. 24 das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento. (GARDNER, 1988) 1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. Lateralmente cada ligamento flavo se estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas, permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação. Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida, devido a sua elasticidade. Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases até seus ápices, eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com os supra-espinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na região lombar. (GARDNER, 1988) 1.2.3 Ligamento supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos, terminando entre L4 e L5, abaixo do processo espinhoso de L5, onde as fibras da fáscia toracolombar se intercruzam. Ele é pouco desenvolvido na região lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra-
  25. 25. 25 espinhais se opõem à separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna vertebral, porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. A menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção. (GARDNER, 1988) Figura 2: Ligamentos vertebrais da região lombosacral – vista lateral esquerda Fonte: NETTER, 2003. 1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DO TRONCO E DO TÓRAX A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de sua estabilidade, equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. Ela também
  26. 26. 26 participa nos mecanismos de absorção dos impactos, aliviando a coluna de grandes sobrecargas, além de proteger contra traumatismos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral, sendo necessária a compreensão da função de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos. (GARDNER, 1988) Para Palastagna et al. (2000), o tronco incluí as partes torácica e lombar da coluna vertebral, sendo os movimentos destas duas regiões considerados em conjunto, pois um pequeno grau de movimento possível entre as vértebras adjacentes quando combinados através dos segmentos são capazes de produzir uma amplitude considerável de flexão, extensão, flexão lateral ou rotação de tronco. Figura 3: Parede anterior do tórax Fonte: NETTER, 2003. A flexão do tronco ocorre quando as partes lombar e torácica da coluna vertebral se curvam para frente, sendo que o movimento de direção oposta será a extensão, participando da flexão e extensão do quadril. A flexão lateral do tronco ocorre quando o nível dos ombros torna-se inclinado em relação ao da pelve ocorrendo dos lados direito e esquerdo. A rotação de tronco é realizada pela soma de movimentos vertebrais individuais que capacitam o tronco
  27. 27. 27 a ser torcido para a direita ou para a esquerda, enquanto os ombros são mantidos horizontais, a rotação do ombro pode ser aumentada devido a rotação da pelve em torno da articulação do quadril. (GARDNER, 1988) 1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha Ocorre verticalmente na frente do abdome, encerrado dentro da bainha do reto. Origina-se na frente da sínfise púbica e da crista púbica, por meio de dois tendões, fixando-se nas superfícies anteriores do processo xifóide e das cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas. (GARDNER, 1988) Palastagna et al. (2000), relata que o reto do abdome é suprido pelos ramos primários anteriores dos seis ou sete nervos torácicos inferiores (T6, T7 a T12) e a pele sobre o músculo é suprida por nervos com valores de raízes de T4 a L1. Na palpação os dois músculos retos do abdome podem ser facilmente palpados. O psoas menor é um músculo fraco, nem sempre presente, porém quando presente, ele se origina dos lados da décima segunda vértebra torácica e a primeira lombar e do disco intervertebral interveniente, é suprido pelo ramo primário anterior de L1 e atua como um flexor fraco da coluna lombar. (GARDNER, 1988) O eretor da espinha é uma grande massa complexa e poderosa de músculo que consiste em várias partes correndo ao longo do comprimento nos lados da coluna vertebral. Palastagna et al. (2000), refere que na região lombar o músculo possui um ventre largo, com um bordo lateral bem definido, quando se estende para cima divide-se em três colunas paralelas. Origina-se inferiormente de um forte tendão grosso achatado e fixado ao longo de
  28. 28. 28 uma linha em forma de U, em torno do multifídio. O ramo medial vem dos processos espinhosos de T11 a L5 e se espalham pelos ligamentos supra-espinhosos e a crista sacra mediana, já o ramo lateral irá fixar-se na crista sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberosos, sacrococcígeo, sacroilíaco posterior e na parte posterior da crista ilíaca medial ao oblíquo interno. Figura 4: Músculos do dorso – camada intermediária Fonte: NETTER, 2003. Estende as colunas lombar, torácica e cervical, bem como a cabeça sobre o pescoço. É o principal extensor do tronco, e também controla a flexão de tronco. Quando as colunas musculares de um dos lados atuam juntas, produzem flexão lateral e rotação combinadas para o mesmo lado. Quando em pé numa perna, a parte inferior do eretor da espinha sobre o lado não apoiado trabalha fortemente para impedir a pelve de cair e finalmente durante a marcha contrai-se alternadamente para firmar a coluna vertebral sobre a pelve. Ele é responsável também em manter a curvatura lombar secundária quando sentado e em pé. (GARDNER, 1988)
  29. 29. 29 Os eretores da espinha pode ser palpado e visto como colunas de músculo em cada lado da coluna lombar, durante a extensão. Pode ser sentido contraindo-se quando se fica em pé alternadamente sobre uma perna e depois sobre a outra. (PALASTAGNA et al., 2000) 1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais O oblíquo externo do abdome está situado na face ântero-lateral da parede abdominal e tem suas fibras correndo para baixo e para o meio a partir das costelas para a linha mediana, é o mais superficial, sua fixação superior ocorre nos bordos externos das oito costelas inferiores e cartilagens costais. Interdigita com o serrátil anterior acima e o grande dorsal abaixo. Algumas fibras dão origem a uma grande aponeurose, sendo mais larga embaixo do que em cima. Estas varrem cruzando o reto do abdome, participando na formação da bainha do reto em direção à linha mediana. O bordo inferior que está livre da aponeurose estira-se entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca ântero superior e forma o ligamento inguinal. Ele é suprido pelos ramos primários dos seis nervos torácicos inferiores, T7 a T12. A pele sobre o músculo é suprida pelas mesmas raízes nervosas. (GARDNER, 1988) O músculo oblíquo interno situa-se profundo ao oblíquo externo é a do meio das três lâminas de músculos abdominais. As fibras musculares originam-se dos dois terços laterais do ligamento inguinal, dos dois terços anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e da fáscia toracolombar. A partir desta fixação, as fibras abrem-se em leque para fora, com as fibras mais posteriores passando quase verticalmente para fixar-se nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores. As fibras mais anteriores e inferiores passam para cima e medialmente, cedendo cada vez a uma aponeurose ao longo de uma linha da décima cartilagem costal até o corpo do púbis. (PALASTAGNA et al., 2000). O suprimento do oblíquo interno se dá pelos ramos primários anteriores e dos seis nervos torácicos inferiores T7 a T12 e também o primeiro nervo lombar L1. Palastagna et al.
  30. 30. 30 (2000), disserta que a rotação do tronco para a esquerda é produzida por uma contração simultânea do obliquo externo e do interno e a rotação para a direita é produzida pelo obliquo externo esquerdo e obliquo interno direito, podendo ser acompanhado pela flexão de tronco. Já a flexão lateral é o movimento do tronco para um dos lados, onde, por exemplo, se o movimento for para a direita os músculos que atuarão serão: o reto do abdome,os oblíquos externo e interno, o quadrado lombar e o eretor da espinha. Os músculos interespinhais são músculos curtos do dorso que estendem os processos espinhosos adjacentes. São melhores desenvolvidos nas regiões cervical e lombar da coluna vertebral. São supridos pelos ramos primários posteriores dos nervos espinhais adjacentes. Podem produzir extensão da coluna cervical e lombar, mas possuem papel importante de estabilizar a coluna vertebral durante o movimento. (GARDNER, 1988) 1.3.3 Quadrado lombar e intertransversário Para Palastagna et al. (2000), é um músculo quadrilátero achatado da parede abdominal posterior que corre entre a pelve e a décima segunda costela, profundo ao eretor da espinha, é suprido pelos ramos primários anteriores do nervo subcostal e os três ou quatro nervos lombares superiores. A contração do quadrado lombar produzirá flexão lateral do tronco para o mesmo lado, firma a décima segunda costela durante a inspiração profunda para que o diafragma fique fixo, atua também na extensão da coluna vertebral e proporciona estabilidade lateral. Os intertransversários são pequenas tiras de músculos que passam entre os processos transversos adjacentes nas regiões cervical e lombar. São supridos pelos ramos primários
  31. 31. 31 anteriores de nervos espinhais adjacentes nas regiões cervicais e em parte lateral da região lombar, já nas tiras lombares mediais são supridos pelos ramos primários posteriores dos nervos adjacentes. A ação muscular pode ser vista em um dos lados produzindo flexão lateral para o mesmo lado nas regiões cervical e lombar, atua também na estabilização dos segmentos vertebrais adjacentes durante o movimento do tronco. (GARDNER, 1988) 1.4 ESTRUTURA ÓSSEA O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, servindo de suporte para as partes moles e protegendo órgãos vitais. Aloja e protege a medula óssea, proporciona apoio aos músculos esqueléticos, onde transforma suas contrações em movimentos úteis constituindo um sistema de alavancas que amplia as forças geradas na contração muscular. Funciona também como depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os e liberando-os de forma controlada, mantendo uma concentração constante nos líquidos corporais. (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999) Para Putz (2000) & Machado (2003), a coluna é formada, em média, por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccígeas). O crescimento desigual entre a coluna e a medula faz com que não exista correspondência entre a vértebra e o segmento medular subjacente. Ao nascimento, a porção terminal da medula, o cone medular, se localiza na altura da segunda vértebra lombar. No adulto, entre a décima segunda vértebra torácica e a primeira vértebra lombar. Abaixo desses níveis, encontramos apenas raízes nervosas, que constituem a cauda eqüina. O corpo vertebral é constituído de uma fina camada externa de osso cortical com o
  32. 32. 32 seu interior preenchido por osso esponjoso. A disposição dessas trabéculas é um fator importante para a sua resistência. Essa configuração é importante para a compreensão de sua resistência aos traumas apesar de sua leveza. O volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo. (GARDNER, 1988) Figura 5: Coluna vertebral Fonte: NETTER, 2003. 1.4.1 Articulações entre os corpos vertebrais As vértebras são conectadas por articulações entre os corpos e entre os arcos neurais. As vértebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna, necessária para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio, postura e suporte de peso. (PALASTAGNA
  33. 33. 33 et al., 2000) Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. Os discos encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vértebra cervical. É importante conhecer a composição do disco intervertebral para compreender suas funções, ou seja, permitir e restringir os movimentos das articulações e atuar como principal componente na absorção de choque da coluna vertebral. Os dois componentes básicos do disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna). Eles formam uma articulação cartilaginosa. O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo 40-60% do disco. Sua composição tem 70-90% de água, com o proteoglicanas constituindo 65% do peso seco e o colágeno 20% do peso seco. O núcleo pode ser deformado sob pressão, participando na absorção de choques e equilibrando tensões. O ânulo fibroso é uma estrutura composta, com uma série de lamelas de fibras colágenas que estão dispostas em uma forma espiral, encapsulando o núcleo pulposo. A sua função é conter o núcleo pulposo e auxiliar na estabilização da coluna, funcionando como um ligamento. Separando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais, formadas de fibrocartilagem, e responsáveis por duas funções: Nutrição do disco e contenção do material do disco. (GARDNER, 1988) 1.5 NEUROANATOMIA A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar, podendo ocorrer variações. A medula é envolta em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter, Araquinóide e Dura-máter. A Pia-máter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a
  34. 34. 34 circulação do líquido cérebro espinhal. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra sacral. O espaço entre a dura-máter e a parede do canal vertebral é preenchido por gordura, tecido conectivo e plexo venoso, este é o espaço peridural. As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada. (GUYTON, 2002) A medula espinhal é aproximadamente cilíndrica, com o diâmetro transverso maior do que o diâmetro ântero-posterior.A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombossacral. A medula espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando conjunto conhecido como cauda eqüina. Nesta região encontra-se o filum terminale, uma estrutura fibrosa não nervosa, que é uma extensão da pia máter e envolvida pela dura máter, com inserção no cóccix. (MACHADO, 2003) O nervo espinhal é formado pela fusão de duas raízes, uma ventral e outra dorsal. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal, que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. (A fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinhal). Este nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espinha. O ramo anterior inerva a pele do pescoço, parte anterior e lateral do tórax , abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. Os ramos
  35. 35. 35 ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo lombossacral inervando membro inferior. (GUYTON, 2002) Figura 6: Medula espinhal in situ Fonte: NETTER, 2003. 1.5.1 Considerações anatomoclínicas sobre a medula O conhecimento das correlações anatomoclínicas é muito importante para se estabelecer a localização precisa de uma lesão, com base nos sintomas e sinais clínicos observados. As lesões do sistema nervoso segmentar se manifestam por alterações da motricidade e da sensibilidade. As alterações podem ser da motricidade voluntária, do tônus e dos reflexos. (DORETTO, 2005)
  36. 36. 36 A diminuição da força muscular denomina-se paresia, a ausência total de força impossibilitando o movimento paralisia ou paraplegia, quando os sintomas atingem todo um lado do corpo temos a hemiparesia ou a hemiplegia. O tônus é o estado de relativa tensão em que se encontra um músculo normal em repouso, as alterações de tônus podem ser de ausência completa (atonia), diminuição (hipotonia) e aumento (hipertonia). Dependendo da lesão do sistema nervoso há alteração da motricidade, podendo ocorrer uma ausência (arrefexia), diminuição (hiporreflexia) ou aumento (hiperreflexia) dos reflexos músculos tendinosos. (MACHADO, 2003) Machado (2003) explica que as paralisias com hiporreflexia e hipotonia são as paralisias flácidas sendo caracterizada pela síndrome do neurônio motor inferior ou periférico, resultando de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula, podendo ocorrer também atrofia da musculatura inervada por perda da ação trófica dos nervos sobre os músculos. As paralisias com hiperreflexia e hipertonia são chamadas de paralisias espásticas ocorrendo na síndrome do neurônio motor superior ou central, sendo que a lesão se localizará nas áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes (tracto cortico – espinhal), neste tipo de paralisia a atrofia muscular é muito discreta, pois os músculos continuam inervados pelos neurônios motores inferiores. Tem-se também as alterações de sensibilidade, onde as principais são: algias - dores em geral; anestesia – desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade após estimulação adequada, é mais empregado para a perda de sensibilidade tátil e o termo analgesia para a perda da sensibilidade dolorosa; hipoestesia – diminuição da sensibilidade; hiperestesia – aumento da sensibilidade; parestesias – aparecimento, sem estimulação de sensações espontâneas e mal definidas.
  37. 37. 37 1.5.2 Sinapse Machado (2003) explica que quanto à morfologia e ao modo de funcionamento, reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse elétrica e sinapse química. As sinapses elétricas são raras nos vertebrados e é exclusivamente interneuronal e não são polarizadas, as comunicações entre os neurônios envolvidos se faz nos dois sentidos. Bear et al. (2002), explica que as sinapses elétricas ocorrem em sítios denominados junções comunicantes, onde as membranas pré e pós-sinápticas são separadas por apenas 3 nm, essa fenda estreita é atravessada por proteínas especiais que são denominadas conexinas. A maioria das junções comunicantes permite que a corrente iônica passe adequadamente em ambos os sentidos. A transmissão nas sinapses elétricas é muito rápida, um potencial de ação no neurônio pré-sináptico pode produzir, quase que instantaneamente, um potencial de ação no neurônio pós-sináptico. Machado (2003), relata que as sinapses químicas são a grande maioria das sinapses interneuronais, onde a comunicação entre os elementos em contato depende da liberação de substância química denominada de neurotransmissor. Os neurotransmissores conhecidos são a acetilcolina, aminoácidos como a glicina, o glutamato, o asparato, GABA, dopamina, noradrenalina, adrenalina e histamina. Essas sinapses químicas são polarizadas, onde um dos dois elementos em contato possui neurotransmisor. As sinapses químicas interneuronais possuem uma terminação axônica que entra em contato com qualquer parte de outro neurônio. Doretto (2005), informa que podem ser chamadas de sinapses axodendríticas (o botão terminal de um axônio contata-se com a superfície do dendrito de outro neurônio), axossomáticas (o contato é feito diretamente com o corpo celular do neurônio) ou axoaxônicas (o ramo colateral de um axônio, através de seus
  38. 38. 38 terminais, contata-se com o axônio de outro), pode também o dendrito ou o mesmo corpo celular ser o elemento pré-sináptico ocorrendo as sinapses dendrodendríticas (um dendrito pode ser o elemento pré-sináptico, ou pós – sináptico, onde um impulso de um neurônio pode alcançar um outro através de seus dendritos) e denrossomáticass, somatossomáticas, somatodendríticas e somatoaxônicas As sinapses químicas também podem ser segundo Machado (2003) neuroefetuadoras, onde envolvem os axônios dos nervos periféricos e uma célula efetuadora não neuronal. Se a conexão é realizada com células musculares estriadas esqueléticas chamamos de junção neuroefetuadora somática que compreende as placas motoras que são dorecionadas, onde em cada uma, o elemento pré sináptico é terminação axônica de neurônio motor somático, que se localiza na coluna anterior da medula espinhal ou no tronco encefálico. A junção neuroefetuadora visceral que não são direcionadas, não apresentando zonas ativas e densidades pós – sinápticas, acontece se a conexão se faz com células musculares lisas ou cardíacas ou ainda com células glandulares, essas junções são os contatos das terminações nervosas dos neurônios do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático, onde os corpos celulares de localizam nos gânglios autonômicos. A transmissão do impulso em fibras mielínicas e fibras amielínicas se dá pela velocidade de condução, onde na fibra mielinizada tem-se os pontos de interrupção (nodos de Ranvier) que não existe mielina, a mielina funciona como um isolante e com isto a despolarização ocorre somente ao nível dos nodos de Ranvier, ocorrendo nodo após nodo sendo caracterizada como condução saltatória, aumentando desta forma o impulso. Com a fibra amielínica a onda de despolarização irá propagar-se por toda a membrana, pois não existe a camada isolante sendo assim a velocidade do impulso menor. (DORETTO, 2005)
  39. 39. 39 1.5.3 Neurônio motor Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da célula do corno anterior e que produz paralisia espástica. A lesão chamada Neurônio Motor Inferior refere-se a lesões a nível ou abaixo da célula do corno anterior e que produz uma paralisia do tipo flácida. É encontrada geralmente em lesões de raízes nervosas ou na síndrome da cauda eqüina, citada anteriormente. O termo intestino ou bexiga neurogênica são usadas para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser classificados tanto como Neurônio Motor Superior quanto Neurônio Motor Inferior tipo de problema. De um modo geral, os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurônio motor superior terão um intestino e uma bexiga tipo neurônio motor superior, do mesmo modo acontecendo para os que apresentarem uma lesão neurônio motor inferior. O manuseio adequado do intestino e da bexiga são pontos críticos para a reintegração do paciente / cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho. (MACHADO, 2003) 1.6 DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS 1.6.1 Divisão sensorial A maioria do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais, quer dos receptores visuais, receptores auditivos, receptores táteis na
  40. 40. 40 superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. Está experiência sensorial pode causar uma reação imediata, ou sua memória pode ser armazenada no cérebro por minutos, semanas, ou anos, podendo então ajudar a determinar as reações corporais num tempo futuro. (MACHADO, 2003) Estas informações entram no sistema nervoso pelos nervos periféricos e são conduzidas para áreas sensoriais múltipla na medula espinhal, na substância reticular do bulbo, no cerebelo, no tálamo, nas áreas somestésicas do córtex cerebral. Porém, além destas áreas sensoriais, os sinais são então retransmitidos para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso. (GUYTON, 2002) 1.6.2 Divisão motora – os efetores Para Guyton (2002), o papel final mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais. Isto é feito controlando a contração dos músculos esqueléticos de todo o corpo, a contração dos músculos lisos dos órgãos internos e a secreção das glândulas exócrinas e endócrinas em muitas partes do corpo. Estas atividades são coletivamente chamadas de funções motoras do sistema nervoso, e os músculos e glândulas são chamados de efetores porque efetuam as funções ditadas pelos sinais nervosos. Operando paralelamente ao eixo motor, há um outro sistema semelhante, chamado de sistema nervoso autonômico, para o controle dos músculos lisos, glândulas e de outros sistemas corporais internos. Os músculos esqueléticos podem ser controlados a partir de vários níveis do sistema nervoso central, incluindo: a medula espinhal, a substância reticular do bulbo, da ponte e mesencéfalo, os gânglios da base, o cerebelo e o córtex motor. Cada uma
  41. 41. 41 destas áreas desempenha seu próprio papel específico, estando as regiões inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras automáticas, instantâneas, do corpo aos estímulos sensoriais, e as regiões superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do cérebro. (MACHADO, 2003) 1.7 TRANSMISSÃO DOS CINESTÉSICOS NOS NERVOS PERIFÉRICOS (TRANSMISSÃO DA SENSIBILIDADE) O termo cinestesia significa o reconhecimento consciente da orientação das diferentes partes do corpo, relacionadas umas com as outras, assim como das velocidades do seu movimento. Estas funções são possibilitadas por difusas terminações sensoriais nas cápsulas das articulações e nos ligamentos. (MACHADO, 2003). Figura 7: Relação das raízes nervosas com as vértebras Fonte: NETTER, 2003.
  42. 42. 42 Sinais cinestésicos, como aqueles dos receptores sensoriais táteis, são transmitidos quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A, as quais conduzem sinais com muita rapidez para a medula e, daí para o cérebro. (GUYTON, 2002) A célere transmissão dos sinais cinestésicos é importantíssima quando partes do corpo são levadas a se moverem rapidamente, porque é essencial para o sistema nervoso central "saber" a cada fração de segundo a exata localização das diferentes partes do corpo; se não fossem assim não seria possível haver o controle de movimentos posteriores. Toda informação sensorial advém dos segmentos somáticos do corpo que penetra na medula espinhal através das raízes posteriores. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divisões, uma medial e outra lateral. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao cérebro, enquanto as fibras laterais se dirigem para cima na extensão de um a seis segmentos, e para baixo por um ou dois segmentos, e então fazem sinapse com as células do corno dorsal, que dão origem aos tratos espinotalâmicos ventral e lateral. (MACHADO, 2003) Para Guyton (2002), a separação das fibras ao nível das raízes dorsais representa uma divisão das vias de transmissão dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal dá origem ao sistema colunar dorsal-leminisco medial, enquanto os tratos espinotalâmicos originam o sistema espinotalâmico. Portanto, no sistema coluna dorsal-lemnisco medial tem-se as sensações de tato que requerem um alto grau de localização do estímulo; as sensações de tato que requerem a transmissão de gradações finas de intensidade; as sensações fásicas, como as sensações vibratórias; sensações que sinalizam movimento contra a pele; sensações de posição e sensações de pressão que têm a ver com finas graduações julgamento de intensidade da pressão.Já no sistema ântero – lateral haverá as sensações térmicas, incluindo tanto as sensações de calor como as de frio; a dor; sensações de tato grosseiras e pressão de apenas pouca capacidade de localização na superfície do corpo; sensações de cócegas e de coceira e
  43. 43. 43 as sensações sexuais. 1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos Outro tipo especial de nervos são os chamados Nervos Autônomos. Na lesão medular estes nervos são muito importantes. Os nervos autônomos são divididos em dois tipos: simpáticos e parassimpáticos. (GUYTON, 2002) Machado (2003), relata que o Sistema Nervoso Autônomo está ligado a atividade de músculos involuntários, também conhecido como musculatura lisa, (músculo cardíaco e certas glândulas produtoras de hormônios, aparelho digestivo, respiratório e cardiovascular). Estes sistemas trabalham de modo "involuntário" e a função principal do sistema nervoso autônomo é manter o equilíbrio interno dos órgãos dentro do corpo. Os vasos sangüíneos e o coração são controlados pelo sistema nervoso autônomo. 1.7.2 Nervos simpáticos Os nervos simpáticos ajudam a controlar a pressão arterial de acordo com a necessidade física do corpo. Quando estimulados, provocam aumento dos batimentos cardíacos e também causam constrição dos vasos sangüíneos através do corpo. Quando isto acontece, a quantidade de sangue que retorna ao coração é diminuída. Este efeito irá provocar um aumento da pressão arterial. Outros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensação de ansiedade. (MACHADO, 2003) Quando a lesão medular é acima de T6 os nervos simpáticos abaixo da lesão se
  44. 44. 44 tornam desconectados dos nervos acima da lesão. Eles continuam a operar automaticamente uma vez que o período inicial do choque espinhal termina. Qualquer estímulo dos nervos simpáticos podem torná-los hiperativos e a esta hiperatividade é chamada de Disrreflexia Autonômica. (GUYTON, 2002) 1.7.3 Nervos parassimpáticos Conforme Machado (2003), os nervos parassimpáticos agem de modo oposto aos nervos simpáticos. Estes nervos dilatam os vasos sangüíneos e diminuem os batimentos cardíacos. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpáticas é o Nervo Vago. Ele leva sinais parassimpáticos para o coração fazendo-o diminuir seus batimentos. Outros nervos suprem os vasos sangüíneos dos órgãos do abdômen e da pele. Os nervos parassimpáticos surgem de duas áreas. As fibras que suprem os órgãos do abdômen, coração, pulmões e pele acima da cintura começam ao nível do cérebro e parte superior da medula. Os nervos que suprem os órgãos de reprodução, pélvis e pernas começam ao nível do sacro e parte inferior da medula. Depois de uma lesão medular os nervos parassimpáticos que começam ao nível do cérebro continuam a trabalhar normalmente, mesmo durante a fase de choque espinhal. Quando ocorre uma Disrreflexia, os nervos parassimpáticos tentam controlar o rápido aumento da pressão arterial, diminuindo os batimentos cardíacos. (GUYTON, 2002)
  45. 45. 45 1.8 HIDROCINESIOTERAPIA A água é utilizada desde os tempos mais remotos como meio curativo onde era utilizado banhos quentes e frios para a finalidade. A hidroterapia é a aplicação da água como meio externo para finalidade terapêutica, onde seu reconhecimento nos meios científicos é muito recente pelos fatores de: hidrostática, hidrodinâmica e termoterapia, necessidade de estudar reajustes de funções cardiopulmonares e renais pela imersão, na reeducação funcional em uma série de disfunções e na avaliação de treino físico com ausência de gravidade. (CAROMANO & NOWOTNY, 2002) Machado Cordeiro (2005), relaciona que a fisioterapia subaquática se faz por exercícios e movimentos determinados pela necessidade específica de cada indivíduo e sendo a água condutora de frio e calor é utilizado as suas propriedades, efeitos físicos e fisiológicos. Segundo Becker (2000), quase todos os efeitos biológicos da imersão relacionam-se com os princípios fundamentais da hidrodinâmica e termodinâmica. Machado Cordeiro (2005), ainda relata que os processos hidroterápicos são preparatórios, complementares e / ou adjuntos aos exercícios terapêuticos e atuam tanto na superfície do corpo quanto em todo organismo, afetando não só o fluxo sangüíneo como também o metabolismo, o sistema nervoso, musculoesquelético, entre outros.
  46. 46. 46 1.8.1 Densidade e densidade relativa A densidade de uma substância nada mais é do que a relação entre a massa e o volume expressa sob a forma de gramas por centímetro cúbico ou quilogramas por metro cúbico ρ= m/V (kg/m3 ou g/cm3). Caromano & Nowotny (2002), lembram que a massa de uma substância é a quantidade de matéria que ela compreende e o peso é a força com a qual ela é atraída para o centro da Terra (força de gravidade). Marins (2005), explica que o corpo humano possui densidade quase igual ao da água, permitindo desta forma a flutuação parcial do ser humano. Para melhorar a flutuação e oferecer uma maior segurança e conforto há a necessidade de flutuadores Já a densidade relativa é que vai determinar se um objeto irá flutuar, dependendo da composição deste objeto ou de um corpo. Em membros paralisados ou fracos a massa muscular será menor, sendo assim a gravidade específica menor do que no lado oposto ao envolvido. Caromano & Nowotny (2002), relatam que a densidade relativa de uma substância é a relação entre a massa de um dado volume da substância e a massa do mesmo volume de água e que a densidade relativa da água pura a 4ºC é definida como 1,0. A densidade relativa ou gravidade específica de uma substância é a relação entre a massa de um dado volume da substância e a massa do mesmo volume de água. A densidade relativa da água pura é 1; um corpo com gravidade específica menor do que 1 flutuará, e um corpo com mais de 1 afundará na água. (THOMSON & SKINNER, 1985) Hanson & Norm (1998), informa que a densidade relativa dos membros também pode variar. A gravidade específica de um membro é geralmente 1,0 podendo variar de acordo com a média entre o tecido adiposo e o tecido muscular, podendo haver ainda
  47. 47. 47 diferença entre os lados esquerdo e direito. Podendo – se usar equipamentos flutuantes para alterar a posição do centro de flutuação e manter a posição vertical. 1.8.2 Flutuação e pressão hidrostática Para Caromano & Nowotny (2002), a Flutuação ou o Princípio de Arquimedes afirma que quando um corpo está completamente ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofrerá um empuxo para cima igual ao peso do líquido deslocado. Sendo a flutuação uma força que é experimentada como empuxo para cima, atuando em sentindo oposto à força de gravidade. Quando o peso do corpo flutuante é igualado ao peso de líquido deslocado e os centros de flutuação e de gravidade estão na mesma linha vertical, o corpo será mantido em equilíbrio estável, caso os centros não estejam na mesma linha vertical as duas forças que atuam sobre o corpo farão com que ele role até atingir uma posição de equilíbrio estável. A flutuação pode ser assistência (assistiva), resistência (resistiva) ou apoio (suporte). Esta força assiste qualquer movimento em direção à superfície da água e resiste a qualquer movimento na direção oposta à superfície da água. Quando a flutuação se equivale à força de gravidade, qualquer movimento horizontal é considerado apoiado (ou suporte). (HANSON & NORM, 1998) Hanson & Norm (1998), explicam que a Pressão Hidrostática ou lei de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo imerso em repouso, a uma dada profundidade e que a pressão é diretamente proporcional a ambas: a profundidade e a densidade do fluído. Thomson & Skinner (1985), explica que a
  48. 48. 48 pressão da água é sentida quando a pessoa entra na piscina, sendo mais evidente no tórax, onde a água resiste à pressão. 1.8.3 Tensão superficial É a força exercida entre as moléculas da superfície de um líquido. Esta força é provavelmente devida à coesão (força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria) entre as moléculas, se manifestando sob a forma de uma “pele” elástica na superfície do líquido. A tensão superficial atuará como uma resistência ao movimento quando um membro é parcialmente submergido. (BECKER, 2000) 1.8.4 Refração É um fenômeno físico causado quando a luz se propaga em meios com densidades diferentes, devido a esta refração enxergamos objetos que estão submersos distorcidos em 25 a 30% maiores e mais próximos, aproximadamente, segundo Candeloro (2005). Quando a luz passa de um meio para outro, ela encontra uma camada fronteiriça e usualmente sofre uma transformação nessa interface. Parte da luz incidente é refletida na fronteira e a parte que passa para dentro do novo meio pode mudar de direção. Esse deslocamento, ou alteração do vetor é chamado de refração, e é governado pelas propriedades específicas do material, particularmente a velocidade da luz no material, e pelo ângulo de incidência do feixe luminoso. (BECKER, 2000)
  49. 49. 49 Por tudo que foi explicado, é necessário experiência e atenção em ambiente terapêutico para conhecer a diferença entre a realidade virtual e a posição real de parte do corpo, como sugere Becker (2000). 1.8.5 Viscosidade É o tipo de atrito (fricção) que ocorre entre as moléculas de um líquido e que causa resistência ao fluxo do líquido. Thomson & Skinner (1985), esclarece que a viscosidade atua como uma resistência ao movimento, de vez que as moléculas de um líquido tendem a aderir à superfície de um corpo movendo-se através dele. A viscosidade é importante para o início da reeducação muscular, podendo-se graduar a resistência em músculos debilitados, pois aumenta em até 800 vezes a resistência em relação ao ar. Os líquidos são definidos em parte pela viscosidade individual, quanto maior o coeficiente, mais viscoso o líquido e maior a força requerida para criar um movimento dentro do líquido, sendo que esta força é proporcional ao número de moléculas de líquido postas em movimento e à velocidade do seu movimento, relata Becker (2000). 1.8.6 Fluxo laminar e turbulento Durante o fluxo laminar, ocorre um movimento contínuo e alinhado do fluído, havendo apenas uma fricção entre as camadas do fluido. Para o fluxo turbulento o movimento
  50. 50. 50 das camadas de fluido são irregulares, produzindo um aumento da fricção entre as moléculas do fluido e entre o objeto e o fluido, diminuindo assim a velocidade do fluxo. Hanson & Norm (1998), descreve que a resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a resistência ao fluxo alinhado. Cunha & Caromano (s.d.), relatam que a turbulência irá funcionar como uma massagem profunda provocando desta forma o alívio da dor devido à pressão e os alongamentos dos tecidos tensos e movimentos de fluidos através das fáscias e dos mecanorreceptores. 1.8.7 Temperatura Junto com a viscosidade e flutuação é o princípio físico mais importante da hidroterapia. O calor da água, geralmente 32ºC, irá influenciar de maneira significativa nas respostas fisiológicas no corpo em imersão: aumenta o retorno venoso, facilita os alongamentos, estimula os terminais sensitivos da pele, melhora a circulação periférica e alivia dores. Em temperaturas muito elevadas há a necessidade de controlar a pressão arterial, pois existirá a possibilidade de hipertermia e queda brusca desta pressão (Thomson & Skinner, 1992).
  51. 51. 51 1.8.8 Calor específico Becker (2000), define como sendo a quantidade de energia necessária para aumentar 1g de água de 1ºC, a água tem capacidade de reter energia e transferir energia. A troca de energia pode ocorrer na forma de condução (movimento de energia térmica de algo mais quente para algo mais frio), ou por convecção (perda de calor causada pelo movimento da água contra o corpo mesmo se a água e o corpo estiverem na mesma temperatura). 1.8.9 Coeficiente de arrasto Quando um objeto move-se relativamente a um fluído, ele está sujeito a efeitos de resistência do fluído. Essa força é chamada de arrastamento e se deve à viscosidade do fluido e à turbulência, quando presente. (BECKER, 2000) Para Rodrigues & Infantini (s.d.) as forças de arrasto são uma combinação de arrasto viscoso e arrasto de pressão, relacionando-se desta forma com a densidade da água, a sucção transversal do corpo e a velocidade do corpo em movimento. Quando a resistência total ao movimento na água é aumentada é porque a velocidade deste é maior e Becker (2000), nos explica que a força da viscosidade é diretamente proporcional à velocidade de uma força exercida contra ela.
  52. 52. 52 1.9 MÉTODO BAD RAGAZ É uma coleção de técnicas terapêuticas efetuada na água que foram desenvolvidas através dos anos nas águas termais de Bad Ragaz na Suíça. É usado para a reeducação muscular, fortalecimento, tração, alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na água. Garrett (2000), descreve que as técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foram incorporadas, porém modificadas para que fossem utilizadas no meio aquático. O paciente flutua na superfície da água sustentado por aparelhos de flutuação, sendo também uma posição estável desde que o paciente não se mova ou então que a água não se mova. Qualquer movimento do tronco ou membros do paciente a partir dessa posição estável altera o metacentro do paciente em flutuação. Nesse método se requer movimento sobre a estabilidade fornecida pelo terapeuta, sendo que as mãos do terapeuta são os únicos pontos de fixação e muitas vezes o terapeuta fornece contra resistência manual. A filosofia das técnicas de FNP adaptadas pelo Método dos Anéis de Bad Ragaz para Garret (2000) incluem: resistência máxima para o exercício isotônico e isométrico; apoios e fixações manuais corretas dos terapeutas estimulam a pele, músculos e proprioceptores facilitando o movimento; padrões alternados de aproximação e tração atuam sobre as estruturas articulares e terminações nervosas sensitivas para facilitar o reflexo de estiramento muscular, onde a aproximação irá facilitar a co-contração e a tração as contrações isotônicas; os comandos dados pelo terapeuta devem ser precisos e curtos; a facilitação de músculos fortes produzem transbordamento e irradiação aos músculos fracos, aumentando a atividade dos músculos mais fracos no membro ipsilateral ou contralateral; a progressão de resistências manuais proximais para distais faz com que aumente a dificuldade de executar os padrões, aplicando uma graduação natural de dificuldade dos exercícios, fazendo com que ocorra
  53. 53. 53 fortalecimento. Também observa-se que de acordo com o trabalho dinâmico desenvolvido consegue-se sentir e avaliar a qualidade do movimento do paciente, bem como as alterações durante a resistência aplicada em toda amplitude de movimento; os movimentos devem ser naturais e funcionais exercitando desta forma músculos e articulações. Sendo um método versátil de tratamento é indicado nas condições ortopédicas e reumatológicas, em transtornos neurológicos (acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, doença de Parkinson, paraplegia e tetraplegia), síndromes dolorosas de extremidades, distrofia simpática reflexa e/ou dessensibilização sensitiva, pacientes mastectomizadas, pacientes pós cirurgia cardíaca, atraso de desenvolvimento motor. Fiorelli (2002), tem descrito a grande eficácia do método devido à resistência fornecida na medida em que o corpo se move através da água, sendo que quanto mais rápido é o movimento maior será a resistência. Gama (2005), relata que isotonicamente a resistência do exercício é graduada e controlada pelo fisioterapeuta, podendo aumentar ou diminuir a resistência em movimentos assistidos ou resistidos. Isocineticamente esta resistência é graduada pelo paciente e o fisioterapeuta será um fixador enquanto o paciente se movimentará determinando a velocidade e a resistência. Passivamente é utilizado para alongamento passivo do tronco, tendo como objetivo o relaxamento, a inibição do tônus muscular, o alongamento da coluna e do tronco. E por final isometricamente mantém uma posição enquanto é movido na água pelo fisioterapeuta e o paciente sustenta a contração. Segundo Rosa Filho (2005), a voz do fisioterapeuta é usada como estímulo verbal exigindo desta forma o esforço voluntário do paciente, as instruções são breves, simples, precisas e sincronizadas. Sendo a exatidão no comando essencial como: Segure – para contração isométrica, puxe ou empurre – para contração isotônica e relaxe – para relaxamento.
  54. 54. 54 O método dos Anéis de Bad Ragaz também apresenta contra indicações, onde a necessidade de triagem antes de iniciar o tratamento, sendo descritas abaixo segundo Garret (2000): evitar fadiga excessiva, mover o paciente lentamente se o mesmo apresentar problemas vestibulares, podendo haver contra indicação absoluta para o método em alguns casos, deve-se tomar cuidado maior com pacientes em condições agudas das costas, pescoço e extremidades.
  55. 55. 55 2. METODOLOGIA 2.1 MATERIAIS  Câmera Digital Sony, modelo DSC – P 200 Cyber – shot.  Relógio Nike Triax Awminum.  Dinamômetro Crow Dorsal, capacidade de 200 Kgf, Div 1 Kgf, fabricado em aço, acompanha base própria, o peso do aparelho é de 12.500 g (incluindo-se a base), as dimensões da base são de 350 x 350 mm, composto por elementos elásticos de aço, mede a força exercida por uma pessoa no levantamento de uma carga, o mostrador é circular tipo relógio, de leitura simples e direta, com divisões em preto sobre o branco, o ponteiro de identificação em preto e ponteiro morto para registro de força máxima aplicada. Aferido em abril de 2005 com validade para um ano.  Piscina Térmica aquecida entre 34º C a 35ºC, na Clínica FAG.  Flutuadores como: colete cervical para hidroterapia e colete ondas (cinto pélvico).  Mesa Ortostática com Inclinação: 0 a 90 graus, capacidade Máxima: 120Kg, comprimento: 210 cm, largura: 79 cm, altura mínima: 75 cm, revestimento em courvin, espuma densidade 26, com pintura epóxi, voltagem: bivolt, acompanhando controle manual.  Agulha.  Algodão.
  56. 56. 56  Step Maktube, confeccionado em prolipropileno com altura de 20 cm. 2.2 MÉTODOS Foi realizada pesquisa hipotética de corte longitudinal quantitativo e qualitativo, do tipo causa-efeito, utilizando o método indutivo-dedutivo. A amostra foi paciente do sexo masculino, 38 anos, portador de traumatismo raquimedular com nível neurológico T3 e lesão incompeta, em acidente motociclístico urbano a 8 anos, onde foi socorrido pelo Siate e houve a necessidade de cirurgia para descompressão medular e após fixação de haste de metal (C4- T5), com excludente de escaras (úlceras de pressão) e infecções urinárias. Pediu-se que durante o tratamento não fosse realizado outro tipo de terapia. Realizou-se 15 atendimentos com método de Bad Ragaz, sempre com a mesma profundidade (processo xifóide do terapeuta, com quadris e joelhos em semiflexão) para a execução dos exercícios, com temperatura entre 34 e 35º C, num período de dois meses, três vezes por semana, no horário de 17:40 as 18:30h, onde durante este tempo houveram interrupções devido a infecções e ao período chuvoso em que o paciente não tinha como se deslocar até a Clínica FAG. Para o início do tratamento pediu-se que o paciente assinasse o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) e também um Termo de Autorização para uso de Imagens (Apêndice B). Depois de realizado as sessões previstas trataram-se os dados utilizando-se os programas Microsoft Excel e Microsoft Word, demonstrando-se percentuais simples e gráficos com as variações alcançadas.
  57. 57. 57 2.3 PROCEDIMENTO Para iniciar o tratamento realizou-se avaliação constando de anamnese (APÊNDICE C) onde pode-se conhecer melhor a história do paciente, classificação neurológica de lesão medular da Associação Americana de Lesão Medular (ASIA) (ANEXO 1), verificou-se os raio-X que o paciente tinha em seu poder (APÊNDICE D). Com o objetivo de testar a força para a extensão de tronco utilizou-se dinamômetro adaptado em step. O paciente foi colocado em prancha ortostática e o dinamômetro adaptado para que ficasse na altura dos pés do paciente, para isso foi necessário colocar um step com 20 cm de altura para este fim (APÊNDICE E). Foi realizado 3 testes inicias com o dinamômetro em que o paciente deveria segurar 4 segundos (cronometrados em relógio Nike Triax Awminum) a cada teste descansou- se por 30 segundos, sendo zerado o dinamômetro. Feito o de 4 segundos buscou-se o teste de impulso único de tronco, neste também foram realizados 3 séries com 30 segundos de descanso em cada um. Para que o dinamômetro não saísse do step, prendeu-se com fitas neste e pediu-se a colaboração de duas pessoas para que ficasse em cima do step, para esse também não sair do solo. Após a coleta dos dados, dispensou-se o paciente e o tratamento prosseguiu no próximo dia. Ao posicionar-se para entrar na piscina, era colocado no paciente, colete cervical e cinto pélvico e com auxílio do fisioterapeuta o mesmo era colocado na água e iniciava-se o atendimento com alongamentos de Bad Ragaz em contato pélvico e dorsal (5 minutos) em 3 séries com 6 repetições com 30 segundos de descanso ao final de cada série, após os exercícios para fortalecimento com contato pélvico e dorsal (40 minutos) em 3 séries com 6 repetições com descanso de 30 segundos ao final de cada série, para o término novamente alongamento em contato pélvico e dorsal (5 minutos) em 3 séries com 6 repetições também
  58. 58. 58 com descanso de 30 segundos ao final de cada série, como será descrito abaixo embasado em Figueiredo (1999). 2.3.1 Alongamento passivo de tronco No contato pélvico o paciente em posição supino, utilizando flutuador cervical e de pélvis, com os MMSS ao lado do corpo relaxados. O terapeuta em pé, entre as coxas do paciente, mantendo uma base ampla de apoio. O contato foi realizado lateral a pélvis, para facilitar a rotação, podendo ser mais anterior ou posterior. Moveu-se o paciente em um arco, de um lado para outro, para o alongamento do tronco. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) No contato dorsal o paciente mantinha a posição supino com flutuadores na cervical e pélvis, o terapeuta estava em pé cranialmente ao paciente, devendo-se alcançar a região dorsal do paciente, com os polegares posicionados na axila e dedos espalhados sobre a escápula e costelas. Moveu-se o paciente em um arco, de lado para outro, alongando o tronco. Adicionando-se rotação suave ao movimento. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.2 Flexão lateral isométrica de tronco com o tronco neutro O exercício foi realizado com o terapeuta em contato pélvico, onde o paciente estava na posição supino, com flutuador cervical e pélvico, mantendo os MMSS em 90º de abdução de ombros. O terapeuta estava em pé, entre MMII do paciente e o contato foi lateral à pélvis
  59. 59. 59 do paciente. Moveu-se o paciente de um lado para o outro. A resistência aumentava com o aumento da velocidade do movimento. E utilizando-se as mudanças curtas e rápidas de direção facilitavam a có-contração. Nunca esquecendo de estimular o exercício com os comandos verbais onde se pedia que mantivesse a coluna retificada. Mantendo esta posição enquanto o terapeuta o movia pela água. Segura.... segura.... segura. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.3 Flexão isométrica No contato pélvico o mantinha-se em posição supino, com flutuador cervical e pélvico, posicionando suas mãos nos ombros do terapeuta, adicionando estabilidade e o terapeuta mantém o paciente mais para fora da água. O terapeuta estava de pé entre MMII do paciente e com contato póstero lateral à pélvis. Moveu-se o paciente de um lado para o outro ou para frente e para trás. A resistência foi aumentada com o aumento da velocidade do movimento, não esquecendo dos estímulos verbais por parte do terapeuta. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.4 Extensão isométrica de tronco Realizado com contato pélvico onde paciente estava na posição supino, com flutuador cervical e pélvico, mantendo a extensão da coluna através da extensão da cabeça e
  60. 60. 60 lordose da coluna, as mãos estavam posicionadas nos glúteos ou posteriormente às coxas para maior estabilidade. O contato do terapeuta foi lateral a pélvis e moveu-se o paciente de um lado para o outro se aumentando a resistência com o aumento da velocidade do movimento, enquanto realizava-se o exercício estimulava-se verbalmente para que o paciente mantivesse a posição enquanto seria movido na água. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.5 Rotação isométrica de tronco O terapeuta em pé, entre os MMII do paciente para realizar o contato pélvico mais lateralmente a pélvis, com as mãos no quadril superior mais posterior e no quadril inferior mais anterior, enquanto o paciente em posição supino utilizando-se flutuador cervical e pélvico. Moveu-se o paciente de um lado para outro, aumentando a resistência com o aumento da velocidade do movimento. Utilizando-se também o comando verbal para requerer a posição do paciente. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.6 Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente para realizar o contato lateral ao tronco próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Moveu-se o paciente de um lado para outro, pedindo-se para manter o tronco retificado, enquanto era movido na água. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)
  61. 61. 61 2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente para realizar o contato lateral ao tronco próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Pediu-se que o paciente fizesse a rotação de tronco, moveu-se o paciente para o lado da flexão, pedindo que mantivesse a posição enquanto era movido. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.8 Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente para realizar o contato lateral ao tronco próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Moveu-se o paciente para o lado da extensão, aumentando a resistência com o aumento da velocidade do movimento. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F) 2.3.9 Flexão lateral isocinética de tronco O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente para realizar o contato lateral ao tronco próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Enquanto o terapeuta estabiliza o paciente, este irá realizar o movimento. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)
  62. 62. 62 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os elevados índices de trauma à medula espinhal vem preocupando a sociedade, pois os maiores acometidos possuem menos de 35 anos e freqüentemente é resultado de um traumatismo forçado como, por exemplo, impacto em alta velocidade. O estudo de caso realizou-se com paciente E.G., 38 anos, sexo masculino, portador de traumatismo raquimedular com nível neurológico T3, lesão incompleta, em acidente motociclístico urbano a 8 anos, onde foi socorrido pelo Siate e houve a necessidade de cirurgia para descompressão medular e após fixação de haste de metal (C4-T5). Foram realizados 15 atendimentos em piscina térmica aquecida entre 34 e 35ºC com método Bad Ragaz para promover o fortalecimento muscular de tronco, sendo distribuídos em 3 (três) vezes semanais, no horário de 17h e 40 min. à 18h e 30 min, na Clínica FAG, no período de 18 de julho a 14 de setembro, onde houveram interrupções devido a infecções e período chuvoso (20 a 29 de julho, 10 a 16 de agosto e de 29 de agosto a 09 de setembro). Avaliou-se inicialmente com dinamômetro analógico em 3 testes de 4 segundos com intervalo de 30 segundos, entre o teste de 4 segundos realizou-se intervalo de 90 segundos para a realização do teste de impulso único. Para impulso único de tronco também foram realizados 3 testes com intervalo de 30 segundos entre cada teste, com paciente adaptado em prancha ortostática, conforme foto (Apêndice E), após com paciente sentado em tatame observou-se que este não mantinha-se sentado sem apoio por tempo de 5 minutos, apresentava ainda rotação interna de ombros e semi – flexão de cervical e torácica alta. No dia seguinte à avaliação iniciou-se o tratamento com método de Bad Ragaz em 15 atendimentos propostos, ao término houve novamente avaliação com dinamômetro analógico para verificação dos resultados obtidos.
  63. 63. 63 O gráfico 1 apresenta a correlação entre os testes iniciais e finais em dinamômetro analógico em 4 segundos. Desta forma pode ser verificado a correlação positiva significante entre as medidas dos testes para o fortalecimento da musculatura de tronco com método de Bad Ragaz. 3,7 3,2 2,9 1,2 1 0,8 1º teste 2º teste 3º teste Av. Inicial (Kgf) Av.Final (Kgf) Gráfico 1: Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro analógico 4 segundos Fonte: autora No gráfico 2 é mostrado a comparação em percentual dos dados obtidos nas avaliações em dinamômetro em 4 segundos, podendo-se verificar que no 1º teste houve uma evolução de 142% (1,2 - 2,9 Kgf), no 2º teste 220% (1 - 3,2 Kgf) e no 3º teste 363% (0,8 – 3,7 Kgf), portanto havendo fortalecimento de musculatura de tronco proposto. 363% 220% 142% 1º teste 2º teste 3º teste Gráfico 2: Evolução em percentual ente avaliação inicial e final, dinamômetro 4 seg. Fonte: autora

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