1. L’hépatite virale C
Site web: www.aqodad.ma
Service d’Hépato-Gastroentérologie
CHU Hassan II-Fès
Le 28-04-2012
1
2. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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3. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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4. Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Infection chronique par le VHC: 3% de la
population mondiale (130 à 210 millions).
• Prévalence variable d’un pays à l’autre
• Au Maroc: 1 à 2.4%
WHO.wkly epidemiol Rec
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5. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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6. HISTOIRE NATURELLE: VHC
Guérison spontanée Forme minime
15%
25%
3%/an
85% 75% 20%
HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC
exceptionnelle
Clearance spontanée
VHC CHC
20 à 30 ans
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*HCA: hépatite chronique active
7. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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8. Les facteurs de risque de transmission de l’infection
virale C :
Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite
C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare
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10. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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11. Présentation clinique
Le plus souvent asymptomatique
Hépatite aigue
hépatites chroniques
Cirrhose et complications
Manifestations extrahépatiques 11
12. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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13. Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
– Hépatopathie chronique : Cytolyse,
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13
14. Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie.
– Insuffisance hépatocellulaire:
retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie
– Hépatopathie de l’infection par
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 14
15. Quel est le bilan minimum à demander devant
des Ac anti VHC+?
• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale
15
16. Évaluation de la fibrose hépatique
Moyen invasif:
*Ponction biopsie hépatique
Moyens non invasifs:
biologie (Fibrotest*); Fibroscan*
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17. Ponction biopsie hépatique (PBH):
score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose
17
19. FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.
• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,
• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
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20. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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21. Pourquoi traiter?
Eradication du VHC (RVS*)
Régression ou stabilisation histologique
Prévenir la cirrhose et ses complications
RVS: réponse virale soutenue:
ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. 21
23. Le traitement standard de l’HVC
• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:
– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem
– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem
• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg
• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)
Consensus France 2002
23
25. Indications du traitement: génotype 1
(interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 45 à 56%
Évaluation de la fibrose hépatique
?
<F2: absence de fibrose ou
Fibrose minime
fibrose modérée à sévère:
F2 à F4(score de METAVIR) - signes extra-hépatiques
- motivation du patient
Consensus France 2002 25
26. Indications de traitement: génotype 2,3
(Interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 80 à 90%
l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle
Consensus France 2002
26
27. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)
27
28. Quelques définitions
• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la
semaine 4 du traitement antiviral C
• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC
négatif à la semaine 12
• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC
positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log
• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC
négatif en fin du TRT
• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours
négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT
• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de
plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge
virale à S24,
28
29. Qui traiter en 2012?
• Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie
chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être
traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé-
ribavirine.
• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade
avancé de fibrose ( F3-F4),
• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré
(F2).
• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant
une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection
ancienne,
• en tenant également compte la perspective de nouveaux
médicaments et l'espérance de vie du patient.
EASL juin 2011 29
30. Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS
(réponse virologique soutenue)?
• Age <40 ans
• Poids<75Kg
• Absence de fibrose sévère
• Génotype non 1
• Faible charge virale
• Réponse virologique rapide
• Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT)
*Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance.
Nature. 2009;461:399-401.
30
31. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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32. Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse
virologique durant le traitement )
EASL juin 2011 32
33. Traitement des patients infectés par le
génotype1
ARN VHC
semaine 0 4 12 24
- + + et baisse stop
Moins de 2log
+ et baisse +
plus de 2log
- -
*24 semaine s 48 semaine s 72 semaine s
* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 33
34. Traitement des patients infectés par le
génotype2,3
ARN VHC
semaine 0 4 12 24
- + + et baisse stop
moins de 2log
+ et baisse +
plus de 2log
- -
12-16 semaines* 24 semaines 48 semaines
* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 34
36. Traitement du génotype 1
La trithérapie
Étude ADVANCE - Telaprevir
p < 0,0001
100 p < 0,0001
75
80 69
RVS (%)
60 44 T12PR
T8PR
40 PR
20
0
n/N = 271/363 250/364 158/361
T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines Jacobson NEJM 2011
36
37. Traitement du génotype 1
La trithérapie
Étude SPRINT 2 - Boceprevir
100
p < 0,0001
80 p < 0,0001
67 68
60
% RVS
40
40
20
0
48 PR BOC RGT BOC/PR48
37
Poordad NEJM 2011
38. Traitement du génotype 1
La trithérapie>bithérapie
Patients naïfs de traitement anti-VHC
RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie »
AMM:
USA Mai 2011
Europe septembre 2011
38
39. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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40. Comment prévenir l’infection par le VHC?
• Pas de vaccin!
• éviter la contamination de nouveaux malades:
– respect des règles universelles d’hygiène
– Dépistage et traitement précoce des malades
– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang
40
41. SUJETS A DEPISTER
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+
41
42. Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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43. Quelles sont les perspectives?
• Vaccin
• Nouvelles molécules thérapeutiques
43
46. Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors
BI 201335 III
TMC435 III
R7227 (Danoprevir) II
Vaniprevir (MK-7009) II
ABT 450 II
NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
Nucleos(t)ide analogue R7128 (RO5024048) II
IDX184 II
PSI-7977 II
RG7128 (Mericitabine) II
Nonnucleos(t)ide Filibuvir (PF-00868554) II
ANA598 II
GS 9190 II
ABT-333 II
NS5A inhibitors
BMS-790052 II
46
