Diagnostic d'une masse pancréatique

Les 11, 12 et 13 Octobre 2012
à Marrakech

Atelier Diagnostic d’une masse
pancréatique

Site web: www.aqodad.ma

P r I m a n e K a m a o u i
S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C

P r N o u r d i n A q o d a d
S e r v i c e d ’ H é p a t o - G a s t r o e n t é r o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s
- M A R O C

 Première Question: Masse pancréatique ou extra-
pancréatique

o Origine hépatique
o Origine digestive
o Origine rétropéritonéale

o Centre imaginaire de la lésion
o Signe de l’épaulement

Congrès National de la SMMAD
Les 11,12 et 13 Octobre 2012 à Marrakech

2 ème Question: masse liquidienne/masse Tissulaire
MASSE LIQUIDIENNE MASSE TISSULAIRE
Anécho/hypoéchogène Echogène
Densité liquidienne (0-20UH) Densité tissulaire (30 UH)
hyposignal T1, Hypersignal T2, Isosignal en T1, discrètement
hypersignal en T2
Non modifiée après contraste
Rehaussée faiblement en C+


Cas clinique 1

 Mme A. Rahma, agée de 64 ans
 Cholecystectomisée il y’a 11 ans
 Douleurs épigastriques depuis 15 jours
 Écho: image liquidienne de la région
corporéo-caudale du pancréas


Quels sont les diagnostiques à évoquer?

 Faux kyste du pancréas?
 Tumeur kystique du pancréas?
 Kyste hydatique du pancréas?


Masses kystiques du pancréas
 Pseudo-kystes: 80-90%
 Tumeurs kystiques
primitives: 10-20%
o C. séreux
o C mucineux
o TIPMP
o Autres,…
 Kystes parasitaires (KH++)
 Kystes congénitaux:
Polykystose pancréatique,
Maladie de Von Hippel Lindau


Quels sont les examens para-cliniques que vous
demanderiez?

 TDM TAP?
 Pancréato-IRM?
 EUS?

 Sérologie hydatique?
 ACE?
 Ca 19-9?


 TDM TAP
 Pancréato-IRM
 EE

 Sérologie hydatique
 ACE
 Ca 19-9


Masse kystique du pancréas
comment raisonner?

 Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte
évident++)
 Taille de la lésion et sa localisation
 Aspect du kyste: uni/multiloculaire;
macro/microkyste
 Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant
 État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation;
communication avec le CPP.
 Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin
de la lésion kystique
 Définir la nature histologique (EUS+ ponction)
Congrès National de la SMMAD SFED 2007

Masse kystique du pancréas
approche diagnostique
 Évaluation clinique:

 Imagerie indispensable:
o TDM: localisation , aspect macroscopique,
comportement après contraste
o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou
non)+++; caractère uni/multifocal des lésions
o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de
microkyste, état des parois de kyste, présence de
végétation endokystique; réalisation de cytoponction


Cas n°1
 Scanner:


 L’IRM:


Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?

 Faux kyste du pancréas?
 Cystadénome séreux?
 Cystadénome mucineux?
 TIPMP?
 Kyste hydatique?


 Faux kyste du pancréas
 Cystadénome séreux
 Cystadénome mucineux
 TIPMP
 Kyste hydatique


Pseudokystes: diagnostic positif

• Contexte clinique ++++:
• alcool, pancréatite, traumatisme abdominal,
état général
• Etat de la VB (lithiases)

– Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou
hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de
rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue

– EUS: analyse morphologique.
– Si doute: étude cytologique
ACE <5 ng/ml,
Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de
mucines

Tm kystiques du pancréas: caractéristiques
CYSTADÉNOME CYSTADÉNOME TIPMP
SÉREUX MUCINEUX
Prévalence/TKP 30% 50% 20%

Age au diagnostic 62 ans 53 ans 60-70 ans

Sexe Femme (75%) Femme (95%) Homme

Localisation céphalique Corporéo-caudal Céphalique+++
Caractère multifocal
Aspect Microloculaire Macroloculaire/ uni Grappe de raisin
macroscopique en nid d’abeille ou multiloculaire Dilatation du CPP
Communication Non Non Oui
avec CPP
Risque de Non Oui Oui
transformation
maligne

Le cystadénome séreux:
Forme typique
Unique(rarement multiples)
Taille ~ 5 cm en moyenne,
multiloculaire > 6microkystes
Microkyste <2cm
Contenu fluide sans mucine
Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge
Ne communique pas avec
les canaux pancréatique

RadioGraphics 1990; 10: 313-322

Cystadénome mucineux
•Lésion unique entourée d’une capsule
fibreuse
•Uni ou multiloculaire
Kystes sup à 2cm
nombre <6 kystes
Végétations , cloisons qui se rehaussent
Contenu hétérogène : mucus, proteines
Ne communique pas avec
les canaux pancréatique

TIPMP: Classification morphologique

• Canaux secondaires:

• Canal principal:
– Atteinte diffuse
– Atteinte segmentaire

• Atteinte mixte:

Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269

TIPMP: imagerie

Wirsungo IRM:
-T1: signal variable selon les
différentes logettes,
-T2: hypersignal liquidien
- Communication canalaire
-Dilatation du Wirsung et des
canaux secondaires

TIPMP: duodénoscopie/EUS

Curr Probl Surg 2010;47:459e510 Gastrointestinal Endoscopy 2009

Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE

• Localisation très rare: 0,2% des
localisation abdominales
• Diagnostic positif:
– Contexte épidémiologique
– Imagerie
– Sérologie hydatique

Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008

Quels sont les facteurs prédictifs de
malignité d’une Tumeur kystique?

Envahissement locorégional
Nodules endokystiques
Existence d’un contingent solide
Calcification arciforme périphérique

TIPMP: facteurs de risque de malignité

 Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)
 Canaux secondaires sup 3 cm
 Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm)

GH
Congrès National de la SMMAD Sakorafas. Surgical Oncology. 2011

L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?

 Oui?
 Non?


Cystadénome mucineux: EUS

Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant
Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques
Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..)
Cytoponction

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48).

Cystadénome mucineux: cytoponction
quel est le marqueur le plus spécifique?
 ACE :
o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm
mucineuse vs Tm non mucineuse)
o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse

 Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité

 Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement
une communication entre le kyste et les canaux
pancréatiques (TIPMP, pseudokystes)
Dig Liver Dis 2008;40:837e46.
Gastroenterology 2004;126:1330e6
Diagn Cytopathol 2006;34:605e8

Cas clinique 1

 Mme A. Rahma, agée de 64 ans
 Écho: image liquidienne de la région corporéo-
caudale du pancréas
 Sérologie hydatique: négative
 TDM/IRM: lésion kystique pancréatique
(corporéo-caudale) cloisonnée + petite
calcification périphérique
 EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée
+ petit bourgeon intra-kystiqe.


Alors quel est votre diagnostic?
• Faux kyste du pancréas?
• Cystadénome séreux
• Cystadénome mucineux?
• TIPMP?
• Kyste hydatique?

• Kyste hydatique
• Faux kyste du pancréas?
• Cystadénome séreux
• Cystadénome mucineux
• TIPMP

Quelle serait votre attitude chez notre patiente?

 Résection chirurgicale?
 Surveillance?


Conduite à tenir devant une tumeur kystique du
pancréas

 Cystadénome séreux certain:
o surveillance à 1 an par echo /TDM

o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes

 Cystadénome mucineux: chirurgie
 TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité

GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011
Congrès National de la SMMAD SFED 2007

Notre patiente

 EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la
queue du pancréas d’environ 4,5 cm
(cystadénome mucineux)
 Pancréatectomie caudale
 Résultats anapth: cystadénome mucineux


Cas clinique 2


Cas clinique: 2

 Mme K.Fatima, agée de 44 ans
 Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio
 Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation
progressive depuis 1 mois + relative conservation de
EG.
 Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre
 Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N
 NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N.
 Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de
microcalculs.
 CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement
franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en
place d’une prothèse 8,5/6 cm


Quel bilan demanderiez vous à cette étape?

 TDM thoraco-abominopelvienne
 Pancréato-IRM
 Écho-endoscopie


Quel bilan demanderiez vous à cette étape

 TDM thoraco-abominopelvienne
 Pancréato-IRM
 Écho-endoscopie


Masse solide du pancréas:
apport de la TDM

 Examen de première intention

o Localiser la masse

o Caractérisation lésionnelle

o Bilan d’extension


l’IRM

 Ne fait pas partie du bilan diagnostique,
d’extension et d’opérabilité d’une masse
solide du pancréas.
 CI au scanner
 Visualisation de la masse P (isodense au
scanner)
 Confirmer les métastases hépatiques


l’EUS
 Intérêt:
o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM
o Bilan d’extension loco-régional
o Cytoponction

 Limites:
o Disponibilité
o Coût
o Sédation-anesthésie
o Opérateur-dépendant?

M.GIOVANINI GCB 2010

Quel est le diagnostic le plus probable?

 ADK du pancréas?
 Tumeur endocrine pancréatique?
 Lymphome du pancréas?

 Nodule de pancréatite chronique?
 Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale?


 ADK du pancréas
 Tumeur endocrine pancréatique
 Lymphome du pancréas

 Nodule de pancréatite chronique
 Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale


Masses solides du pancréas

 Cancers du pancréas: 90-95%
o Adénocarcinomes: 65-80%+++
o Tumeurs endocrines: 10-15%
o Autres (lymphomes, métastases..): 5%

 Pseudo-tumeurs: 5-10%
o Nodule de pancréatite chronique
o Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale


Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades
ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréas

auteurs Nb de malades Tumeur bénignes ou
inflammatoire à l’histologie
Kennedy 2006 162 21 (13%)
Tessler 2006 71 22 (31%)
Sasson 2006 132 17 (13%)
Camp 2004 68 14(20%)
Abraham 2003 435 40 (9%)
total 868 114 (13%)

Toute masse solide du pancréas n’est pas toujours
un cancer
Barone et al.Surg Oncol 2008

ADK pancréatique
- Tumeur fréquente (9/10000H)
- 5 ème cause de décès

- Masse hypodense (ou isodense)
- Faiblement rehaussée en C+
- Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête
du Pancréas)
- Atrophie Pancréas d’amont
- Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général
+++

- Limites: lésion inf à 10 mm

La tumeur endocrine

 Rares
 Tumeur sécrétante:
Couple scanner+ echoendoscopie:
challenge de détection
Caractère hypervasculaire

o Tumeur non sécrétante:
o Signes d’extension + sx de malignité


Tumeur endocrine intérêt de l’EUS
• Femme de 34 ans,
malaise à répétion
depuis 1 mois
• Hypoglycemie <0,5 g/l à
2 reprises
• Imagerie: echo, TDM:N

Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org

La métastase Le lymphome
• Le plus souvent secondaire
 3% • Association d’une masse
 Rein++, sein, poumon, du pancréas sans dilatation
 Unique ou multiple significative du CPP ni
invasion vasculaire++
 Synchrone/métachrone
 Contexte++
• Intérêt de la
biopsie(scan/EUS)


Le nodule de pancréatite chronique

 Similitude avec l’ADK
 Grande difficulté diagnostique
 Contexte clinique++
 Imagerie:
o Ca+(PCC)
o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP
o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule
o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la
masse,
o Non évolutivité

 Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fine


Pancréatite auto-immune

 Entité rare
 Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%)
 Age moyen de diagnostic: 55 ans
 Prédominance masculine:2H/1F
 Symptomatologie non spécifique
 Relative conservation de l’état général
 Maladies auto-immunes associées
 Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4)
 imagerie


Pancréatite auto-immune


NOTRE PATIENTE

 Femme, 44 ans
 État général: OMS 1
 Masse solide de la tête du pancréas
 TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du
pancréas.
 CA19-9 N


Quelle serait votre attitude?

 IRM pancréatique
 EUS + cytoponction pour confirmation
histologique?
 EUS uniquement pour confirmer la
résécabilité?
 Résection chirurgicale


 EUS + cytoponction pour confirmation
histologique?
 EUS uniquement pour confirmer la
résécabilité?
 Résection chirurgicale (tumeur résécable)


Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo-
endoscopie d’une masse pancréatique?

 Doute sur le diagnostic:
o Masse hypervasculaire associée à un syndrome
sécrétoire digestif (tm endocrine?)
o Masse à contours flous associée à de
voulumineuses ADP (lymphome?)
o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général
conservé

 Petite tumeur non vue par les autres moyens
d’imagerie et découverte uniquement en EUS
 Tumeur non résécable (preuve histologique)
Thésaurus 2011
Congrès National de la SMMAD Palazo. Acta Endoscopica 2003

Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de
432 masses solides du pancréas

ADK: 58%
Autres: 42%

Bories et al.Acta Endoscopica 2003

Bilan de résécabilité locorégional

 TDM
 EUS: si doute sur la résécabilité veineuse

Thésaurus 2011
AGA 2005

Notre patiente



Notre patiente

 DPC:
 Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm
infiltrant la lame rétroporte , limites de résection
de 3 mm
 Chimiothérapie adjuvante
 Recul de 2 ans


TAKE HOME POINTS
 Confirmer l’origine pancréatique de la masse
 Nature liquidienne/nature solide
 Masse SOLIDE:
o Différencier un ADK d’une autre tm solide
o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin)
o DOUTE: preuve histologique

 Masse LIQUIDIENNE:
o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!)
o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse
o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto-
IRM)
o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin


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