• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Aps1miercoles
 

Aps1miercoles

on

  • 702 views

 

Statistics

Views

Total Views
702
Views on SlideShare
702
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
1
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Aps1miercoles Aps1miercoles Document Transcript

    • FUNDACION BARCELO INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD I AUTORES: Dr. J.C. Giménez. Dra. M.C. Piwen. Dra. B. GonzálezEste material bibliográfico es el vigente para los alumnos de APS 1, mayo y septiembre.
    • APUNTES DE LA CÁTEDRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. PRIMER AÑO - Carrera de Medicina. Universidad Barceló).AUTORES: Dr. J.C. Giménez, Dra. M.C. Piwen, Dra. B. González.INTRODUCCIÓN: Desde un enfoque antropológico, puede afirmarse que la salud y la enfermedad sonfenómenos biológicos esenciales, en los que el médico procura establecer las aproximacionesentre lo viviente y lo clínico. La salud es percibida como el estado de normalidad, caracterizadopor: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioquímicas somáticas pasan desapercibidas, y(b) el adecuado control de las funciones normales. En cambio, durante la enfermedad, elcuerpo deja de ser silencioso para volverse demandante, haciéndose sentir por un desequilibriobiológico, que puede incluir a tejidos, órganos y/o sistemas, que limitando la capacidadpsicofísica, y lo que es más importante, pudiendo provocar la pérdida de la salud y la vida. En el mundo contemporáneo, a través del desarrollo de las ciencias que estudian alhombre, podemos afirmar que el análisis de temas, como la vida, la salud, la enfermedad y lamuerte, no es patrimonio de las ciencias médicas, sino también de otras ciencias, como laantropología, la sociología, la psicología, etc. A través del tiempo han ido surgiendo diferentes miradas sobre el concepto de salud, elderecho a la atención de la salud, el fenómeno dinámico del proceso salud enfermedad y lasideologías que subyacen a toda concepción de salud. Muchos autores dan cuenta de esasdiferencias y nuevos enfoques:“La salud es, de esta manera, una visión de la vida misma, atendiendo a la personalidad delhombre, y al ambiente total -condiciones físicas, biológicas, culturales, psíquicas, económicas alas cuales debemos adaptarnos o transformarlas para que se adecuen a nuestra especie.”(Marcos, Martiñá y otros).(La salud es) “... el máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstanciasdeterminadas, producto de una interacción permanente de transformación recíproca entre elsujeto (social) y su realidad. Se torna así en una definición abierta que debe cubrirse en cadacircunstancia (funcionalmente) sujeta a tomas de posición ideológicas y políticas...” (Stolkiner,Alicia)“…La salud es un derecho social básico y universal y su apropiación es un camino hacia lamayor libertad del hombre. Hoy tendemos a pensar que una persona se enferma siendo partede una comunidad donde vive (emergente). Una comunidad es parte de la aparición, desarrolloy término del padecer de una persona, del enfermar y del curar. También es su forma de morir.Los indicadores de salud muestran que los individuos menos favorecidos socialmente estánmás expuestos a enfermar y en tanto las sociedades posean su tejido social dañado, mássujetas están a ser cuna de patologías. Libertad en salud significa toma de conciencia de lasnecesidades de cada uno y la lucha por el derecho humano máximo inobjetable de poder
    • satisfacerlas. Debemos reconocer que el concepto de salud y enfermedad, así como las formasde evaluarlas, dependen de la ideología de quienes las formulen; por eso no hay una propuestauniversalmente aceptada.” (Mirta Videla).DEFINICION DE SALUD SEGÚN O.M.S.: Es un estado de completo bienestar físico, psíquico ysocial y no la mera ausencia de enfermedad. Esta definición presenta un objetivo a lograr y puede integrarse en la planificación de lasalud, pero el objetivo formulado es difícil de alcanzar aun para los países más desarrollados, ycompletamente inalcanzable en los menos desarrollados donde la mayoría de la población viveen condiciones ambientales infra-sanitarias y en los que por ende el bienestar debe ser menosfrecuente. Por eso es necesario redefinir nuevamente el concepto de salud de la OMS porquepese a ser sin duda muy noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No sirve, pues, comoobjetivo racional en la planificación de la salud. Y es que comparar la salud con una sensaciónde bienestar físico, mental y social complica mucho el problema de la evaluación o medida delestado de salud, debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustracióna ello deberá ser considerada entonces como enfermedad. Por otro lado este tipo de definiciónde la salud olvida que se trata de un estado esencialmente variable y la coloca así en el plano dela utopía irrealizable.Actualmente los médicos sanitaristas aceptan más el enfoque ecológico de la salud y tieneuna actitud crítica a la definición tradicional de la O.M.S.Es una definición: utópica (completo) subjetiva (bienestar) y estática (el proceso salud-enfermedad es dinámico y cambiante)Es necesario también, por consecuencia, redefinir el concepto de enfermedad como "undesequilibrio biológico–ecológico que induce una falla de los mecanismos de adaptación delorganismo con una reacción adecuada pero insuficiente para neutralizar los estímulos de losagentes agresores a los que está expuesto, perturbando entonces la fisiología y la integridadanatómica del individuo".Dicen los expertos que "... de la velocidad con que ocurren los cambios positivos en el ambientey de acuerdo con las acciones políticas y económicas que se adopten a favor del bienestarsocial, dependerá la salud y la calidad de vida de la población"Concepción actual: salud y la enfermedad forman un continuo, cuyos extremos son el óptimode salud (definición de la OMS), por un lado y la muerte por el otro.
    • NUEVO CONCEPTO SANITARIO: “muerte prematura” en el caso de la salud de lascomunidades con alto riesgo social.CONCEPTO ECOLOGISTA DE SALUD: La Salud es un acertado y continuado ajuste del hombrea su ambiente. (Ecosistema físico, químico, biológico y psicosocial).DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD: “CONJUNTO DE ACCIONES SANITARIAS: DIRIGIDAS A LA COMUNIDAD Y AL MEDIOAMBIENTE, DE BAJA COMPLEJIDAD Y BAJO COSTO, CIENTIFICAMENTE FUNDADAS YSOCIALMENTE ACEPTABLES, QUE CONSTITUYAN LA PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA DESALUD, EN NIVELES DE COMPLEJIDAD CRECIENTE”NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD: El sistema de salud tiene diferentes niveles de atenciónde acuerdo a sus características y grado de complejidad.La Atención Primaria de la Salud tiene como objetivo la promoción y protección de la salud dela población, una forma de anticiparse a la enfermedad desde acciones preventivas. Entre ellasse encuentran la Educación de la Salud, las Inmunizaciones y el Saneamiento Ambiental. Serealiza esencialmente en los Centros de Salud del Área Programática y los Servicios dePromoción y Protección de la Salud de los hospitales públicos. Constituye el primer nivel deatención de la salud.La Atención Secundaria de la Salud, esta representada por la asistencia ambulatoria deenfermos en Consultorios Externos, hasta los casos que necesitan internación clínica y/oquirúrgica de patologías comunes. Constituye el segundo nivel de atención de la salud.La Atención Terciaria de la Salud, es el nivel de máxima complejidad médica, ya sea por lapatología que presentan los pacientes como de los recursos técnicos de diagnóstico ytratamiento necesarios. Son pacientes que están internados en Unidades de Terapia Intensivay/o Unidad Coronaria, como otros servicios como Neurocirugía. Constituye el tercer nivel deatención de la salud. NIVELES DE ATENCIÓN ATENCIÓN TERCIARIA HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DE LA SALUD ATENCIÓN SECUNDARIA HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DE LA SALUD ESPECIALIDADES ATENCIÓN PRIMARIA CENTROS DE SALUD DE LA SALUD EQUIPO DE SALUD MULTIDISCIPLINARIO COMUNIDAD - AUTOCUIDADO EDUCACIÓN PARA LA SALUD PROGRAMAS
    • SALUD PÚBLICALa forma en que se ha definido y el campo que abarca este término –salud pública- son muyamplios, pero cuando aún no se hablaba en esta terminología, Nicolás Repetto, diputado de laNación en 1950 definía en forma anticipada (3):“La medicina será socializada, es decir constituirá una función pública. La asistencia médicaestará al alcance de todo el que la necesite, sin exigencia ni requisito alguno…..La medicinapreventiva será materia de la mayor atención y del más amplio desarrollo, tanto en lo queatañe a la higiene pública general como a la prevención individual de las enfermedades.”….. El primer paso hacia la socialización de la medicina debe consistir en extender, ampliar yperfeccionar en todo sentido la asistencia hospitalaria…”Esta definición anticipatoria establece claramente que la atención de la salud es una tareainherente a los estados para garantizar la atención de la comunidad.Definiciones posteriores en el tiempo, y ya establecidas las pautas básicas de la salud pública,incorporan otros elementos, como las siguientes:“Puede definirse a la Salud Pública –a veces también llamada salud comunitaria- como elcampo del conocimiento y las prácticas institucionalmente organizadas, tendientes apromover la salud de las poblaciones.”·“Ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física ymental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad y con responsabilidadplurisectorial, íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural.”En ambas definiciones hay similitudes en cuanto a que la práctica y el ejercicio de la saludpública es privativo de las organizaciones de salud, esto es a través del estado que debegarantizar el acceso a la salud de todos los ciudadanos. Ambas definiciones hablan también deprevención y promoción de la salud.La segunda definición resalta que el campo de la salud tiene responsabilidades compartidasentre distintos sectores (la falta de saneamiento determina el nivel de salud de una comunidad,pero es responsabilidad del sector económico y político). Y la misma definición sostiene que lasalud pública está íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural, por lo cualpodría resumirse que sin desarrollo no hay salud posible, y que una comunidad con salud puedegenerar mecanismos de desarrollo para una mejor calidad de vida.El enfoque del campo de la salud pública, sea cual sea la definición siempre implica lograr lossiguientes objetivos:Reducir las desigualdades sanitarias.Establecer programas integrales de bienestar comunitario.Mejorar las condiciones de vida y salud de la comunidad.
    • Basándose en estas premisas, Laever y Clark establecieron que la salud pública debe llevar acabo ciertas funciones esenciales que le permitan alcanzar los citados objetivos y plantearoncomo elemento primordial la prevención a la que dividieron en:. Prevención genérica, que implica el acceso a una buena alimentación, vivienda yeducación, lo cual permite gozar de salud.. Prevención específica, que debe ponerse en práctica una vez que asegurada la prevencióngenérica, es necesario actuar puntualmente previniendo patologías específicas por medio deacciones concretas como la vacunación, el refuerzo con suplementos dietarios para suplirciertas carencias nutricionales.. Diagnóstico precoz a través de ciertas prácticas (Papanicolau, control prostático, controlperiódico de Tensión arterial, determinación lipídica en sangre) que permiten instaurartratamientos oportunos y curativos, cuando se implementan tempranamente.. Rehabilitación de patologías ya instauradas a fin de lograr la recuperación total y/ominimización de secuelas con el menor padecimiento posible.. Reeducación social y laboral que permitan a las personas reinsertarse en la comunidaduna vez reestablecidos.De cumplirse estas funciones la salud pública tendría como objetivos: • Población sana • Poblaciones de riesgo • Enfermedad no manifiesta • Enfermedad manifiestaSi graficamos estos objetivos a través de una pirámide, la base debería estar compuesta por lamayor parte de la comunidad, esto es una población sana. Le sigue una parte más pequeñaconfigurada por las poblaciones de riesgo, que de acuerdo con la estrategia de AtenciónPrimaria de la Salud, son las que deben tener prioridad en los programas de intervención.Luego y ocupando una parte más pequeña aparecen los grupos que padecen de enfermedad nomanifiesta, estrechamente relacionada con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.Finalmente y ocupando un vértice muy pequeño aparece el grupo de la comunidad conenfermedad manifiesta donde la única alternativa es el tratamiento, la rehabilitación, laminimización de secuelas y la reinserción laboral y social. Enfermedad manifiesta Enfermedad no manifiesta Poblaciones de riesgo
    • Población sanaEste objetivo requiere de intervenciones concretas tales como la promoción y la prevención ensalud:Promoción en salud implica un nivel de intervención, un conjunto de acciones programadas. Esabarcativa, porque se refiere a medidas que no están dirigidas a una enfermedad o dolencia,sino que apuntan a mejorar la salud, en general y la calidad de vida. Podría trabajarse desde lapromoción en:. Saneamiento del medio ambiente.. Aplicación de medidas legales de protección a la salud.. Educación para la salud.. Desarrollo social.. Vivienda y trabajo adecuado.Prevención en salud es definida como la acción directa para evitar la aparición deenfermedades específicas, reduciendo su incidencia y prevalencia, hasta lograr su control yerradicación. Son acciones concretas como:. Screening, controles de salud.. Inmunizaciones.. Quimioprofilaxis. Ya en 1949, el Dr. Ramón Carrillo, primer ministro de Salud Pública de la Nación, en su trabajo“Política de Salud Pública” definió claramente tres campos de acción de la misma:1. La medicina asistencial o curativa, o sea la que acuerda a la enfermedad el carácter dehecho consumado que debe ser reparado en el ámbito biológico del individuo”2. La medicina sanitaria o profiláctica, o sea la que considera el medio ambiente biofísico(clima, temperatura, gérmenes y parásitos) como factor directo de enfermedades”.3. La medicina social o preventiva, o sea la que se funda en la consideración de los factoresindirectos de salud del ámbito económico-social, (vivienda antihigiénica, ignorancia de lahigiene, alimentación irracional o insuficiente, trabajo insalubre”.En la historia natural de la enfermedad existen tres niveles de prevención: a) PREVENCIÓN PRIMARIA b) PREVENCIÓN SECUNDARIA
    • c) PREVENCIÓN TERCIARIA 3 NIVELES DE PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA PREVENCIÓN Educación para la Diagnóstico Precoz TERCIARIA Salud – Saneamiento Trat. Oportuno Rehabilitación Ambiental - VacunasEn la Historia Natural de la Enfermedad, los diferentes niveles de prevención, se dividen en Prepatogénico, (personas sanas) Patogénico (personas enfermas pero en período subclínico o asintomático) y Postpatogénico (personas que ya padecieron la enfermedad y tienen sus secuelas).Se destaca que en el período Patogénico (2do. Nivel de Prevención) es importante el DIAGNÓSTICO PRECOZ, es decir poder llegar al diagnóstico de la enfermedad antes que presente síntomas y/o signos. Un ejemplo lo constituye el diagnóstico precoz del Cáncer de Cuello Uterino por medio del Papanicolau y la Colposcopía.Básicamente la ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, tiene tres niveles bien diferenciados deprevención: la prevención primaria, secundaria y terciaria.NIVELES DE PREVENCIÓN: Uno de los puntos más importantes a tener en cuentadentro de la APS, es la prevención. Prevenir, es el acto de evitar que algo suceda. Ante estadefinición la tarea del médico es evitar la aparición de la enfermedad. A continuación sedescribirá cada nivel. Prevención primaria: Es la promoción y protección de la salud. Son ejemplos muy clarosde esto, la vacunación, educación para la salud, cambio de hábitos, fluoración de las aguas, etc.Las mismas se indican para proteger la salud antes de que la noxa ataque. Este nivel intentaevitar la enfermedad.
    • Prevención secundaria: Involucran al diagnóstico y tratamiento, lo más temprano posibles.Son ejemplos, la mamografía y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la enfermedad(Cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente y el tratamiento precoz disminuye loscasos y muertes. Dichas maniobras no evitan la aparición de la enfermedad, ya que cuando setrabaja en prevención secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra dediagnóstico se realiza aunque la enfermedad sea asintomática, el objetivo de la misma esaplicar un tratamiento lo antes posible, para modificar la evolución natural de la enfermedad.Prevención terciaria: Corresponde a la rehabilitación. Debe comenzar junto con eltratamiento, ya que de lo contrario lo encarecería y le quitaría eficacia. La misma se inicia unavez que se estableció la enfermedad y abarca todo el período post-patogénico. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA PE RÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PERÍODO POST-PATOGÉNICO TRIADA ECOLÓGICA FASE SUBCLÍNICA FASE CLÍNICA COMPLICACIONES DE LA EN EQUILIBRIO ENFERMEDAD ENFEMEDAD ENFERMEDAD ACTITUD INDIVIDUAL (autocuidado) SILENCIOSA MUERTE CALIDAD DE VIDA: alimentación SIGNOS Y SECUELAS vivienda NO EXISTEN SINTOMAS CRONICIDAD trabajo SIGNOS, SÍNTOMAS RECUPERACIÓN educación ACCIONES SANITARIAS: EDUCACIÓN PARA LA DIAGNÓSTICO PRECOZ REHABILITACIÓN SALUD TRATAMIENTO * LIMITAR LA INCAPACIDAD SANEAMIENTO OPORTUNO * RECUPERACIÓN TOTAL AMBIENTAL CURACIÓN CURACIÓN INMUNIZACIONESLos principios de la APS son:. Equidad que implica dar a cada uno lo que necesita, o sea dada la situación en el momento en que sefunda esta estrategia, atender a las comunidades más pobres y grupos de riesgo (según Winslowpobreza, ignorancia y enfermedad, representan un circulo de autoperpetuación).. Participación comunitaria, pues solamente de este modo se pueden alcanzar soluciones queposibiliten un nivel digno de salud acorde con las necesidades de esa comunidad.
    • . Interdisciplina, pues siendo la salud una resultante de múltiples factores de todo tipo, es necesaria lamírada de otras disciplinas aparte de la medicina.. Aplicación de tecnologías apropiadas, adecuadas a la realidad local. También es importante tener encuenta que el 90% de las patologías no necesita de costosas tecnologías ni de técnicas sofisticadas.. Colaboración intersectorial, pues fomentando el trabajo intersectorial se pueden alcanzar soluciones aproblemáticas que exceden al sector salud y afectan a toda la comunidad.. Cooperación técnica y económica entre países, a través del traspaso de tecnologías y conocimientosdesde los países centrales hacia los países periféricos.FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUDLa estrategia de atención primaria de la salud, nace en 1978 con el acuerdo de la OMS, y representantesde los países centrales y periféricos, debido a la necesidad de contar con una forma de asistenciaintegral, menos costosa, participativa y que se abordara desde la interdisciplina y la intersectorialidad.Se establecieron como funciones en orden prioritario de puesta en práctica, las siguientes:Promoción de la salud, a través de la modificación de los ambientes, costumbres, hábitos y practicasrelacionadas con la salud, a nivel individual y colectivo.Prevención de enfermedades, en grupos vulnerables por sus condiciones sociales, económicas yeducativas.Tratamiento y rehabilitación de enfermos.Capacitación continúa del recurso humano en APS.Con el objetivo de cumplir con dichas funciones, la APS desarrolla distintas actividades tales como:. Inmunizaciones, o comúnmente llamadas vacunaciones, son un nivel específico de prevención. Existeun programa nacional de inmunizaciones que se aplican desde el nacimiento de un niño y durantedistintas etapas de su crecimiento y niñez. También existen las campañas de vacunación destinadas arefuerzos para niños o para adultos, que se desarrollan durante un breve lapso de tiempo (una semana,un mes).. Controles de salud, son programas que tienen como objetivo establecer el estado de salud depoblaciones sanas, a través de controles anuales que permiten conocer su estado de salud y detectartempranamente patologías incipientes.. Saneamiento del medio, se trabajan en programas que tienen como objetivo mejorar las condicionesambientales de poblaciones vulnerables, para evitar la presencia de basurales, plagas, aguas estancadas,etc. que afectan su salud.. Control de niños sanos, es un programa cuyo objetivo es lograr que desde el nacimiento los niñosalcancen un óptimo estado de desarrollo y madurez a través de periódicos controles.. Vigilancia epidemiológica, actividad que consiste en el monitoreo y registro constante de distintasenfermedades infectocontagiosas que permite conocer su situación epidemiologia y en consecuenciatomar las medidas correspondientes a fin de evitar su expansión y lograr su control.
    • . Programa de sexualidad y procreación responsable, cuyo objetivo es asistir a las personas para quepuedan manejar libre y responsablemente su sexualidad a fin de poder planificar el número de hijos, y almismo tiempo evitar la enfermedad de ITS (infecciones de transmisión sexual).. Programa de prevención de SIDA, cuyo objetivo es ante el incremento del número de casos de estagrave enfermedad, concientizar a los distintos grupos vulnerables sobre las medidas de prevención.. Programa de control de diabetes, este programa se propone concientizar sobre esta enfermedad,detectar posibles enfermos y trabajar en las distintas medidas de prevención y manejo de estapatología.. Programa nutricional, cuyo objetivo es concientizar sobre la importancia de una alimentaciónadecuada y equilibrada que prevengan los desordenes en este campo, previniendo la desnutrición, elsobrepeso y la obesidad.. Educación para la salud, como herramienta estratégica para el cambio y la adopción de prácticassaludables en distintos problemas de salud.Cabe destacar que todas estas actividades involucran ampliamente a la comunidad, destinataria de losdistintos programas. También es importante considerar que dependiendo de las características de lapoblación habrá problemáticas de salud más prevalentes que otras, lo cual dará distintosposicionamientos a uno u otro programa.CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO FAC.GENÉTICOS FAC.CONGÉNITOS PARTO DISTÓCICO PREPARTO CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO ALIMENTACIÓN HÁB ITOS INMUNIDAD ESTILOS DE VIDA MEDIO AMBIENTE FISICO- QUÍMICO-BIOLÓGICO- PSICOSOCIAL
    • PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA ANTIGÜEDAD Hace más de 4000 años, los asirios creían que la enfermedad era una impureza moralque los dioses imponían a los seres humanos que transgredían las leyes divinas. La enfermedadera sinónimo de impureza moral. La culpa (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en lahistoria del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero laimpureza ya no era moral sino física, en consecuencia era posible su tratamiento con bañospurificadores. Esto constituyó una evolución notable en el concepto, ya que si la enfermedad eracausada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a suatención pues incumbía a los dioses. El enfermo no podía ser curado por otros hombres, si nosólo por el perdón divino. En cambio, si la impureza estaba en lo físico, un hombre queconociera las leyes de las naturaleza (physis), podía curar a otros. Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tenía un orden, unaarmonía (idea pitagórica). Así, cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera lasleyes propias de la naturaleza del organismo (fisiología), podía ayudarlo, acompañarlo en elproceso de restitución de la armonía (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (delgriego medien, cuidar a).LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOS Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atención de lasalud, durante el siglo que terminó, es necesario recordar que el auge de la medicina modernaoccidental se sitúa en el siglo XIX, época en la que se realizaron grandes descubrimientos enbiología, acompañados del desarrollo en la tecnología médica. Se crearon nuevos instrumentosdiagnósticos, como el estetoscopio y el esfingomanómetro (tensiómetro). También por esaépoca la tecnología quirúrgica alcanzó notables progresos. Se iniciaba también la tendencia a laespecialización de la medicina, que alcanzaría un máximo desarrollo en el siglo XX. Uno de los adelantos más significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimientode vacunas y antibióticos para combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas porbacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que constituían una de las principalescausas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para eltratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampión, etc). En esos tiempos, el descubrimiento de la penicilina anunciaba el comienzo de la eraantibiótica. En el campo de la endocrinología, el hallazgo de la insulina, posibilitó el control deuna enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes. Lo mismo ocurrió con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), queconstituyeron la base del tratamiento en las enfermedades reumáticas y alérgicas,respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguíneo y el factor Rh, posibilitó eltratamiento de enfermedades anemizantes, como también de hemorragias agudas, por mediode la transfusión de sangre o plasma. Hacia el final del siglo, se avanzó aceleradamente en latécnica de reemplazo de tejidos y órganos, tanto en la medicación para evitar el rechazo, como
    • la aparición de tecnología avanzada, como láser, computación, robótica, etc. En el campo de lacirugía, hay que destacar el aporte de la endoscopía en el diagnóstico de enfermedades y latécnica laparoscópica en el tratamiento de las mismas. También se avanzó en el descubrimientode medicamentos oncológicos, que posibilitaron muchas veces el control de ciertos tipos detumores malignos, como así también el aumento de la expectativa de vida de los enfermos. También es importante destacar el avance tecnológico en lo que respecta al diagnósticode enfermedades. La radiología inició sus progresos a principios del siglo y en los últimos añosse desarrolló la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. Cabe mencionarel aporte de la ecografía, la ultrasonografía y el doppler, y actualmente la conclusión delproyecto del genoma humano, que seguramente modificará favorablemente el destino de lasalud de los seres humanos A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el último siglo sufrió cambios,como consecuencia del desarrollo tecnológico referido anteriormente y la aplicación delmétodo científico, que analizaba el todo a través del conocimiento de las partes, apareciendocon vigor el reduccionismo científico. La respuesta directa a dichas influencias fue la creación denuevas disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los años: las especialidades médicas,tanto relacionadas con la clínica, como con la cirugía. El avance tecnológico fue de tal magnitudque la enseñanza médica alentó más al aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento dela clínica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento académico, acompañado por unprestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades técnicas que acompañan a lasespecialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, quemotivó una reducción marcada del número de médicos generalistas. La fragmentación de laprofesión médica, provocó la fragmentación del individuo enfermo en persona-paciente. Lacrisis en la relación médico-paciente, demandó de la misma sociedad una respuesta del sistemade salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.TEORÍA DE LA ENFERMEDAD:El trípode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:1. Endógena: La enfermedad sería generada por un desequilibrio interno del individuo. Esta teoría proviene de la escuela pitagórica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de las fuerzas: el calor y el frío, la luz y la oscuridad, etc. La preponderancia de una de esas potencias determinaba la aparición de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la enfermedad es la que adoptan las mayorías de las concepciones médicas: exceso o déficit de sustancias bioquímicas, alteraciones orgánicas o funcionales, que a su vez determinan la aparición de otras. En conclusión, este modelo afirma que todos pueden enfermar a consecuencia de un desequilibrio interno.2. Exógena: La enfermedad sería generada fuera del individuo y éste la incorpora. Este modelo tiene su origen en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias externas inciden sobre el hombre y lo enferman. No seguir los preceptos religiosos,
    • generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. Este concepto se encuentra en algún punto del inconsciente colectivo, generando en muchos individuos, la creencia que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad. Esta idea ancestral, está profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo aprendido racionalmente entra en crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos (racionalistas que acuden a curanderos como último recurso ante una enfermedad terminal). Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias.3. Mixta: El individuo presenta una predisposición que lo sensibiliza a ciertos agentes externos. Claudio Galeno (130-200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de una predisposición del cuerpo. El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo (factor endógeno), a éste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como veneno, frío, etc (factor exógeno). Esta acción del factor externo sobre un individuo sensible (o predispuesto) produce la enfermedad. En resumen, la concepción mixta afirma que no todos enferman ante determinadas circunstancias, solo los predispuestos. En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: “No se enferma de úlcera gástrica quien quiere, sino quien puede”.CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIONUn breve recorrido por su historia. El valor que cada sociedad da a la salud es fundamentalpara comprender la historia de la salud pública y de la medicina. Dicho valor está influenciado asu vez, por las ideologías y corrientes de pensamiento que han dominado la concepción desalud, en el mundo, a lo largo del tiempo. Por ello en nuestra cultura occidental la concepciónde salud se ha ido modificando con el devenir del tiempo,El hombre primitivo se interrogaba sobre el porqué de la enfermedad y para evitarla recurría acreencias y prácticas diversas tales como el uso individual o colectivo de amuletos, tótems,fetiches y conjuros. Solo podía explicar a la enfermedad como un ente de origen divino, o comoel castigo de los dioses hacia los humanos.Pero no todas las prácticas relativas a la salud del hombre antiguo se basaban en métodosesotéricos o enigmáticos. En la Biblia es posible identificar recomendaciones religiosas en lascuales subyacen medidas sanitarias, como la prohibición de consumir carne de cerdo porconsiderarlo un animal “sucio”. Esta proscripción en realidad evitaba el contagio de triquinosis,enfermedad parasitaria transmitida por el consumo de carne porcina infectada con el parásito.La civilización griega al igual que la romana le dedicó un lugar de gran importancia a laprevención de enfermedades, destacándose hombres como Hipócrates y Pitágoras entre losgriegos y Plutarco y Galeno entre los romanos.El recorrido histórico del concepto de salud ha sido muy extenso estando signado por hechoshistóricos relevantes, por lo cual, para una mejor comprensión de la evolución del procesosalud-enfermedad-atención haremos un recorrido retrospectivo por los eventos más relevantesque Green y Anderson (1986) describen en cinco etapas:
    • 1- la etapa del miasma (1850-1880).2- la etapa de la bacteriología (1880-1920).3- la etapa de los recursos para la salud (1920-1960).4- la etapa de la ingeniería social (1960-1975).5- la etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad).La etapa del miasma (1850-1880)Durante este período, el enfoque del control de la enfermedad, se basaba en el concepto deque la enfermedad era causada por vahos y olores nocivos (miasmas). Los esfuerzos paracontrolar las enfermedades se orientaban a la limpieza general. La recolección de basura y laprovisión de un agua de mejor calidad se volvieron importantes en las comunidades. Estasmedidas que tenían que ver con el saneamiento ambiental, no se dirigían a las causasespecíficas de las enfermedades (agentes biológicos primordialmente) y mostraron, por lotanto, escasa eficacia para controlarlas. No obstante ello son los primeros indicios de trabajo eninfraestructura básica ambiental para lograr una mejor calidad de vida. Las políticas desaneamiento se basaban en una teoría etiológica equivocada pero en una inferencia porcompleto razonable sobre el concepto que hoy tenemos de causalidad.En muchas ciudades se realizaron convenciones sobre cuarentena, cuyos principales temas eranla prevención del tifus, el cólera, la fiebre amarilla, y la cuarentena portuaria. En nuestro paístiene lugar entre enero y abril de 1871 la epidemia de fiebre amarilla en la ciudad de BuenosAires, que sobre una población de 180.000 habitantes causó la muerte de 14.000 personas. Aposteriori de esta epidemia, comienzan las primeras actividades de recolección de residuos y dealmacenamiento, filtrado y distribución de agua para consumo.Entre 1848-49 y 1853-54 tiene lugar una importante epidemia de cólera en Londres, Inglaterra.John Snow trabajó sobre esta epidemia sentando las bases de la epidemiología actual ya quesin conocer la causa biológica de la enfermedad (Vibrio cholerae) pudo establecer el vehículodel agente, que era el agua proveniente de una bomba, cuyo cierre condujo al fin de laepidemia. La enseñanza proporcionada a las comunidades respecto de estos temas, consistíaen información sobre higiene personal, infantil y escolar,La etapa de la bacteriología (1880-1920)El gran evento que marca en parte el inicio de esta etapa es el desarrollo del microscopio porAnthony Van Lewuenhok. A partir del auxilio de esta importante herramienta se destacan enesta etapa Louis Pasteur, Robert Koch y otros bacteriólogos, al demostrar, que cadaenfermedad estaba determinada por un germen específico, poniendo énfasis en el estudio detuberculosis, carbunclo y rabia entre otras.Se comprobó la transmisión de estos agentes a través de distintos vehículos y se puso especialatención en la protección del agua potable, la leche, los vinos y otros alimentos a través de un
    • proceso de calentamiento llamado pasteurización. Se trabajó en la eliminación adecuada de lasaguas servidas, la eliminación de insectos y aguas estancadas En esta época tiene su capítuloimportante la inmunización. La hipótesis etiológica de la llamada era bacteriológica era quecada enfermedad tiene como causa única y específica, un microorganismo. Una de lasconsecuencias de la era bacteriológica fue la simplificación de problemas complejos tanto parala prevención como para la cura. Las condiciones de vida, los hábitos, las relaciones sociales engeneral, no entraban a jugar aún en la díada organismo-huésped.La etapa de los recursos para la salud (1920-1960)Si bien, las enfermedades transmisibles habían sido controladas, por la identificación de susagentes causales, se habían descuidado otros problemas sanitarios evitables. Las inversiones ensalud se dirigieron sobre todo, a producir infraestructuras, orientadas fundamentalmente haciala biomedicina, más que a la salud, y la atención médica no se distribuyó en forma equitativa.Las mayores inversiones de este período, se realizaron en hospitales, en la formación derecursos humanos para la salud. Proliferaron las facultades de medicina y de odontología y lasescuelas de enfermería Al principio de esta etapa, se crearon organismos de voluntarios ensalud, que desempeñaron un papel cada vez más importante, en la promoción de la salud ycontribuyeron a la educación sanitaria.Posteriormente, estos organismos tendieron a integrarse a la investigación médica y losservicios médicos, disminuyendo su función educativa. A pesar de haberse desarrollado lainfraestructura y muchos servicios, estos no se distribuyeron equitativamente y a menudo, lossectores comunitarios de menores recursos, no accedían a los beneficios de los programas deatención.La etapa de la ingeniería social (1960-1975)Se otorgó una nueva prioridad a los aspectos sociales de la salud. Se consideraba que lasbarreras económicas, eran lo más importante para mejorar los niveles de salud. Por ello sedestinan gran cantidad de recursos desde la OPS dirigidos al desarrollo y aplicación deprogramas de prevención y control de distintas patologías.Durante este período, la educación para la salud, se orientó principalmente a que el públicoaccediera a la utilización de servicios, que se procurara atención médica, que adhiriera aprogramas de detección y de inmunización, de control del niño sano y de planificación familiar.No obstante la gran oferta programática, esta era formulada desde los niveles centrales, sinpropiciar la participación de los destinatarios.Si bien los sectores de menores recursos, tuvieron más acceso a los servicios médicos, losindicadores de morbilidad y mortalidad, continuaron reflejando, fuertes disparidadessocioeconómicas, entre el mundo desarrollado y el mundo subdesarrollado.En numerosos medios, comenzaron a cuestionar los costos, que significaba para la sociedad lasobreutilización de la atención, por parte de pacientes no acostumbrados para el uso racionalde los servicios. En la década del ’70, la mayoría de los países entraron en una etapa deausteridad económica. Se pusieron en práctica estrategias de control de costos, que incluían
    • recomendaciones para que los médicos restringieran los procedimientos innecesarios, y seempezaron a idear nuevas formas de prestaciones a través de organizaciones demantenimiento de la salud (OMS), para alentar a los médicos, a mantener a sus pacientes fuerade los hospitales.La etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad)También se hace referencia a este período, como la segunda revolución “epidemiológica”. Laspolíticas, de prevención de enfermedades y promoción de la salud, recibieron un fuerteimpulso. Ya en 1974 Mark Lalonde, ministro de salud canadiense, había propuesto que eldeterminante de la salud que más influía en la misma era el que tenía que ver con los estilos devida, lo cual contribuyó a una nueva visión de la salud y las formas de atenderla.En 1978, la OMS y UNICEF, discutieron en la conferencia de Alma Ata el futuro de la salud yformularon una estrategia global de atención de la misma. La declaración de Alma Ata,estableció que la “educación relacionada con los problemas de la salud prevalentes y losmétodos para identificarlos, prevenirlos y controlarlos”, es el primer elemento esencial, de laatención primaria de la salud.La participación comunitaria e individual en la adopción de autorresponsabilidad, en relacióncon la salud y el bienestar, fueron la base de las estrategias, que habrían de seguir cada país. En1986, la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Otawa, Canadá, con laasistencia de representantes de 38 países, produjo la Carta de Otawa, que se considera como eldocumento más importante para el marco de referencia de la Promoción de la Salud, porqueno sólo, sentó sus bases doctrinarias, sino que abrió el camino, para pasar de la retórica a laacción. A la conferencia de Otawa le siguieron otras conferencias internacionales queprodujeron declaraciones y planteamientos importantes relativos a la salud, entre las que sedestacan:. Conferencia de Adelaida, Australia, 1988, Políticas públicas saludables –. Grupo de trabajo de la OMS, 1989, Promoción de la salud en países en desarrollo. Conferencia de Sundswal, Suecia, 1991, Ambiente saludables para la salud. Conferencia y declaración de Santa Fé de Bogotá, Colombia, 1992, Promoción de la salud yequidad –. Conferencia de Trinidad y Tobago, 1993, Promoción de la salud del Caribe de habla inglesa –. Conferencia y declaración de Jakarta, 1997, considerada como la segunda gran conferencia,después de Otawa, planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y otrosdeterminantes de la salud, en países en desarrollo. De igual modo, enfatizó sobre lamovilización, de sectores privados y la conformación de alianzas estratégicas. –. V Conferencia mundial de Promoción de la salud, México, 2000, Hacia una mayor equidad.“Estos documentos, y numerosos artículos y libros, constituyen el bagaje con que cuenta lasalud pública actual, para jugar un papel más comprometido, con los principios éticos de la vidaen comunidad. No obstante, su desarrollo conceptual y metodológico, ha sido un proceso de
    • difícil construcción. En los últimos años y como plantea Kickbush (1994) es todavía “un niño delcual nos sentimos orgullosos”. (1).En síntesis a través de este recorrido histórico, el concepto de salud-enfermedad- ha pasadopor distintas concepciones, desde la visión de la enfermedad hasta enfoques integralesposicionados desde la salud y no desde la enfermedad. Y como no hay proceso salud-enfermedad, sin atención, que no necesariamente implica solamente atención médica, seempiezan a considerar una mayor cantidad de elementos a la hora de abordar los problemas desalud y toman mayor relevancia las costumbres, los valores, las condiciones de vida y el accesoa los servicios de salud.PARADIGMAS - MODELOS DE ATENCION MEDICA – RELACION MEDICOPACIENTEEn función de estas concepciones de salud fueron surgiendo también distintos modelos deatención médica con profundas raíces en las distintas concepciones del proceso salud-enfermedad-atención. Pero cabe destacar que uno de ellos el modelo flexeriano (Flexer 1910)es el paradigma que dio lugar al modelo que hoy prevalece en el sistema de salud, el modelomédico hegemónico.Se reconocen como paradigmas asistenciales a las siguientes corrientes de pensamiento yestrategias sobre las cuales se basan los modelos de atención médica vigentes.- 1910 Flexer –pensamiento flexeriano-.- 1945 Beveridge –médicos de familia-.- 1961 Planificación normativa.- 1978 Alma Atha.- 1982 Planificación estratégica.- 1986 Paradigma biopsicosocial.- 1987 Silos.- 1991 Médico de familia.En 1910 Flexer como exponente del pensamiento moderno, crea la facultad y la carrera deMedicina en los Estados Unidos, basándose en la Escuela Alemana que sostenía la importanciade medir y registrar las distintas situaciones de salud-enfermedad y sienta el paradigmaFlexeriano que se caracteriza por :mecanicismo, en cuanto a las prácticas implementadas en situaciones similares, aún endistintos pacientes y situaciones..
    • biologicismo, como única fundamentación de la enfermedad, a partir de una relación linealcausa-efecto.Individualismo, al evaluar al sujeto desprovisto de todo su entorno y realidad.especialización del profesional médico con tendencia a fragmentar al paciente.método científico, como único método de análisis de la enfermedad.tecnificación del acto médico, a veces excesivamente.énfasis en lo curativo, sin tomar en cuenta las causas que determinaron la enfermedad.En total contraposición al pensamiento flexeriano, surge en 1986, como emergente delpensamiento post-moderno el modelo biopsicocial, cuyas principales características son:. Holismo, que considera al sujeto y su entorno.. Problemática social, como fuerte determinante del proceso salud-enfermedad-atención.. Participación comunitaria, a través del involucramiento de la comunidad en las cuestiones desalud enfermedad referidas a ella.. Referencia entre generalista y especialista, a fin de consensuar opiniones entre generalista yespecialista, y evitar la evaluación fragmentada del paciente.. Prácticas alternativas, como apoyo de terapias convencionales.. Tecnologías adecuadas, a la realidad socioeconómica y de contexto de la comunidad.. Integralidad de la atención, que lleva necesariamente a que las cuestiones de salud a veces seresuelvan en forma intersectorial, tomando en cuenta el concepto de salud integral.Tomando como base el paradigma flexeriano, surge el modelo médico hegemónico (MMH) quese define como (2):“Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conocecomo medicina científica; identificándose como la única forma de atender la enfermedad,legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado.Esta construcción tiene presencia habitual en todos los sistemas de atención de la salud:individual privado, médico corporativo público (hospital público) y médico corporativo privado(obras sociales, mutuales y prepagas) y son sus caracteres estructurales:
    • Biologismo, la manifestación de la enfermedad es ponderada en función de o biológico, sinremitir a la red de relaciones sociales que en un momento determinan el fenómeno de lapatología.Ahistoricidad, para el MMH la enfermedad es un hecho natural, y no un hecho social ehistórico.Asocialidad, en cuanto no toma en cuenta que el sujeto es un ser social con todas las relacionesque ello implica.Individualismo, considera solamente al sujeto.Eficacia pragmática, se basa en los resultados positivos, y no indaga sobre las causas.Salud -enfermedad como mercancía, por la excesiva mercantilización de los servicios de salud.Orientación curativa, sin considerar la promoción y la prevención.Enfermedad como desviación, con énfasis en la culpabilización del paciente.Curación por eliminación del síntoma, sin avanzar sobre la causalidad.Relación médico-paciente asimétrica, de poder concentrado en quién detenta el conocimiento Subordinación social y técnica del paciente, en tanto esta sujeto a las decisiones delprofesional.Otras prácticas no legitimadas científicamente, pues son solamente válidas aquellas basadasen la medicina cientifica.Profesionalización formalizada, con alto grado de especialización.Racionalidad científica como criterio de exclusión de otros modelos, basado en el métodocientífico.Tendencia a la medicalización, como única alternativa.Tendencia al consumismo médico, desde el propio profesional que no halla otras posiblessoluciones a los problemas de salud.Escisión de la práctica médica de la investigación médica, pues no siempre los logros de lainvestigación se materializan en una mejor calidad de vida de la comunidad.Este MMH se expandió e instituyó a partir de de los estratos urbanos, incluida la clase obrera,que también avaló su expansión, ya que ven en la práctica médica el paradigma científico.También influyó el gran desarrollo “lluvia de medicamentos de la década del 50, (psicotrópicos,campaña antipalúdica), el surgimiento de la “industria de la salud” y la eficacia real de lamedicina científica evidenciada en los descensos de las tasas de mortalidad en los paísessubdesarrollados.Pero el MMH entro en crisis en la década de los sesenta y la crítica alcanzó su máximaexpresión en los setenta. Cuestionaban al MMH los profesionales de la salud “disidentes”, losque consideraban a la personalidad y al contexto familiar, los movimientos de oficialización delas “nuevas” medicinas y los propios gobiernos que debían soportar el financiamiento de laseguridad social.Pero más allá de otras miradas acerca de la práctica médica, el MMH entra en crisis por supropio peso, pues dio lugar a:
    • El aumento del costo de la atención de la enfermedad.Aumento constante del consumo de fármacos.La habitualidad de ciertas prácticas (impulso de consumo de leches maternizadas, extirpaciónde amígdalas, práctica de cesáreas).Incremento de la iatrogenia.Predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica.La comprobación de que no todas las patologías se resuelven con técnicas complejas ycostosas, sino por el contrario con prácticas sencillas y baratas.El “redescubrimiento” que el sector salud es primordialmente curativo.La subordinación política del sector salud a las llamadas industrias de la enfermedad (tabaco,alcohol).El estancamiento en las tasas de mortalidad, en lugar del descenso notable que se produjo enun primer momento.El fracaso de la intervención médica y psicológico-psiquiátrica frente a los principalesproblemas de salud mental (alcoholismo, drogadicción, suicidio, homicidio).A consecuencia de esta crisis surge el desarrollo de un nuevo modelo de atención de la salud, laestrategia de Atención Primaria de la Salud, basada en la articulación sector salud/comunidad,para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma más eficaz ybarata posibles.No obstante esta nueva estrategia de atención, el MMH ha generado su propia crítica buscandomodificar su orientación hegemónica y asegurar su subsistencia a través del desarrollo deprácticas preventistas y se ha generado una suerte de doble ruta en la atención de la salud:Una que responde a los caracteres estructurales del MMH y que se expresa como una medicinamayoritariamente curativa, costosa, y de eficacia reducida ante las “nuevas epidemias” que nopasan por enfermedades transmisibles. Aquí el médico actúa a partir de su saber técnico yensaya por lo menos parte de su entrenamiento profesional.. La otra desarrolla un enfoque preventista respecto de las patologías que más afectan lamortalidad en países periféricos. Sus principales acciones son de atención primaria, incluido elsaneamiento del medio ambiente y se considera que el eje de toda actividad debería ser lacomunidad. Es una medicina barata, simple y eficaz, en la que la posibilidad de solución aparecedepositada más en las prácticas sociales que en su saber diferenciado.Hasta acá hemos hecho un recorrido por los principales enfoques del concepto de salud-enfermedad y el desarrollo de los modelos de atención que hacen al extenso campo de la salud.
    • Para poder lograr la integración de este campo con la concepción de salud y la forma deatenderla, es preciso ahondar en otros conocimientos.ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINAHoy el sistema de salud en la República Argentina se estructura en tres grandes subsistemas: 1) HOSPITAL PÚBLICO: cuyo sostén financiero parte del presupuesto y los impuestos de los contribuyentes, y de atención totalmente gratuita para el paciente. Brindan cobertura a una gran proporción de la población. Este subsistema viene sufriendo desde la década de las noventa una profunda crisis, sustentadas en la escasez de recursos, la creciente proporción de ciudadanos desempleados y por tanto sin cobertura de obra social y por el traspaso de 20 hospitales e institutos, antes a cargo de la Nación. 2) SEGURIDAD SOCIAL: representada por las asociaciones mutuales (hospitales de comunidades italiana, francesa, alemana, británica) nacieron con la llegada de los primeros inmigrantes extranjeros al país que se asociaron para asegurarse cobertura social y salud a través del aporte económico de todos sus integrantes. Y también forman parte de esta área las obras sociales que surgen en la década del 50 a partir de la creación de los distintos sindicatos de trabajadores y que persisten hasta nuestros días, teniendo a su cargo la atención de la salud y la asistencia social de sus afiliados que aportan un porcentaje de sus ingresos para el sostén de las mismas. Este subsistema también se ha visto profundamente afectado por la crisis económica de principios de siglo. 3) ENTIDADES PREPAGAS: De sostenido desarrollo a partir de la década de los noventa, simbolizan la irrupción del concepto de mercado en el campo de la salud. Sostenidas por las cuotas que abonan sus adherentes, atienden una muy baja proporción de la población.En resumen, nuestro sistema de salud, en cualquiera de sus tres subsistemas adolece de seriosproblemas tales como:Cobertura desigual, apareciendo sectores con subprestación y otros con sobreprestaciones.Esto determina que salvo los afiliados a algunas obras sociales y medicina prepaga, el resto dela comunidad no acceda siquiera a un mínimo de cobertura obligatoria.Variabilidad en la calidad de atención médica.Falta de planificación de recursos humanos, concentrándose todo el desarrollo en lastecnologías de última generación, en desmedro de la atención primaria.Falta de control y regulación de tecnologías y prácticas médicas.Inequidades entre distintas jurisdicciones y provincias.Baja capacidad de conducción, en los funcionarios del sector salud.
    • ESTRUCTURA ACTUAL DEL HOSPITAL PÚBLICOEl sistema de público de atención de la salud tuvo en bases equitativas, que hoy estáseriamente amenazado, “…la estructura de la sanidad actual ha sido reprobada por el SIDA y elcólera; ahora la desafía el dengue, que por suerte todavía no se ha aprovechado cabalmente denuestras debilidades…” (3). Por ello es importante tomar en cuenta que las actividades delhospital moderno basadas en el principio equitativo de la APS tienden a una mejor y másracional utilización de los recursos. Estas son:Promoción de una mejor calidad de vida, y de hábitos saludables. Una de sus más importantesherramientas es la Educación para la salud.Protección de la comunidad, a través de las inmunizaciones específicas y los controlesperiódicos, que permiten detecciones tempranas de distintas patologías.Recuperación de la salud, a través de la asistencia y el tratamiento.Rehabilitación, para reestablecer y reintegrar un individuo con posibilidades reales dereincorporarse a la comunidad.En la ciudad de Buenos Aires existe un sistema público de atención de la salud conformadopor 33 hospitales, de los cuales 21 son hospitales monovalentes, esto es especializados (ej.Hospital del quemado, Hospital de oncología Marie Curie, Hospital oftalmológico Lagleyze), ylos restantes 12 son hospitales generales de agudos, cuyas áreas programáticas se organizandel siguiente modo:HOSPITAL GENERAL DE AGUDOSÁREA PROGRAMÁTICACENTRO DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA (CESAC)MÉDICOS DE CABECERADe este modo y bajo el principio de la descentralización, funciona el sistema de salud de laCiudad de Bs. As., entendiéndose por área programática: El área programática de unestablecimiento es una superficie delimitada por circunstancias geográficas, demográficas,sanitarias y técnico-administrativas, donde mediante un proceso de programación y conducciónunificada de todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidadesde salud de la población que las habita. El sistema de salud de la ciudad de Bs. As. cuenta con 12 áreas programáticas, cada una deellas con sus características propias. Sin duda el perfil epidemiológico y socio-económico delárea programática del Hospital Pirovano, difiere sustancialmente con el mismo perfil del áreaprogramática del Hospital Santojanni. Por esto y en función de las necesidades en salud deambas poblaciones, es que debe trabajarse bajo el concepto de la APS:
    • En forma descentralizada a través de los Cesacs (centros de salud y acción comunitaria), quedependen de su respectiva área programática, que cuanto más extensa y mayor población conaltos niveles de NBI (necesidades básicas insatisfechas) necesitará una cobertura amplia quegarantice la equidad, el acceso al sistema de salud con este primer contacto que representa la“salita”. El área programática del Piñero y del Santojanni cuentan con gran cantidad de centrosde salud, pues registran en su jurisdicción comunidades con bajos niveles socio-económicos-educativos.Uso racional de los recursos priorizando los problemas de salud del área que más personasafecten, que más daños causen y cuya solución sea viable. Por ello debe trabajarse bajoprogramas de prevención y control y de promoción de la salud en las temáticas quemayormente afecten a estas comunidades.Empleo de tecnologías prácticas, sencillas y de fácil aplicación. Cuando se presentenpatologías de difícil resolución se envia el paciente al hospital cabecera –REFERENCIA- y luegoque se evalué en este volverá del hospital al CESAC, con su diagnóstico y tratamiento –CONTRARREFERENCIA-.Fomentar la participación de la comunidad.Trabajar en forma interdisciplinaria, pues los problemas de salud dada su complejidadrequieren de la mirada de las distintas profesiones relacionadas con estos.Facilitar el abordaje intersectorial de los problemas de salud (pudiendo intervenir la escuela –sector educación- el sistema de recolección de residuos –sector higiene urbana, en el caso de labasura en el barrio que implica la presencia de roedores y la transmisión de enfermedades).SUBSISTEMAS PRIVADOS –OBRAS SOCIALES Y MEDICINA PREPAGA-Las obras sociales (seguridad social) se componen de un gran número de institucionessumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura quebrindan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades deoperación, generando incluso varias categorías de instituciones que comprenden a unimportante número de beneficiarios y que manejan recursos considerables por fuera de losentes de fiscalización y regulación. Existen cera de 300 obras sociales nacionales y 24 obrassociales provinciales. La medicina prepaga, conformada por varias decenas de empresas fija susobjetivos en el criterio del mercado, oferta y demanda, con lo cual la salud no es vista como underecho, desde este sector. Igualmente dada la gran cantidad de argentinos que han perdidosus trabajos, la medicina prepaga sufre una formidable caída de ingresos y aumento de costospor la crisis económica, con lo cual pierden afiliados, hallándose fuertemente presionadas, yregistrándose quiebre de muchas de ellas.Esta heterogeneidad, la falta de coordinación y articulación entre los 3 subsistemas, impiden laconformación de un sistema de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro deniveles aceptables de equidad en su cobertura.
    • BIBLIOGRAFÍA:(1) Restrepo, H., Promoción de la salud: como construir vida saludable- Editorial MédicaPanamericana – Bogota – Colombia – 2001.(2) Menéndez, Eduardo. Morir de alcohol – Saber y hegemonía médica – Editorial Alianza –México, 1990.(3) Veronelli, Juan Carlos, Veronelli Correch Magali. -Los orígenes institucionales de la SaludPública en la Argentina-. Tomo 2 – Organización Panamericana de la Salud – Buenos Aires,2004.(4) Testa Mario, “Atención ¿primaria o primitiva? de la salud en –Pensar en salud- OPS-OMS.Buenos Aires, 1990.
    • PLANIFICACIÓN EN SALUD La planificación es una actividad tan común en nuestra época que si se preguntase: ¿Quiénes son los planificadores?, la respuesta conduciría a una nueva pregunta: ¿quién no hace planes?. Hoy más que nunca una buena parte de la humanidad mide, proyecta, experimenta, diseña, coordina, en suma, está planificando. J. FRIEDMANN La estrategia de Atención Primaria de la Salud requiere para su ejecución la existencia de unplan definido de acción a partir de un adecuado uso de los recursos. Podemos definir a la planificación como un proceso, es decir es una actividad continua queno termina con la formulación de un plan determinado, sino que implica un reajustepermanente entre medios, actividades y fines y, sobre todo, de caminos y procedimientos através de los cuales se pretende incidir sobre algunos aspectos de la realidad. “Planificar implica bucear en el futuro, para tratar de disminuir al máximo posible losriesgos que presenta la incertidumbre o lo desconocido.” “Planificar es la acción consistente en utilizar un conjunto de procedimientos mediante loscuales se introduce una mayor racionalidad y organización en un conjunto de actividades yacciones articuladas entre sí, que previstas anticipadamente, tiene el propósito de influir en elcurso de determinados acontecimientos, con el fin de alcanzar una situación elegida comodeseable, mediante el uso eficiente de medios y recursos escasos o limitados.” La planificación supone en primer lugar conocer sobre lo que se va a actuar, esto es hacerun diagnóstico. Y en segundo lugar una vez conocida la situación inicial plantear la situaciónobjetivo a lograr El planeamiento tiene herramientas: • Planes: Son el marco general de la planificación. Plan, término de carácter global. Un plan hace referencia a las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos básicos, las prioridades en salud. Un plan puede comprender uno o varios programas. • Programas: se refiere a un conjunto organizado de actividades para alcanzar un propósito frente a un problema de salud. • Proyectos o Campañas: son partes pequeñas e independientes de los programas. Actividad que se ejecuta en un tiempo estipulado, generalmente acotado, para
    • alcanzar un objetivo. Puede o no formar parte de un programa. Ej., campaña nacional de vacunación de rubéola para mujeres entre 15 y 39 años, forma parte de los programas de prevención y control, en este caso de rubéola. Estos programas a su vez forman parte del Plan nacional de Inmunizaciones. • Normas o reglas: definiciones acerca de decisiones o medidas específicas que se toman en una situación dada. • Presupuesto: es un programa expresado en términos monetarios. La planificación entendida como proceso y estrategia implica el acuerdo de todos losactores sociales involucrados en la problemática de salud, y tomando el cuenta el contexto realen el que viven dichos actores. Esto es lo que llamamos planificación estratégica, en claraoposición a la planificación normativa, que tuvo su origen en los programas rectores de la OMSen la década del 60 y cuyas diferencias con el modelo estratégico son: La planificación normativa: 1 Es un problema técnico que se resuelve a través de planes, programas y proyectos que expresan lo “deseable y correcto en toda situación”. 2 Participan solo los expertos. 3 La definición de los objetivos surgen solo del diagnóstico. 4 No se tiene en cuenta todo aquello que amenaza la factibilidad del plan. 5 Se parte de un modelo analítico. 6 El punto de llegada es el “modelo normativo” de lo que “debe ser”. 7 El planificador está fuera de la realidad a planificar. 8 El planificador puede “controlar” la realidad. La planificación estratégica: 1 El problema de salud es un problema entre las personas y su realidad, que se resuelve a través de planes, programas y proyectos que expresan “lo posible para cada situación”. 2 Se integra la participación de los expertos y de las personas involucradas. 3 La definición de los objetivos surge del consenso social entre los distintos actores involucrados. 4 Se tiene en cuenta todos aquellos elementos que amenazan la factibilidad del plan. 5 Se parte de una situación inicial. 6 El punto de llegada es la “situación objetivo” de lo que “podría ser”. 7 El planificador está inserto en la realidad sobre la que planifica. 8 El planificador no puede “controlar” por sí solo la realidad.
    • Una última definición, sobre planificación, aunque menos técnica, es la de Pandit Nehru,que siendo primer ministro de la India dijo en uno de sus discursos: “planificar es aplicar lainteligencia para tratar los hechos y las situaciones como son y para encontrar un modo deresolver problemas”. En salud, la planificación está a cargo de las organizaciones de salud, entendiéndosecomo tales a:“Conjunto de personas y recursos materiales y tecnológicos interactuantes que tienen comofinalidad dar solución a problemas y cuidar de la salud de la población mediante larealización de ciertas acciones sobre los individuos o sobre el ambiente.” Las organizaciones de salud (hospital, centro de salud) tienen una serie decaracterísticas que las hacen particularmente distintas de cualquier otro tipo de organización. 1 Complejidad de las tareas. 2 Diversidad de objetivos. 3 Alto profesionalismo y especialización. 4 Administración de recursos. En salud los problemas son muchos y los recursos pocos, por ello a la hora de programar esfundamental tener en cuenta ciertos parámetros que definen cual es el problema prioritariosegún: 1 magnitud (Nº de personas afectadas). 2 trascendencia (gravedad del daño). 3 factibilidad de la solución (en función de los recursos disponibles y de la viabilidad política). Una vez definido el problema sobre el cual vamos a programar es importante definir sivamos a intervenir desde la promoción o desde la prevención, lo cual implica distintosenfoques. Recordemos que la promoción es: “El proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla.” Mientras que la prevención es: “La puesta en práctica de distintas actividades que evitan la aparición de ciertos eventos indeseables en salud, como por ejemplo una enfermedad”
    • Es clara la diferencia entre ambas, mientras la promoción habla de un proceso donde lasque actúan son las propias personas en pos de su salud, en la prevención hay un esquema másformal que establece actividades concretas según la patología y generalmente llevadas a cabopor los profesionales de la salud. Básicamente todo programa ya sea de prevención o de promoción, consta de lossiguientes pasos: Descripción – Diagnostico de situación: Describe la situación en función de los factores: biológicos, ambientales, políticos, sociales, económicos, culturales y psicológicos. Responde a la cuestión ¿qué pasa? ¿cuál es la situación de la que partimos? Es importante tener en cuenta la situación hoy y los antecedentes de este problema en el pasado, así como el contexto en el que se halla ubicado el problema. Recordemos que las definiciones más actuales de salud sostienen que “… la esencia del proceso de salud-enfermedad reside en su carácter histórico y social; …” Propósito - ¿Qué queremos lograr? Es el fin y la situación ideal a lograr. Objetivos - ¿Cómo? Es lo que vamos a hacer para alcanzar el propósito, para lo cual deben definirse acciones concretas. Recursos disponibles - ¿Con qué cuento? Es necesario conocer y cuantificar los recursos humanos, materiales y financieros, para la realización de las actividades. Evaluación del programa - ¿se cumplieron los objetivos? ¿Se alcanzó el propósito? ¿Qué impacto tuvieron las acciones? Hasta acá hemos desarrollado los elementos fundamentales de la planificación en saludy la elaboración y fundamentación de la programación que se desprende de dicha planificación.BIBLIOGRAFIA: 1 Bernazza Claudia, Planificación Estratégica – Adaptación del texto “Introducción a la Planificación” Ander Egg, E. Siglo XXI -1991. 2 Sonis A. y col. Medicina sanitaria y administración en salud.