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  • 1.
    • Dra. Alexandra Correa Cevallos
    • Ginecóloga-Colposcopista
    • Centro Médico APROFE-Durán
  • 2. GENERALIDADES
    • El VPH representa la infección de transmisión sexual más frecuente. Aproximadamente 630 millones de personas en el mundo se hallan infectadas; siendo afectadas más mujeres que hombres.
    • A nivel mundial entre el 70-80% de las mujeres y los hombres sexualmente activos, han estado expuestos al virus en algún momento de su vida.
    • Existen más de 130 tipos de VPH, los cuales infectan las superficies cutáneas y las mucosas.
    • 1. Diestro M; Serrano M; Gómez-Pastrana F., 2007. Cáncer de cuello uterino. Estado actual de las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH). Oncología (Barc.) v.30 n.2 
    • 2. Outlook., 2007. Prevención del cáncer cervical: Oportunidades sin precedentes para mejorar la salud de las mujeres.  Volumen 23 Número 1.
  • 3. GENERALIDADES
    • Más de 40 tipos infectan las superficies mucosas del cuello uterino, la vagina, la vulva, el recto, la uretra, el pene y el ano.
    • Estos tipos de VPH se clasifican como tipos de “alto riesgo” ( oncogénicos o asociados a cáncer) y tipos de “bajo riesgo” (no oncogénicos).
    • Muchas infecciones se resuelven de manera espontánea, sin síntomas, pero la infección persistente con tipos de virus de alto riesgo puede producir lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado y cáncer.
    LIE Alto Grado LIE Bajo Grado
  • 4. GENERALIDADES
    • Los VPH que tienen mayor afinidad por la piel (VPH cutáneos) son responsables del desarrollo de lesiones verrucosas como las verrugas vulgares, las planas, las filiformes, las verrugas plantares, y la epidermodisplasia verruciforme.
  • 5. GENERALIDADES
    • Los VPH que infectan las superficies mucosas también son responsables de infecciones mucosas a nivel orofaríngeo, así como la papilomatosis laríngea recurrente (PRR).
    Hiperplasia Epitelial Focal por VPH 13-32
  • 6. GENERALIDADES
    • A pesar de que la mayoría de
    • lesiones producidas por el VPH son benignas, se ha comprobado el poder oncogénico de ciertos genotipos relacionados con el cáncer cervical, cáncer anal y la
    • epidermodisplasia verruciforme.
    • En los genitales, las principales patologías asociadas al VPH son los condilomas acuminados, las lesiones pre-cancerosas y el cáncer anogenital.
    Cáncer Invasor de Cérvix Cáncer Anal
  • 7. GENERALIDADES
    • Se considera que el 100% de los cánceres de cuello uterino son debidos al VPH.
    • Los tipos 16, 18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,82, se consideran de alto riesgo por su asociación con el cáncer invasor del cuello uterino, vulva, pene o ano.
    • Los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61,72, 73,81 pueden causar cambios benignos como las lesiones de bajo grado, así como las verrugas genitales.
    • Los VPH 6 y 11 son los responsables del 90-100% de las verrugas; y son también los responsables del 100% de la PRR.
  • 8. FACTORES DE RIESGO
    • Edad joven
    • Número creciente de parejas sexuales
    • Primera relación sexual a una edad temprana (16 años o menos)
    • Pareja masculina que tiene (o ha tenido) múltiples parejas sexuales.
    • Mantener relaciones sexuales con una pareja nueva puede ser un factor de riesgo más fuerte para la adquisición inicial del VPH, que mantener relaciones sexuales con una pareja estable.
  • 9. FACTORES DE RIESGO
    • Las adolescentes que inician su vida sexual a edad temprana tienen mayor riesgo de desarrollar una lesión preneoplásica o pre-cáncer debido a que la unión escamo -columnar del cuello uterino se encuentra en proliferación activa.
    • La unión escamo-columnar es altamente sensible a la acción del PVH, y el hecho de infectarse esta zona con el virus en edades tempranas, hace que esta zona esté en contacto por un tiempo prolongado con las proteínas oncogénicas del PVH.
  • 10. FACTORES DE RIESGO
    • El primer coito a temprana edad constituye un factor de riesgo para la infección por VPH, donde el cuello uterino no se ha desarrollado y posee un epitelio inmaduro, que puede ser penetrado más fácilmente por el virus.
    • Cada nueva pareja puede infectar a la mujer con un tipo diferente de virus, hecho que explica el porqué el cáncer es más frecuente en mujeres que han tenido múltiples parejas sexuales, especialmente desde tempranas edades.
  • 11. FACTORES DE RIESGO
    • Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres, también pueden adquirir la infección.
    • El ADN del VPH puede detectarse en muestras obtenidas con un hisopo en el conducto anal en más de un 50% de los hombres que tienen sexo con hombres.
    • En los hombres, los factores de riesgo incluyen tener múltiples parejas sexuales, tener parejas del mismo sexo y no estar circuncidados.
  • 12. PERÍODO DE INCUBACION
    • El intervalo entre la exposición inicial y la infección establecida o la enfermedad es muy variable.
    • En la mayoría de los casos, las infecciones genitales por el VPH son transitorias y transcurren en forma asintomáticas, y desaparecen sin dejar evidencias de la infección.
    • Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por el VPH se tornan negativas por el ADN del VPH en un año y hasta el 91% de ellas se tornan nega­tivas por el ADN del VPH en dos años.
    • CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Información sobre el VPH para Médicos.
  • 13. EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIÓN
    • El tiempo necesario para que se desarrolle el cáncer varía. Hasta un 70% sesenta por ciento o más de las displasias leves se resuelven espontáneamente y sólo el 10% persisten y podrían evolucionar a verdaderas lesiones pre-cancerosas como la displasia severa.
    • Las displasias leves progresan a displasia moderada o grave en 2 a 4 años. Puede observarse una displasia moderada o grave sin un estadio previo de displasia leve. Menos del 50% de los casos de displasia grave progresan a carcinoma invasor y los porcentajes son mucho menores en mujeres más jóvenes.
    • OMS., 2007. Control integral del cáncer cervicouterino. Guía de prácticas esenciales
  • 14. EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIÓN
    • El curso natural de la progresión de unos 10 a 20 años entre la displasia leve y el carcinoma invasor, hace que el cáncer cervicouterino sea una enfermedad relativamente fácil de prevenir .
    • Las infecciones latentes no originan ninguna manifestación clínica o citomorfológica y pasan desapercibidas, y solo las pruebas moleculares (PCR y Captura Híbrida) detectan fragmentos del genoma en las células infectadas.
    • Se la define como una infección viral sin la producción del virus infeccioso, en la que el DNA viral permanece en el núcleo como una molécula libre circular llamada episoma.
  • 15. PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VPH Magnus von Knebel Doeberitz., Principios y hallazgos clave del test de p16 . Institute o f Pathology. University of Heidelberg. Alemania. HPV Today . Feb 2006 . Pág 12
  • 16. HISTORIA NATURAL
    • El virus penetra a través de microabrasiones existentes por infecciones previas (candidiasis, tricomoniasis, herpes genital, chancroide, etc), infectando inicialmente las células de la capa basal.
    • También el virus puede penetrar a través de los micro-traumas o micro-rasgaduras producidas durante el acto sexual, u ocasionados por juguetes sexuales u otros objetos, que facilitan el acceso del virus a las capas más profundas de la piel y mucosas.
  • 17. PATOGENIA Consenso Eurogin 2006 sobre la prueba de detección de ADN del VPH en el cribado de cáncer de cuello uterino: De la evidencia a las recomendaciones. HPV Today No 9. Agosto 2006. Pág. 13
  • 18. PATOGENIA
    • Aunque sabemos que exclusivamente las infecciones genitales tienen su origen en el contacto sexual, no podemos determinar cuando ocurrió y no implica que, necesariamente, su pareja tenga un contacto promiscuo reciente.
    •  
    • Debemos tener presente que el virus puede estar presente de manera multifocal en toda la mucosa genital, así que la única manera para eliminar el virus seria destruir todos esos tejidos, lo que no es razonable.
  • 19. PATOGENIA
    • La presencia de partículas virales infectantes (viriones) en las capas más superficiales del epitelio, asegura la transmisión de la infección (por contacto directo o indirecto) debido a la descamación de los queratinocitos infectados y/o por la descamación de los viriones mismos.
    • Cuando ocurre la transformación en cáncer, el ADN del virus se integra al ADN de la célula huésped, y predomina la expresión continua de las oncoproteínas tempranas E6 y E7, abortándose así la producción de partículas virales infectantes o viriones.
    Sanclemente G., 2003 .Lo que los clínicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano Gac Méd Méx Vol. 139 No. 2.
  • 20. EXPRESIÓN DEL VPH EN LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS Sanclemente G., 2003 .Lo que los clínicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano Gac Méd Méx Vol. 139 No. 2.
  • 21. FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VPH
    • Se transmite mediante el contacto directo de la piel con piel y con más frecuencia durante el contacto genital con penetración (relaciones sexuales vaginales o anales).
    • Otros tipos de contacto genital en ausencia de penetración (contacto oral-genital, manual-genital y genital-genital en lesbianas) pueden causar una infección por el VPH, pero esas vías son mucho menos comunes que la relación sexual con penetración.
    • CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Información sobre el VPH para Médicos.
  • 22. FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VPH
    • El contacto oral-genital y manual -genital si bien se han demostrado como vías de contagio, son poco comunes. En las mujeres el riesgo de contraer la infección por VPH se ve afectado en particular por la conducta sexual de su pareja o parejas. No se adquiere por usar baños públicos.
    • El VPH no puede vivir en el exterior de las células humanas, causando en el tracto genital de las mujeres: verrugas genitales, lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) y cáncer cervical.
    • Sideri Mario., Cómo Explicar el VPH a su paciente. HPV Today No 6 . Octubre del 2005.
  • 23. FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VPH
    • Puede infectar otras áreas como los genitales externos, periné, a través del contacto de piel con piel y estimulación sexual sin penetración como sucede en las adolescentes que practican la abstinencia.
    • La infección por VPH puede ocurrir incluso en este grupo de mujeres, cuando la eyaculación se produce muy cerca de la vagina.
    • La infección en la cavidad oral por tipos de PVHs genitales y por tipos asociados a papilomatosis laríngea recurrente pueden estar relacionados con el contacto oral-genital.
    •  
    • Aguilar K et al ., 2008. Papiloma viral humano y cáncer de cuello uterino. La Habana, Cuba.
  • 24. FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VPH
    • Se ha mencionado una posibilidad teórica de transmisión por fómites como espéculos, guantes u objetos sexuales en contacto con el área ano-genital.
    • La infección por el VPH puede detectarse en objetos inanimados, como la ropa o las superficies ambientales. Sin embargo, no se conoce ningún caso de transmisión por esta vía.
    • El VPH se puede transmitir por la madre al recién nacido durante el parto vaginal, así como por vía ascendente cuando ocurre ruptura prematura de membranas (RPM), entidad que tiene una alta morbilidad en el niño.
    • CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Información sobre el VPH para Médicos.
  • 25. FORMAS DE TRANSMISIÓN DEL VPH
    • “ Debemos enfatizar que este virus infecta al ser humano, y que sólo puede pasar de un humano a otro, a través de contacto cutáneo donde la piel receptora ya tiene una abrasión (y no a través de contacto con animales domésticos o productos como toallas o tejidos”
    • Harper Diana., El impacto real de las vacunas en los países desarrollados radicará en la reducción del coste total de los programas de cribado. HPV Today No 7 . Octubre 2005.
  • 26. TRANSMISION EN LA INFANCIA
    • Las formas propuestas de transmisión son: la sexual (abuso sexual), y la horizontal (por auto y heteroinoculación) a partir de lesiones genitales y/o no genitales (como ocurre durante el cambio de pañales).
    • La transmisión vertical sugeriría la existencia de infección intrauterina por el pasaje transplacentario del virus, o en forma ascendente secundaria a ruptura temprana de membranas.
    • La transmisión perinatal es aquella que se produce durante el parto cuando el recién nacido se pone en contacto con el canal de parto infectado.
    • Buttazzoni S et al ., 2004. Consenso de Papiloma Virus Humano (HPV) y Herpes Simplex Virus (HSV) Genital. Revista Sociedad Argentina Dermatología
    •  
  • 27. TRANSMISION EN LA INFANCIA
    • El período de incubación entre la infección vertical por VPH y la aparición de las lesiones no está bien definido, y se estima que va de 6 semanas a varios años .
    • Se ha demostrado la evidencia de transmisión vertical, y se ha descubierto genomas de VPH en las mucosas oral y genital de neonatos.
    • En su mayoría las infecciones anogenitales, laríngeas y orales por VPH en niños se deben a transmisión perinatal y horizontal, y al abuso sexual sobre todo en niños mayores de 2 años
    Papiloma Laríngeo
  • 28. TRANSMISION EN LA INFANCIA
    • Los mecanismos de trans­misión a los niños son complejos. Estudio que evaluó la concordancia del tipo de VPH entre los padres y los recién nacidos, encontró una tasa de concordancia de transmisión vertical del VPH menor de 1%.
    • La asociación entre las verrugas (condilomas) anogenitales en niños y el abuso sexual se estudió a partir de niños con condilomas anogenitales. Las tasas de abuso sexual en niños con condilomas varía entre 4% y 90%.
    • 1. Topolanski R, 2006., Infecciones de transmisión sexual en niñas, niños y adolescentes sometidas a abuso sexual Pescando en Internet
    • 2. Reina JC, Muñoz N, Sanchez GI., 2008. El estado del arte en las infecciones producidas por el virus del papiloma humano
  • 29. TRANSMISIÓN EN LA INFANCIA
    • Respecto a las verrugas cutáneas causadas principal­mente por los tipos 1 y 2, pueden coexistir en la región mucosa ano-genital como también a nivel cutáneo.
    • El hallazgo de un VPH de tipo 1 o 2 en la región ano–genital de un niño o niña no hace diferencia entre una hétero–inoculación por actos de abuso sexual o de una hétero–inoculación por parte de la persona que ayuda en la higiene, como también a partir de una auto–inoculación.
  • 30. TRANSMISIÓN EN LA INFANCIA
    • La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), caracterizada por múltiples excrecencias verrugosas en la mucosa respiratoria, es una neoplasia benigna, siendo los tipos VPH 6 y 11 los agentes etiológicos más comunes.
    • El virus se transmite al tracto respiratorio del recién nacido a partir del aparato genital de la madre, que en la mayoría de los casos presenta condilomas clínicos durante el parto.
    • Aunque no se ha probado la transmisión por el uso de instrumental médico empleado durante el procedimiento, se ha detectado ADN de PVH en ellos.
    • Aguilar K et al ., 2008. Papiloma viral humano y cáncer de cuello uterino. La Habana, Cuba.
  • 31. TRANSMISIÓN EN LA INFANCIA
    • El parto por cesárea está indicado en mujeres con verrugas genitales que obstruyen la salida de la pelvis o en aquellas donde el parto vaginal podría provocar una hemorragia excesiva.
    • Las mujeres embarazadas con verrugas genitales tienen bajo riesgo de que sus bebés adquieran PRR. Estudios no controlados han sugerido que la cesárea evita que esta condición.
    • CDC 2006., Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Department of health and human services
    • Centers for Disease Control and Prevention
  • 32. TRANSMISIÓN EN LA INFANCIA
    • Todo profesional debe seguir la siguiente conducta clínica frente a la presencia de VPH genito-anal en la infancia:
    • • Descartar abuso sexual en prepúberes.
    • • Descartar presencia de verrugas no genitales en el paciente
    • • Descartar otras ITS
    • • Estudiar a la madre (descartar transmisión vertical)
    • • En otros niños de la familia: buscar lesiones genito-anales y no genitales
    • • En adultos convivientes estudiar: lesiones genito-anales y no genitales por HPV y otras ITS.
  • 33. CONCLUSIONES
    • La transmisión de microorganismos, virus o bacterias puede ocurrir durante el acto sexual, por tanto es muy frecuente que la infección concomitante por VPH y sus lesiones precursoras, ocurran en el tracto genital femenino.
    • La persistencia viral y no la presencia del virus es el factor más importante que conlleva al desarrollo del cáncer cervical.
  • 34. CONCLUSIONES
    • En el proceso del desarrollo del cáncer, el largo tiempo de evolución natural junto a las oportunidades para la detección precoz, actúan como una red para prevenir el cáncer invasor de cérvix, mediante el siguiente screening:
    • La citología como método de pesquisa.
    • La colposcopia como método de observación ampliada del cuello uterino, realizada por personal médico entrenado, y
    • La biopsia dirigida ante la presencia de lesión colposcópica evidente, como método de diagnóstico para decidir el tratamiento.
  • 35.
    • Es importante que los test que detectan el DNA del VPH y que confirman la presencia de una infección persistente, se lleven a cabo mediante el uso de pruebas que hayan sido clínicamente validadas.
    • Además se debe tomar en cuenta la carga emocional que para las mujeres representa la enfermedad por VPH, el conocimiento que poseen, así como el comportamiento y las actitudes socioculturales.
    CONCLUSIONES
  • 36.
    • La vacunación contra el VPH junto con las mejores técnicas de detección, diagnóstico, y tratamiento del cáncer cervical, constituyen armas eficaces para lograr reducir las tasas de mortalidad de los países en desarrollo como el nuestro.
    • Las iniciativas que promueven la abstinencia, la monogamia y el uso del condón pueden ser eficaces para reducir la transmisión del VPH y la morbilidad asociada a éste.
    CONCLUSIONES
  • 37.
    • Dra. Alexandra Correa Cevallos
    • Ginecóloga-Colposcopista
    • Centro Médico APROFE-Durán

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