Parto pretermino
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Parto pretermino Parto pretermino Presentation Transcript

  • PARTO PRETERMINO Dra. Miriam Sarmiento Dra. Vilma Barros
  • DEFINICIONES
    • Recien nacido pretérmino:
    • -EG menos de 37 sem.
    • Recién nacido de bajo peso al nacer:
    • - más de 500 y menos de 2500grs
    • Embarazos que cursan entre 20 y 37 sem. De amenorrea confiable y con peso entre 500 y 2499grs.
  • Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos neonatales en el año 2004 Se puede observar como la supervivencia neonatal mejora obstensiblemente cuando se sobrepasa la semana 32 de gestación. 9,0 35-36 15,0 30-31 5,9 32-34 13,0 37-41 30,0 28-29 53,0
    • 28
    Mortalidad neonatal % Semana de gestación
  • Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer en el HUV, en Cali Colombia año 2004 Puede observarse como la mortalidad neonatal disminuye notoriamente cuando el Peso al nacer sobrepasa los 1.250grs. 11,6 + 3000 7,5 2500-2999 7,5 2000-2499 7,9 1500-1999 8 1250-1499 24 1000-1249 56 750-999 85 500-750 Mortalidad neonatal (%) Peso al nacer (en grs)
  • Tabla 3. morbilidad neonatal en el BPN en el HUV Cali, Colombia (1999) n % n % 307 100 817 100 Total 66 21,4 67 8,2 Malformaciones congenitas mayores 68 22,1 116 14,2 Asfixia 46 15 144 17,6 Hiperbilirrubinemia 74 24,1 170 20,8 Sepsis 53 17,3 320 39,2 SDR - 2.500g 500 – 2.499g Patología neonatal
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • FACTORES MATERNOS:
    • Bajo nivel socioeconómico
    • Edad menor de 15 años
    • Más de 15 cigarrillos x día
    • Peso pregravídico menor de 40kg
    • Menor de 4 controles prenatales
    • Control tardio
    • Analfabetismo
    • Narcoadicción
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • Infección: cervicovaginales (vaginosis bacteriana; Gardenella, Ureaplasma, Mobiluncus bacteroides, Peptococus y Mycoplasma. Enterofaringeas: E. Coli y Estafilococo Aureus) intraamniotica (con membranas ovulares integras), Urinaria, TORCH, Hepatitis.
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • Anomalías uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis.
    • Patologías que producen hipoxia: cardiopatías, asma, alteraciones hematológicas, diabetes vascular, HTA crónica.
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • Antecedentes de abortos o partos prematuros
    • Exceso de actividad sexual
    • Iatrogenia
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • FETALES:
    • Embarazo múltiple
    • Malformaciones congénitas
    • RCIU
    • Obito fetal
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • LIQUIDO AMNIOTICO:
    • Polihidramnios
    • Oligohidramnios
  • Parto pretermino: Factores epidemiológicos y probable etiología
    • FACTORES PLACENTARIOS:
    • De implantacion: placenta previa-abruptio placenta
    • Morfológicas: placenta circunvalada, hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores
    • Funcionales: HTA, infartos.
  • Esquema 1 simplificado para mostrar producción de prostaglandinas a partir de los fosfolípidos en las membranas ovulares Fosfatidilcolina Membrana Corioamniotica Fosfolípidos Fosfatidilinositol Fosfatidiletanolamina PAF Lisosomas Fosfolipasa A2 Fosfolipasa C o Calcio ++ Prostaglandinas E2 F2 Borramiento del cérvix Contracciones uterinas Acido araquidónico
  • DIAGNOSTICO
    • APP:
    • Edad Gestacional :
    • 20 a 37 sem.
    • Si hay duda: EG x AFU x DBP x LF o Circunferencia Abdominal
    • Análisis de líquido amniótico.
  • DIAGNOSTICO
    • 2.- Contracciones uterinas:
    • Nemotecnia: “ Regla del 3”: para hacer el dx de parto pretermino (amenaza o trabajo) deben existir mínimo: “3 contracciones en un período de 30 minutos que duren al menos 30 segundos”
    • 3.- Modificaciones del cervix uterino en su posición, borramiento o dilatación.
  • MANEJO DE APP 5. Ultrasonido (para biometría fetal, cervicometría y volumen de líquido amniótico. 4. Laboratorio: exudado vaginal, hemograma, parcial y cultivo de orina, serología (RPR), Proteína C reactiva, glicemias pre y postprandial, fibronectina fetal (en vagina) 3. Abundantes líquidos orales 2. Utero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimético (terbutalina o fenoterol) 1. Reposo en cama (no hay necesidad de hospitalización) Tabla 4.- Manejo de la APP (contractilidad uterina aumentada sin modificaciones cervicales)
  • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
    • Comprende dos grandes grupos de fármacos:
    • Los uteroinhibidores y
    • Los inductores de la madurez pulmonar fetal (glucocorticoides)
  • Tabla 5. fármacos útero inhibidores o tocolíticos 9. Isoxuprine 8. Inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilina, papaverina, teofilina) 7. Alcohol etílico No utilizados en la actualidad: 6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibán) 5. Donantes de oxido nítrico: Trinitrato de Glicerina. 4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA) 3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: nifedipina, nimodipine. 2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide. 1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamiméticos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol. Utilizados frecuentemente:
  • Esquema 2. Mecanismos de acción celular de los fármacos betamiméticos Agonista B2 ATP AMPc 5 AMP Inhibición De la miosina Relajación muscular Reticulo sarcoplásmico Inhibición Membrana celular Receptor B2 Adenil Ciclasa Inactiva Activa Ca ++ Fosfodiesterasa Aminofilina Papaverina Teofilina
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • Absolutas:
    • RPM con sospecha o evidencia de infección
    • Abruptio placentae
    • Placenta previa con hemorragia abundante
    • Malformaciones congenitas fetales graves
    • Nefropatía crónica en evolución
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • 2.- Relativas:
    • Enfermedad hipertensiva del embarazo en su forma severa eclampsia
    • Eritroblastosis fetal
    • Restricción severa en el crecimiento fetal
    • Insuficiencia utero-placentaria crónica
    • Trabajo de parto con dilatación cervical mayor de 5cms
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • 3.- Exclusivas para los betamiméticos:
    • Enfermedad cardíaca orgánica no compensada
    • Ritmos cardíacos patológicos maternos
    • Hipertiroidismo (R)
    • HTA crónica (R)
    • Diabetes mellitus descompensada o con vasculopatía grave
    • Síndrome febril de etiología desconocida
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • 4.- Exclusivas para los antiprostaglandinas:
    • Patología del tracto gastrointestinal
    • Epilepsia (R)
    • Enfermedad psiquiátrica (R)
    • Placenta previa con hemorragia leve
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • 5.- Exclusivas para los glucocorticoides:
    • Enfermedades virales
    • Tuberculosis
    • Sd. Febril de etiología desconocida
    • Amenorrea mayor de 26 o menor de 35 sem. (R)
    • Hemorragia genital severa (R)
    • Ulcera péptica (R)
    • Diabetes no compensada (R)
    • Hipertiroidismo (R)
    • Insuficiencia placentaria (R)
  • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL PARTO PRETÉRMINO
    • 6.- Exclusivas para los calcio antagonistas:
    • Patología cardiovascular materna
    • Hipotensión arterial
    • Taquicardia materna
  • PARTO EN EL FETO PRETERMINO
    • Presentación podálica: cesarea
    • Presentación vértice o de cabeza: controvertido
    • Historia Cl ìnica completa buscando factores de riesgo
    • Hospitalizaciòn
    • Farmacoterapia:
    • -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h)
    • -Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO
    • -ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 dìas.
    • -INDUCTOR DE LA MADURACIÒN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.
  • PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO
    • Factores de vital importancia en la prevenci òn:
    •  Vaginosis Bacteriana: mayor incidencia de infecciones antes y durante la gestaciòn.
    •  Acortamiento del cervix (menor a 25mm), cervix corto aumenta 8 veces mas las posibilidades de parto prematuro.
    •  Parto pretermino previo: incrementa el riesgo 2 a 6 veces.
    • “ Cuando existen uno de estos 3 factores, o contracciones uterinas sin modificaci òn del cèrvix, dosificar fibronectina fetal”
  • Bibliograf ìa
    • Cifuentes R, “Obstetricia de Alto Riesto”. Editorial Distribuna, Sexta Edici òn 2006. Cali Colombia. Pags 359-378.
    • Cifuentes R, Ortiz L, Martinez D. Aspectos Perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev. Latin Perinat. Pags 11-20
  • G R A C I A S