Evaluación Adultos

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Evaluación Adultos

  1. 1. INSTRUMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS PUERTORRIQUEÑOS/AS María C. Vélez Pastrana, Ph.D. Catedrática Asociada Universidad Carlos Albizu [email_address] Congreso de Medición: Innovación, tecnología y nuevas prácticas en la psicometría Asociación de Psicología de Puerto Rico 9 de mayo de 2008 Universidad Central de Bayamón
  2. 2. Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) <ul><li>Trastorno neuroconductual del desarrollo, de inicio temprano, altamente prevalente </li></ul><ul><li>Afecta entre el 2-9% de los niños de edad escolar (APA, 994; Bauermeister, Canino y Bird, 1994). </li></ul><ul><li>Es el trastorno m á s tratado en niños (Spencer et al, 2007) </li></ul><ul><li>Estimados de prevalencia en niños aprox. 6.7%, 7.5%, 7.8% (Barbaresi et al, 2002; CDC, 2005; Woodruff et al, 2004) </li></ul><ul><li>Prevalencia niños Puerto Rico 8% (Canino et al, 2004) </li></ul>
  3. 3. TDAH <ul><li>Etiologías genéticas, ambientales y biológicas </li></ul><ul><li>“ Hereditabilidad” (cantidad de varianza fenotípica atribuible a factores genéticos) 76-80% (Faraone et al, 2005) </li></ul><ul><li>Consenso entre investigadores es que el trastorno se compone de factores neurológicos, psicológicos, ambientales y genéticos (Wender, 1995) </li></ul><ul><li>Persiste en la adolescencia y adultez en una mayoría considerable de los casos de niños/as </li></ul><ul><li>Asociado a morbilidad e incapacidad considerables </li></ul><ul><li>(Spencer, Biederman y Mick, 2007) </li></ul>
  4. 4. TDAH en adultos <ul><li>Sobre 50 años de investigación acerca del TDAH en niños (Still, 1902 - primera descripción) </li></ul><ul><li>Investigación del TDAH en adultos comenzó hace apenas una década (1990’s) </li></ul><ul><ul><li>Investigaciones de Paul Wender (1995) </li></ul></ul><ul><li>Tendencia a considerarse como “problema de la niñez” </li></ul><ul><li>Creencia que TDAH “desaparece” en adolescencia: de hecho 60-85% niños aún cumple criterios en adolescencia; dificultades leves a moderadas TDAH persisten en 60% adultos; 10-30% dificultades severas (Barkley et al 1990; Biederman et al , 1996; Goldstein, 2002) </li></ul>
  5. 5. TDAH en adultos <ul><li>Aun es fuente de controversia, aunque… </li></ul><ul><li>Teorías sobre etiología actuales son consistentes c/ prevalencia a través del ciclo de vida </li></ul><ul><li>Evidencia empírica apoya validez y confiabilidad de Dx adultos (correlatos clínicos, Hx familiar, respuesta a Tx, estudios neuro  y resultados a largo plazo) (Faraone, 2000) </li></ul><ul><li>M á s recientemente considerado un trastorno crónico q impacta individuo a través de su vida </li></ul><ul><li>(Faraone, 2000; NIH, 1998) </li></ul>
  6. 6. Prevalencia <ul><li>Estudios recientes indican que de 50% a 80% de los niños con TDAH aún cumplen los criterios diagnósticos en la adolescencia </li></ul><ul><li>Un 10% a un 65% los cumplen aún en la adultez </li></ul><ul><ul><li>full criteria: 40% adultos jóvenes c/ Dx en niñez; 2 a 8% población (Barkley et al 2002; Mannuzza et al 1993) </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos 5 Sx y GAF < 60 en 90% adultos jóvenes c/ Dx en niñez </li></ul></ul><ul><li>La prevalencia estimada en adultos norteamericanos es 4% </li></ul><ul><li>(Barkley, 1998; Barkley Murphy y Bauermeister , 1998; Kessler et al, 2006; Spencer et al, 2007 y Wender, Wolf, & Wassertein (2001) </li></ul>
  7. 7. Estudio prevalencia adultos <ul><li>Estimada en 4.4% </li></ul><ul><li>Sub-Muestra probabilística de EEUU (n = 3,199), 18-44 años, National Comorbidity Survey Replication </li></ul><ul><li>Correlatos: masculino, matrimonios previos, desempleado, blanco no-hispano </li></ul><ul><li>Alta comorbilidad </li></ul><ul><li>Impedimento sustancial </li></ul><ul><li>Mayoría no Tx para TDAH; algunos Tx para t. mentales y sustancias </li></ul><ul><li>(Kessler et al, 2006) </li></ul>
  8. 8. Criterios diagnósticos TDAH DSM-IV <ul><li>Al menos 6 de 9 Sx inatención y/o 6 de 9 Sx hiperactividad/impulsividad; por al menos 6 mo’s; nivel maladaptativo funcionamiento </li></ul><ul><li>Inicio antes 7 años </li></ul><ul><li>Impedimento clínicamente significativo (social, académico u ocupacional) </li></ul><ul><li>Impedimento en 2 o m á s ambientes </li></ul><ul><li>Sx no ocurren exclusivamente en curso de… (PDD, t. psicóticos, de ansiedad, disociativos, afectivos, de personalidad) </li></ul><ul><ul><li>Describe 18 Sx </li></ul></ul>
  9. 9. Criterios diagnósticos <ul><li>Es importante atemperar los 18 síntomas del DSM-IV a tono con la etapa evolutiva </li></ul><ul><li>Inadecuacidad: Sx fueron desarrollados para niños 5-12 años y describen comportamientos exhibidos en niñez típicamente; # Sx vs. impedimento (GAF) </li></ul><ul><li>Estudios indican que adultos c/ Hx TDAH niñez presentan impedimento significativo a ú n cuando no cumplen criterio 6 Sx </li></ul><ul><li>Expresión de Sx en adultos es diferente </li></ul><ul><li>(Biederman et al, 2000) </li></ul>
  10. 10. Presentación clínica del TDAH en adultos <ul><li>“ Problemas regulando la atención y concentración”, se expresa en </li></ul><ul><li>Desorganización, problemas para planificar las cosas de antemano, establecer prioridades </li></ul><ul><li>Trabajo r á pido y descuidado; olvidadizos/as, distraídos, probs memoria </li></ul><ul><li>Pobre sentido de percepción de y destrezas de manejo del tiempo (Meaux et al. 2003; Smith 2002; Toplack 2003; Toplack y Tannock, 2005) </li></ul><ul><li>Dificultad para empezar y para terminar tareas, trabajos y proyectos; necesidad de fechas l í mites y estructura externa para completar cosas </li></ul>
  11. 11. Atención y concentración <ul><li>Tendencia a distraerse con facilidad asociada a déficit en memoria de trabajo </li></ul><ul><li>Comienza una tarea y de momento se encuentra en medio de varios proyectos inconclusos a la vez; ineficiente </li></ul><ul><li>Dificultad siguiendo instrucciones m ú ltiples o complejas </li></ul><ul><li>Dificultad manejando interrupciones </li></ul>
  12. 12. Desorganización <ul><li>Pierden cosas personales importantes, como llaves, $, celular, artículos del trabajo </li></ul><ul><li>“ Evitan tareas q requieren concentración y paciencia” ¿Cómo? cuadrar la chequera, hacer la planilla, ayudar a hijos con asignaciones, llenar papeles </li></ul><ul><li>Dejan proyectos para última hora, y luego pueden verse altamente motivados e hiperenfocarse en los mismos </li></ul>
  13. 13. Inatención, desorganización, etc… <ul><li>Usualmente están tarde, apurados y estresados </li></ul><ul><li>Fácilmente atraídos hacia estímulos noveles, a expensas del proyecto q se supone están haciendo </li></ul><ul><li>Empiezan cosas con entusiasmo, pero dificultad con seguimiento, pueden decir que s í a todo y despu é s no cumplen </li></ul><ul><li>Percibidos como irresponsables, ineficientes </li></ul>
  14. 14. Hiperactividad/impulsividad <ul><li>Dificultad sentarse en reuniones, conferencias, clases, etc </li></ul><ul><li>Sensaci ó n de inquietud (m á s que “ correr y trepar”) </li></ul><ul><li>Hablar demasiado alto, y en lugares inapriopiado como el cine, restaurantes, etc </li></ul><ul><li>Dificultad par relajarse (mas que “motor”) </li></ul>
  15. 15. Hiperactividad/impulsividad <ul><li>Pobre control de impulsos </li></ul><ul><ul><li>administración y manejo dinero, compras impulsivas, juego, comportamiento sexual, conductas de riesgo, uso sustancias, decisiones estudios y empleo </li></ul></ul><ul><ul><li>Búsqueda de sensaciones y riesgo </li></ul></ul><ul><li>Habla demasiado, dificultad para ser “claro y conciso”, no deja a otros terminar de hablar </li></ul><ul><li>Habla sin pensar, falta de tacto </li></ul>
  16. 16. Hiperactividad/impulsividad <ul><li>Pobre tolerancia a la frustración </li></ul><ul><li>Impaciente e intolerante con tapones, filas (m á s q la persona promedio) </li></ul><ul><li>Problemas con fronteras, “entrometido”, viola “espacio personal” de otros (y no se da cuenta) </li></ul><ul><li>Sx pueden disminuir hacia adultez, mientras que Sx inatención persisten (Biederman et al, 2000; Hart et al, 1995) </li></ul><ul><li>Adultos con frecuencia desarrollan destrezas compensatorias para minimizar Sx hiperactividad </li></ul>
  17. 17. Hx de dificultad en relaciones interpersonales/ sociales <ul><li>Dificultad siguiendo conversaciones: se aburren fácilmente y no prestan atención; interrumpen a otros </li></ul><ul><li>Por ello pueden ser percibidos como distantes o antipáticos </li></ul><ul><li>Otros pueden ser gregarios, extrovertidos y conversadores, “el alma de la fiesta”, equivalente adulto del payaso de la clase </li></ul><ul><li>Dificultad autorregulación incluye emociones </li></ul>
  18. 18. Hx dificultad en relaciones interpersonales <ul><li>Pobre introvisión y percepción de señales sociales afecta conversaciones con colegas, esposos/as o hijos </li></ul><ul><li>Otros los perciben como egocéntricos (PQ interrumpen, hacen comentarios inapropiados) </li></ul><ul><li>Parecen erráticos, poco confiables o inconsistentes </li></ul><ul><li>Dificultad colaborando con otros en proyectos: mutuamente frustrante (ej. auditor) </li></ul>
  19. 19. Hx dificultades áreas diversas <ul><li>Dificultades en el trabajo, matrimonio y crianza de hijos </li></ul><ul><li>Tasas altas de accidentes de tránsito, multas y suspensiones de licencia </li></ul><ul><li>Altas tasas de separación y divorcios </li></ul><ul><li>Inestabilidad en empleo </li></ul><ul><li>Pobre desempeño en trabajo; despidos, renuncias </li></ul><ul><li>Alcanzan menos de su potencial en logros académicos y laborales </li></ul>
  20. 20. Hx dificultades áreas diversas <ul><li>Pobres destrezas de manejo: dificultades para manejar y resolver asuntos en trabajo y hogar </li></ul><ul><li>Poca tolerancia a la frustración, a las demoras, a hacer planes con antelación </li></ul><ul><li>Sentido de urgencia e inmediatez </li></ul><ul><li>Pobre toma de decisiones sin considerar bien consecuencias </li></ul><ul><li>Baja autoestima y desmoralización </li></ul>
  21. 21. Evaluación y diagnóstico del TDAH en adultos <ul><li>DSM-IV es el “gold standard” </li></ul><ul><li>Escalas de autoinforme extremadamente útiles en la evaluación (Spencer et al, 2007) </li></ul><ul><li>Estudios validan la confiabilidad del auto informe </li></ul><ul><li>Necesario desenmarañar las condiciones comórbidas e impedimentos asociados </li></ul><ul><li>Goldstein, 2002; Johnson y Conners, 2002; Prince y Wilens, 2002) </li></ul>
  22. 22. Diagnóstico TDAH adultos <ul><li>Auscultar cuidadosamente Sx DSM-IV de manera apropiada a la etapa del desarrollo </li></ul><ul><li>Atención a: </li></ul><ul><ul><li>Inicio de Sx en niñez </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia a través del tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia actual significativa de Sx ocasiona discapacidad (impedimento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Impedimento se observa en múltiples áreas (trabajo/estudios, familia, social, comunidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>(Goldstein, 2002; Prince y Wilens, 2002) </li></ul></ul>
  23. 23. Parámetros para evaluación adultos TDAH <ul><li>American Academy Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 1997; 2007) </li></ul><ul><li>Basados en evidencia empírica </li></ul><ul><li>Desarrollados para niños y adolescentes, con referencia a adultos </li></ul><ul><li>Guías para evaluación, Dx, Tx y seguimiento </li></ul>
  24. 24. Parámetros evaluación AACAP <ul><li>Hacer cernimiento de TDAH como parte de evaluación de salud mental de todo paciente, independientemente de la QP </li></ul><ul><ul><li>Evaluar Sx principales (inat/hiper/imp) y si causan impedimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalas de autoinforme útiles para propósitos de cernimiento, se pueden llenar en sala de espera </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación completa TDAH si indicadores positivos </li></ul></ul>
  25. 25. Parámetros evaluación AACAP <ul><li>Evaluación comprensiva debe incluir: </li></ul><ul><ul><li>Entrevista clínica detallada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluar cuidadosamente 18 Sx y criterios Dx DSM-IV (#Sx, edad inicio, impedimento, etc) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>incluir informante, si posible “significant others” y padres </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación de funcionamiento laboral, académico, familiar, social/ interpersonal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación trastornos psiq. comórbidos (considerar Sx depresión, manía, ansiedad, SUD, LD, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Examinar Hx m é dico, de desarrollo, familiar (Hx familiar TDAH-padres, hermanos, hijos), psicosocial </li></ul></ul>
  26. 26. Parámetros evaluación AACAP <ul><li>No son necesarios / pueden estar contraindicados exámenes neurológicos (p.ej., EEG, MRI, SPECT, PET scan etc) ni de laboratorio si Hx m é dico es esencialmente negativo para factores tales como </li></ul><ul><ul><li>TBI, encefalopatía, hipertiroidismo, exposición a plomo, FAS, exposición prenatal a agentes tóxicos, etc </li></ul></ul><ul><li>(Council on Children, Adolescents and Their Families, American Psychiatric Association) </li></ul>
  27. 27. Parámetros evaluación AACAP <ul><li>Evaluación psicológica/ neuropsicológica no es mandatoria para Dx TDAH, pero </li></ul><ul><ul><li>Se debe hacer y ayuda al proceso Dx, sobretodo si hay Hx dificultades cognoscitivas, o pobre aprovechamiento en lenguaje, matemáticas, relativo a capacidad intelectual </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede incluir evaluación estandarizada del funcionamiento intelectual general/ CI, evaluación neuropsicológica, baterías cognoscitivas/ aprovechamiento, evaluación del lenguaje, evaluación computarizada de atención y control inhibitorio </li></ul></ul>
  28. 28. Parámetros evaluación AACAP <ul><li>Evaluar presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos, para determinar si: </li></ul><ul><ul><li>Paciente cumple criterios para un trastorno comórbido separado adicional al TDAH (depresión mayor, T ansiedad espec í fico, manía) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno comórbido es primario e inatención hiperactividad/impulsividad son secundarios, causados directamente por este (depresión/ ansiedad afectan atención; manía primaria afecta control de impulsos y juicio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Los Sx trastorno comórbido no cumplen criterios para trastorno separado, son secundarios y se originan del TDAH (p.ej., disforia, baja autoestima asociadas a frustración de vivir c/ TDAH) </li></ul></ul>
  29. 29. Diagnóstico diferencial <ul><li>Evaluar factores médicos, neurológicos o psicosociales q contribuyen al cuadro clínico </li></ul><ul><li>Se debe considerar condiciones médicas y psiquiátricas como: </li></ul><ul><ul><li>Trastornos de sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolores de cabeza </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos visuales y auditivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos convulsivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinos (p.ej., hiper/hipotiroidismo) y función hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de sustancias o impacto de Rx en funcionamiento </li></ul></ul>
  30. 30. Diagnóstico diferencial <ul><li>Trastornos de ansiedad, incluyendo trauma </li></ul><ul><li>Trastornos afectivos (Sx depresión, manía) </li></ul><ul><li>Trastornos tics </li></ul><ul><li>Uso presente y pasado de sustancias </li></ul><ul><li>Problemas de control de impulso y agresión </li></ul><ul><li>Psicosis </li></ul><ul><li>Considerar estresores actuales </li></ul>
  31. 31. Comorbilidad <ul><li>Es común en adultos TDAH con: </li></ul><ul><ul><li>Trastornos del estado de ánimo (depresión, t. bipolar) </li></ul></ul><ul><ul><li>T. de ansiedad </li></ul></ul><ul><ul><li>T. de uso de sustancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta antisocial </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas de aprendizaje/ probs. de lenguaje: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hx déficits LE/LR, pobre proc fonológico, pobre coord motora, dificultad c/ conceptos matemáticos, lectoescritura (Bain, 2001; D’Incau, 2000; Humphries et al, 1994; Kim, 1999; Idiazabal et al, 2006; Oram, Okamoto y Tannock, 1999; Purvis y Tannock, 1997; Re et al, 2007; Torres y Rodriguez-Arocho, 2001; Velez-Pastrana et al, 2008) </li></ul></ul></ul>
  32. 32. Precaución: Dificultades con diagnóstico en adultos <ul><li>Clínico/a debe tomar en cuenta q Sx son quejas comunes en población general, así como en otros trastornos psiquiátricos </li></ul><ul><li>Identificar cuando responden a otro trastorno </li></ul><ul><li>Considere q individuos con casi cualquier condición psiquiátrica y muchas médicas endosan Sx TDAH (p.ej., dolor crónico, TBI) </li></ul><ul><li>Ojo cr í tico y juicio clínico </li></ul>
  33. 33. Dificultades con diagnóstico de adultos con TDAH <ul><li>A usencia de un Dx temprano (McCann et al, 2000) </li></ul><ul><li>Dependencia de Dx “retrospectivo” hacia inicio y presencia en niñez (Ward, Wender y Reimherr, 1993) </li></ul><ul><li>Trastornos comórbidos (Johnson y Conners, 2002) </li></ul>
  34. 34. Algunas estrategias y métodos potencialmente útiles en proceso Dx: Estudios en Puerto Rico
  35. 35. Escalas de autoinforme <ul><li>Utilidad para documentar perfil individual de Sx (McCann et al, 2000; Johnson y Conners, 2002; Spencer et al, 2007) </li></ul><ul><li>Pueden facilitar la evaluación/ cernimiento </li></ul><ul><li>Ayudar a monitorear respuesta al Tx </li></ul><ul><li>Usualmente tienen propiedades psicométricas adecuadas </li></ul><ul><li>Buena sensitividad, especificidad (p.ej., Conners 85% eficiencia Dx) </li></ul><ul><li>Adultos con TDAH pueden informar apropiadamente su condición </li></ul><ul><li>Hay correlación entre autoinforme e informantes (Murphy y Schachar, 2000; Prince y Wilens, 2002) </li></ul>
  36. 36. Escalas de autoinforme adultos <ul><li>ADHD Rating Scale - 18 ítems, son criterios DSM-IV (Du Paul et al, 1998; 2001) </li></ul><ul><li>Brown ADD Scale (Brown, 1996; 2001) </li></ul><ul><li>Adult Self-Report Scale (ASRS) (Adler at al, 2004; 2006) </li></ul><ul><li>Conners Adult ADHD Rating Scales (Conners et al, 2001; Johnson y Conners, 2002) </li></ul><ul><li>Wender Utah Rating Scale (Ward, Wender y Reimherr, 1993) </li></ul>
  37. 37. Escalas de autoinforme adultos <ul><li>Wender Utah Rating Scale es una de las más utilizadas en investigación </li></ul><ul><li>Desarrollada por Ward, Wender y Reimherr (1993) a base de Minimal Brain Dysfunction in Children (Wender, 1971) y Utah criteria for adults (Wender, 1995) </li></ul><ul><li>Paul Wender - primero en desarrollar criterios Dx para adultos </li></ul><ul><ul><li>Wender-Utah criteria (Johnson y Conners, 2002; Wender, 1995) </li></ul></ul><ul><li>Escala para el informe retrospectivo del adulto sobre su conducta en la niñez y conducta actual (autoinforme) </li></ul>
  38. 38. Wender Utah Rating Scale (WURS) <ul><li>Traducida y validada en español, francés, italiano, alemán, chino, japonés </li></ul><ul><li>Estudios en EEUU, Canadá, Francia, Italia, China, Japón, España, Alemania, Puerto Rico </li></ul><ul><li>Propiedades psicométricas documentadas en estudios internacionales (Rodríguez et al , 2001; Ponce et al, 2000; Stein et al, 1995; Fossati et al, 2001; Baylé et al, 2001) </li></ul><ul><li>Estructura de factores se ha replicado en versiones en varios idiomas, incluyendo español, incluyendo Puerto Rico </li></ul>
  39. 39. Wender Utah Rating Scale (WURS) <ul><li>Reactivos describen conductas y características asociadas a síntomas del TDAH </li></ul><ul><li>Ejemplo: “Cuando era niñ@, yo era impulsivo, hacía las cosas sin pensar.” </li></ul><ul><li>O “Actualmente (última semana)..” </li></ul><ul><li>Incluye 25 reactivos en escala de 5 puntos: “nada o casi nada” a “mucho” </li></ul>
  40. 40. Wender Utah Rating Scale <ul><li>Versión en español (España) del WURS fue adaptada para P.R. por González y Vélez (2004; 2007) </li></ul><ul><li>Confiabilidad (consistencia interna) excelente para ambas versiones </li></ul><ul><ul><li>WURS-C .92 </li></ul></ul><ul><ul><li>WURS-A .94 </li></ul></ul><ul><li>Análisis de factores demostró estructura muy similar a la versión original en ingl é s de Ward, Wender y Reimherr (1993). </li></ul>
  41. 41. Estudio 1 <ul><li>Propiedades psicométricas WURS PR </li></ul>
  42. 42. Referencia <ul><li>González Rodríguez, R. A., & Vélez Pastrana, M. C. (2007). Propiedades psicométricas de la escala de autoinforme Wender Utah Rating Scale para la evaluación de síntomas del TDAH en adultos/as puertorriqueños/as (Psychometric propeties of the Wender Utah Rating Scale for the assessment of ADHD symptoms in Puerto Rican adults). Ciencias de la Conducta, 23 , 159-186. </li></ul>
  43. 43. Objetivo <ul><li>Investigar las propiedades psicométricas de la versión en español de la WURS (Ponce-Alfaro et al, 2000; Rodrígez-Jiménez et al, 2001) en una muestra de adult@s puertorriqueñ@s </li></ul><ul><ul><li>Auscultar estructura de factores </li></ul></ul><ul><ul><li>Confiabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Discriminación </li></ul></ul>
  44. 44. Participantes <ul><li>N = 240 adultos </li></ul><ul><li>59 hombres, 180 mujeres (75%) </li></ul><ul><li>Edades: 20 a 55 años M=28.37(7.19) </li></ul><ul><li>Escolaridad: 86.6% estudios graduados </li></ul><ul><li>30.9% informó haber recibido servicios de salud mental </li></ul>
  45. 45. Participantes <ul><li>Porciento que informó haber tenido en la niñez: </li></ul><ul><li>Problemas de aprendizaje 5.4% </li></ul><ul><li>Problemas de comportamiento 10.8% </li></ul><ul><li>Nivel actividad excesivo 6.3% </li></ul><ul><li>Dificultades sosteniendo atención 12.1% </li></ul><ul><li>Impulsividad 7.5% </li></ul><ul><li>Pobre aprovechamiento 8.8% </li></ul>
  46. 46. Resultados <ul><li>Análisis de reactivos </li></ul><ul><ul><li>Indices de discriminación rbis adecuados (entre .70 y .30) en 24 de los 25 ítems WURS-A y WURS-C </li></ul></ul><ul><li>Análisis instrumentales </li></ul><ul><ul><li>Consistencia interna alfa de Cronbach WURS-A .94, WURS-C .92 </li></ul></ul><ul><li>Correlación moderada entre WURS-C y WURS-A ( r =.64, p = .01) </li></ul>
  47. 47. Comparación entre grupos <ul><li>Diferencias significativas en WURS-C y WURS-A entre S’s que Si/No reportaron tener en niñez o adolescencia: </li></ul><ul><li>Problemas de comportamiento </li></ul><ul><li>Nivel de actividad excesivo </li></ul><ul><li>Dificultad sosteniendo atención </li></ul><ul><li>Dificultad con impulsividad </li></ul><ul><li>Actividad excesiva </li></ul>
  48. 48. Comparación entre grupos <ul><li>Diferencias significativas en WURS-C y WURS-A entre S’s que Si/No reportaron haber recibido servicios de salud mental </li></ul><ul><li>(pruebas t, p < .001, p = .05), </li></ul><ul><li>M Si > M No </li></ul>
  49. 49. Discriminación por contrastes de grupos <ul><li>WURS-A y WURS-C Discriminó significativamente entre adultos que informaron dificultades en niñez: actividad excesiva, problemas de comportamiento, de atención, impulsividad, y pobre aprovechamiento (pruebas t) </li></ul><ul><li>Discriminó significativamente entre adultos que informaron recibir servicios de salud mental </li></ul>
  50. 50. Puntuaciones WURS usuarios de sustancias vs. controles Socarr á s-Rosa, 2007 Prueba utilizada Usuarios de Sustancias Comunidad WURS-C 38.38 11.92 WURS-A 54.04 11.44 ASRS-C 32.16 17.06 ASRS-A 37.44 17.10
  51. 51. Análisis de factores <ul><li>Igual procedimiento que McCann, Scheefe, Ward y Roy Byrne (2000) </li></ul><ul><li>Extracción: Componentes principales </li></ul><ul><li>Rotación: Varimax </li></ul><ul><li>Cargas > .50 </li></ul><ul><li>3 factores extraídos </li></ul><ul><li>2 análisis, para WURS-C y WURS-A por separado </li></ul><ul><li>Estructura de factores similar a la escala original en inglés y a versiones España, francés, italiano </li></ul>
  52. 52. Análisis de factores WURS-C <ul><li>Solución de 3 factores: 54.42% varianza explicada </li></ul><ul><ul><li>Distimia (7 items; 9.05 % varianza) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta Oposicional/desafiante/impulsiva (11 items; 38.28% varianza) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas en escuela (6 items; 7.10% varianza) </li></ul></ul><ul><li>Item perspectiva carga <.50 (igual a McCann) </li></ul><ul><li>Comparación: estructura casi idéntica a reportado por McCann, Scheele, Ward y Roy Byrne (2000) para WURS-C </li></ul>
  53. 53. Análisis de factores WURS-A <ul><li>Solución de 3 factores: 62.01% varianza explicada </li></ul><ul><ul><li>“ Distimia” (12 items; 47.32% varianza) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta Oposicional/desafiante/impulsiva (8 items; 8.30%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas en escuela/trabajo (3 items; 6.38% varianza) </li></ul></ul><ul><li>Comparación: estructura muy similar a McCann, Scheele, Ward y Roy Byrne (2000) </li></ul><ul><li>Factores 1 y 2 casi idénticos, algunas diferencias en factor 3 (problemas concentración, inatención, perseverancia, autoridades) </li></ul><ul><li>2 items cargas <.50 </li></ul>
  54. 54. Factores WURS-C y WURS-A <ul><li>(1) Distimia </li></ul><ul><li>Estado de ánimo: irritabilidad, tristeza, ansioso, nervioso, inquieto </li></ul><ul><li>Culpa, pobre autoestima </li></ul><ul><li>Volátil </li></ul><ul><li>Ejemplos: “me altero, sobresalto con facilidad”; “me he sentido inquieto, nervioso”; “cambios de humor frecuentes”; “mala opinión de mi mismo” </li></ul>
  55. 55. Factores WURS-C y WURS-A <ul><li>(2) Conducta oposicional/desafiante/impulsivo </li></ul><ul><li>Pobre auto control </li></ul><ul><li>Impulsividad, inmadurez </li></ul><ul><li>Insubordinación/ Desobediencia </li></ul><ul><li>Coraje, rabietas </li></ul><ul><li>Actuar de manera irracional </li></ul><ul><li>Ejemplos: “Impulsivo, hago las cosas sin pensar”, “pierdo el control de mi mismo/a”, “insubordinado, desobediente”, “dificultad para ponerme en lugar de otros” </li></ul>
  56. 56. Factores WURS-C y WURS-A <ul><li>(3) Problemas en escuela/trabajo </li></ul><ul><li>Aprovechamiento inferior a potencial </li></ul><ul><li>Mal estudiante, dificultad para aprender </li></ul><ul><li>Problemas con matemáticas </li></ul><ul><li>Poca perseverancia* </li></ul><ul><li>Problemas concentración, distracción* </li></ul><ul><li>Inatención* </li></ul><ul><li>Ejemplo: “no alcanzo todo mi potencial”; dificultad para terminar cosas que empiezo” </li></ul>
  57. 57. Estudio 2 <ul><li>Combinación de evaluación neuropsicológica y medida de autoinforme </li></ul>
  58. 58. Referencias <ul><li>González Rodríguez, R. A. (2007). Neuropsychological and self report evaluation of ADHD in Puerto Rican adults : a pilot study. Unpublished Doctoral Dissertation, Universidad Carlos Albizu, San Juan, PR. </li></ul><ul><li>González Rodríguez, R. A., Vélez Pastrana, M. C., & Pérez Mojica, D. (2008). Neuropsychological assessment of Spanish-speaking adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder . Paper to be presented at the XXIX International Congress of Psychology, Berlin, Germany. </li></ul><ul><li>Tercer estudio: </li></ul><ul><li>González Rodríguez, R. A., Vélez Pastrana, M. C., & Vázquez Vázquez, M. (2003). Evaluación neuropsicológica de síntomas del TDAH en adultos/as puertorriqueños/as . Paper presented at the 50ma Convención de la Asociación de Psicología de Puerto Rico, San Juan, PR. </li></ul>
  59. 59. Pruebas neuropsicológicas <ul><li>Medidas de funciones cognoscitivas específicas en pacientes TDAH, en especial, áreas de funciones ejecutivas, atención/vigilancia y procesamiento viso-motor </li></ul><ul><li>Podrían facilitar el proceso de diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Evaluar severidad de síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos no típicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios asociados a Rx </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando no se conoce historial de niñez </li></ul></ul>
  60. 60. Funciones implicadas en el TDAH <ul><li>Funciones ejecutivas: procesos de alto orden que incluyen la atención, concentración, formación de conceptos, planificación, impulsividad y flexibilidad congitiva (Spreen y Strauss, 1998) </li></ul><ul><li>Varias funciones ejec. asociadas al TDAH: </li></ul><ul><ul><li>Solución de problemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Memoria de trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención sostenida/dividida </li></ul></ul><ul><ul><li>Velocidad de procesamiento/vigilancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprendizaje y memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluidez verbal </li></ul></ul>
  61. 61. Estudios TDAH en neuropsicología <ul><li>Pruebas que miden tiempo de reacción (p.ej., Continuous Performance Test, Repetición de Dígitos) clasificaron correctamente 90% de adultos con TDAH vs. controles. </li></ul><ul><li>Adultos TDAH funcionamiento significativamente más bajo que controles en CPT, Claves y COWAT. </li></ul><ul><li>Factor de Distracción de la Escala Weschler, junto con las pruebas Stroop y COWAT discriminaron efectivamente adultos TDAH. </li></ul><ul><li>Pruebas como Trail Making Test, Cowat, Stroop y subpruebas de WAIS discriminan adultos con o sin TDAH. </li></ul><ul><li>Pruebas de Memoria de Palabras y el CPT útiles para discriminar adultos con o sin historial de TDAH en la niñez. </li></ul><ul><li>(Kovner et al, 1998; Walker et al, 2002; Lovejoy et al, 1999; Estein et al, 1998) </li></ul>
  62. 62. Objetivos <ul><li>Determinar si la combinación de medidas neuropsicológicas (atención, funciones ejecutivas) y de autoinforme discriminará significativamente participantes con TDAH de participantes sin la condición </li></ul><ul><li>Examinar la precisión diagn ó stica de ambos tipos de medidas </li></ul>
  63. 63. Participantes <ul><li>51 adultos de ambos géneros (56.9%F). </li></ul><ul><li>21 años o más. </li></ul><ul><li>26 adultos que cumplieron los criterios diagnósticos de TDAH. </li></ul><ul><li>25 adultos que no cumplieron los criterios diagnósticos de TDAH. </li></ul><ul><li>Características demográficas y estimado CI comparables (pruebas t NS) </li></ul>
  64. 64. Características demográficas de la muestra Table 1. Demographic Characteristics of participants, ADHD (n=26) and non ADHD (n=25): Age, Gender and Dominance       Participants Variables Non ADHD ADHD Age     M 33.48 35.46 S 9.06 9.69 Sex     Masculine 10 (40%) 12 (46%) Feminine 15 (60%) 14 (54%) Dominance     Right 21 (84%) 20 (77%) Left 3 (12%) 4 (15%) Bidextrous 1 (4%) 2 (8%)
  65. 65. Características demográficas de la muestra Table 2. Demographic Characteristics of participants, ADHD (n=26) and non ADHD (n=25): Marital, Academic and Employment Status     Participants Variables Non ADHD ADHD       Marital Status     Single 10 (40%) 7 (27%) Married 8 (32%) 10 (38%) Living together 0 1 (3.8%) Separated 1 (4%) 1 (3.8%) Divorced 6 (24%) 7 (26.9%)       Academic Status     High School 2 (8%) 0 Associate degree 6 (24%) 5 (19.2%) Bachelors’ degree 7 (28%) 11 (42.3%) Graduate 10 (40%) 10 (38.5%)       Employment status     Full time 17 (68%) 19 (73.1%) Part time 4 (16%) 3 (11.5%) Unemployed 2 (8%) 2 (7.7%) Housewife 2 (8%) 1 (3.8%) Student 0 1 (3.8%)  
  66. 66. Medidas neuropsicológicas utilizadas <ul><li>Conners’ Continuous Performance Test (CPT) </li></ul><ul><li>Controlled Oral Word Association Test (COWAT) </li></ul><ul><li>Trail Making Test (TMT) </li></ul><ul><li>Repetición de Dígitos, Dígito Símbolo y Aritmética del WAIS III </li></ul><ul><li>Stroop Color and Word Test </li></ul>
  67. 67. Descripción instrumentos batería neuropsicológica <ul><li>Continuous Performance Test (CPT) </li></ul><ul><ul><li>Medida de atención sostenida, vigilancia, impulsividad y rapidez de respuesta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es la prueba m á s utilizada en evaluaciones de disfunciones en la atención. </li></ul></ul><ul><ul><li>En un meta-análisis, el 92% de los estudios que incluyeron CPT reportaron diferencias significativas (Woods et al., 2002). </li></ul></ul><ul><li>Controlled Oral Word Association Test (COWAT) </li></ul><ul><ul><li>Medida de fluidez verbal y funciones ejecutivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Discrimina adultos con TDAH de grupos de comparación </li></ul></ul><ul><ul><li>Lovejoy et al. (1999) encontraron diferencias significativas, clasificación excelente y valor predictivo. </li></ul></ul><ul><li>Trail Making Test (TMT) </li></ul><ul><ul><li>Medida de velocidad visomotora, procesamiento de información y atención dividida (Spreen y Strauss, 1998). </li></ul></ul>
  68. 68. Batería neuropsicológica (cont.) <ul><li>Subpruebas de escala WAIS III </li></ul><ul><ul><li>Repetición de dígitos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medida de memoria de trabajo y funciones ejecutivas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dígito-símbolo (Claves) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medida de rapidez visomotora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Murphy y sus colaboradores (2001) describieron un índice utilizando dígito-símbolo y repetición de dígitos que diferenci ó adultos con TDAH </li></ul></ul><ul><ul><li>Aritmética (EIWA) </li></ul></ul><ul><li>Stroop (Golden, 1978) </li></ul><ul><ul><li>Medida de función ejecutiva, control de interferencia, procesamiento y rapidez visomotora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociada a funciones cognitivas mediadas por corteza pre frontal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tarea requiere atención visual selectiva e inhibición de la respuesta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se han documentado diferencias significativas entre TDAH y controles (Johnson, 2001; Lovejoy et al., 1999; Walker et al., 2000). </li></ul></ul>
  69. 69. Resultados
  70. 70. Pruebas t comparando puntuaciones entre grupos en el WURS No TDAH TDAH M M t significancia WURS C 12.26 47.28 -8.54 .000 WURS A 12.04 42.76 -8.56 .000
  71. 71. Pruebas t comparando puntuaciones entre grupos en medidas neuropsicológicas* *p < .05; **p < .01 *Cinco (5) de 22 pruebas resultaron significativas Prueba Diferencia en promedio t (gl) COWAT 8.02 3.58 (49)** Retención de dígitos 2.08 2.11 (49)* Aritmética 1.66 2.15 (46)* CPT errores de comisión -5.2 -2.29 (49)* CPT detectabilidad .311 2.46 (49)*
  72. 72. Análisis de Función Discriminante <ul><li>Para obtener índice de clasificación a grupos (comparación, TDAH) </li></ul><ul><li>Se construyeron 4 modelos de clasificación a grupos </li></ul><ul><ul><li>Modelos separados para ambas versiones del WURS </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelo para pruebas neuropsicológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelo combinado de WURS y medidas neuropsicológicas </li></ul></ul>
  73. 73. Resultados de los análisis de función discriminante del WURS Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value WURS C 1.54 .394 42.4 .000 WURS A 1.55 .392 42.6 .000
  74. 74. Análisis de Función Discriminante WURS <ul><li>WURS C </li></ul><ul><li>El modelo de la versión retrospectiva clasificó correctamente el 89.6% de casos </li></ul><ul><li>WURS A </li></ul><ul><li>La versión de adultez agrupo correctamente el 85.4% de los casos </li></ul>
  75. 75. Resultados: función discriminante de medidas neuropsicológicas Medidas neuropsicológicas Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value COWAT Aritmética Detectabilidad Ret Dígitos Errores comisión .954 .512 29.8 .000 79.2% de los casos fueron clasificados correctamente
  76. 76. Resultados de la función discriminante de combinación de medidas neuropsicológicas y de autoinforme Variables incluidas Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value WURS C WURS A 2.26 .306 48.5 .000 Variables excluidas COWAT Aritmética Detectabilidad Ret Dígitos Errores comisión 93.6% de los casos fueron clasificados correctamente
  77. 77. Relative Operating Characteristics Curve <ul><li>Se calcularon Curvas ROC para evaluar la precisión de clasificación a grupos de las medidas. </li></ul><ul><li>Esta operación permite evaluar ejecución del modelo de clasificación en el que existe una variable con 2 categorías a las cuales se clasifica a los participantes. </li></ul><ul><li>Del análisis se obtienen índices de sensitividad y especificidad según puntuaciones de corte de las escalas o medidas. </li></ul>
  78. 78. Sensitividad y Especificidad <ul><li>Sensitividad: Capacidad de la prueba para clasificar correctamente casos con diagnóstico positivo. </li></ul><ul><li>Especificidad: Capacidad de detectar correctamente los casos con diagnóstico negativo. </li></ul>
  79. 79. WURS A <ul><li>Sensitividad </li></ul><ul><ul><li>.92 </li></ul></ul><ul><li>Especificidad </li></ul><ul><ul><li>.91 </li></ul></ul><ul><li>95.5% área bajo la curva </li></ul>
  80. 80. WURS C <ul><li>Sensitividad </li></ul><ul><ul><li>.92 </li></ul></ul><ul><li>Especificidad </li></ul><ul><ul><li>.87 </li></ul></ul><ul><li>95.4 % área bajo la curva </li></ul>
  81. 81. Pruebas neuropsicológicas <ul><li>Sensitividad </li></ul><ul><ul><li>.79 </li></ul></ul><ul><li>Especificidad </li></ul><ul><ul><li>.83 </li></ul></ul><ul><li>90.6% área bajo la curva </li></ul>
  82. 82. Combinación de WURS medidas de autoinforme <ul><li>Sensitividad </li></ul><ul><ul><li>1.00 </li></ul></ul><ul><li>Especificidad </li></ul><ul><ul><li>.91 </li></ul></ul><ul><li>97.1 % área bajo la curva </li></ul>
  83. 83. Conclusiones <ul><li>Las medidas de auto informe discriminan significativamente entre grupos TDAH </li></ul><ul><ul><li>WURS A: 92 % sensitividad </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>91 % Especificidad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>WURS-C: 92 % sensitividad </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>87 % Especificidad </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  84. 84. Conclusiones <ul><li>Las combinación de medidas neuropsicológicas discriminan significativamente entre grupos </li></ul><ul><ul><li>índices: 79 % Sensitividad </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>83 % Especificidad </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  85. 85. Conclusiones <ul><li>Las medidas neuropsicológicas fueron eliminadas del análisis y </li></ul><ul><li>La función con ambas versiones del WURS obtuvo el mejor índice de discriminación y clasific ó correctamente el 94% de los casos </li></ul><ul><ul><li>índices: 100% Sensitividad </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>91% Especificidad </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  86. 86. Validez clínica <ul><li>Puntuación de corte WURS C </li></ul><ul><ul><li>22.5 </li></ul></ul><ul><li>Puntuación de corte WURS A </li></ul><ul><ul><li>25.5 </li></ul></ul><ul><li>Puntuaciones son m á s bajas que estudios con versi ó n original e italiano </li></ul><ul><ul><li>36 EEUU (McCann, Scheele, Ward, & Roy-Byrne, 2000) </li></ul></ul><ul><ul><li>46 Italia (Fossati, 2001) </li></ul></ul>
  87. 87. WURS Puerto Rico <ul><li>Escala muy útil para clínico y para investigación </li></ul><ul><li>Provee estimado preciso, sensitividad y especificidad </li></ul><ul><li>Se debe demostrar a ú n su capacidad discriminatoria de TDAH vs. otros grupos clínicos </li></ul>
  88. 88. Hallazgos neuropsicología <ul><li>COWAT - fluidez verbal y funciones ejecutivas </li></ul><ul><li>Retención de dígitos- lapso de atención, memoria de trabajo, función ejecutivas </li></ul><ul><li>Aritmética -atención, memoria de trabajo </li></ul><ul><li>CPT (comisión)-falta de inhibición de la respuesta </li></ul><ul><li>CPT (detectabilidad)- Atención sostenida durante largos intervalos de tiempo, discriminación visual </li></ul>
  89. 89. Conclusiones <ul><li>Estimados m á s sensitivos se observan en medidas de auto informe </li></ul><ul><li>Implicaciones de la utilización de auto informe deben ser consideradas y contrastadas con los beneficios potenciales de evaluar las dificultades que subyacen a la condición </li></ul>

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