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Evaluación Adultos Evaluación Adultos Presentation Transcript

  • INSTRUMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS PUERTORRIQUEÑOS/AS María C. Vélez Pastrana, Ph.D. Catedrática Asociada Universidad Carlos Albizu [email_address] Congreso de Medición: Innovación, tecnología y nuevas prácticas en la psicometría Asociación de Psicología de Puerto Rico 9 de mayo de 2008 Universidad Central de Bayamón
  • Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
    • Trastorno neuroconductual del desarrollo, de inicio temprano, altamente prevalente
    • Afecta entre el 2-9% de los niños de edad escolar (APA, 994; Bauermeister, Canino y Bird, 1994).
    • Es el trastorno m á s tratado en niños (Spencer et al, 2007)
    • Estimados de prevalencia en niños aprox. 6.7%, 7.5%, 7.8% (Barbaresi et al, 2002; CDC, 2005; Woodruff et al, 2004)
    • Prevalencia niños Puerto Rico 8% (Canino et al, 2004)
  • TDAH
    • Etiologías genéticas, ambientales y biológicas
    • “ Hereditabilidad” (cantidad de varianza fenotípica atribuible a factores genéticos) 76-80% (Faraone et al, 2005)
    • Consenso entre investigadores es que el trastorno se compone de factores neurológicos, psicológicos, ambientales y genéticos (Wender, 1995)
    • Persiste en la adolescencia y adultez en una mayoría considerable de los casos de niños/as
    • Asociado a morbilidad e incapacidad considerables
    • (Spencer, Biederman y Mick, 2007)
  • TDAH en adultos
    • Sobre 50 años de investigación acerca del TDAH en niños (Still, 1902 - primera descripción)
    • Investigación del TDAH en adultos comenzó hace apenas una década (1990’s)
      • Investigaciones de Paul Wender (1995)
    • Tendencia a considerarse como “problema de la niñez”
    • Creencia que TDAH “desaparece” en adolescencia: de hecho 60-85% niños aún cumple criterios en adolescencia; dificultades leves a moderadas TDAH persisten en 60% adultos; 10-30% dificultades severas (Barkley et al 1990; Biederman et al , 1996; Goldstein, 2002)
  • TDAH en adultos
    • Aun es fuente de controversia, aunque…
    • Teorías sobre etiología actuales son consistentes c/ prevalencia a través del ciclo de vida
    • Evidencia empírica apoya validez y confiabilidad de Dx adultos (correlatos clínicos, Hx familiar, respuesta a Tx, estudios neuro  y resultados a largo plazo) (Faraone, 2000)
    • M á s recientemente considerado un trastorno crónico q impacta individuo a través de su vida
    • (Faraone, 2000; NIH, 1998)
  • Prevalencia
    • Estudios recientes indican que de 50% a 80% de los niños con TDAH aún cumplen los criterios diagnósticos en la adolescencia
    • Un 10% a un 65% los cumplen aún en la adultez
      • full criteria: 40% adultos jóvenes c/ Dx en niñez; 2 a 8% población (Barkley et al 2002; Mannuzza et al 1993)
      • Al menos 5 Sx y GAF < 60 en 90% adultos jóvenes c/ Dx en niñez
    • La prevalencia estimada en adultos norteamericanos es 4%
    • (Barkley, 1998; Barkley Murphy y Bauermeister , 1998; Kessler et al, 2006; Spencer et al, 2007 y Wender, Wolf, & Wassertein (2001)
  • Estudio prevalencia adultos
    • Estimada en 4.4%
    • Sub-Muestra probabilística de EEUU (n = 3,199), 18-44 años, National Comorbidity Survey Replication
    • Correlatos: masculino, matrimonios previos, desempleado, blanco no-hispano
    • Alta comorbilidad
    • Impedimento sustancial
    • Mayoría no Tx para TDAH; algunos Tx para t. mentales y sustancias
    • (Kessler et al, 2006)
  • Criterios diagnósticos TDAH DSM-IV
    • Al menos 6 de 9 Sx inatención y/o 6 de 9 Sx hiperactividad/impulsividad; por al menos 6 mo’s; nivel maladaptativo funcionamiento
    • Inicio antes 7 años
    • Impedimento clínicamente significativo (social, académico u ocupacional)
    • Impedimento en 2 o m á s ambientes
    • Sx no ocurren exclusivamente en curso de… (PDD, t. psicóticos, de ansiedad, disociativos, afectivos, de personalidad)
      • Describe 18 Sx
  • Criterios diagnósticos
    • Es importante atemperar los 18 síntomas del DSM-IV a tono con la etapa evolutiva
    • Inadecuacidad: Sx fueron desarrollados para niños 5-12 años y describen comportamientos exhibidos en niñez típicamente; # Sx vs. impedimento (GAF)
    • Estudios indican que adultos c/ Hx TDAH niñez presentan impedimento significativo a ú n cuando no cumplen criterio 6 Sx
    • Expresión de Sx en adultos es diferente
    • (Biederman et al, 2000)
  • Presentación clínica del TDAH en adultos
    • “ Problemas regulando la atención y concentración”, se expresa en
    • Desorganización, problemas para planificar las cosas de antemano, establecer prioridades
    • Trabajo r á pido y descuidado; olvidadizos/as, distraídos, probs memoria
    • Pobre sentido de percepción de y destrezas de manejo del tiempo (Meaux et al. 2003; Smith 2002; Toplack 2003; Toplack y Tannock, 2005)
    • Dificultad para empezar y para terminar tareas, trabajos y proyectos; necesidad de fechas l í mites y estructura externa para completar cosas
  • Atención y concentración
    • Tendencia a distraerse con facilidad asociada a déficit en memoria de trabajo
    • Comienza una tarea y de momento se encuentra en medio de varios proyectos inconclusos a la vez; ineficiente
    • Dificultad siguiendo instrucciones m ú ltiples o complejas
    • Dificultad manejando interrupciones
  • Desorganización
    • Pierden cosas personales importantes, como llaves, $, celular, artículos del trabajo
    • “ Evitan tareas q requieren concentración y paciencia” ¿Cómo? cuadrar la chequera, hacer la planilla, ayudar a hijos con asignaciones, llenar papeles
    • Dejan proyectos para última hora, y luego pueden verse altamente motivados e hiperenfocarse en los mismos
  • Inatención, desorganización, etc…
    • Usualmente están tarde, apurados y estresados
    • Fácilmente atraídos hacia estímulos noveles, a expensas del proyecto q se supone están haciendo
    • Empiezan cosas con entusiasmo, pero dificultad con seguimiento, pueden decir que s í a todo y despu é s no cumplen
    • Percibidos como irresponsables, ineficientes
  • Hiperactividad/impulsividad
    • Dificultad sentarse en reuniones, conferencias, clases, etc
    • Sensaci ó n de inquietud (m á s que “ correr y trepar”)
    • Hablar demasiado alto, y en lugares inapriopiado como el cine, restaurantes, etc
    • Dificultad par relajarse (mas que “motor”)
  • Hiperactividad/impulsividad
    • Pobre control de impulsos
      • administración y manejo dinero, compras impulsivas, juego, comportamiento sexual, conductas de riesgo, uso sustancias, decisiones estudios y empleo
      • Búsqueda de sensaciones y riesgo
    • Habla demasiado, dificultad para ser “claro y conciso”, no deja a otros terminar de hablar
    • Habla sin pensar, falta de tacto
  • Hiperactividad/impulsividad
    • Pobre tolerancia a la frustración
    • Impaciente e intolerante con tapones, filas (m á s q la persona promedio)
    • Problemas con fronteras, “entrometido”, viola “espacio personal” de otros (y no se da cuenta)
    • Sx pueden disminuir hacia adultez, mientras que Sx inatención persisten (Biederman et al, 2000; Hart et al, 1995)
    • Adultos con frecuencia desarrollan destrezas compensatorias para minimizar Sx hiperactividad
  • Hx de dificultad en relaciones interpersonales/ sociales
    • Dificultad siguiendo conversaciones: se aburren fácilmente y no prestan atención; interrumpen a otros
    • Por ello pueden ser percibidos como distantes o antipáticos
    • Otros pueden ser gregarios, extrovertidos y conversadores, “el alma de la fiesta”, equivalente adulto del payaso de la clase
    • Dificultad autorregulación incluye emociones
  • Hx dificultad en relaciones interpersonales
    • Pobre introvisión y percepción de señales sociales afecta conversaciones con colegas, esposos/as o hijos
    • Otros los perciben como egocéntricos (PQ interrumpen, hacen comentarios inapropiados)
    • Parecen erráticos, poco confiables o inconsistentes
    • Dificultad colaborando con otros en proyectos: mutuamente frustrante (ej. auditor)
  • Hx dificultades áreas diversas
    • Dificultades en el trabajo, matrimonio y crianza de hijos
    • Tasas altas de accidentes de tránsito, multas y suspensiones de licencia
    • Altas tasas de separación y divorcios
    • Inestabilidad en empleo
    • Pobre desempeño en trabajo; despidos, renuncias
    • Alcanzan menos de su potencial en logros académicos y laborales
  • Hx dificultades áreas diversas
    • Pobres destrezas de manejo: dificultades para manejar y resolver asuntos en trabajo y hogar
    • Poca tolerancia a la frustración, a las demoras, a hacer planes con antelación
    • Sentido de urgencia e inmediatez
    • Pobre toma de decisiones sin considerar bien consecuencias
    • Baja autoestima y desmoralización
  • Evaluación y diagnóstico del TDAH en adultos
    • DSM-IV es el “gold standard”
    • Escalas de autoinforme extremadamente útiles en la evaluación (Spencer et al, 2007)
    • Estudios validan la confiabilidad del auto informe
    • Necesario desenmarañar las condiciones comórbidas e impedimentos asociados
    • Goldstein, 2002; Johnson y Conners, 2002; Prince y Wilens, 2002)
  • Diagnóstico TDAH adultos
    • Auscultar cuidadosamente Sx DSM-IV de manera apropiada a la etapa del desarrollo
    • Atención a:
      • Inicio de Sx en niñez
      • Persistencia a través del tiempo
      • Presencia actual significativa de Sx ocasiona discapacidad (impedimento)
      • Impedimento se observa en múltiples áreas (trabajo/estudios, familia, social, comunidad)
      • (Goldstein, 2002; Prince y Wilens, 2002)
  • Parámetros para evaluación adultos TDAH
    • American Academy Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 1997; 2007)
    • Basados en evidencia empírica
    • Desarrollados para niños y adolescentes, con referencia a adultos
    • Guías para evaluación, Dx, Tx y seguimiento
  • Parámetros evaluación AACAP
    • Hacer cernimiento de TDAH como parte de evaluación de salud mental de todo paciente, independientemente de la QP
      • Evaluar Sx principales (inat/hiper/imp) y si causan impedimento
      • Escalas de autoinforme útiles para propósitos de cernimiento, se pueden llenar en sala de espera
      • Evaluación completa TDAH si indicadores positivos
  • Parámetros evaluación AACAP
    • Evaluación comprensiva debe incluir:
      • Entrevista clínica detallada
        • Evaluar cuidadosamente 18 Sx y criterios Dx DSM-IV (#Sx, edad inicio, impedimento, etc)
        • incluir informante, si posible “significant others” y padres
      • Evaluación de funcionamiento laboral, académico, familiar, social/ interpersonal
      • Evaluación trastornos psiq. comórbidos (considerar Sx depresión, manía, ansiedad, SUD, LD, etc.)
      • Examinar Hx m é dico, de desarrollo, familiar (Hx familiar TDAH-padres, hermanos, hijos), psicosocial
  • Parámetros evaluación AACAP
    • No son necesarios / pueden estar contraindicados exámenes neurológicos (p.ej., EEG, MRI, SPECT, PET scan etc) ni de laboratorio si Hx m é dico es esencialmente negativo para factores tales como
      • TBI, encefalopatía, hipertiroidismo, exposición a plomo, FAS, exposición prenatal a agentes tóxicos, etc
    • (Council on Children, Adolescents and Their Families, American Psychiatric Association)
  • Parámetros evaluación AACAP
    • Evaluación psicológica/ neuropsicológica no es mandatoria para Dx TDAH, pero
      • Se debe hacer y ayuda al proceso Dx, sobretodo si hay Hx dificultades cognoscitivas, o pobre aprovechamiento en lenguaje, matemáticas, relativo a capacidad intelectual
      • Puede incluir evaluación estandarizada del funcionamiento intelectual general/ CI, evaluación neuropsicológica, baterías cognoscitivas/ aprovechamiento, evaluación del lenguaje, evaluación computarizada de atención y control inhibitorio
  • Parámetros evaluación AACAP
    • Evaluar presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos, para determinar si:
      • Paciente cumple criterios para un trastorno comórbido separado adicional al TDAH (depresión mayor, T ansiedad espec í fico, manía)
      • Trastorno comórbido es primario e inatención hiperactividad/impulsividad son secundarios, causados directamente por este (depresión/ ansiedad afectan atención; manía primaria afecta control de impulsos y juicio)
      • Los Sx trastorno comórbido no cumplen criterios para trastorno separado, son secundarios y se originan del TDAH (p.ej., disforia, baja autoestima asociadas a frustración de vivir c/ TDAH)
  • Diagnóstico diferencial
    • Evaluar factores médicos, neurológicos o psicosociales q contribuyen al cuadro clínico
    • Se debe considerar condiciones médicas y psiquiátricas como:
      • Trastornos de sueño
      • Dolores de cabeza
      • Trastornos visuales y auditivos
      • Trastornos convulsivos
      • Endocrinos (p.ej., hiper/hipotiroidismo) y función hepática
      • Uso de sustancias o impacto de Rx en funcionamiento
  • Diagnóstico diferencial
    • Trastornos de ansiedad, incluyendo trauma
    • Trastornos afectivos (Sx depresión, manía)
    • Trastornos tics
    • Uso presente y pasado de sustancias
    • Problemas de control de impulso y agresión
    • Psicosis
    • Considerar estresores actuales
  • Comorbilidad
    • Es común en adultos TDAH con:
      • Trastornos del estado de ánimo (depresión, t. bipolar)
      • T. de ansiedad
      • T. de uso de sustancias
      • Conducta antisocial
      • Problemas de aprendizaje/ probs. de lenguaje:
        • Hx déficits LE/LR, pobre proc fonológico, pobre coord motora, dificultad c/ conceptos matemáticos, lectoescritura (Bain, 2001; D’Incau, 2000; Humphries et al, 1994; Kim, 1999; Idiazabal et al, 2006; Oram, Okamoto y Tannock, 1999; Purvis y Tannock, 1997; Re et al, 2007; Torres y Rodriguez-Arocho, 2001; Velez-Pastrana et al, 2008)
  • Precaución: Dificultades con diagnóstico en adultos
    • Clínico/a debe tomar en cuenta q Sx son quejas comunes en población general, así como en otros trastornos psiquiátricos
    • Identificar cuando responden a otro trastorno
    • Considere q individuos con casi cualquier condición psiquiátrica y muchas médicas endosan Sx TDAH (p.ej., dolor crónico, TBI)
    • Ojo cr í tico y juicio clínico
  • Dificultades con diagnóstico de adultos con TDAH
    • A usencia de un Dx temprano (McCann et al, 2000)
    • Dependencia de Dx “retrospectivo” hacia inicio y presencia en niñez (Ward, Wender y Reimherr, 1993)
    • Trastornos comórbidos (Johnson y Conners, 2002)
  • Algunas estrategias y métodos potencialmente útiles en proceso Dx: Estudios en Puerto Rico
  • Escalas de autoinforme
    • Utilidad para documentar perfil individual de Sx (McCann et al, 2000; Johnson y Conners, 2002; Spencer et al, 2007)
    • Pueden facilitar la evaluación/ cernimiento
    • Ayudar a monitorear respuesta al Tx
    • Usualmente tienen propiedades psicométricas adecuadas
    • Buena sensitividad, especificidad (p.ej., Conners 85% eficiencia Dx)
    • Adultos con TDAH pueden informar apropiadamente su condición
    • Hay correlación entre autoinforme e informantes (Murphy y Schachar, 2000; Prince y Wilens, 2002)
  • Escalas de autoinforme adultos
    • ADHD Rating Scale - 18 ítems, son criterios DSM-IV (Du Paul et al, 1998; 2001)
    • Brown ADD Scale (Brown, 1996; 2001)
    • Adult Self-Report Scale (ASRS) (Adler at al, 2004; 2006)
    • Conners Adult ADHD Rating Scales (Conners et al, 2001; Johnson y Conners, 2002)
    • Wender Utah Rating Scale (Ward, Wender y Reimherr, 1993)
  • Escalas de autoinforme adultos
    • Wender Utah Rating Scale es una de las más utilizadas en investigación
    • Desarrollada por Ward, Wender y Reimherr (1993) a base de Minimal Brain Dysfunction in Children (Wender, 1971) y Utah criteria for adults (Wender, 1995)
    • Paul Wender - primero en desarrollar criterios Dx para adultos
      • Wender-Utah criteria (Johnson y Conners, 2002; Wender, 1995)
    • Escala para el informe retrospectivo del adulto sobre su conducta en la niñez y conducta actual (autoinforme)
  • Wender Utah Rating Scale (WURS)
    • Traducida y validada en español, francés, italiano, alemán, chino, japonés
    • Estudios en EEUU, Canadá, Francia, Italia, China, Japón, España, Alemania, Puerto Rico
    • Propiedades psicométricas documentadas en estudios internacionales (Rodríguez et al , 2001; Ponce et al, 2000; Stein et al, 1995; Fossati et al, 2001; Baylé et al, 2001)
    • Estructura de factores se ha replicado en versiones en varios idiomas, incluyendo español, incluyendo Puerto Rico
  • Wender Utah Rating Scale (WURS)
    • Reactivos describen conductas y características asociadas a síntomas del TDAH
    • Ejemplo: “Cuando era niñ@, yo era impulsivo, hacía las cosas sin pensar.”
    • O “Actualmente (última semana)..”
    • Incluye 25 reactivos en escala de 5 puntos: “nada o casi nada” a “mucho”
  • Wender Utah Rating Scale
    • Versión en español (España) del WURS fue adaptada para P.R. por González y Vélez (2004; 2007)
    • Confiabilidad (consistencia interna) excelente para ambas versiones
      • WURS-C .92
      • WURS-A .94
    • Análisis de factores demostró estructura muy similar a la versión original en ingl é s de Ward, Wender y Reimherr (1993).
  • Estudio 1
    • Propiedades psicométricas WURS PR
  • Referencia
    • González Rodríguez, R. A., & Vélez Pastrana, M. C. (2007). Propiedades psicométricas de la escala de autoinforme Wender Utah Rating Scale para la evaluación de síntomas del TDAH en adultos/as puertorriqueños/as (Psychometric propeties of the Wender Utah Rating Scale for the assessment of ADHD symptoms in Puerto Rican adults). Ciencias de la Conducta, 23 , 159-186.
  • Objetivo
    • Investigar las propiedades psicométricas de la versión en español de la WURS (Ponce-Alfaro et al, 2000; Rodrígez-Jiménez et al, 2001) en una muestra de adult@s puertorriqueñ@s
      • Auscultar estructura de factores
      • Confiabilidad
      • Discriminación
  • Participantes
    • N = 240 adultos
    • 59 hombres, 180 mujeres (75%)
    • Edades: 20 a 55 años M=28.37(7.19)
    • Escolaridad: 86.6% estudios graduados
    • 30.9% informó haber recibido servicios de salud mental
  • Participantes
    • Porciento que informó haber tenido en la niñez:
    • Problemas de aprendizaje 5.4%
    • Problemas de comportamiento 10.8%
    • Nivel actividad excesivo 6.3%
    • Dificultades sosteniendo atención 12.1%
    • Impulsividad 7.5%
    • Pobre aprovechamiento 8.8%
  • Resultados
    • Análisis de reactivos
      • Indices de discriminación rbis adecuados (entre .70 y .30) en 24 de los 25 ítems WURS-A y WURS-C
    • Análisis instrumentales
      • Consistencia interna alfa de Cronbach WURS-A .94, WURS-C .92
    • Correlación moderada entre WURS-C y WURS-A ( r =.64, p = .01)
  • Comparación entre grupos
    • Diferencias significativas en WURS-C y WURS-A entre S’s que Si/No reportaron tener en niñez o adolescencia:
    • Problemas de comportamiento
    • Nivel de actividad excesivo
    • Dificultad sosteniendo atención
    • Dificultad con impulsividad
    • Actividad excesiva
  • Comparación entre grupos
    • Diferencias significativas en WURS-C y WURS-A entre S’s que Si/No reportaron haber recibido servicios de salud mental
    • (pruebas t, p < .001, p = .05),
    • M Si > M No
  • Discriminación por contrastes de grupos
    • WURS-A y WURS-C Discriminó significativamente entre adultos que informaron dificultades en niñez: actividad excesiva, problemas de comportamiento, de atención, impulsividad, y pobre aprovechamiento (pruebas t)
    • Discriminó significativamente entre adultos que informaron recibir servicios de salud mental
  • Puntuaciones WURS usuarios de sustancias vs. controles Socarr á s-Rosa, 2007 Prueba utilizada Usuarios de Sustancias Comunidad WURS-C 38.38 11.92 WURS-A 54.04 11.44 ASRS-C 32.16 17.06 ASRS-A 37.44 17.10
  • Análisis de factores
    • Igual procedimiento que McCann, Scheefe, Ward y Roy Byrne (2000)
    • Extracción: Componentes principales
    • Rotación: Varimax
    • Cargas > .50
    • 3 factores extraídos
    • 2 análisis, para WURS-C y WURS-A por separado
    • Estructura de factores similar a la escala original en inglés y a versiones España, francés, italiano
  • Análisis de factores WURS-C
    • Solución de 3 factores: 54.42% varianza explicada
      • Distimia (7 items; 9.05 % varianza)
      • Conducta Oposicional/desafiante/impulsiva (11 items; 38.28% varianza)
      • Problemas en escuela (6 items; 7.10% varianza)
    • Item perspectiva carga <.50 (igual a McCann)
    • Comparación: estructura casi idéntica a reportado por McCann, Scheele, Ward y Roy Byrne (2000) para WURS-C
  • Análisis de factores WURS-A
    • Solución de 3 factores: 62.01% varianza explicada
      • “ Distimia” (12 items; 47.32% varianza)
      • Conducta Oposicional/desafiante/impulsiva (8 items; 8.30%)
      • Problemas en escuela/trabajo (3 items; 6.38% varianza)
    • Comparación: estructura muy similar a McCann, Scheele, Ward y Roy Byrne (2000)
    • Factores 1 y 2 casi idénticos, algunas diferencias en factor 3 (problemas concentración, inatención, perseverancia, autoridades)
    • 2 items cargas <.50
  • Factores WURS-C y WURS-A
    • (1) Distimia
    • Estado de ánimo: irritabilidad, tristeza, ansioso, nervioso, inquieto
    • Culpa, pobre autoestima
    • Volátil
    • Ejemplos: “me altero, sobresalto con facilidad”; “me he sentido inquieto, nervioso”; “cambios de humor frecuentes”; “mala opinión de mi mismo”
  • Factores WURS-C y WURS-A
    • (2) Conducta oposicional/desafiante/impulsivo
    • Pobre auto control
    • Impulsividad, inmadurez
    • Insubordinación/ Desobediencia
    • Coraje, rabietas
    • Actuar de manera irracional
    • Ejemplos: “Impulsivo, hago las cosas sin pensar”, “pierdo el control de mi mismo/a”, “insubordinado, desobediente”, “dificultad para ponerme en lugar de otros”
  • Factores WURS-C y WURS-A
    • (3) Problemas en escuela/trabajo
    • Aprovechamiento inferior a potencial
    • Mal estudiante, dificultad para aprender
    • Problemas con matemáticas
    • Poca perseverancia*
    • Problemas concentración, distracción*
    • Inatención*
    • Ejemplo: “no alcanzo todo mi potencial”; dificultad para terminar cosas que empiezo”
  • Estudio 2
    • Combinación de evaluación neuropsicológica y medida de autoinforme
  • Referencias
    • González Rodríguez, R. A. (2007). Neuropsychological and self report evaluation of ADHD in Puerto Rican adults : a pilot study. Unpublished Doctoral Dissertation, Universidad Carlos Albizu, San Juan, PR.
    • González Rodríguez, R. A., Vélez Pastrana, M. C., & Pérez Mojica, D. (2008). Neuropsychological assessment of Spanish-speaking adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder . Paper to be presented at the XXIX International Congress of Psychology, Berlin, Germany.
    • Tercer estudio:
    • González Rodríguez, R. A., Vélez Pastrana, M. C., & Vázquez Vázquez, M. (2003). Evaluación neuropsicológica de síntomas del TDAH en adultos/as puertorriqueños/as . Paper presented at the 50ma Convención de la Asociación de Psicología de Puerto Rico, San Juan, PR.
  • Pruebas neuropsicológicas
    • Medidas de funciones cognoscitivas específicas en pacientes TDAH, en especial, áreas de funciones ejecutivas, atención/vigilancia y procesamiento viso-motor
    • Podrían facilitar el proceso de diagnóstico
      • Evaluar severidad de síntomas
      • Casos no típicos
      • Comorbilidad
      • Cambios asociados a Rx
      • Cuando no se conoce historial de niñez
  • Funciones implicadas en el TDAH
    • Funciones ejecutivas: procesos de alto orden que incluyen la atención, concentración, formación de conceptos, planificación, impulsividad y flexibilidad congitiva (Spreen y Strauss, 1998)
    • Varias funciones ejec. asociadas al TDAH:
      • Solución de problemas
      • Memoria de trabajo
      • Atención sostenida/dividida
      • Velocidad de procesamiento/vigilancia
      • Aprendizaje y memoria
      • Fluidez verbal
  • Estudios TDAH en neuropsicología
    • Pruebas que miden tiempo de reacción (p.ej., Continuous Performance Test, Repetición de Dígitos) clasificaron correctamente 90% de adultos con TDAH vs. controles.
    • Adultos TDAH funcionamiento significativamente más bajo que controles en CPT, Claves y COWAT.
    • Factor de Distracción de la Escala Weschler, junto con las pruebas Stroop y COWAT discriminaron efectivamente adultos TDAH.
    • Pruebas como Trail Making Test, Cowat, Stroop y subpruebas de WAIS discriminan adultos con o sin TDAH.
    • Pruebas de Memoria de Palabras y el CPT útiles para discriminar adultos con o sin historial de TDAH en la niñez.
    • (Kovner et al, 1998; Walker et al, 2002; Lovejoy et al, 1999; Estein et al, 1998)
  • Objetivos
    • Determinar si la combinación de medidas neuropsicológicas (atención, funciones ejecutivas) y de autoinforme discriminará significativamente participantes con TDAH de participantes sin la condición
    • Examinar la precisión diagn ó stica de ambos tipos de medidas
  • Participantes
    • 51 adultos de ambos géneros (56.9%F).
    • 21 años o más.
    • 26 adultos que cumplieron los criterios diagnósticos de TDAH.
    • 25 adultos que no cumplieron los criterios diagnósticos de TDAH.
    • Características demográficas y estimado CI comparables (pruebas t NS)
  • Características demográficas de la muestra Table 1. Demographic Characteristics of participants, ADHD (n=26) and non ADHD (n=25): Age, Gender and Dominance       Participants Variables Non ADHD ADHD Age     M 33.48 35.46 S 9.06 9.69 Sex     Masculine 10 (40%) 12 (46%) Feminine 15 (60%) 14 (54%) Dominance     Right 21 (84%) 20 (77%) Left 3 (12%) 4 (15%) Bidextrous 1 (4%) 2 (8%)
  • Características demográficas de la muestra Table 2. Demographic Characteristics of participants, ADHD (n=26) and non ADHD (n=25): Marital, Academic and Employment Status     Participants Variables Non ADHD ADHD       Marital Status     Single 10 (40%) 7 (27%) Married 8 (32%) 10 (38%) Living together 0 1 (3.8%) Separated 1 (4%) 1 (3.8%) Divorced 6 (24%) 7 (26.9%)       Academic Status     High School 2 (8%) 0 Associate degree 6 (24%) 5 (19.2%) Bachelors’ degree 7 (28%) 11 (42.3%) Graduate 10 (40%) 10 (38.5%)       Employment status     Full time 17 (68%) 19 (73.1%) Part time 4 (16%) 3 (11.5%) Unemployed 2 (8%) 2 (7.7%) Housewife 2 (8%) 1 (3.8%) Student 0 1 (3.8%)  
  • Medidas neuropsicológicas utilizadas
    • Conners’ Continuous Performance Test (CPT)
    • Controlled Oral Word Association Test (COWAT)
    • Trail Making Test (TMT)
    • Repetición de Dígitos, Dígito Símbolo y Aritmética del WAIS III
    • Stroop Color and Word Test
  • Descripción instrumentos batería neuropsicológica
    • Continuous Performance Test (CPT)
      • Medida de atención sostenida, vigilancia, impulsividad y rapidez de respuesta.
      • Es la prueba m á s utilizada en evaluaciones de disfunciones en la atención.
      • En un meta-análisis, el 92% de los estudios que incluyeron CPT reportaron diferencias significativas (Woods et al., 2002).
    • Controlled Oral Word Association Test (COWAT)
      • Medida de fluidez verbal y funciones ejecutivas.
      • Discrimina adultos con TDAH de grupos de comparación
      • Lovejoy et al. (1999) encontraron diferencias significativas, clasificación excelente y valor predictivo.
    • Trail Making Test (TMT)
      • Medida de velocidad visomotora, procesamiento de información y atención dividida (Spreen y Strauss, 1998).
  • Batería neuropsicológica (cont.)
    • Subpruebas de escala WAIS III
      • Repetición de dígitos
        • Medida de memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
      • Dígito-símbolo (Claves)
        • Medida de rapidez visomotora
      • Murphy y sus colaboradores (2001) describieron un índice utilizando dígito-símbolo y repetición de dígitos que diferenci ó adultos con TDAH
      • Aritmética (EIWA)
    • Stroop (Golden, 1978)
      • Medida de función ejecutiva, control de interferencia, procesamiento y rapidez visomotora.
      • Asociada a funciones cognitivas mediadas por corteza pre frontal.
      • Tarea requiere atención visual selectiva e inhibición de la respuesta.
      • Se han documentado diferencias significativas entre TDAH y controles (Johnson, 2001; Lovejoy et al., 1999; Walker et al., 2000).
  • Resultados
  • Pruebas t comparando puntuaciones entre grupos en el WURS No TDAH TDAH M M t significancia WURS C 12.26 47.28 -8.54 .000 WURS A 12.04 42.76 -8.56 .000
  • Pruebas t comparando puntuaciones entre grupos en medidas neuropsicológicas* *p < .05; **p < .01 *Cinco (5) de 22 pruebas resultaron significativas Prueba Diferencia en promedio t (gl) COWAT 8.02 3.58 (49)** Retención de dígitos 2.08 2.11 (49)* Aritmética 1.66 2.15 (46)* CPT errores de comisión -5.2 -2.29 (49)* CPT detectabilidad .311 2.46 (49)*
  • Análisis de Función Discriminante
    • Para obtener índice de clasificación a grupos (comparación, TDAH)
    • Se construyeron 4 modelos de clasificación a grupos
      • Modelos separados para ambas versiones del WURS
      • Modelo para pruebas neuropsicológicas
      • Modelo combinado de WURS y medidas neuropsicológicas
  • Resultados de los análisis de función discriminante del WURS Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value WURS C 1.54 .394 42.4 .000 WURS A 1.55 .392 42.6 .000
  • Análisis de Función Discriminante WURS
    • WURS C
    • El modelo de la versión retrospectiva clasificó correctamente el 89.6% de casos
    • WURS A
    • La versión de adultez agrupo correctamente el 85.4% de los casos
  • Resultados: función discriminante de medidas neuropsicológicas Medidas neuropsicológicas Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value COWAT Aritmética Detectabilidad Ret Dígitos Errores comisión .954 .512 29.8 .000 79.2% de los casos fueron clasificados correctamente
  • Resultados de la función discriminante de combinación de medidas neuropsicológicas y de autoinforme Variables incluidas Eigenvalue Wilks’ Lambda x 2 p value WURS C WURS A 2.26 .306 48.5 .000 Variables excluidas COWAT Aritmética Detectabilidad Ret Dígitos Errores comisión 93.6% de los casos fueron clasificados correctamente
  • Relative Operating Characteristics Curve
    • Se calcularon Curvas ROC para evaluar la precisión de clasificación a grupos de las medidas.
    • Esta operación permite evaluar ejecución del modelo de clasificación en el que existe una variable con 2 categorías a las cuales se clasifica a los participantes.
    • Del análisis se obtienen índices de sensitividad y especificidad según puntuaciones de corte de las escalas o medidas.
  • Sensitividad y Especificidad
    • Sensitividad: Capacidad de la prueba para clasificar correctamente casos con diagnóstico positivo.
    • Especificidad: Capacidad de detectar correctamente los casos con diagnóstico negativo.
  • WURS A
    • Sensitividad
      • .92
    • Especificidad
      • .91
    • 95.5% área bajo la curva
  • WURS C
    • Sensitividad
      • .92
    • Especificidad
      • .87
    • 95.4 % área bajo la curva
  • Pruebas neuropsicológicas
    • Sensitividad
      • .79
    • Especificidad
      • .83
    • 90.6% área bajo la curva
  • Combinación de WURS medidas de autoinforme
    • Sensitividad
      • 1.00
    • Especificidad
      • .91
    • 97.1 % área bajo la curva
  • Conclusiones
    • Las medidas de auto informe discriminan significativamente entre grupos TDAH
      • WURS A: 92 % sensitividad
            • 91 % Especificidad
      • WURS-C: 92 % sensitividad
            • 87 % Especificidad
  • Conclusiones
    • Las combinación de medidas neuropsicológicas discriminan significativamente entre grupos
      • índices: 79 % Sensitividad
            • 83 % Especificidad
  • Conclusiones
    • Las medidas neuropsicológicas fueron eliminadas del análisis y
    • La función con ambas versiones del WURS obtuvo el mejor índice de discriminación y clasific ó correctamente el 94% de los casos
      • índices: 100% Sensitividad
            • 91% Especificidad
  • Validez clínica
    • Puntuación de corte WURS C
      • 22.5
    • Puntuación de corte WURS A
      • 25.5
    • Puntuaciones son m á s bajas que estudios con versi ó n original e italiano
      • 36 EEUU (McCann, Scheele, Ward, & Roy-Byrne, 2000)
      • 46 Italia (Fossati, 2001)
  • WURS Puerto Rico
    • Escala muy útil para clínico y para investigación
    • Provee estimado preciso, sensitividad y especificidad
    • Se debe demostrar a ú n su capacidad discriminatoria de TDAH vs. otros grupos clínicos
  • Hallazgos neuropsicología
    • COWAT - fluidez verbal y funciones ejecutivas
    • Retención de dígitos- lapso de atención, memoria de trabajo, función ejecutivas
    • Aritmética -atención, memoria de trabajo
    • CPT (comisión)-falta de inhibición de la respuesta
    • CPT (detectabilidad)- Atención sostenida durante largos intervalos de tiempo, discriminación visual
  • Conclusiones
    • Estimados m á s sensitivos se observan en medidas de auto informe
    • Implicaciones de la utilización de auto informe deben ser consideradas y contrastadas con los beneficios potenciales de evaluar las dificultades que subyacen a la condición