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Sm diagnostico bueno Sm diagnostico bueno Document Transcript

  • Síndrome metabólicoAutores Puntos claveAlberto del Álamo Alonso. ▪ Consideramos hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria yM. Especialista en Medicina Familiar y Co- en diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de coleste-munitaria. rol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l)Médico del SAP Novoa Santos. Ourense. ▪ El método de cálculo de riesgo cardiovascular recomendado es la tabla deSERGAS. España predicción del riesgo del proyecto SCORE para paises con RCV bajo.Guías Clínicas 2005; 5(2) ▪ El primer paso en cualquier plan terapéutico es la modificación de su estilo de vida. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta. ▪ En el tratamiento de las hipercolesterolemias son de elección las Estatinas. Cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento pueden asociarse Resinas y Estatinas. ▪ Los objetivos terapéuticos son diferentes según el riesgo coronario . ▪ Las hiperlipidemias de difícil control (cuando no se alcanza el objetivo terapéu- tico con dos fármacos a dosis adecuadas) deben derivarse al segundo nivel. ¿Qué es el síndrome metabólico? E l síndrome metabólico (SM) –conocido también como síndrome plurime- tabólico, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X- es una en- tidad clínica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una predisposición endógena, determinada genéticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presión arterial, altera- ciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico, aunque aún no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el síndrome metabólico en las diferentes poblaciones. (D) Clínicamente la resistencia a la insulina (RI) se define como la incom- petencia de una determinada concentración de insulina para conseguir el control de la glucosa. Es una anormalidad celular compleja que implica fun- damentalmente al tejido adiposo, al hígado y al músculo esquelético. Ade- más de la susceptibilidad genética precisa de la presencia de otros factores ambientales: • Obesidad central o abdominal. • Sedentarismo. • Dieta hipercalórica rica en grasas y carbohidratos.Elaborada por un médico sin revisión posterior por • Tabaquismo.colegas. Otros factores relacionados con la RI y el SM son: • Hiperuricemia o gota.Conflicto de intereses: Ninguno declarado. • Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis.Aviso a pacientes o familiares: • Hiperleptinemia o resistencia a la leptina.La información de este sitio está dirigido a profesionales de • Y también: homocisteína (papel controvertido en la RI), leucocitosis,atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia elevación de la VSG, PAI-1 elevado, hiperandrogenismo, hígado graso,de un problema de salud, imprima este documento y consulte a cálculos biliares, osteoporosis, acantosis nigricans, síndrome del ovariosu médico de cabecera. poliquístico.www.fisterra.com 1
  • Síndrome metabólico Guías Clínicas 2005; 5(2) Múltiples evidencias demuestran la mayor probabili- • Auscultación cardiopulmonar y de carótidas. dad de desarrollar diabetes mellitus en los pacientes • Palpación de pulsos periféricos. que presentan un SM. (A) • Exploración neurológica (reflejos y sensibilidad)*. • Examen de los pies*. • Fondo de ojo con dilatación de la pupila*. ¿Cómo se diagnostica? Referente a las pruebas complementarias dispondre- mos de: N o existe una definición consensuada internacio- nalmente, sin embargo, desde un punto de vista práctico y eminentemente clínico los parámetros más • Hemograma. • Bioquímica general: glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas, TSH (cuando proceda). extendidos para identificar el SM son los propuestos, • Perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL de manera simplificada, por el NCEP ATP-III: y triglicéridos). • Hemoglobina glicosilada*. Hombres Mujeres • Sistemático de orina y microalbuminuria. • Electrocardiograma (anualmente en diabéticos eObesidad abdominal > 102 cm > 88 cm hipertensos con ECG previo patológico; bienal-(perímetro cintura) mente en hipertensos con ECG previos norma-Triglicéridos ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl les). (*): en pacientes diabéticoscHDL < 40 mg/dl < 50 mg/dl Consideraciones específicas con relación a los distin-Presión arterial ≥ 130 / ≥ 85 mmHg ≥ 130 / ≥ 85 mmHg tos componentes del SM: • Obesidad: la distribución de la grasa corporal me-Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl ≥ 110 mg/dl diante el perímetro abdominal o el índice cintu- ra/cadera predice mejor la acumulación de grasa El diagnóstico se establece cuando están presentes abdominal que el IMC. tres o más de los determinantes de riesgo antes • Diabetes mellitus: la valoración de la glucemia mencionados. postprandial, dada la relación que presenta con Otros organismos internacionales, sin embargo, la morbi-mortalidad cardiovascular, podría ser una aun adoptando criterios similares, incorporan modi- exploración a tener en cuenta en los pacientes con ficaciones particulares. La OMS incluye como criterio sospecha de SM. necesario la diabetes, la tolerancia anormal a la glu- cosa o la resistencia a la insulina y añade el índice ¿Qué riesgo cardiovascular tienes es- cintura-cadera, la microalbuminuria; el grupo euro- tos pacientes? peo EGIR, sin embargo, varía las cifras de triglicéri- E dos -> 180 mg/dl-, incluye el perímetro abdominal l síndrome metabólico triplica el riesgo de desa- -> 94 en varones y 80 en mujeres- y agrega también rrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayu- de los pacientes que padecen SM mueren por com- nas superior al percentil 75. Recientemente la Ame- plicaciones cardiovasculares). También se asocia a rican Heart Association junto con el National Heart, un incremento global de la mortalidad por cualquier Lung and Blood Institute en un documento sobre SM causa. no optan por una determinada elección de paráme- Para definir la intensidad de la intervención a rea- tros definitorios. lizar y los recursos terapéuticos a utilizar para alcan- La prevalencia en España oscila entre el 19,3% zar los objetivos que se establezcan, se propone el (criterios OMS) y el 15,5% (criterios EGIR). Se consi- cálculo de riesgo cardiovascular mediante el sistema dera que en población general puede existir una pre- SCORE para regiones europeas de bajo riesgo (D) disposición a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de (Guía Europea para la Prevención de la Enfermedad las mujeres y el 64% de los varones con intolerancia Cardiovascular en la Práctica Clínica -criterios NCEP a la glucosa y al 78% de las mujeres y el 84% de los ATP-III para el SM-). Generalmente estos individuos varones con DM2. son pacientes de mayor riesgo cardiovascular (B) y van a precisar intervenciones intensivas con medidas ¿Qué estudios precisa un paciente con no farmacológicas (cambios en el estilo de vida) y sospecha de síndrome metabólico? farmacológicas. Los factores utilizados para su cál- culo son los siguientes: sexo, edad, tabaco, presión (D) arterial sistólica y cifra de colesterol total o ratio co- lesterol/HDL. Se consideran pacientes de alto riesgo L a valoración inicial nos permitirá averiguar la pre- sencia de daño vascular, evaluar el riesgo cardio- vascular y establecer los objetivos terapéuticos a los que obtienen valores superiores al 5%. seguir, por ello realizaremos una historia clínica com- Conroy RM, Pyörälä K, Fitz- pleta que detalle: gerald AP, Sans S, Menotti • Antecedentes familiares y personales (especial- A, De Backer G, et al. Esti- mente los relacionados con la morbi-mortalidad mation of ten years risk of cardiovascular y los factores de riesgo). fatal cardiovascular disease • Hábitos relacionados con su estilo de vida (dieta, in Europe: the SCORE pro- actividad física y consumo de tóxicos como el ta- ject. Eur Heart H 2003; 24: baco o el alcohol). 987-1003. [Abrir tablas] • Consumo de fármacos. • Síntomas relacionados con la arteriosclerosis. Esta historia clínica la completaremos con una explo- El RCV de los pacientes con SM es variable y difícil ración física reglada que recoja: de calcular al no contemplarse en las tablas algunos • Parámetros antropométricos: perímetro abdomi- factores incluidos en la definición del síndrome (obe- nal. sidad, hipertrigliceridemia o alteraciones glucémi- • Cifras de presión arterial. cas); utilizando los criterios del NCEP-ATP III el RCV2 www.fisterra.com
  • Guías Clínicas 2005; 5(2) Síndrome metabólicoes algo menor que cuando se utilizan los criterios de sobre un solo factor, sin actuar en los restantes.la OMS. Según datos del estudio Framingham, el RCV Es útil la detección oportunista de factores dea los 10 años de los varones con SM generalmente riesgo mediante programas preventivos específicosestá entre el 10-20% y el de las mujeres se situaría como la dislipemia, hipertensión arterial, obesidad opor debajo del 10%. tabaquismo. El inicio del tratamiento en prevención Aquellos pacientes que presenten los siguientes primaria vendrá determinado por el riesgo cardiovas-condicionantes serán considerados de alto riesgo y cular global del paciente. La prevención secundariapor tanto recibirán intervenciones prioritarias (D): del SM se centrará en efectuar su diagnóstico y tra- • Enfermedad Cardiovascular establecida: tamiento precoz, interviniendo sobre los factores de • Enfermedad coronaria establecida. riesgo asociados. • Formas no coronarias de enfermedad ateroscle- Inicialmente es imprescindible el establecimiento rótica. y mantenimiento de un estilo de vida saludable (C) • Riesgo a los 10 años superior al 5%. (terapia de primera línea) a través de una dieta apro- • Diabetes. piada, la práctica de ejercicio físico regular, alcanzarEn los pacientes con niveles marcadamente elevados el peso ideal y, obviamente, el abandono del hábitode algún factor de riesgo aislado el riesgo coronario tabáquico; si implantadas estas medidas, resultasendebería ajustarse: insuficientes para el control de los FRCV, se recurri- • Colesterol Total ≥ 320 mg/dl. rá a la intervención farmacológica sobre los mismos, • LDL Colesterol ≥ 240 mg/dl. utilizando fármacos que además de ser útiles en su • Presión Arterial ≥ 180/110 mm Hg. indicación específica no aumenten la resistencia a laIndividuos con intolerancia a la glucosa (ITG) o con insulina:glucemias basales alteradas presentan un incremen- • Dieta (A prevención secundaria / B prevención pri-to del RCV (B), siendo mayor para aquellos que pre- maria): se recomendará una dieta cardiosaludablesentan ITG y equilibrada como la utilizada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, de tipo me-¿Cuáles son los objetivos a conse- diterráneo (basada en el consumo preferente deguir? cereales, vegetales y aceite de oliva, y la ingestión moderada de vino). Debemos identificar posiblesD e consenso con el paciente se deberían alcanzar fallos nutricionales a través de una encuesta die- estos objetivos: tética y proponer, personalizadamente, un aporte• Estilo de vida saludable (incrementar y/o mante- calórico adecuado a la edad y la actividad física ner la actividad física, realizar una dieta cardio- desarrollada, en la siguiente proporción: saludable y evitar la obesidad y el sobrepeso) (A • Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) en prevención secundaria y B en prevención pri- ricos en fibra (30-40 g/día). maria) • Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% sa-• Supresión del hábito tabáquico. turadas).• Cifras de presión arterial: • Proteínas: 15% (salvo si existe nefropatía que • Inferiores a 140/90 mmHg en población gene- deben reducirse). ral. (B) • Consumo de alcohol no superior a 170g/semana • Inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos (B) y en el varón -17 U- o los 100 g/semana en la en prevención secundaria (D) mujer -10 U- y de sal inferior a 5-6 g/día. • Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con in- En caso de obesidad central la dieta, además de suficiencia renal y/o proteinuria. equilibrada, será hipocalórica y se mantendrá has-• Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas: ta alcanzar el peso ideal; se recomiendan ahorros • En población general: colesterol total inferior a diarios entre 250-500 calorías sobre las necesida- 200 mg/dl o colesterol LDL inferior a 130 mg/dl. des calóricas diarias, para conseguir reducciones (D) mensuales próximas a los 2 Kg. • Pacientes con enfermedad cardiovascular esta- Con una dieta apropiada se puede reducir la blecida o diabéticos: colesterol total inferior a progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. tipo 2 un 5-10%, disminuir la colesterolemia un 5- (A) 10% y hasta un 50% la hipertrigliceridemia. (A) • Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones • Actividad física (B): reduce la RI, los niveles de y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicéridos insulinemia y mejora los FRCV. Se recomendará inferiores a 150 mg/dl. (C) la práctica de ejercicio físico aeróbico regular en• En pacientes con diabetes los objetivos para HbA1c ambientes saludables, de intensidad moderada, serán inferiores a ≤ 6,1% (B), glucosa en plasma adaptado a la edad del individuo -para mantener venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles pre- las pulsaciones entre el 60-85% de su frecuencia prandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales en- cardíaca máxima (220 – edad) -, con una frecuen- tre 70-135 mg/dl. cia de al menos tres días por semana, durante más de 30 minutos. Lo más aconsejable es un¿Cuándo y con qué tratar al paciente programa regular de deambulación. En pacientes con cardiopatía isquémica secon síndrome metabólico? propondrá el ejercicio físico adaptado a su capaci- dad funcional, tras realizar una prueba de esfuer-L a prevención primaria del SM es la del manejo efi- caz, multifactorial e individualizado de los distin-tos factores de riesgo que lo definen, para reducir el zo. (A) • Hábito tabáquico (A): hay que recoger rutinaria-riesgo de enfermedad cardiovascular. No basta con mente este hábito en todos los pacientes. Si estetratar por separado cada componente del síndrome, es fumador el objetivo es su abandono comple-es preciso intentar detener su origen: la resistencia to. En cada visita de seguimiento se reforzará esea la insulina. Según las circunstancias del paciente, mensaje y se ofertará la posibilidad de integrarsepuede ser más conveniente alcanzar pequeñas mejo- en programas de deshabituación tabáquica.ras sobre varios FRCV que intervenir enérgicamente • Fármacos:www.fisterra.com 3
  • Síndrome metabólico Guías Clínicas 2005; 5(2) • Diabetes mellitus: tada (B), sin embargo, en el SM precisan • Se comenzará con medidas no farmacoló- más estudios. gicas modificando los hábitos de vida no • El uso de Acarbosa ha demostrado dismi- saludables. Hay que considerar tanto las nuir la proporción de pacientes con ITG que hiperglucemias en ayunas como las pos- evolucionan a diabetes (A), y reducir los prandiales. Un control estricto de la gluce- eventos cardiovasculares. (B) mia puede retrasar la aparición de compli- • Las asociaciones farmacológicas más fre- caciones microvasculares (estudio UKPDS) cuentes son: (A), aunque no hay evidencias que de- • Sulfonilurea-Metformina. muestren reducción de la morbimortalidad • Metformina-Glitazonas. cardiovascular. • Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosi- • En el diabético se controlarán integral y dasas. agresivamente el resto de factores de ries- • Sulfonilurea-Glitazona. go. Consideraremos los mismos objetivos • El tratamiento con insulina, en monoterapia terapéuticos que en pacientes que sufrie- o combinada, de los pacientes diabéticos ron un evento cardiovascular. (D) con SM està indicado cuando no se con- • Fármacos: siguen los objetivos propuestos con otras alternativas terapéuticas. • Dislipemia:Fármaco Sulfoni- Glitidi- Metfor- Inhibi- Tiazolidi- • Inicialmente el tratamiento insistirá en las lureas nas mina dores nadionas modificaciones del estilo de vida, funda- α-gluco- mentalmente en los hábitos dietéticos, la sidasas actividad física y el control del peso. (A/B)Reduc- Basal Pospran- Basal Pospran- Basal • Hipercolesterolemia: los fármacos de elec-ción de la 60-70 dial 60-80 dial 35-40 ción son las Estatinas que consiguen des-glucemia mg/dl 60-70 mg/dl 50-60 mg/dl censos en las cifras de colesterol LDL y mg/dl mg/dl triglicéridos e incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 (preven-Descenso ↓ 1,5-2% ↓ 1,5-2% ↓ 1,5-2% ↓ 0,5-1% ↓ 0,5-1,9% ciones primaria y secundaria) reducen lade HbA1c morbimortalidad (A). La dosis y el fármacoCambios ↑↑ ↑ ↓ ≈ ↑↑ a utilizar estará en función de la reduc-en el ción de c-LDL que se quiera conseguir. Unapeso alternativa, en pacientes de elevado RCV, es la coadministración de Ezetimiba (queModifica- ↑↑ ↑ ↓ ≈ ↓ impide la absorción intestinal de colesterol,ción de favoreciendo la inhibición de la doble víaInsuline- origen del colesterol) o las resinas.mia • Hipertrigliceridemia: suelen ser secunda-Cambios ≈ ≈ ↓ Tg, C T ↓ Tg ↓ TG ↑ C T rias a obesidad, sedentarismo, consumo de ↑ HDL, LDL ↑ HDL, LDL alcohol o diabetes; las medidas no farma-lipídicos cológicas resuelven muchos casos. CuandoTg: triglicéridos, C T: colestrol total HDL: colesterol HDL, LDL: coles- se precise un fármaco en las hipertriglice-terol LDL ridemias aisladas - triglicéridos superiores a 400 mg/dl- los Fibratos son los medica- mentos de elección (D); en caso de disli- • El tratamiento escalonado y progresivo pemias mixtas habría que dar Estatinas. comienza con la monoterapia oral. Ocasio- También son efectivos en el control de las nalmente puede precisarse la adicción de cifras bajas de c-HDL (B). El ATP-III, con- varios fármacos con mecanismos de acción sidera a los niveles elevados de triglicéri- complementarios (terapia combinada), y dos como factor de riesgo independiente, y en fases finales combinar fármacos orales marca como objetivo secundario los niveles con insulina nocturna y, finalmente, insuli- de colesterol no-HDL (colesterol total – co- na a dosis plenas. lesterol HDL). • Si el paciente presenta obesidad el trata- • Dislipemias mixtas: se tratan en función de miento farmacológico se iniciará con Metfor- la elevación del colesterol. mina, que ha demostrado reducir significa- • Eficacia de los fármacos hipolipemiantes: tivamente el riesgo de infarto de miocardio (A); pueden asociarse otros antidiabéticos orales (tiazolidinadionas) o insulina según Estatinas LDL reducción 18-55% el control metabólico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicación primaria de te- HDL aumenta 5-15% rapia única en estos pacientes. TG disminuye 7-30% • En pacientes sin sobrepeso se iniciará con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las aso- Ezetimiba LDL reducción adicional 21% ciaciones (incluidos los Inhibidores de las (coadminis- HDL aumenta adicional 2-3% α-glucosidasas) o introducir insulina, según trado con los controles metabólicos alcanzados. estatina) TG disminuye adicional 7-8% • Las Glitazonas consiguen reducir la resis- Fibratos LDL reducción 5-20% tencia a la insulina a nivel periférico. Me- joran los perfiles glucémicos y lipídicos del HDL aumenta 10-20% paciente, sin inducir aparentemente hipo- TG disminuye 20-50% glucemias, y reducen ligeramente la pre- sión arterial, por lo que en el SM pueden LDL = lipoproteínas de baja densidad constituir un grupo muy útil; aunque su HDL = lipoproteínas de alta densidad efectividad en la DM está bien documen- TG = triglicéridos4 www.fisterra.com
  • Guías Clínicas 2005; 5(2) Síndrome metabólicoTratamiento farmacológico de las hiperlipidemiasTipo de hiperlipidemia Fármaco de elección Fármaco alternativo Fármacos en combinaciónAumento cLDL Estatinas Ezetimiba* o Resinas Estatinas + Ezetimiba*TG < 200 mg/dl Estatinas + ResinasAumento cLDL Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas **TG 200 – 400 mg/dl y/o Dis- Estatinas + Fibratos***minución cHDLAumento cLDL Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos***TG > 400 mg/dl- y/o Dismi- Estatinas + Á G Omega-3nución cHDLAumento TG Fibratos Á G Omega-3 (Sd. hiperqui- lomicronemia)* La coadministración de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al20%.** Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado.*** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular.En caso de ser imprescindible debería evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, y utilizar estatinas a dosisbajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/día). • Hipertensión: incipiente. (A) • Cuando sea preciso reducir las cifras de • Betabloqueantes: reducen la mortalidad en presión arterial para alcanzar los objetivos pacientes con infarto de miocardio (B); en propuestos (PA <130/85; salvo en diabéti- diabéticos pueden interferir en la percep- cos (B) y pacientes de prevención secunda- ción de las hipoglucemias y empeorar la ria: PA <130/80) se recomienda iniciar con sensibilidad a la insulina, aunque su utili- medidas no farmacológicas: reducciones dad en diabéticos quedó demostrada en el de sal (5 g/día) (A). Además se aconse- estudio UKPDS. jará mantener el consumo de potasio (90 • Alfa-bloqueadores: mejoran la sensibilidad mmol/día), moderar el consumo de alcohol a la insulina y los niveles de colesterol HDL, (D) y café, reducir el peso y practicar ejer- aunque se consideran como fármacos de cicio físico regular. (A) segunda línea (estudio ALLHAT). • La hipertensión y la proteinuria incremen- • En pacientes con SM la presencia de múl- tan el riesgo de mortalidad cardiovascular tiples FRCV hace necesaria, en ocasiones, multiplicándolo por un factor de 5 a 8, por la combinación de varios fármacos antihi- lo que para evitar su progresión es priorita- pertensivos. rio realizar una intervención enérgica. (B) • Obesidad: • El perfil metabólico de los distintos fárma- • Utilizar siempre dietas hipocalóricas y ad- cos hipotensores es variable y hay que uti- ministrar fármacos en obesos con IMC > lizar el más recomendable, así: 30 Kg/m2: • Orlistat: reduce la absorción de grasas un 30% y el peso del 5-10% en un año.Fármaco Sensibi- Coleste- Triglicéri- Además reduce el colesterol total y LDL, lidad a la rol total dos la presión arterial y mejora las concen- insulina traciones de glucosa e insulina (B). Re-Tiazidas ↓ ≈↑ ≈↑ sulta apropiado para pacientes obesos con SM.B-blo- ↓ ≈↑ ↑ • Sibutramina: reduce el peso hasta unqueantes 10%; mantiene un perfil metabólico ade-Calcioan- ≈ ≈↓ ≈ cuado con disminución de la glucosa, co-tagonistas lesterol, triglicéridos y ácido úrico. • Uso de antiagregantes plaquetarios:IECA ↑ ↓ ↓ • Con el uso de antiagregantes se consi-ARA II ↑ ↓ ↓ guen reducciones significativas de las complicaciones de enfermedad ateros-Alfa-blo- ↑ ↓ ↓ clerosa -sobretodo en prevención secun-queantes daria-. Los pacientes diabéticos deberían recibir antiagregación. (B) • Las dosis de Ácido acetilsalicílico deben individualizarse, recomendándose entre • Tiazidas: reducen la PA y la morbimorta- los 75 y los 325 mg/día. lidad cardiovascular (B). Se desaconsejan • En el caso de que se presente intoleran- cuando la función renal está deteriorada. cia o alergia al Ácido acetilsalicílico puede Salvo a dosis bajas, pueden incrementar la utilizarse Clopidogrel (75 mg/día). (D) glucosa un 11%, la insulina plasmática un 31% y el colesterol total 15-20 mg/dl. • IECA: reducen los eventos cardiovasculares ¿Qué seguimiento es el más recomen- y la progresión de la nefropatía. Se consi- dado? deran fármacos de primera elección. (A) • ARA II: reducen en diabéticos la microa- lbuminuria y la progresión a insuficiencia renal crónica en pacientes con nefropatía L a periodicidad de los controles se establecerá, de manera individualizada en cada paciente, según los distintos FRCV presentes, su evolución y el nivelwww.fisterra.com 5
  • Síndrome metabólico Guías Clínicas 2005; 5(2)Grados de Reco-mendación de control alcanzado. (D) ¿En qué situaciones derivaremos al Como norma general se realizarán controles cada nivel secundario? (D)[A] Existen pruebas 1-3 meses para valorar la consecución de objetivos cuando se inicien cambios en el estilo de vida o se Esólidas para haceresta recomenda- l cribado de los factores de riesgo cardiovascular,ción. Existen estu- introduzca algún fármaco, salvo que el juicio clínico el diagnóstico de SM y el manejo inicial de estosdios o alguna revi- aconseje acortar estos intervalos, según el riesgo del factores corresponde a los médicos de Atención Pri-sión sistemática de paciente. En las sucesivas visitas se evaluará y re- maria. Determinadas pruebas complementarias y al-buena calidad conresultados homogé- forzará el cumplimiento de las recomendaciones no gunos tratamientos específicos exigen, sin embargo,neos y claros. farmacológicas (dieta, ejercicio, abandono del hábito la derivación al nivel secundario: tabáquico y control de peso), el nivel de cumplimen- • Endocrinología:[B] Existen pruebassuficientes para ha- tación de los fármacos prescritos y la posible apari- • Diabetes inestables o de difícil control metabó-cer la recomenda- ción de efectos secundarios o interacciones medica- lico.ción con claridad. mentosas entre ellos. (D) • Dislipemias genéticas aterogénicas o dislipe-Hay al menos un es-tudio de muy buena Una vez alcanzados los objetivos de control se mias con control inadecuado (colesterol total >calidad o múltiples recomienda realizar seguimientos semestrales con 400 mg/dl, colesterol LDL > 260 mg/dl, coles-estudios con dise- controles analíticos según el factor de riesgo presen- terol HDL < 25 mg/dl, triglicéridos superiores año aceptable que lasustentan. te (perfil lipidico en hiperlipémicos y hemoglobinas 1000 mg/dl). glicosiladas en diabéticos bien controlados). Anual- • Nefrología:[C] Existen pruebas mente se solicitará un perfil general –incluidos iones • Insuficiencia renal franca o HTA renovascular.limitadas. Al menosalgún estudio acep- en el caso de hipertensos tratados farmacológica- • Cardiología:table. mente- y microalbuminuria. En pacientes tratados • Cardiopatía isquémica. con estatinas sólo se pedirá la CPK en el caso de que • Se debe realizar prueba de esfuerzo en diabé-[D] No hay prue-bas basadas en es- la sintomatología referida por el paciente sugiera pa- ticos con:tudios clínicos. La tología muscular. (D) • Sintomatología cardiaca típica o atípica.recomendación se Se deben desarrollar programas específicos de • Anormalidades electrocardiográficas en re-sustenta únicamen-te en la opinión de educación sanitaria que proporcionen individualiza- poso.expertos. damente la información e instrucción necesarias para • Enfermedad oclusiva periférica o carotí- alcanzar los objetivos propuestos. dea. • Presencia de múltiples factores de riesgo Algoritmo cardiovascular.6 www.fisterra.com
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