errori in sala operatoria

LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEL PRE-OPERATORIOZELARINO DI MESTRE, CENTRO CARDINAL URBANI, 27 FEBBRAIO 2010
La prevenzione degli errori in sala operatoria
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Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010
Dott. Felice Apicella
Chirurgia Generale
Ospedale “San Giovanni di Dio”
ASF10 Firenze

Evento avverso (Adverseevent)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta undanno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere
prevenibili o non prevenibili.
Un evento avverso attribuibile ad errore è
“un evento avverso prevenibile”.
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Evento sentinella (Sentinelevent)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmenteindicativo di un serio malfunzionamento del sistema, chepuò comportaremorte o grave danno al paziente e che determina unaperdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna :
a)un’indagine immediata per accertare quali fattorieliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e
b)l’implementazione delle adeguate misure correttive.
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Categorie di eventi sentinella (1)
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
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Categorie di eventi sentinella (2)
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
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Tipologia di evento sentinella segnalati (1)
10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale n. 88 22,9%
16.Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente n. 66 17,1%
9.Morte o grave danno per caduta di paziente n. 38 9,9%
15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico n. 36 9,3%
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
n. 34 8,8%
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità (ABO)n. 29 7,5%
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non
correlata a malattia congenita n. 25 6,5%
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto n. 18 4,7%
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
n. 16 4,2%
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Tipologia di evento sentinella segnalati (2)
12. Atti di violenza a danno di operatori n. 10 2,6%
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage
nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso n. 10 2,6%
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) n. 5 1,3%
1. Procedura in paziente sbagliato n. 4 1%
3 Errata procedura su paziente corretto n. 41%
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di
trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero n. 1 0,3
11. Violenza su paziente in ospedale n. 1 0,3%
Totale n. 385 100%
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Esiti degli eventi sentinella segnalati
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Dove si sono verificati gli eventi sentinella
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Fattori contribuenti al verificarsi degli eventi sentinella
CAUSE E FATTORI AMBIENTALI n. 35
CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE n. 91
CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE,
FARMACI, LINEE-GUIDA E BARRIERE n.150
CAUSE E FATTORI UMANI n. 92
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I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (1)
1- Operare il paziente corretto ed il sito corretto
2 -Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico
3 -Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
4- Preparare e posizionare in modo corretto il paziente
5 -Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali
6 -Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria
7 -Controllare e gestire il rischio emorragico
8 -Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica
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I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (2)
9- Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio
10 -Prevenire il tromboembolismo postoperatorio
11- Prevenire le infezioni del sito chirurgico
12- Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria
13 -Gestire in modo corretto il programma operatorio
14 -Garantire la corretta redazione del registro operatorio
15 -Garantire una corretta documentazione anestesiologica
16- Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria
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Studio prospettico
(New England Journal of Medicine. 2009; 360(5):491-9),
8 ospedali di paesi diversi,
Disegno dello studio tipo prima-dopo,
Prima della implementazione della checklist di sala operatoria,
Dopo l’implementazione della checklist.
Dott. Felice Apicella, Mestre,, 27 Febbraio 2010
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Tasso di complicanze 11% 7%
Tasso di mortalita’intraospedaliero1,5% 0,8%
Tasso di infezione del sito chirurgico 6,2% 3,4%
Ritorno non programmato in sala operatoria 2,4% 1,8%
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prima
dopo
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I risultati osservati suggeriscono che l’utilizzo della
checklist di sala oparatoriapuo’ migliorare la
sicurezza dei pazienti e
ridurre il numero dei morti,
ridurre le complicanze post-operatorie .
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Checklist
Checklistsono gli elenchi delle domande, anche banali, che ci aiutano a non dimenticare i passaggi fondamentali nel lavoro standard.
Sono costruiti in modo tale che la persona che effettua il lavoro spunta i passaggi e si assicura di non averne saltato nessuno.
Servono per evitare errori stupidi, banali.
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Results: All sites
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Resources and informationavailable at:
www.who.int/safesurgery
www.safesurg.org
Checklist
Brochure
FAQ
How-to videos
Implementation Manual
Guidelines
Starter Kit

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by Felice Apicella on Mar 04, 2010

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