Tres maniobras exploratorias pueden diagnosticar los síndromes vestibulares debidos a un AVC

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Tres maniobras exploratorias (la normalidad del reflejo vestíbulo-ocular, el cambio del sentido del nistagmo en función de la dirección de la mirada y la desviación ocular en el cover test) son suficientes para detectar los AVC en los síndromes vestibulares agudos con normalidad del resto de la exploración neurológica.

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  • 1. ¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC? Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE.  Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome.   CMAJ 2011; 183: E571-E592. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=664 ]
  • 2. Antecedentes
    • El síndrome vertiginoso es un motivo de consulta frecuente en atención primaria.
    • La mayor parte de los casos sn autolimitados y sin consecuencias a largo plazo, pero ocasionalmente pueden ser un síntoma de una entidad más grave, especialmente de un AVC de la fosa posterior.
    • Existen pocas revisiones sistemáticas en las que se haya analizado el valor de determinados datos de la exploración para identificar estos cuadros.
  • 3. Objetivos
    • Revisar sistemáticamente y llevar a cabo una síntesis de la literatura existente sobre los predictores diagnósticos de la exploración en pacientes con síndrome vestibular agudo (SVA) aislado, definido como:
        • presencia de mareo continuo,
        • de inicio agudo,
        • acompañado de náuseas o vómitos, marcha inestable, nistagmo e intolerancia a los movimientos de la cabeza y
        • en ausencia de síntomas focales neurológicos (hemiparesia, hemihipoestesia o parálisis de oculomotores)
        • durante al menos 24 horas.
  • 4. Diseño
    • Revisión sistemática.
    • Se llevó a cabo una búsqueda en Medline para identificar los estudios publicados en inglés sobre las características clínicas, la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial del vértigo.
    • Criterios de exclusión:
      • No ofrecer datos sobre pacientes,
      • sobre la precisión y validez de los síntomas,
      • n<5 y
      • incluir pacientes fuera de la fase aguda o <18 años.
  • 5. Resultados (1)
    • Únicamente se pudo llevar a cabo un análisis estadístico de unos pocos datos de la exploración clínica. 
  • 6. Resultados (2)   Datos de la exploración para los que los autores han encontrado estudios. La normalidad del reflejo vestíbulo-ocular tiene una especificidad similar a la de la RMN (alrededor del 95%) para detectar las causas centrales de SVA, con una razón de probabilidad positiva de 18,4 (IC95% 6,08 a 55,7). Hay que tomar en consideración que la sensibilidad es del 85%, por lo que está alterado (sugiriendo una causa periférica) en el 15% de los casos. Estos casos suelen asociarse a una pérdida unilateral del oído. En un estudio la incapacidad para sentarse y levantarse sin ayuda con los brazos cruzados fue el único indicio de patología central en pacientes con SVA. Se dio en una tercera parte de los pacientes con AVC y en ninguno de los que tenían una neuronitis vestibular. En un estudio la marcha inestable aumentó de forma importante la probabilidad de que el AVC fuese de origen central (OR 3,71; IC95% 1,30 a 10,65). Reflejo vestíbulo-ocular Desequilibrio y marcha inestable
  • 7. Resultados (3) La presencia de una alteración en alguna de las 3 pruebas anteriores presentó en un estudio una sensibilidad del 100% con una especificidad del 96% para el AVC en pacientes con SVA. Se puede utilizar como acrónimo INFARCT ( impulse normal or fast-phase alternating or refixation on cover test ). Combinación de las 3 exploraciones de los oculomotores La desviación vertical de la mirada durante el cover test alternativo presentó una elevada especificidad (98%) para detectar los SVA de origen central, con una sensibilidad del 30%. Razón de probabilidad positiva de 19,7 (IC95% 2,8 a 140,1). El cambio de dirección del nistagmus en función del lado hacia el que se mira (nistagmus hacia la derecha al mirar hacia la derecha y nistagmus hacia la izquierda al mirar hacia la izquierda) tiene una especificidad del 92% para detectar lesiones centrales, aunque su sensibilidad es muy baja (38%). La razón de probabilidad positiva es de 4,5 (IC95% 2,2 a 9,3). Desviación oblicua de la mirada en el cover test Nistagmus provocado por la mirada
  • 8. Conclusiones
    • Los autores concluyen que las maniobras del INFARCT son útiles para detectar los pacientes con un SVA producido por un AVC.
  • 9. Comentario (1)
    • El mareo es un síntoma frecuente en la población general y es el motivo de consulta principal en 1 de cada 40 visitas en atención primaria.
    • El vértigo es la forma más invalidante de este síntoma.
    • En la mayor parte de los casos se trata de un trastorno autolimitado y que sólo requiere un tratamiento sintomático, pero también puede deberse a problemas graves, como un AVC de la fosa posterior, especialmente cerebeloso.
    • Este cuadro puede poner en riesgo la vida del paciente por el edema secundario que puede ser máximo a los 2-3 días.
  • 10. Comentario (2)
    • Uno de los principales indicios de que puede tratarse de un vértigo de origen central es la presencia de signos de focalidad neurológica evidentes.
    • Sin embargo, su ausencia de éstos no descarta totalmente la posibilidad de que se trate de un AVC.
    • En este estudio se ha revisado la bibliografía existente para identificar los indicios que pueden servir para detectar esta entidad.
    • Clásicamente se han descrito numerosos datos sobre los que los autores no han encontrado estudios que valoren su validez.
  • 11. Comentario (3) A pesar de la creencia generalizada entre los médicos de que la exacerbación de los síntomas con los movimientos de la cabeza orienta a una causa periférica del vértigo, todos los SVA empeoran con estos movimientos, incluyendo los AVC. Desencadenantes La presencia de episodios previos es frecuente en entidades como la neuronitis vestibular, pero también se dan en los AVC (seguramente por episodios de TIA). El riesgo de AVC tras un TIA se iguala con el basal a los 90 días de éste. Los episodios transitorios de vértigo que duren >60 días tienen un bajo riesgo de seguirse de un AVC. Pródromos Clásicamente se afirma que en los AVC es típico el inicio brusco de los síntomas. A pesar de la importancia que se le da en los libros de texto, en un estudio bastante amplio una parte importante de los pacientes tuvieron problemas para definir el tipo de sensación que tenían. Inicio de los síntomas Tipo de mareo
  • 12. Comentario (4) Aproximadamente una tercera perte de los pacientes con SVA presentan cefalea o dolor de nuca. Su presencia aumenta el riesgo de que se trate de un AVC. La migraña vestibular cursa con cefalea y mareo. Debe diferenciarse de la disección de la arteria vertebral. En esta los síntomas son de inicio muy brusco y el dolor (localizado en la cabeza o en la nuca) es de gran intensidad. Por contra en la migraña los síntomas son de intensidad progresiva y acostumbran a ceder en menos de 24-48 horas. Dolor craneofacial La presencia de síntomas auditivos también se considera clásicamente un signo de benignidad. Sin embargo, también pueden aparecer en los cuadros de origen vascular. A pesar de que está claro que la presencia de síntomas neurológicos focales aumenta de forma importante la probabilidad de que se trate de un cuadro de origen vascular, su ausencia aumenta muy poco la probabilidad de que se trate de un cuadro periférico. Síntomas auditivos Presencia de síntomas neurológicos
  • 13. Comentario (5) En un estudio se encontraron signos obvios de focalidad neurológica en la mitad de los pacientes con SVA de origen central (parálisis facial, hemiparesia, ataxia, disminución de la sensibilidad, parálisis de los oculomotores, etc.) En otros casos los signos fueron más sutiles: ataxia severa, nistagmus vertical o rotatorio en vez de horizontal, etc. Signos neurológicos Dado que la edad y otros factores de riesgo aumentan el riesgo de sufrir un AVC, éstos deben tomarse en consideración al valorar el paciente. Pero se debe recordar que una cuarta parte de los pacientes con SVA isquémico tenían <50 años. Parece lógico tomar en consideración algunos antecedentes como la cirugía reciente de oído. Los antecedentes de traumatismos craneales recientes son un factor de riesgo para la disección de la arteria vertebral (OR 3,8), aunque la mitad de los casos se dan en ausencia de éstos. Factores de riesgo Antecedentes recientes
  • 14. Comentario (6) En un estudio se ha observado que el rendimiento de la RMN es muy superior al del TAC en la evaluación del SVA. Ello se debe a que las lesiones centrales responsables suelen encontrarse en la fosa posterior, una zona en la que la evaluación del TAC es pobre. A pesar de que clásicamente se afirma que las características del nistagmus pueden ayudar a diferenciar el vértigo central del periférico, los autores no encontraron ningún estudio que sometiese a prueba esta afirmación. Pruebas de imagen Nistagmus
  • 15. Comentario (7)
    • El principal hallazgo de este trabajo es que la combinación de 3 datos de la exploración permiten detectar y diagnosticar casi la totalidad de los casos, incluso con mayor seguridad que la RMN.
    • Las principales limitaciones de este estudio es que sus resultados se basan en un número limitado de estudios algunos de ellos de pequeño tamaño, por lo que sería deseable confirmarlos con estudios más amplios.
    • Por otro lado hay que recordar que incluían a pacientes con SVA, definido como la presencia de síntomas durante >24 horas.
  • 16. Videos
    • Prueba de la sacudida de la cabeza para la exploración del reflejo vestíbulo-ocular:
      • Anormal ( neuronitis vestibular)
      • Normal (AVC)
    • Nistagmo:
      • Sentido fijo independientemente de la dirección de la mirada (periférico)
      • Sentido variable en función de la dirección de la mirada (AVC):
    • Desviación de la mirada en el cover test (AVC)