Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea
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XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Domenico Di Maria sulle Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna
laringea.

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Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea Presentation Transcript

  • o Ben evento Rummi ORL A.O. “G. .C. d U.O n ia e . E . D’ A v .f . : Dott Dir ettore fIndicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea Domenico Di MARIA, Lugi MALAFRONTE, Francesco GIANGREGORIO, Eugenio D’AVENIA e Giuseppe VILLARI Presidente: Angelo Camaioni Discussant: Marco Radici
  • Indicazioni•In medicina (con riferimento a una qualunque terapia medica o anche a interventi chirurgici), la necessità o l’opportunità di un particolare trattamento in un determinato ammalato•Istruzione sommaria sull’uso di un oggetto, di un farmaco •TRECCANI Domenico DI MARIA M.D.
  • Work-up diagnosticoIndicazioni chirurgiche Compliance/funzioned’organo RisultatiFollow-up Domenico DI MARIA M.D.
  • Workup diagnostico Videolaringoscopia ES/TBS Autoflorescenza NBI HRTC /RMN con m.d.c. Endoscopia intraoperatoria MLD in sospensione Domenico DI MARIA M.D.
  • HRTC con mezzo di contrasto Coinvolgimento della C.A. •Ipomobilità fissità cordale •Estensione posteriore verso le aritenoidi •Estensione al ventricolo •Estensione sopra ed sottoglottica Stadiazione preoperatoria •Coinvolgimento della cartilagine tiroide •Estensione sopra ed sottoglottica •Spazio pre-epiglottico /para-glottico massivo e posteriore •Laser SI / Laser NO •RT SI / RT NO Domenico DI MARIA M.D.
  • Domenico DI MARIA M.D.
  • •Endoscopia laringea•Laringoscopia diretta con prelievi bioptici•TC spirale (T2 – T3 – T1b) The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730 Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma DiagnosisBarbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K. Domenico DI MARIA M.D.
  • The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730 Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K.La TC eseguita con sezioni di 1 mm incrementa la sua accuratezza apartire dai T2 nei tumori interessanti la commessura anteriore. Domenico DI MARIA M.D.
  • The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730 Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K.•L’endoscopia laringea sottostima il grading“T”•La TC multislice con scansioni di 1 mmpermette l’identificazione di T avanzati nonindividuati endoscopicamente Domenico DI MARIA M.D.
  • Ultrasound usage in the head and neck surgeons office• Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery: April 2009 - Volume 17 - Issue 2 - p 116-121 L’ecografia del collo presenta una specificità ed accuratezza sovrapponibili alla TC e RMN per lo studio delle metastasi laterocervicali. Nei pazienti irradiati , l’ecografia del collo è più accurata della TC. Domenico DI MARIA M.D.
  • Neoformazioni > T2 della commessura anteriore• ECOGRAFIA DEL COLLO•+• TC CON MDC A STRATO SOTTILE Domenico DI MARIA M.D.
  • LA PET-TC Domenico DI MARIA M.D.
  •  La PET/TC possiede una sensibilità, specificità ed accuratezza maggiore della TAC e della PET Domenico DI MARIA M.D.
  • In un paziente irradiato, la TAC segnalava solo edema, la PET-TC evidenzia una recidiva laringea ad alta captazione metabolica Domenico DI MARIA M.D.
  • • ‘‘Experience is good but wisdom is better!”• Evidence-based medicine is ‘‘integrating experience with the best available data in decision making”! Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici• Metodica di prima scelta nel trattamento dei tumori del piano glotticoTis, T1aT1b (tumori cordo-commissurali)T2 ad estensione sopraglotticaT2 a limitata estensione ipoglottica (max 0.5 mm)• √ N0 M0 Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici• Le nostre procedure chirurgiche sono state (Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies, Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504 classificate secondo schema della European Laryngological Society• Cordectomia Tipo I• Cordectomia Tipo II• Cordectomia Tipo III• Cordectomia Tipo IV• Cordectomie Tipo V• Cordectomia Tipo VI Domenico DI MARIA M.D.
  • cordectomia tipo VI(Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504) MAGGIO 2004 Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici• Casistica Operatoria • 863 pazienti (793 uomini – 70 donne) • Età media: 65,2 ± 7,22 • Pazienti operati tra il 1990 ed il 2006 in modo da disporre in tutti i casi di un follow-up di almeno 3 anni • Analisi di sopravvivenza: • Metodo Attuariale di Kaplan- Meyer • Log-Rank test per confronto dei dati Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici Classificazione per T Interventi effettuati Tis: 44 casi tipo I (22 casi) tipo II (22casi) T 1a: 454 casi tipo III (290 casi) tipo IV (164 casi) T 1b: 189 casi tipo Va (129 casi) tipo VI (60 casi) tipo Vb (15 casi) T2: 176 casi tipo Vc (148 casi) tipo Vd (13 casi) Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici• TRE GRUPPI DI STUDIO• Gruppo 1 : Cordectomie tipo I, II, III, IV 498 casi• Gruppo 2 : Cordectomie tipo Va, VI 189 casi• Gruppo 3 : Cordectomie tipo Vb, Vc, Vd 176 casi Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici TMN Casi NED Globale Recidive Recuperi AssolutaTis + T1a 498 88% 93,2% 19 10 450/498 T1b 189 83,4% 81,8% 13 8 155/189 T2 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176 Totale 863 81,7% 83,2% 59 33 739/863 Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici Recuper TMN Casi NED Globale Recidive Assoluta iT2 sovra 148 90.3% 90,6% 14* 9 118/148T2 arit. 15 80% 88.3% 3 3 9/15T2 ipog 13 45% 63.1% 8 3 7/13 Totale 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176* 10 pz con N metastatico Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici•In T2 si osservano diversi patterns: ✓Prognosi peggiore nei casi T2 esteso alla regione ipoglottica: 8/13 recidive laringee e 3 ipoglottica recuperi ritrattati chirurgicamente (laringectomia totale) ✓Alta incidenza di diffusione linfonodale secondaria nei T2 estesi alla regione sovraglottica (10/147 casi:6.8%) Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia del piano glotticoLa laserchirurgia è indicata nei Tis - T1 –T2 con corda mobile ed in quelli di tipo cordo-commessurale.Cordectomia “modulata” sec. ELSNei T1-T2 cordo-commessurali l’isolamento della neoplasia avviene sul piano pericondrale interno facendo uso del bisturi scollatoreL’occhio esperto del chirurgo è , in questi casi, fondamentale.“Second look” a tre mesi per biopsia e/o rimozione di sinechie/granulazioni (The Laryngoscope:Volume 118(8)August 2008pp 1400-1404 “The Utility of Second- Look Operation After Laser Microresection of Glottic Carcinoma Involving the Anterior Commissure” ìRoh, Jong-Lyel MD, PhD; Kim, Dong-Hyun MD; Park, Chan Il MD, PhD) Domenico DI MARIA M.D.
  • ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO• Fondamentale è la collaborazione tra chirurgo (operatore) ed anatomo-patologo.• Il margine istologico incerto (tessuto sano ai margini < 1 mm) spesso non indica un residuo di malattia.• Il chirurgo infatti sa di aver agito su tessuto sano!• Il cancro cordale ha un basso rate di metastatizzazione loco- regionale• E’ necessario uno stretto follow-up come prima descritto (controlli endoscopici ogni due mesi per il primo anno ed ogni tre mesi per gli anni successivi). Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia dei carcinomi glottici: LA BIOPSIA Con il laser è possibile eseguire una “escissione modulata” dell’intera neoformazione in tessuto sano LA BIOPSIA INCISIONALE è indicata in professionisti della voce (cantanti, avvocati, insegnanti) Nei casi microscopicamente aggredibili in tessuto sano, la biopsia non da ulteriori certezze: spesso le discheratosi presentano aree di carcinoma infiltrante che non potrebbero essere state prelevate per l’esame estemporaneo Domenico DI MARIA M.D.
  • Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck SurgeryVolume 15(2)April 2007 p 82-88“The rol of l e aser microsurgery in the treatment of laryngealcancer “Ambrosch, Petra Laser: Sopravvivenza a 5 anni T1a >>>86%, preservazione d’organo 93% RT : controllo totale della patologia >>> 57-84% Laringectomia frontolaterale: controllo totale della patologia >>> 80-90% Laccourreye et al. CHEP >>> controllo a 5 anni del 98% Domenico DI MARIA M.D.
  • Conservation surgery (open or transoral laser resection) and RTare all still valid options for treating T1 and selected T2 glotticlesions. Domenico DI MARIA M.D.
  • • Sopravvivenza • T1 91.7% a 5 anni con RT e 100% con Chirurgia • T2 88.8% a 5 anni con RT e 97.4% con Chirurgia Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia del piano glotticoIndicata nei tumori cordali e cordo-commessurali (T1 eT2) a corda mobileNon necessita di tracheotomiaCompliance ottimaRapida ripresa della deglutizione e preservazione dellavoceNecessita di un corretto inquadramento e di follow-upanche, se necessario, in microlaringoscopia diretta perbiopsia e “second look”. Domenico DI MARIA M.D.
  • LARINGECTOMIE SUBTOTALINecessità di tracheotomia temporanea e di SNGRischio di inalazione e di polmonite “ab ingestiis”Grave disfonia residuaComplicanze peri e postoperatorie maggioriIn alcuni casi: overtreatment ??Asportazione ampia con maggiore sicurezza dilaterocervicale oncologica, sempre associata allo svuotamento radicalità bilaterale.Quando indicata è un ottimo preservazione parziale di organo indicazioni oncologiche con la intervento che coniuga Domenico DI MARIA M.D.
  • I TUMORI SOVRAGLOTTICI•Le neoplasie marginali (margine libero dell’epiglottide, vallecula, falsacorda) sono suscettibili di elezione alla laserchirurgia endoscopica.•I vantaggi•Rapido recupero funzionale e breve ospedalizzazione•Non è richiesta la tracheotomia•Il coinvolgimento dei seni piriformi, dell’epiglottide infraioidea, delle plicherende la malattia più aggressiva poiché spesso tende ad infiltrare lo spaziopreepiglottico.•Per la relativa alta frequenza di metastasi e di recidive linfonodalilaterocervicali è indicato nei tumori T2 – T3 – T4 lo svuotamento linfonodalelaterocervicale bilaterale dei livelli II – III – IV.•Circa il 50% dei Pazienti in Stadio III e IV presentano linfonodi palpabili alladiagnosi, il 20 – 25% ha un coinvolgimento metastatico bilaterale.•Nei pazienti in stadio III e IV con “N” clinico negativo circa il 15% - 30% diessi risulta positivo all’esame istologico.•Il fallimento nel controllo della malattia laterocervicale è la maggiore causadi mortalità per tali tumori Domenico DI MARIA M.D.
  • LASERCHIRUGIA DEI TUMORI SOVRAGLOTTICIGli interventi che eseguiamo• Epiglottidectomia• Epiglottidectomia allargata alla plicaariepiglottica• Asportazione della falsa corda Domenico DI MARIA M.D.
  • Laserchirurgia RT L.O. ChT = Laringectomia ricostruttivaL.T. Laser L.P. ??? ??? Domenico DI MARIA M.D.
  • Take home messageIl chirurgo esperto in laserchirurgia laringea utilizza la tecnica al massimo quando ne individua i limiti.il chirurgo esperto in laserchirurgia endoscopica della laringe deve conoscere ed eseguire la chirurgia laringea a cielo aperto. Grazie per l’attenzione Domenico DI MARIA M.D.
  • Take home messages VIDEOLARINGOSCOPIA Attenzione non solo alla fissità cordale ma soprattutto a quella dell’aritenoide NBI / VIDEOFLUROSCENZA/ENDOSCOPIAINTRAOPERATORIA HRTC: sospetta estensione alla CA, aritenoide, ventricolo(fondo vs pavimento) sopra o ipo-glottide. MLD/biopsia (casi selezionati) La Laserchirurgia per via endoscopica è uno strumento“necessario” e non un “optional” nel percorso terapeutico ed, incasi selezionati, utile per la chirurgia di salvataggio Domenico DI MARIA M.D.
  • Take home messages Laser vs Open : costi / esperienza delchirurgo / strumentazione / esposizionedella laringe. Il miglior trattamento spesso deriva da un approcciomultidisciplinare (Otorinolaringoiatra, Oncologo,Radioterapista, Neuroradiologo, Anatomo-Patologo) In caso di infiltrazione dello scheletro cartilagineo,della regione sopra ed ipoglottica, massiva dello spazioparafaringeo, della commessura anteriore e dicoinvolgimento dell’aritenoide, di N+, l’indicazionechirurgica è la laringectomia ricostruttiva! Domenico DI MARIA M.D.
  • La Scuola di Benevento• La SCUOLA Sec. TRECCANI: Insieme di pensatori, scrittori, artisti, scienziati, (medici) ecc., che seguono e sviluppano un indirizzo comune di pensiero, o un metodo di lavoro orientato secondo gli stessi presupposti, e la cui produzione risulta quindi omogenea. Domenico DI MARIA M.D.
  • Grazie all’AOICO Grazie a tutti Voi per l’attenzione Domenico DI MARIA M.D.