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Indicazioni agli svuotamenti linfonodali del collo
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Indicazioni agli svuotamenti linfonodali del collo

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XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Alfredo Procaccini sulle indicazioni agli svuotamenti linfonodali del collo.

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  • 1. XIII Congresso Nazionale A.O.I.C.O. Attuali Indicazioni Chirurgiche in O.R.L. Cava de’ Tirreni (SA), 20-21 gennaio 2012Indicazioni agli Svuotamenti Linfonodali del Collo A. Procaccini, F. Carducci A.S.L. Taranto Dipartimento del Distretto Testa-ColloS.C. di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale Ospedale “San Giuseppe Moscati” – Taranto Direttore: Alfredo Procaccini
  • 2. Il singolo fattore prognostico più importante nelleneoplasie epiteliali del distretto testa-collo èrappresentato dal coinvolgimento dei linfonodi cervicali.La presenza di metastasi linfonodali latero-cervicaliriduce la probabilità di guarigione fino ad oltre il50%
  • 3. La terapia deve pertanto prevedere sempre il trattamento delle logge linfatiche loco-regionali In caso di scelta chirurgica va effettuato:Lo svuotamento dei linfonodi latero-cervicali che sarà • Curativo: in caso di metastasi linfatiche clinicamente evidenti • Elettivo: in assenza di metastasi evidenti ma con T a rischio di colonizzazione linfonodale occulta superiore al 20%
  • 4. La rete linfatica cervicale La rete linfatica cervicale è costituita da una struttura tridimensionale nei cui punti nodali costanti sono situati i linfonodi che, variabili per numero e dimensioni, sono raggruppati nelle stazioni linfo-ghiandolari Il flusso linfatico in questa sede si dirige dalla superficie alla profondità ed in senso cranio-caudale
  • 5. Le stazioni linfatiche cervicali SUPERFICIALI Sottomentoniere, Sottomandibolari, Parotidee, Buccali, Retroauricolari, Occipitali.
  • 6. Le stazioni linfatiche cervicali PROFONDE Giugulari superiori, Giugulari medi, Giugulari inferiori, Spinali, Sopraclavicolari.
  • 7. Le stazioni linfatiche cervicali PERIVISCERALI Prelaringee, Pretiroidee, Pre- e Paratracheali, Retrofaringee, Ricorrenziali
  • 8. La Fascia Cervicale Superficiale (F.C.S.) anche Fascia colli Tesa fra: i bordi anteriori dei muscoli Trapezio e Splenio dei due lati Si sdoppia ad avvolgere: Muscoli Sternocleidomastoidei, ghiandol e salivari Parotide e Sottomascellare. Si fonde sulla linea alba con la Fascia Cervicale Media (da Lucioni)
  • 9. La Fascia Cervicale Media (F.C.M.) anche Fascia pretracheale Situata tra i muscoli omoioidei dei due lati Forma triangolare il cui apice corrisponde all’Osso Ioide, e la cui base termina a livello delle Clavicole. Si sdoppia a contenere i Muscoli sottoioidei (da Lucioni)
  • 10. La Fascia Cervicale Profonda (F.C.P.) anche Fascia prevertebrale Ricopre separando i muscoli Prevertebrali dallo Spazio Retrofaringeo. Si sdoppia lateralmente a contenere i muscoli Scaleni ed Elevatore della Scapola Fra i muscoli Scaleno anteriore e medio ricopre Plesso Brachiale (da Lucioni)
  • 11. Tutti i linfonodi possibili sedi di metastasi ed i vasilinfatici di collegamento sono contenuti nello spaziocompreso tra le fasce cervicali superficiale, media eprofonda: lo svuotamento degli spazi del collo a partiredai contenitori fasciali con il loro contenuto di tessutocellulo-adiposo comprende quindi l’intero sistemalinfatico del colloSuarez O.: El problema de las metàstasis linfàticas y alejadas delcàncer de laringe e hipofaringe; Revista deotorrinolaringologìa, 1963
  • 12. Livelli linfonodali latero-cervicali sec. Robbins (da Spriano)
  • 13. Livelli linfonodali latero-cervicali sec. Robbins Suddivisione topografica dei linfonodi del collo • Livello I: linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari • Livello II: linfonodi giugulari superiori • Livello III: linfonodi giugulari medi • Livello IV: linfonodi giugulari inferiori • Livello V: linfonodi spinali e cervicali trasversi • Livello VI: linfonodi del comparto centrale • Livello VII: linfonodi del mediastino superiore • Gruppi linfonodali (suboccipitali, retro- e parafaringei, buccinatori o facciali, peri- e (da Spriano) intraparotidei)
  • 14. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello I • livello IA (linfonodi sottomentonieri): all’interno del tessuto fibroadiposo superficiale al muscolo miloioideo compreso tra sinfisi mandibolare, osso ioide, ventre anteriore del muscolo digastrico e linea mediana della regione sovraioidea • livello IB (linfonodi sottomandibolari): circondano la ghiandola sottomandibolare, sono compresi tra il corpo della mandibola e l’angolo tra ventre anteriore e posteriore del muscolo digastrico; ulteriormente suddivisi in pre- e retroghiandolari, pre- e retrovascolari
  • 15. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello II (giugulare superiore): linfonodi posti attorno al terzo superiore della vena giugulare interna ed alla porzione più craniale del nervo accessorio-spinale con estensione dalla base cranica sino a piano passante per l’osso ioide e dal margine laterale del muscolo stilo-ioideo sino al margine posteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo. • livello IIA: antero-medialmente al nervo accessorio-spinale • livello IIB: postero-supero-lateralmente al nervo accessorio-spinale
  • 16. I livelli linfonodali latero-cervicali
  • 17. I livelli linfonodali latero-cervicali
  • 18. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello III (giugulare medio): linfonodi posti attorno al terzo medio della vena giugulare interna con estensione dal piano passante per l’osso ioide sino a quello passante per la cricoide e dal margine laterale del muscolo stilo-ioideo al margine posteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo.
  • 19. I livelli linfonodali latero-cervicali
  • 20. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello IV (giugulare inferiore): linfonodi posti attorno al terzo inferiore della vena giugulare interna con estensione dal piano passante per la cricoide sino alla clavicola e dal margine laterale del muscolo stilo-ioideo al margine posteriore del muscolo sterno-cleido- mastoideo.
  • 21. I livelli linfonodali latero-cervicali
  • 22. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello V (linfonodi spinali e cervicali trasversi): linfonodi posti dall’angolo di convergenza tra muscoli trapezio e sterno-cleido-mastoideo sino a clavicola, da margine posteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo e radici sensitive del plesso cervicale sino a margine anteriore del muscolo trapezio. • livello VA: lungo la metà inferiore del nervo accessorio-spinale sino a piano passante per la cricoide • livello VB: dal piano passante per la cricoide ai linfonodi sopra- claveari posti lungo il decorso di arteria cervicale trasversa
  • 23. I livelli linfonodali latero-cervicali
  • 24. I livelli linfonodali latero-cervicali Suddivisione topografica dei linfonodi del collo Livello VI (compartimento centrale): linfonodi posti in spazio trapezoidale compreso tra osso ioide e incisura giugulare dello sterno e, lateralmente, tra gli assi carotidei • pretracheali • paratracheali • precricoideo (o delfico) • peritiroidei • periricorrenziali
  • 25. I livelli linfonodali latero-cervicaliSuddivisione topografica dei linfonodi del colloLivello VII (non livello cervicale in senso stretto):Linfonodi, generalmente situati nelle docce tracheo-esofagee, posti traincisura giugulare dello sterno e zone dove nervi ricorrenti ritornano versol’alto, attorno ad arco aortico a sinistra e ad arteria succlavia a destra• periricorrenziali inferiori• mediastinici superiori
  • 26. La diagnostica delle linfoadenopatie latero-cervicali La definizione della classe N (Livello di certezza C2-C3) Ecografia +/- FNAB TC RMN PET-TC Linfoscintigrafia (Linfonodo sentinella)
  • 27. La diagnostica delle linfoadenopatie latero-cervicali Fattore C o Fattore di certezzariflette la validità della classificazione in accordo con lametodologia diagnostica impiegataC1: mezzi diagnostici standard (ispezione, palpazione, RXstandard, endoscopia per alcuni organi)C2: mezzi diagnostici speciali (RX in proiezioniparticolari, ecografia, TC, linfografia, angiografia, scintigrafia,RM, endoscopia, biopsia e citologia)C3: esplorazione chirurgica incluse biopsia e citologiaC4: segni rilevati dell’estensione di malattia dopo interventochirurgico definitivoC5: esame autoptico
  • 28. Classificazione TNM (AJCC, 2009) Linfoadenopatie latero-cervicali (Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide)• Nx Linfonodi regionali non valutabili• N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi• N1 Metastasi in 1 solo linfonodo omolaterale di dimensione massima uguale oinferiore a 3 cm.• N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e6 cm; in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massimasuperiore a 6 cm; o in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno condimensione massima superiore a 6 cm • N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm • N2b Metastasi in linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm • N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm• N3 Metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima superiore a 6 cm
  • 29. Classificazione TNM Linfoadenopatie latero-cervicali(Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide) • N1 Metastasi in 1 solo linfonodo omolaterale di dimensione massima uguale o inferiore a 3 cm.
  • 30. Classificazione TNM Linfoadenopatie latero-cervicali(Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide) • N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm
  • 31. Classificazione TNM Linfoadenopatie latero-cervicali(Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide) • N2b Metastasi in linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm
  • 32. Classificazione TNM Linfoadenopatie latero-cervicali(Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide) • N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm
  • 33. Classificazione TNM Linfoadenopatie latero-cervicali(Ogni tumore primitivo testa-collo ad eccezione del rinofaringe e ghiandola tiroide) • N3 Metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima superiore a 6 cm
  • 34. Gli svuotamenti latero-cervicaliClassificazione degli svuotamenti latero-cervicaliRobbins K.T., Medina J.E., Wolf G.T., Levine P.A., SessionsR., Pruet C.: Standardizing neck dissection terminology; ArchOtolaryngol Head Neck Surg, 1991Robbins K.T., Clayman G., Levine P.A., Medina J.E., SessionsR., Shaha A., Som P., Wolf G.T. and the Committee for Head andNeck Surgery and Oncology, American Academy ofOtolaryngology - Head and Neck Surgery: Neck dissectionclassification update. Revision proposed by the American Headand Neck Society and the American Academy of Otolaryngology -Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head NeckSurg, 2002
  • 35. Gli svuotamenti latero-cervicali Classificazione degli svuotamenti latero-cervicali• La radical neck dissection (RND) è la procedura base dellalinfadenectomia cervicale. Le altre procedure rappresentanovarianti della stessa.• Le variazioni che prevedono la conservazione di una o piùstrutture non linfatiche vengono definite Modified radical neckdissection (MRND)• Le variazioni che prevedono la conservazione di una o piùstrutture linfatiche vengono definite Selective neck dissection(SND)• Le variazioni che prevedono la rimozione di gruppi linfonodaliaggiuntivi o strutture non linfatiche comprese nel RND vengonodefinite Extended radical neck dissection (ERND)
  • 36. Gli svuotamenti latero-cervicali Radical Neck Dissection (RND): • Linfonodi dei livelli cervicali I-II-III-IV-V • Vena giugulare interna (VGI) • Nervo accessorio-spinale (NAS) • Muscolo sterno-cleido-mastoideo (MSCM) Crile G.: Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA, 1906 (da Naumann)
  • 37. Gli svuotamenti latero-cervicali Radical Neck Dissection (RND): Indicazioni: Estesa colonizzazione dei linfonodi latero-cervicali con estensione extra- capsulare ed infiltrazione del nervo accessorio-spinale, della vena giugulare interna e del muscolo sternocleido- mastoideo (da Naumann)
  • 38. Gli svuotamenti latero-cervicali Svuotamento funzionale: tutto il tessuto cellulo-adiposo contenuto all’interno delle fasce del collo tra regioni sottomentoniera-sottomandibolare e margine superiore della clavicola con conservazione di muscolo sterno- cleido-mastoideo, nervo accessorio- spinale e vena giugulare interna Bocca E., Pignataro O.: A conservation technique in radical neck dissection; Ann Otol Surg, 1967 (da Naumann) Bocca E.: Conservative neck dissection; Laryngoscope, 1975
  • 39. Gli svuotamenti latero-cervicali Modified Radical Neck Dissection (MRND): • Linfonodi dei livelli cervicali I-II-III-IV-V preservando una o più delle strutture non linfatiche (da specificare): • Vena giugulare interna (VGI) • Nervo accessorio-spinale (NAS) • Muscolo sterno-cleido-mastoideo (MSCM) P.S. La classificazione precedente (1991) prevedeva: (da Naumann) • Tipo I: preservazione di NAS • Tipo II: preservazione di NAS e di VGI o MSCM • Tipo III: preservazione di NAS, VGI e MSCM
  • 40. Gli svuotamenti latero-cervicali Modified Radical Neck Dissection (MRND): Indicazioni: Coinvolgimento dei linfonodi latero- cervicali senza o con minima diffusione extracapsulare, senza infiltrazione massiva del nervo accessorio- spinale, vena giugulare interna e muscolo sternocleidomastoideo (da Naumann)
  • 41. Gli svuotamenti latero-cervicaliShah J.P.: Patterns of cervical lymph node metastases from squamouscarcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990; 160: 405-409Candela F.C., Shah J., Jaques D.P., Shah J.P.: Patterns of cervical nodemetastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1990 Apr;116(4):432-5.Candela F.C., Kothari K., Shah J.P.: Patterns of cervical node metastasesfrom squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck1990; May-Jun;12(3):197-203.Shah J.P., Candela F.C., Poddar A.K.: The patterns of cervical lymph nodemetastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990 Jul1;66(1):109-13.Davidson B.J., Kulkarny V., Delacure M.D., Shah J.P.: Posterior trianglemetastases from squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am JSurg 1993 Oct;166(4):395-8.
  • 42. Gli svuotamenti latero-cervicaliSvuotamenti selettivi:dissezione limitata solo ad alcuni livelli linfonodalicon risparmio delle strutture extralinfatiche (muscolosterno-cleido-mastoideo, il nervo accessorio-spinale, lavena giugulare interna)Goepfert H., Jesse R.H., Ballantyne A.J.: Posterolateral neckdissection; Arch Otolaryngol, 1980Medina J.E., Byers R.M.: Supraomohyoid neck dissection:Rationale, indications and surgical technique; Head andNeck, 1989Spiro R.H., Gallo O., Shah. J.P.: Selective jugular node dissectionin patients with squamous carcinoma of the larynx or pharynx; AmJ Surg, 1993
  • 43. Gli svuotamenti latero-cervicaliSelective Neck Dissection (SND):Numero limitato di livelli linfonodali con preservazione dellestrutture non linfatiche (VGI, NAS, MSCM):La scelta dei gruppi linfonodali rimossi è basata sul pattern didiffusione metastatica caratteristico di ciascuna sede del tumoreprimitivo.• SND (I-III): Svuotamento sovraomoioideo• SND (I-IV): Svuotamento antero-laterale• SND (II-IV): Svuotamento laterale o giugulare• SND (II-V, linfonodi suboccipitali e retroauricolari): Svuotamentopostero-laterale• SND (VI): Svuotamento anteriore o del comparto centrale• SND (VI-VII): Svuotamento del comparto centrale e delmediastino superiore
  • 44. Gli svuotamenti latero-cervicali SND (I-III): Svuotamento sovraomoioideo Indicazioni: neoplasie del cavo orale - Se la neoplasia coinvolge il pavimento orale e/o la faccia ventrale della lingua e/o la linea mediana della lingua, lo svuotamento deve essere bilaterale (da Naumann)
  • 45. Gli svuotamenti latero-cervicali SND (I-IV): Svuotamento antero- laterale Indicazioni: neoplasie della lingua mobile - Se la neoplasia coinvolge il pavimento orale e/o la faccia ventrale della lingua e/o la linea mediana della lingua, lo svuotamento deve essere bilaterale (da Naumann)
  • 46. Gli svuotamenti latero-cervicali SND (II-IV): Svuotamento laterale o giugulare Indicazioni: neoplasie di orofaringe, laringe, ipofaringe (da Naumann)
  • 47. Gli svuotamenti latero-cervicali• SND (II-V allargato ai linfonodi occipitali e retroauricolari):Svuotamento postero-laterale è indicato in caso di neoplasiecutanee e dei tessuti molli ad origine dalla porzione posterioredello scalpo o parte postero-superiore del collo• SND (II-V allargato ai linfonodi facciali): è indicato in caso dineoplasie cutanee e dei tessuti molli ad origine dalla porzioneanteriore del volto• SND (II-V allargato ai linfonodi periparotidei): è indicato incaso di neoplasie cutanee e dei tessuti molli ad origine dallaporzione laterale del volto, della regione temporale e della regioneanteriore dello scalpo
  • 48. Gli svuotamenti latero-cervicali• SND (II-IV allargato ai linfonodi retrofaringei): è indicato incaso di neoplasie della parete posteriore dell’ipofaringe• SND (II-IV allargato al VI): è indicato in caso di neoplasie adorigine dalla ghiandola tiroide, ipofaringe, tracheacervicale, esofago cervicale, e laringei ad estensione ipoglottica•SND (VI): Svuotamento anteriore o del comparto centrale èindicato in caso di neoplasie ad origine dalla ghiandolatiroide, laringe ipoglottica• SND (VI-VII): Svuotamento del comparto centrale allargato almediastino superiore è indicato in caso di neoplasie ad originedalla ghiandola tiroide, laringe ipoglottica
  • 49. Gli svuotamenti latero-cervicaliClassificazione degli svuotamenti latero-cervicaliExtended Radical Neck Dissection (ERND): estesa a• Gruppi linfonodali aggiuntivi(periparotidei, retrofaringei, retroauricolari, suboccipitali,mediastinici superiori, ecc.)• Strutture non linfatiche diverse da vena giugulareinterna, da nervo accessorio-spinale e da muscolosterno-cleido-mastoideo(arteria carotide, nervo ipoglosso, nervovago, cute, muscoli, ossa, ecc.)
  • 50. Gli svuotamenti latero-cervicaliCosa chiediamo al patologo:• Dimensioni metastasi,• Numero linfonodi coinvolti,• Sede della metastasi• Diffusione extracapsulare (fattore prognostico negativo)• Micrometastasi, cellule isolate e positività molecolare(potrebbero spiegare 10% delle recidive regionali nonostanteN0 con metodiche tradizionali) Individuazione delle indicazioni a terapia adiuvante
  • 51. Complicanze degli svuotamenti latero-cervicaliLivello I• Lesione del n. linguale (V n.c.)• Lesione del ramo marginalis mandibulae del n. facciale (VII n.c.)• Lesione del n. ipoglosso (XII n.c.)Livello II• Lesione del n. accessorio-spinale (XI n.c.): deficit di rotazione della testa verso il lato opposto del muscolo paretico, abbassamento e deficit dei movimenti di sollevamento della spalla omolaterale, tendenza alla scapola alata, sintomatologia dolorosaLivello III• Lesione del n. vago (X n.c.)• Lesione del simpatico cervicale (S. di Claude Bernard-Horner)
  • 52. Complicanze degli svuotamenti latero-cervicaliLivello IV• Lesione del n. vago (X n.c.)• Lesione del n. frenico• Lesione del simpatico cervicale (S. di Claude Bernard-Horner)• Dotto toracico (a sinistra)• Grande vena linfatica (a destra)Livello V• Lesione del n.accessorio-spinale (XI n.c.)• Lesione del plesso brachiale (S. di Déjerine-Klumpke)Livello VI• Nervi laringei• Ghiandole Paratiroidi
  • 53. Complicanze degli svuotamenti latero-cervicaliEmorragieInfezioniFistoleNecrosi tegumentarie (soprattutto in colli irradiati)
  • 54. Il Trattamento del collo N0Per il collo N0 lo svuotamento latero-cervicale di elezione èindicato quando, pur in assenza di evidenza clinica e radiologicadi metastasi linfonodali, il rischio di metastasi microscopiche èsuperiore a quello associato ad una terapia chirurgica e alla suamorbilità:• In presenza di un alto rischio di metastasi linfonodali la ND dielezione ha lo stesso effetto di una ND terapeutica per laprevenzione di una recidiva regionale• In presenza di un basso rischio di metastasi linfonodali la ND dielezione diviene un overtreatment, dove la morbilità connessa altrattamento chirurgico produce un peggioramento della qualità divita e disturbi funzionali
  • 55. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le tecniche diagnostiche• Merritt et al. (1997): palpazione vs TC in pazienti con carcinomi del cavoorale: Sensibilità: 75% vs 83% e Specificità: 81% vs 83%• Krabbe et al. (2011): PET-CETC in 37 colli di pazienti con carcinomi del cavoorale classificati N0 ha mostrato: Sensibilità: 64% e Specificità: 81%• Stoeckli et al. (2011): minor tasso di sovrastadiazione di N in 76 pazientimediante Agoaspirato ecoguidato (7%) vs TC e Ecografia (13%) vs PET-TC(17%). Tasso di sottostadiazione analogo per tutte le metodiche. Assenza didifferenze statisticamente significative per diagnosi differenziale N0-N1. Esame clinico, tecniche di indagine, FNAB non appaionosufficientemente sensibili per modificare criteri di indicazione allo svuotamento latero-cervicale di elezione
  • 56. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le caratteristiche della neoplasia (carcinoma del cavo orale)• Shear et al. (1976): dimensioni, sede e grading della neoplasia• Yamamoto et al. (1984): tipo di invasione tumorale• Okamoto et al. (1988): cheratinizzazione, numero di mitosi• Borges et al. (1989): invasione perineurale, spessore tumorale•Martinez-Gimeno et al. (1995): invasione microvascolare• Okamoto et al. (1988): cheratinizzazione, numero di mitosi Molti di questi parametri sono però disponibili solo con l’esame istologico definitivo e non tutti sono stati validati per le altre neoplasie del distretto testa-collo
  • 57. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le caratteristiche della neoplasia (carcinoma del cavo orale)Dimensione: Incidenza di N per classi di T(2195 casi di neoplasie lingua e pavimento orale) T1 T2 T3 T4 Tot 498 957 528 212 N0 409 (82%) 619 (65%) 223 (42%) 72 (34%) N+ 89 (18%) 338 (35%) 305 (58%) 140 (66%) Spriano G. e Coll. 1988
  • 58. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le caratteristiche della neoplasia (carcinoma del cavo orale)Spessore Spessore in mm N+ Mohit Tabaitabai (1986) < 1.5 mm 2% 1.5 - 4.5 mm 33% > 3.5 mm 60% Spiro (1986) > 2 mm 40% Yuen (2000) < 3 mm 10% 3 – 9 mm 50% > 9 mm 65% O’Brien (2003) < 4 mm 8% > 4 mm 48%
  • 59. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le caratteristiche della neoplasiaSede (densità linfatica) Cavo orale inferiore > Cavo orale superiore Cavo orale posteriore > Cavo orale anteriore Più sottosedi > Singola sottosede Faringe > altre sedi Sopraglottide > Glottide
  • 60. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Le caratteristiche della neoplasiaCaratteristiche biologiche • Velocità di crescita • Grading • Microneoangiogenesi • Embolizzazione neoplastica vascolare • Infiltrazione perineurale • Assenza di vallo linfocitario/Immunodeficienza • Markers immunoistochimici
  • 61. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Studi caso-controllo randomizzati (ND di elezione vs Osservazione)• Vandenbrouck et al. (1980): 75 pazienti con tumori del cavo oralerandomizzati per RND elettiva vs Osservazione seguita da ND terapeutica:N+ in 49% vs 47% senza differenze significative per tassi di sopravvivenza.• Fakih et al. (1989): migliori tassi di sopravvivenza globale e libero damalattia per ND di elezione vs Osservazione; risultati migliori per tumori conspessore> 4 mm.• Kligerman et al. (1994): 67 pazienti con tasso di linfoadenopatia 42% nelgruppo dell’osservazione vs (recidiva regionale) 24% nel gruppo della ND dielezione con tasso di sopravvivenza libero da malattia a 3.5 anni di 49% vs72%. I risultati degli ultimi due studi suggeriscono che la ND di elezione fornisce vantaggi in termini di sopravvivenza cancro-specifica e libera da malattia
  • 62. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Studi caso-controllo randomizzati (SND I-II-III vs MRND)• Brazilian Head and Neck Cancer Study Group (1998): SND I-II-III di elezionevs MRND in pazienti con carcinoma del cavo orale: tasso di recidiva regionalee sopravvivenza globale senza differenze statisticamente significative ma conminori complicanze locali e migliori risultati estetici e funzionali. SND I-II-III, eventualmente esteso al IV livello in caso di linfonodi sospetti alla dissezione
  • 63. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Il linfonodo sentinellaIntrodotto di recente nei tumori del cavo orale viene utilizzato per selezionare ipazienti candidati allo svuotamento latero-cervicale: •Il linfonodo sentinella è il primo a ricevere il drenaggio linfatico dal tumore primitivo •Se nel linfonodo sentinella vi sono metastasi è indice che altri linfonodi possono essere metastatici. •Se il linfonodo sentinella è libero da metastasi gli altri linfonodi sono liberi da metastasi. •Talvolta può esservi più di un linfonodo sentinella.
  • 64. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Il linfonodo sentinella (neoplasie del cavo orale)Linfonodo sentinella: Stadiazione cT1-2N0 ipsilaterali Stadiazione cT1-2No bilaterali in T linea mediana Stadiazione cT1-2N+ controlaterali in T linea medianaApplicazioni cliniche: evitare ND nei pazienti N0 stadiare la malattia evitare morbilità non necessaria
  • 65. Il Trattamento del collo N0 Predizione del rischio di metastasi linfonodali Il linfonodo sentinella (629 articoli al 31.12.2011)Chiesa Surgery 2000; 128:16-21Shoaib Cancer 2001; 91: 2077-2083Mozzillo Ann Surg Oncol 2001; 8: 103S-105SDunne Auris Nasus Larynx 2001; 28:339-344Taylor Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 970-974Chiesa Oral Diseases 2001; 7: 317-318Ross G Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 1287-1291Ionna Tumori 2002; 88: S18-S19Pitman Laryngoscope 2002; 112:2101-2113Civantos Head Neck 2003; 25: 1-9Werner Head Neck 2003; 25: 322 – 332Stoeckli Eur Arch Otorhinolar 2009; 266(6): 787-93Stoeckli Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011Questi studi hanno dimostrato buone sensibilità e specificità per questametodica, che è da considerarsi ancora sperimentale perché solo pochicentri hanno acquisito sufficiente esperienza per un suo uso routinario.
  • 66. Il Trattamento del collo N0 Indicazioni allo svuotamento latero-cervicale elettivo del collo N0Incidenza di metastasi occulte > al 15-20%Scarsa disponibilità al Follow-UpRidotta sensibilità delle tecniche di imagingCaratteristiche anatomiche del collo (pazienti obesi)Apertura del collo per accesso a T o ricostruzione
  • 67. Il Trattamento del collo N0 Cavo orale: • Rischio di metastasi occulte: 25-30% • Rischio di metastasi occulte controlaterali Linea mediana non coinvolta: 7% Superamento l.m. fino a 1 cm: 16% oltre 1 cm: 46% • Rischio di metastasi occulte al IV livello: Neoplasie lingua mobile: fino 18% SND I-II-III mono-/bilaterale SND I-II-III-IV per neoplasie lingua mobile (da Naumann)
  • 68. Il Trattamento del collo N0 Orofaringe: • Rischio di metastasi occulte: 30-35% SND II-III-IV Ipofaringe: • Rischio di metastasi occulte: 30-35 % SND II-III-IV (da Naumann)
  • 69. Il Trattamento del collo N0 Laringe sovraglottica: • Rischio di metastasi occulte superiore a 30% • Rischio di metastasi occulte controlat. >20% SND II-III-IV bilaterale nei T sovraglottici mediani o bilaterali Laringe glottica: • Rischio di metastasi occulte (ca. 12.5%) T1: 5% T2: 2-8% T3: 10-20% (da Naumann) T4: fino a 40% SND II-III-IV in T3-T4 glottici N0
  • 70. Il Trattamento del collo N0Ferlito et al. (2008)Trattamento ottimale elettivo del collo di Carcinoma sovraglottico e glottico• 7 studi prospettici: 272 pazienti con collo N0 nel livello IIB metastasi linfonodali: 1.4%• 3 studi prospettici con 175 pazienti con collo N0 nel livello IV metastasi linfonodali: 3.4%SND IIA e III appare adeguata per collo N0 di Ca sovraglottici e glotticiND bilaterale per tumori sovraglottici centrali o bilaterali
  • 71. Il Trattamento del collo N0Lim Y.C. et al. (2004)Preserving level IIb lymph nodes in elective supraomohyoidneck dissection for oral cavity squamous cell carcinoma• 74 pazienti con Carcinoma squamoso del cavo orale con collo N0• 24 (32%) pazienti con collo N+, 4 (5%) dei quali con metastasi nel livelloIIB. In nessun caso metastasi isolate del livello IIB Svuotamento dei livello I-IIA-III in colli N0
  • 72. Il Trattamento del collo N0Manola et al. (2010)72 pazienti con carcinoma della lingua mobile: 38 con ogni T e N+ e T3-4 N0 sottoposti a MRND 34 con T1-2N0 sottoposti a biopsia del linfonodo sentinellaN0: nessuna metastasi occulta in IIBN+: 33.3% in IIB, solo in coincidenza con metastasi in altri livelliN0: drenaggio diretto a IIB in 2 pazienti (5.9%)4/54 (7.4%) linfonodi sentinella metastatici: 3 nel livello II, 1 nel livello III Svuotamento esteso anche al livello IIB in colli N+ Biopsia del linfonodo sentinella in colli N0
  • 73. Il Trattamento del collo N0 Nessun trattamento profilattico del collo N0:• T1–2 labbro• T1 cavo orale non infiltranti (tutte le sottosedi)• T1 < 1 cm lingua e pavimento• T1 guancia, fornice, gengiva• T del palato duro• T1 glottici• T naso-sinusali
  • 74. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale condizionato dall’esame istologico intraoperatorioAmbrosch P. et al. (1996)• 163 pazienti N0 (neoplasie del cavo orale e dell’orofaringe):• dissezione dei livelli I-II-III nelle neoplasie del cavo orale e dei livelli II-III nelle neoplasie dell’orofaringe eventualmente allargati al IV in caso diesame estemporaneo positivo per i precedenti• 9 (5.5 %) di recidive regionali (50% non sottoposto a RT post-operatoria)
  • 75. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale condizionato dall’esame istologico intraoperatorioTuncer U. et al. (2008)Intraoperative assessment of the node-negative neck withfrozen section biopsy• 60 pazienti sottoposti a 88 ND sovraomoioidee elettive per CarcinomaSquamoso del distretto cervico-cefalico con collo N0• 22 (25%) colli sono risultati N+.• In 16/22 l’esame istologico intraoperatorio ha evidenziatolinfoadenopatia metastatica, per cui intervento convertito in MRND• Nessun falso positivo, Specificità e Valore predittivo positivo: 100%• Sensibilità: 73%; Valore predittivo negativo: 91%
  • 76. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale in associazione a chirurgia LASER e robotica su TEckel H.E. et al. (1995)Transoral laser resection with staged discontinuous neckdissection for oral cavity and oropharynx squamous cellcarcinoma• 117 (29 T1, 50 T2, 35 T3, 3 T4; 36 N+): neoplasie primitive del cavo orale edell’orofaringe trattate con Chirurgia LASER transorale e ND differita• Controllo oncologico loco-regionale: 72%• La combinazione di Chirurgia LASER transorale e ND differita offre tassi diguarigione soddisfacenti in pazienti selezionati con minori morbilità emortalità post-operatoria rispetto alla chirurgia radicale tradizionale (tipoCommando).
  • 77. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale in associazione a chirurgia LASER e robotica su TRodrigo J.P. et al. (2008)Transoral LASER Surgery for Supraglottic Cancer• Le strategie di preservazione d’organo includono approcci chirurgici open eendoscopici nonché radioterapia e/o chemioterapia.• Rispetto alla classica Laringectomia Orizzontale Sovraglottica la chirurgiaendoscopica (da riservare solo a tumori ben esponibili alla MLSD) forniscerisultati oncologici analoghi e funzionali superiori in termini di tempi diripresa della deglutizione e degenza ospedaliera, incidenza di tracheotomiae fistole faringo-cutanee.• ND bilaterale di elezione, alcuni autori consigliano in casi selezionati (cT1-T2, cN0 carcinomi sovraglottici laterali) la ND ipsilaterale selettiva
  • 78. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale in associazione a chirurgia LASER e robotica su TMoore E.J. et al. (2011)Concurrent neck dissection and transoral robotic surgery• Studio retrospettivo su 148 pazienti sottoposti a chirurgia roboticatransorale e ND simultanea per neoplasia dell’orofaringe.• 42 (29%) pazienti con reperto intraoperatorio di comunicazione oro-cervicale trattata chirurgicamente, 6 (4%) dei quali con raccolta sottocutaneatrattata favorevolmente mediante chirurgia e medicazioni locali senza ritardonella terapia adiuvante• Da altri chirurghi viene invece proposta ND differita per evitare fistole oro-cervicali
  • 79. Lo svuotamento linfonodale latero- cervicale in associazione a chirurgia LASER e robotica su TGenden E.M. et al. (2011)The role of reconstruction for transoral robotic pharyngectomyand concomitant neck dissection• 31 pazienti sottoposti con chirurgia robotica faringectomia conricostruzione con lembo muscolocutaneo (25) e lembo fasciocutaneo diavambraccio (6) con ND selettiva concomitante (26 ipsilaterale e 3bilaterale)• Nessuna infezione cervicale da fistola salivare• Nessun caso di aspirazione o reflusso velofaringeo• Progressivo miglioramento della deglutizione
  • 80. Il Trattamento del collo N+ dopo RadiochemioterapiaLango et al. (2009)• PET-TC ha alto valore predittivo (95%) 12 settimane dopocompletamento della RT, questo supporta PET-TC a distanza eosservazione se negativa o invece chirurgia se positiva.• TC dopo 6 settimane (dopo scomparsa degli effetti acuti da trattamento eprima di insorgenza di importanti fibrosi e cicatrizzazione):indicazione a chirurgia se TC positiva, in questi casi minore morbilità post-chirurgica
  • 81. Il Trattamento del collo N+ dopo RadiochemioterapiaFerlito et al. (2010)Va ancora effettuata la ND programmata in caso di risposta completa a RCT?Consenso della mancata necessità di ND in N1 inizialeControverso per >=N2 iniziale • 24 studi retrospettivi indicano comunque buon tasso di controllo regionale in seguito a ND per masse linfonodali voluminose senza peraltro indicare lo stato di N a termine della RCT, • 26 studi indicano nessun beneficio da ND dopo risposta clinica completa grazie a migliori regimi di Chemioterapia e tecniche di Imaging capaci di individuare anche piccoli residui di malattiaND selettiva o superselettiva è efficace quanto ND con minore morbilitàNon più giustificata la “planned neck dissection” in caso di rispostacompleta alla Radiochemioterapia evidenziata mediante Imaging
  • 82. La Chirurgia dei linfonodi al 31 Dicembre 2011 in MedlineNeck Dissection: 10778 articoliNeck dissection and Controversy: 43 articoliOral and Pharynx Cancer and ND: 2312 articoliLarynx Cancer and ND: 1584 articoliA dispetto di tale imponente mole letteraria ancor oggipermangono controversie sul trattamento delle stazionilinfatiche cervicali nei tumori delle VADS, che forse potrannoessere risolte da futuri studi di genetica e biologia molecolare
  • 83. Grazie per l’attenzione