MANEJO DE LA VÍA  AÉREA DIFÍCIL
PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL <ul><li>Reconocerla con antelación </li></ul><ul><li>Síndromes congénitos o trastornos ...
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA <ul><li>Existen varios grados progresivos de dificultad </li></ul>
<ul><li>1. Elevación de la barbilla </li></ul><ul><li>2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla s...
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Signos clínicos/ </li></ul...
<ul><li>Historia clínica : </li></ul><ul><li>Problemas previos relativos a intubación o traqueostomía </li></ul><ul><li>Hi...
<ul><li>Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: </li></ul><ul><li>2.1.  Estudio de la cara y del rel...
<ul><li>2.2. Estudio del perfil de la cara:  </li></ul><ul><li>Ortognato </li></ul><ul><li>Retrognato </li></ul><ul><li>Pr...
MALLAMPATI
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<ul><li>3 . Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: </li></ul><ul><li>Pierre- Robin: </li></ul>...
<ul><li>Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética </li></ul><ul><li>Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still </li...
<ul><li>Hidrocefalia severa </li></ul><ul><li>Infecciones graves como Angina de Ludwig </li></ul><ul><li>Cicatrices facial...
ALGORITMO DE EL ASA Task Force <ul><li>Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia t...
<ul><li>b) accesos alternativos para la IET difícil: </li></ul><ul><li>Confirmar IET con CO2 exhalado </li></ul><ul><li>ot...
 
Vía aérea dudosa ? <ul><li>EXPLORAR  Cormack- Lehane </li></ul>
DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA
 
 
 
 
 
MASCARILLA LARÍNGEA <ul><li>Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar ) </li></ul...
TÉCNICA DE INSERCIÓN
MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal <ul><li>Mayor sellado de la vía aérea </li></ul>
ProSeal
FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
 
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fast...
COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F
 
 
95%
INDICACIONES COMBITUBO <ul><li>Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros m...
FIBROBRONCOSCOPIO
GUÍAS <ul><li>Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o e...
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA <ul><li>Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda d...
INDICACIONES <ul><ul><li>1.-  Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas </li></ul></ul><ul><li>2.-  Traumatiza...
SECUENCIA DE INDUCCIÓN <ul><li>Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible)   ...
<ul><li>Controversia: miorrelajante? </li></ul><ul><li>- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de rela...
<ul><li>Hipnosis adecuada </li></ul><ul><li>Es posible alcanzar  unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes,...
 
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  1. 1. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
  2. 2. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL <ul><li>Reconocerla con antelación </li></ul><ul><li>Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados </li></ul><ul><li>Falta de ventilación efectiva </li></ul><ul><li>morbimortalidad grave </li></ul><ul><li>Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso </li></ul>Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal
  3. 3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA <ul><li>Existen varios grados progresivos de dificultad </li></ul>
  4. 4. <ul><li>1. Elevación de la barbilla </li></ul><ul><li>2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara </li></ul><ul><li>3. Inserción de un tubo orofaríngeo </li></ul><ul><li>4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente </li></ul><ul><li>5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo </li></ul><ul><li>6. Imposible con los métodos descritos </li></ul>
  5. 12. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Signos clínicos/ </li></ul><ul><li>test predictivos de dificultad de intubación </li></ul><ul><li>Síndromes- enfermedades </li></ul>
  6. 13. <ul><li>Historia clínica : </li></ul><ul><li>Problemas previos relativos a intubación o traqueostomía </li></ul><ul><li>Historia estomatológica: </li></ul><ul><li>dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse </li></ul><ul><li>Existencia previa de anomalías dentarias </li></ul>
  7. 14. <ul><li>Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: </li></ul><ul><li>2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal </li></ul><ul><li>Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos </li></ul><ul><li>Traumatismos nasales, patología, malformaciones </li></ul><ul><li>Morfología de la mandíbula (asimetrías) </li></ul><ul><li>Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca </li></ul><ul><li>Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) </li></ul><ul><li>Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual </li></ul>
  8. 15. <ul><li>2.2. Estudio del perfil de la cara: </li></ul><ul><li>Ortognato </li></ul><ul><li>Retrognato </li></ul><ul><li>Prognato </li></ul>
  9. 16. MALLAMPATI
  10. 17. <ul><li>2.3. Articulación atlanto-occipital: </li></ul><ul><li>Se mide la extensión de esa articulación </li></ul><ul><li>Valora la movilidad del cuello </li></ul>< 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo
  11. 18. <ul><li>2.4. Oclusión dental </li></ul><ul><li>Se considera normal cuando los </li></ul><ul><li>dientes incisivos superiores no </li></ul><ul><li>hacen protusión y tapan al menos </li></ul><ul><li>la tercera parte de los incisivos </li></ul><ul><li>superiores </li></ul>prognatismo
  12. 19. <ul><li>2.5. Test de Mallampati, </li></ul><ul><li>Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada </li></ul>
  13. 20. <ul><li>2.6. Distancia tiromentoniana: </li></ul><ul><li>Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm) </li></ul>
  14. 21. <ul><li>3 . Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: </li></ul><ul><li>Pierre- Robin: </li></ul><ul><li>glosoptosis-micrognatia </li></ul><ul><li>Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular </li></ul><ul><li>Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) </li></ul><ul><li>Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6) </li></ul>
  15. 22. <ul><li>Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética </li></ul><ul><li>Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still </li></ul><ul><li>Neurofibromatosis </li></ul><ul><li>Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST </li></ul><ul><li>Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) </li></ul><ul><li>Acromegalia </li></ul>
  16. 23. <ul><li>Hidrocefalia severa </li></ul><ul><li>Infecciones graves como Angina de Ludwig </li></ul><ul><li>Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax </li></ul><ul><li>Traumatismo en cara y cuello </li></ul><ul><li>Apnea del sueño </li></ul>
  17. 24. ALGORITMO DE EL ASA Task Force <ul><li>Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” </li></ul><ul><li>Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos” </li></ul>
  18. 25. <ul><li>b) accesos alternativos para la IET difícil: </li></ul><ul><li>Confirmar IET con CO2 exhalado </li></ul><ul><li>otras hojas de laringoscopia </li></ul><ul><li>intubación con el pte despierto </li></ul><ul><li>IET oral o nasal </li></ul><ul><li>IET c fibro </li></ul><ul><li>guías </li></ul><ul><li>IET retrógrada </li></ul><ul><li>acceso quirúrgico </li></ul><ul><li>c) ver IET con el pte despierto </li></ul><ul><li>d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal </li></ul><ul><li>e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET </li></ul>Situación rara pero posible 0.3%
  19. 27. Vía aérea dudosa ? <ul><li>EXPLORAR Cormack- Lehane </li></ul>
  20. 28. DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA
  21. 34. MASCARILLA LARÍNGEA <ul><li>Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar ) </li></ul><ul><li>Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil </li></ul><ul><li>Modificaciones: Fastrach </li></ul><ul><li>ProSeal </li></ul><ul><li>Favorable curva de aprendizaje </li></ul><ul><li>Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria </li></ul><ul><li>Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea </li></ul><ul><li>Existen diferentes tamaños </li></ul>
  22. 35. TÉCNICA DE INSERCIÓN
  23. 36. MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal <ul><li>Mayor sellado de la vía aérea </li></ul>
  24. 37. ProSeal
  25. 38. FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
  26. 40. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
  27. 41. COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F
  28. 44. 95%
  29. 45. INDICACIONES COMBITUBO <ul><li>Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) </li></ul><ul><li>Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) </li></ul><ul><li>Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento </li></ul><ul><li>Movimiento columna cervical limitado </li></ul><ul><li>Anormalidades faciales congénitas o traumáticas </li></ul><ul><li>Pacientes con sangrado masivo o vómitos </li></ul><ul><li>Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) </li></ul><ul><li>Requiere un nivel elevado de sedación </li></ul>
  30. 46. FIBROBRONCOSCOPIO
  31. 47. GUÍAS <ul><li>Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales </li></ul><ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Estiletes o fiadores </li></ul><ul><li>Introductores </li></ul><ul><li>1) sólidos </li></ul><ul><li>2) huecos </li></ul><ul><li>Intercambiadores </li></ul><ul><li>1) sin canal interno </li></ul><ul><li>2) huecos </li></ul>Easchmann
  32. 48. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA <ul><li>Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para </li></ul><ul><li>- laringoscopia </li></ul><ul><li>- IOT </li></ul><ul><li>Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos </li></ul>
  33. 49. INDICACIONES <ul><ul><li>1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas </li></ul></ul><ul><li>2.- Traumatizados </li></ul><ul><li>3.- Obstrucción intestinal </li></ul><ul><li>4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad </li></ul><ul><li>5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad... </li></ul><ul><li>6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: </li></ul><ul><li>- Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... </li></ul><ul><li>- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X) </li></ul><ul><li>7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos </li></ul>
  34. 50. SECUENCIA DE INDUCCIÓN <ul><li>Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) </li></ul><ul><li>Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: </li></ul><ul><li>- interferencia con laringoscopia </li></ul><ul><li>- facilita regurgitación por incompetencia del EEI </li></ul><ul><li>- dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria </li></ul><ul><li>Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% </li></ul><ul><li>Inducción: </li></ul><ul><li>- la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. </li></ul><ul><li>- en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente. </li></ul>
  35. 51. <ul><li>Controversia: miorrelajante? </li></ul><ul><li>- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante </li></ul><ul><li>- evaluación previa de la vía aérea necesaria </li></ul><ul><li>- miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables </li></ul><ul><li>- Succinil-colina (Anectine): el + usado </li></ul><ul><li>1.5 mg/Kg </li></ul><ul><li>brevedad ( el único) </li></ul><ul><li>efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... </li></ul><ul><li>Rocuronio </li></ul><ul><li>0.6- 1 mg/Kg </li></ul><ul><li>rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración </li></ul>
  36. 52. <ul><li>Hipnosis adecuada </li></ul><ul><li>Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico </li></ul><ul><li>problema: hemodinámica </li></ul><ul><li>Maniobra de Sellick </li></ul>
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