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    Viaaereadificil Viaaereadificil Presentation Transcript

    • MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
    • PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
      • Reconocerla con antelación
      • Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados
      • Falta de ventilación efectiva
      • morbimortalidad grave
      • Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso
      Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal
    • VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA
      • Existen varios grados progresivos de dificultad
      • 1. Elevación de la barbilla
      • 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara
      • 3. Inserción de un tubo orofaríngeo
      • 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
      • 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo
      • 6. Imposible con los métodos descritos
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    • EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN
      • Historia clínica
      • Signos clínicos/
      • test predictivos de dificultad de intubación
      • Síndromes- enfermedades
      • Historia clínica :
      • Problemas previos relativos a intubación o traqueostomía
      • Historia estomatológica:
      • dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse
      • Existencia previa de anomalías dentarias
      • Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación:
      • 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal
      • Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
      • Traumatismos nasales, patología, malformaciones
      • Morfología de la mandíbula (asimetrías)
      • Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca
      • Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)
      • Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
      • 2.2. Estudio del perfil de la cara:
      • Ortognato
      • Retrognato
      • Prognato
    • MALLAMPATI
      • 2.3. Articulación atlanto-occipital:
      • Se mide la extensión de esa articulación
      • Valora la movilidad del cuello
      < 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo
      • 2.4. Oclusión dental
      • Se considera normal cuando los
      • dientes incisivos superiores no
      • hacen protusión y tapan al menos
      • la tercera parte de los incisivos
      • superiores
      prognatismo
      • 2.5. Test de Mallampati,
      • Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada
      • 2.6. Distancia tiromentoniana:
      • Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
      • 3 . Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación:
      • Pierre- Robin:
      • glosoptosis-micrognatia
      • Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular
      • Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
      • Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)
      • Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética
      • Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
      • Neurofibromatosis
      • Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST
      • Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)
      • Acromegalia
      • Hidrocefalia severa
      • Infecciones graves como Angina de Ludwig
      • Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax
      • Traumatismo en cara y cuello
      • Apnea del sueño
    • ALGORITMO DE EL ASA Task Force
      • Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas”
      • Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”
      • b) accesos alternativos para la IET difícil:
      • Confirmar IET con CO2 exhalado
      • otras hojas de laringoscopia
      • intubación con el pte despierto
      • IET oral o nasal
      • IET c fibro
      • guías
      • IET retrógrada
      • acceso quirúrgico
      • c) ver IET con el pte despierto
      • d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal
      • e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET
      Situación rara pero posible 0.3%
    •  
    • Vía aérea dudosa ?
      • EXPLORAR Cormack- Lehane
    • DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA
    •  
    •  
    •  
    •  
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    • MASCARILLA LARÍNGEA
      • Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar )
      • Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
      • Modificaciones: Fastrach
      • ProSeal
      • Favorable curva de aprendizaje
      • Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria
      • Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea
      • Existen diferentes tamaños
    • TÉCNICA DE INSERCIÓN
    • MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal
      • Mayor sellado de la vía aérea
    • ProSeal
    • FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
    •  
    • Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
    • COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F
    •  
    •  
    • 95%
    • INDICACIONES COMBITUBO
      • Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
      • Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado)
      • Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
      • Movimiento columna cervical limitado
      • Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
      • Pacientes con sangrado masivo o vómitos
      • Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...)
      • Requiere un nivel elevado de sedación
    • FIBROBRONCOSCOPIO
    • GUÍAS
      • Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales
      • Clasificación
      • Estiletes o fiadores
      • Introductores
      • 1) sólidos
      • 2) huecos
      • Intercambiadores
      • 1) sin canal interno
      • 2) huecos
      Easchmann
    • INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
      • Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para
      • - laringoscopia
      • - IOT
      • Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos
    • INDICACIONES
        • 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
      • 2.- Traumatizados
      • 3.- Obstrucción intestinal
      • 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
      • 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad...
      • 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
      • - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica...
      • - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X)
      • 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos
    • SECUENCIA DE INDUCCIÓN
      • Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible)
      • Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:
      • - interferencia con laringoscopia
      • - facilita regurgitación por incompetencia del EEI
      • - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria
      • Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%
      • Inducción:
      • - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal.
      • - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.
      • Controversia: miorrelajante?
      • - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante
      • - evaluación previa de la vía aérea necesaria
      • - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables
      • - Succinil-colina (Anectine): el + usado
      • 1.5 mg/Kg
      • brevedad ( el único)
      • efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO....
      • Rocuronio
      • 0.6- 1 mg/Kg
      • rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración
      • Hipnosis adecuada
      • Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico
      • problema: hemodinámica
      • Maniobra de Sellick
    •