1. health insurance orientation module


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1. health insurance orientation module

  1. 1. Health Insurance Orientation Module Future Generali Health
  2. 2. Introduction  Future Generali is an insurance joint venture between the Italy-based Generali Group and the India-based Future Group.  Future Generali operates Life and Non-Life insurance businesses through ‘Future Generali India Life Insurance Co. Ltd.’ and ‘Future Generali India Insurance Co. Ltd.’  Future Group holds 74% each in both the companies.  Future Generali received license from the Insurance Regulatory Development Authority (IRDA) in Sept 2007 and launched operations from Nov 2007. Future Generali Health
  3. 3. Future Generali Clientele in India Future Generali Health
  4. 4. Introducing Future Generali Health
  5. 5. How we are different: • Future Generali Health (FGH) is an internal unit of Future Generali India Insurance. • No Third Party Administrator (TPA) involved between the insurer and FGH. • No prior approval required to sanction authorization for cashless as in the case of  TPAs. • Claim  settlement  is  faster  due  to  single  point  clearance  – no  exchange  of  claim  documents between insurer and TPA. • Preferred  services  extended  as  FGH  provides  service  only  to  clients  insured  by  Future Generali. Future Generali Health
  6. 6. Future Generali Health An In-house Health Management Team of Future Generali India Insurance Co. Ltd. Internal units of (FGH) Future Generali Health Team Call Centre 24 X 7 Helpline to cater to customer queries Enrolment For card issuance and member data management Cashless Management 24 X 7 services with 2 hours Turn Around Time (TAT)** Claims Processing Average TAT of 14 working days** Provider Management 1400 hospitals and 200 diagnostic centers network Research and Analysis Analysis, Feedback & monitoring Pre Policy For retail medical underwriting Underwriting Centralized Group / Retail Underwriting at hubs **All TAT’s subject to availability of complete documentation Future Generali Health
  7. 7. Your New Wellness Card • Your New card entitles you to a host of  healthcare benefits. • Photo identification is necessary whenever  you use this card.  • This card does not entitle you to avail  cashless without pre‐authorization. • This is NOT a credit card. Future Generali Health
  8. 8. Member Enrolment  Key Function: For card issuance and member data management  Within how many days will I get my Wellness Card?   • You will receive health cards via courier or e‐mail within 7 days after your details  are received by FGH from your organization.  What if there is an error on my Wellness Card?  • For any error in cards or correction required, you can immediately report to   your HR.  What is the use of the Wellness Card?  • You will get a Wellness Card to utilize the Cashless facility at Network Hospitals. • This card helps only in your identification as a Future Generali Health member. • Availability of Cashless and any other benefit is subject to policy terms. Future Generali Health
  9. 9. Claim Process: Cashless If you are going for a Planned Hospitalization: 1. Carry your ID cards and authorization letter when you go to the hospital for admission 2. Get the Pre‐authorization done in at least 7 days before hospitalization 3. Pre‐authorization is done to determine whether cashless facility can be granted based on  all medical information about your ailment and coverage 4. Pre‐authorization forms are available at NETWORK hospitals. You can  also obtain it from  our call centre by e‐mail or Fax 5. Your treating doctor has to fill the form and sign it 6. You will also have to sign the Pre Authorization form and provide your mobile number 7. The hospital will fax this form to our Call Centre to get an authorization Future Generali Health
  10. 10. Claim Process: Cashless  Continued…. If you are going for Planned hospitalization: 8. Our doctors will examine the form and decide on cashless availability  9. If cashless is granted, we will send an Authorization Letter to the hospital. You  can also get a copy of the Authorization Letter from our Call Centre by e‐mail 10. If cashless is denied, we will send a Denial Letter to the hospital and inform  you 11. If cashless has been denied, you will have to pay the hospital bill and then send  the claim to us Future Generali Health
  11. 11. Cashless Process Customer approaches FGH Toll Free  for Cashless Treatment. Future Generali coordinates  with hospital for preauthorization Hospital verifies customer details and sends pre‐auth by fax to FGH (Pune) FGH verifies pre‐auth details with  policy benefits and sends the response by Fax to Hospital Network Hospital Approved Authorization Letter sent by FGH Hospital admits the patient  without any deposit and  provides cashless treatment Query Denial Query Letter sent by FGH Denial Letter sent by  FGH Hospital faxes the reply for  queries asked by  FGH doctors Hospital admits the patient as Cash Patient and patient pays the Bill Future Generali Health
  12. 12. Cashless Process FAQs 1. What is a Network Hospital? How do I know the hospital is on the network?  FGH has tied up with specific hospitals and nursing homes to provide preferred services  to its customers . These hospitals are termed as “Network” hospitals.  You can find out the details of Network hospitals in your city from our Call Centre on  phone or by e‐mail.  The details are also available in the Health Insurance Guide sent  along with your Wellness Card.  Hospitals  are  added  and  removed  from  the  network  at  regular  intervals.  You  are  advised to check with our Call Centre  for the updated status of any hospital. Future Generali Health
  13. 13. Cashless Process FAQs 2.How does the Hospital verify that the cardholder is genuine? Since the Card issued is not a photo id card, you are required to submit a photo id to  verify the genuinity of identity at the Admission Desk of the Hospital. The photo id  can  be your Organization Identity Card, Driving License or any other such card which will  help the hospital to establish the genuinity of the patient. 3.What is a Preauthorization Request? This is a Request for Cashless Hospitalization. The same has to be duly filled up, signed  and stamped by the Hospital Authorities. Thereafter it has to be sent by fax / e‐mail to  FGH. The Contact details of FGH is available in the hospital. Future Generali Health
  14. 14. Cashless Process FAQs 4.Where do I procure the Preauthorization Request from? The Preauthorization Form template is available with the Network Hospitals or also  enclosed with the Health Insurance Guide. It can also be obtained from FGH Call Centre  on phone or by e‐mail. 5.How to fill the Preauthorization form? It must be filled by the Treating Doctor.  Information required are :  ID No. as printed on the Card, Signs and Symptoms of the present aliment, duration of  the  aliment,  diagnosis,  pre  existing  conditions  if  any,  proposed line  of  treatment,  expected date of admission, duration of stay and estimated cost of hospitalization. Future Generali Health
  15. 15. Cashless Process FAQs 6.Where do I send the Preauthorization form? The Preauthorization Request for Cashless Hospitalization can either be faxed to  24 x 7 Toll Free Fax‐line 1800 103 9998 or mailed to fgh@futuregenerali.in 7.What is an Authorization Letter ? Authorization Letter is the communication ascertaining the Admissibility or Acceptance  of the Cashless Service. The same is issued by FGH subject to admissibility of the claim  and availability of balance sum insured for the member. 8.Is the entire amount requested by hospital authorized by FGH? FGH would release a part or the entire amount depending on the ailment and related  expenses. In case a part amount has been approved by FGH, then the hospital would  ask for additional authorization when necessary. Future Generali Health
  16. 16. Cashless Process FAQs 8.How do I know whether my Claim has been approved for Cashless or not? Authorization Letter or Denial Letter shall be faxed directly to the Hospital with  intimation to you. A Query letter shall be faxed to the hospital if in case FGH wants some additional  information to decide upon the admissibility. Future Generali Health
  17. 17. Cashless Process FAQs 9. What are the circumstances under which a Request for Cashless Hospitalization shall be denied? 1. If the information contained in the Request is insufficient for FGH to arrive at a  decision and further information is not available for whatever reasons. 2. The  ailment  for  which  hospitalization  is  sought  is  not  covered  under  the  particular  insurance  policy  or  is  a  part  of  an  Exclusion  under  the  policy  guidelines. 3. The insured has already exhausted his insurance coverage for the year. Future Generali Health
  18. 18. Claim Process If there is an EMERGENCY • Contact our call centre and inform them about the nature of emergency • If possible, always go to a network hospital • If not, then go to the nearest hospital • In a network hospital, the patient can be admitted by showing the FGH Wellness  Card only • After admission, the pre authorization has to be done Future Generali Health
  19. 19. Claim Process If there is an EMERGENCY • Our doctors will inform you and the hospital if cashless can be given • The hospital will ask you for a deposit if we deny cashless • If you have gone to a non – network hospital, keep our call centre informed Future Generali Health
  20. 20. Remember Cashless  facility  is  always  subject  to  the  broader  policy  guidelines  and  relevant  terms and conditions. Important  Please note that decline of a request for Cashless Hospitalization is only denial of  Cashless Service and is in no way to be treated as denial of treatment or claim. The  insured retains the right to get treated and submit the bills to FGH for subsequent  Reimbursement. Future Generali Health
  21. 21. Preliminary scrutiny of claim & verification : ‐ Policy Benefit         ‐ Date of Loss           ‐ Mandatory Documents      Deficient (Some Document required For Admissibility) Repudiated (Not falling with policy conditions) Reply not  received Approved (Admissible under policy) Repudiation letter sent to client Intimation of the Deficiency  is sent to the client Reply received along with all  deficient documents Claim documents received  from   Insured member Payment cheque  sent to client Subsequent reminders  sent at fixed intervals Documents  not received Reimbursement  Claims Process Claim closed  without payment Future Generali Health
  22. 22. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs In case of Non Cashless Claims, what would be an appropriate plan of action to ensure timely reimbursement of the claim? If cashless facility is not availed, pre‐authorization is denied or treatment is availed at a non‐ network  hospital,  the  insured  will  have  to  settle  the  bills  directly  with  the  hospital  and  subsequently claim reimbursement by submitting the following documents to FGH: 1. First Prescription / consultation note from the Doctor 2. The Claim Form duly signed by the claimant or family member 3. The Original Hospital Discharge Card  4. The Original Hospital Bill giving detailed break up of all expense heads mentioned in the  bill Future Generali Health
  23. 23. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs 5. The Money Receipt duly signed with a Revenue Stamp.  6. All Original Laboratory & Diagnostic Test Reports. E.g. X‐Ray, E.C.G, USG, MRI Scan,  Haemogram etc 7. If you have purchased  medicines in cash and if this  has  not  been reflected  in  the  hospital  bill,  please  enclose  a  prescription  from  the  doctor  and the  supporting  medicine bill from the Chemist 8. If you have paid cash for Diagnostic or Radiology tests and it has not been reflected  in the hospital bill, please enclose a prescription from the doctor advising the tests,  the actual test reports and the bill from the diagnostic centre for the tests.  Future Generali Health
  24. 24. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs What are the norms for Intimation on Claims ? Preliminary  notice  of  claim  with  particulars  relating  to  Name  of the  Insured  Person  /  Claimant,  Nature  of  illness  /  injury  and  Name  and  Address  of  the  attending Medical Practitioner / Hospital / Nursing home should  be given to  FGH. Intimation can be sent by e‐mail or Fax to our Call Centre. FGH Future Generali Health
  25. 25. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs Are there any norms related to the Hospital where treatment is sought which are mandatory for admissibility of claims? Please ensure that the hospital / nursing home where you are contemplating treatment  fulfills these criteria.  1.It has at least 15 inpatient beds; 2.It has a Doctor who is in attendance 24 hours per day; 3.It maintains daily medical records for each of its patients, 4.It  is  registered  and  licensed  as  a  hospital  or  nursing  home  with the  appropriate  local  authorities.  Always  instruct  the  hospital  authority  to  mention  the  Attending  Doctor’s  and  Hospital Registration No. in the hospital papers or demand for a separate certificate on the  same 5.The  hospital  provides  a  proper  discharge  summary,  numbered  bill  and  receipt  for  hospitalization expenses at the time of discharge Future Generali Health
  26. 26. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs Where do I send my claim documents? Claim  documents  will  be  forwarded  to  the  Future  Generali  Health  Team  in  Pune  by  the  member / corporate. All claims will be managed by the Claims Team located in Pune.  Claims Team Future Generali Health 2nd Floor, Kant Helix Tower, Bhoir Colony, Opp Tata Motors, Chinchwad, Pune – 411033 (Maharashtra) All claim payments advice shall be made within 14 working days from the date of receipt of  COMPLETE documents. FGH may ask for the additional documents from the claimant if the submitted documents  are not sufficient to decide the admissibility of the claim. Future Generali Health
  27. 27. Reimbursement Claim Process ‐ FAQs What does FGH do with my claim documents? Your claim is assessed by our expert team and doctors who verify the documents and bills If all requirements are complete and the claim is admissible, the claim is approved and the   cheque is sent to you or your corporate If the claim is not admissible, then a Repudiation Letter is sent to you / corporate by e‐mail  / courier If our team requires additional documents to process the claim, then a Document Recovery  letter will be sent to you / corporate by e‐mail / courier  FGH will send one intimation and two reminders at intervals of 15 days  If  additional  documents  are  not  received  after  the  second  reminder  from  FGH,  the  claim is assessed  with the available documents. This could lead  to part payment  or  no payment at all. Future Generali Health
  28. 28. Your Contact Points For  any  claim  related  query,  hospital  information,  grievance,  feedback  or  appreciation, please contact us on the following: Toll Free Phone No 1800 103 8889 Toll Free Fax No 1800 103 9998 Email fgh@futuregenerali.in In case you do not receive a response from the above, then you can escalate your  issue to the following:   *1st Escalation: Vinayak Pankhade at palanivel.a@futuregenerali.in *2nd Escalation: Ashish Saxena at ashish1.saxena@futuregenerali.in *3rd Escalation: Bishwajit Nayak at bishwajit.nayak@futuregenerali.in Future Generali Health
  29. 29. Future Generali Health Insurance 2nd Floor, Kant Helix Tower, Bhoir Colony, Opp Tata Motors, Chinchwad, Pune – 411033 (Maharashtra) Future Generali Health