1. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Sistema de Información Científica
Fabián Mauricio Trujillo Monroy, Jader de Jesús Fernández Herrera, Jorge Alberto Moncaleano Moreno
Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil
Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 2, 2004, pp. 105-115,
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117835003
Revista Colombiana de Anestesiología,
ISSN (Versión impresa): 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación
Colombia
¿Cómo citar?
Fascículo completo
Más información del artículo
Página de la revista
www.redalyc.org
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2. Rev. Col.Laringoscopia indirecta
Anest. 32: 105, 2004
ARTÍCULO ORIGINAL
Laringoscopia indirecta como predictor de
entubación difícil
Fabián Mauricio Trujillo Monroy1, Jader de Jesús Fernández Herrera2,
Jorge Alberto Moncaleano Moreno3
RESUMEN
Objetivos: La entubación difícil es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia;
los estudios han demostrado que los métodos utilizados hasta el momento tienen baja capacidad para predecir
la vía aérea difícil. Mediante el siguiente estudio se buscó determinar la utilidad de la laringoscopia indirecta
para predecir una entubación difícil y compararla con las medidas más frecuentemente utilizadas.
Métodos Se estudiaron 353 pacientes a quienes se les determinó el Mallampati, la distancia tiromentoniana,
la distancia esternomentoniana; y se les realizó la laringoscopia indirecta. Los resultados obtenidos con cada
medición se compararon con los hallazgos de la laringoscopia directa; determinando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada medición.
Resultados: De los 353 pacientes evaluados, 31 (8,8%) presentaron entubación difícil. La laringoscopia indirecta no fue tolerada por 3 pacientes (0,8%). La sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (79%) y valor predictivo negativo (96%) de la laringoscopia indirecta fueron mayores a los encontrados con los
otros métodos de predicción evaluados.
Conclusiones: La laringoscopia indirecta es un procedimiento efectivo para predecir una entubación difícil,
superior a las medidas utilizadas frecuentemente para dicho fin.
Palabras claves: Entubación difícil, vía aérea difícil, laringoscopia indirecta, predicción.
SUMMARY
Background: The difficult intubation is an important cause of morbility and mortality associated to the
anesthesia; Several studies have showed that methods used until now have low capacity for predicting difficult
airway. This study evaluates the utility of indirect laryngoscopy for predicting difficult intubation, and compares it with measures used frequently.
Methods: 353 patients were included. It was measured in each one of them the Mallampati thyromental and
sternomental distance, and after that, they were evaluated with indirect laryngoscopy. Obtained results with
these measurements were compared with direct laryngoscopy results, for determining sensibility, specificity,
and positive and negative predictive values.
Results: 31 (8.8 %) of evaluated patients (n=353) presented difficult intubation. Indirect laryngoscopy was not
tolerated by 3 patientes (0.8 %). Sensibility (62 %), specificity (98 %), positive predictive value (79 %) and
negative predictve value (96 %) of indirect laryngoscopy were higher than other predictive evaluated measurements.
Conclusions: Indirect laryngoscopy is an effective procedure for predicting difficult intubation, better than
other methods used.
1
2
3
Residente tercer año Anestesiología. Universidad Militar Nueva Granada
Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.
Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.
Aceptado para publicación Junio 06, 2004.
105

3. Trujillo FM y cols.
INTRODUCCIÓN:
La laringoscopia indirecta es un procedimiento
muy utilizado por los otorrinolaringólogos para
visualizar las estructuras de la vía aérea superior3,
el cual es sencillo de realizar con una incomodidad
mínima para el paciente. En anestesia se ha utilizado con éxito el espejo de laringoscopia indirecta
para ayudar en intubación nasotraqueal difícil4 y
para descartar una intubación esofágica5. Además
Yamamoto y colaboradores encontraron que la
laringoscopia indirecta era una herramienta útil
para predecir la intubación difícil3.
Se han descrito múltiples métodos para predecir
la intubación difícil, como son las clasificaciones de
Mallampati y Cormack; la medición de las distancias tiromentoniana, esterno-mentoniana, hendidura interincisivos, la protrusión de la mandíbula,
entre otros. Los estudios han demostrado que los
métodos utilizados hasta el momento tienen baja
capacidad para predecir la vía aérea difícil1, con diferentes grados de sensibilidad y especificidad.
JUSTIFICACIÓN
Más de 600 personas mueren al año en los países desarrollados por complicaciones al momento
de la intubación orotraqueal1; con la identificación
perioperatoria de los pacientes cuyas vías aéreas
serán difíciles de ganar se disminuiría la rata de
eventos adversos asociados a la anestesia.
Los estudios han demostrado que los métodos
utilizados hasta el momento tienen baja capacidad
para predecir la vía aérea difícil1. Desde los años
80 se han venido publicando numerosos estudios
que evalúan mediciones clínicas, con el objetivo
de predecir una intubación orotraqueal difícil. Ninguno de estos métodos ha logrado predecir en forma adecuada el problema en mención6. Por lo tanto se hace fundamental en la formación de los futuros anestesiólogos el aprendizaje de nuevos métodos que permitan la identificación y el manejo de
la vía aérea difícil, para con esto disminuir la incidencia efectos adversos relacionada con estos,
durante la practica de la especialidad.
A pesar de que en los últimos años la tendencia
en demandas por eventos respiratorios ha disminuido al parecer por mejoría en la monitorización
(SpO2, CO2ET), los eventos ocurridos por intubación
difícil han permanecido constantes2. La mayor responsabilidad del anestesiólogo es el mantenimiento adecuado de la oxigenación mediante un manejo optimo de la vía aérea. Cualquier dificultad en
la obtención de este objetivo puede acarrear se-
106
rias complicaciones que eventualmente podrían
conducir hasta daño cerebral y muerte del paciente. La intubación orotraqueal difícil es el principal
factor, responsable de muertes asociadas con anestesia en pacientes jóvenes. Hasta un 30% de las
muertes atribuibles a la anestesia están relacionadas con la incapacidad de ganar la vía aérea.
El anestesiólogo rutinariamente se ve enfrentado al manejo de la vía aérea en pacientes con
riesgo de broncoaspiración (urgencias, estómago
lleno, obstrucción intestinal, abdomen agudo, diabéticos, obesos, etc.); siendo necesario determinar si la intubación del paciente puede ser difícil
antes de realizar la inducción y así escoger el mejor método para asegurar la vía aérea de estos pacientes .
Durante la laringoscopia indirecta no se presentan los cambios hemodinámicos que se observan
durante una laringoscopia directa con el paciente
despierto, lo cual favorece su uso en pacientes con
enfermedad cardiovascular.
Teniendo en cuenta que en muchos sitios no se
cuenta con la posibilidad de ayudas tecnológicas que
ayuden a asegurar la vía aérea. En nuestro medio
no se tiene un estudio que determinen la incidencia de IOT difícil, como tampoco se conoce una descripción del desempeño de las técnicas para evaluar la dificultad en ganar la vía aérea comparativamente. Nuestro estudio pretende llenar ese vacío en el conocimiento de los pacientes que
rutinariamente manejamos.
Consideraciones anatómicas
El concepto de vía respiratoria se refiere a la vía
respiratoria superior, que se define como el ducto
del aire extrapulmonar integrado por las cavidades
nasal, bucal, faringe, laringe, traquea y bronquios
principales. Todos los aspectos del tratamiento de
la vía respiratoria exige el conocimiento adecuado
de su estructura anatómica y fisiológica. El desconocimiento de estas, la inexperiencia para identificar y tratar los incidentes críticos podrían ser factores que incrementen la morbimortalidad.
El esqueleto laríngeo lo constituyen nueve
cartílagos (tres pares y tres impares), que alojan
las cuerdas vocales, las cuales se extienden desde
el cartílago tiroides hasta los aritenoides. Sus movimientos están controlados por dos grupos de músculos (Intrínsecos y extrínsecos). Recibe inervación
bilateral de dos ramas del vago (Laríngeo superior y
recurrente). El nervio Laríngeo recurrente inerva
todos los músculos intrínsecos con excepción del
crico-tirohioideo, el traumatismo de estos nervios
puede causar disfunción de las cuerdas vocales.

4. Laringoscopia indirecta
La principal función de la laringe es la de un
esfínter, pero no fonatorio, como podría suponerse,
sino es un elemento que previene la inundación
de la vía respiratoria por sólidos y líquidos. También
sirve como órgano de fonación, ayuda a la expulsión
de material extraño del sistema respiratorio.
En la base de la laringe se encuentra el cartílago cricoides del cual está suspendida la traquea.
La traquea es una estructura expansible que se
apoya con 17 ó 18 cartílagos en forma de “C”; y termina en la carina donde se bifurcan los bronquios
principales13.
Vía aérea difícil
La vía aérea difícil está definida como la situación clínica en que un anestesiólogo convencionalmente especializado experimenta dificultad en
la ventilación con máscara, la dificultad para la
intubación traqueal, o ambos10. La ventilación difícil con mascarilla se refleja en la incapacidad de
mantener la saturación arterial de oxígeno por encima de 90% con FiO2 del 100%. Una laringoscopia
difícil puede caracterizarse por imposibilidad de
visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales con la laringoscopia convencional. La
intubación traqueal es difícil cuando la inserción
correcta del tubo endotraqueal practicada por un
anestesiólogo bien entrenado y mediante
laringoscopia directa requiere más de tres intentos ó más de 10 minutos.
A pesar de que no hay predictores de riesgo para
ventilación difícil con máscara reconocidos ni definidos en las guías para el manejo de la vía aérea
difícil; Langeron y colaboradores encontraron cinco
criterios (Edad mayor de 55 años, IMC mayor de 26
Kg/m2, Falta de dientes, presencia de barba y paciente roncador), los cuales eran factores de riesgo
independientes para dificultad para ventilación con
mascara, y que la presencia de dos de estos factores
indica una alta probabilidad de ventilación difícil con
máscara (Sensibilidad de 0,72; especificidad 0,73)14.
Una vía aérea difícil puede preveerse con la revisión de los archivos de los pacientes cuando estos estén disponibles; al encontrar información
acerca de técnicas anteriores empleadas, facilidad de ventilación con mascara, tipo de hoja de
laringoscopio, uso de estilete, uso relajante muscular, visualización de la glotis y numero de intentos. La entrevista preoperatoria también puede proporcionar información importante, con respecto a
las experiencias anestésicas anteriores.
Existen múltiples medidas para tratar de identificar una vía aérea difícil como son: Mallampati,
funcionalidad articulación temporomandibular, distancia interincisivos (apertura oral), diente centinela, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, ángulo atlantooccipitoideo, palm
print18, score de Wilson, laringoscopia indirecta3;
con diferentes sensibilidad, especificidad y valor
predictivo.
Tabla No. 1. Reporte de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo; de varios test para
determinar intubación traqueal difícil.
REFERENCIAS
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
Butler PJ
Frerk CM
Frerk CM,
Savva D
Butler PJ,
Oates JD
El-Ganzouri
AR
Yamamoto K,
Frerk CM,
Savva D
Frerk CM
Tiromentoniana
Tiromentoniana
62%
7 - 17%
25%
15%
16%
15 - 39%
DEFINICIÓN
DIFICULTAD
CyL3–4
CyL3–4
Tiromentoniana
65 - 91%
81 - 82%
8 - 15%
CyL3–4
Mallampati
42 - 56%
81 - 84%
4 - 21%
CyL3–4
Mallampati
Mallampati
45 - 60%
68%
87 - 89%
53%
5 - 21%
2%
CyL3–4
CyL3–4
Mallampati
Tiromentoniana
mas Mallampati
Score de Wilson
65 - 81%
66 - 82%
8 - 9%
CyL3–4
81%
42 - 55%
98%
86 - 92%
64%
6 - 9%
CyL3–4
C y L 3 - 4,
Solo epiglotis
visible
Esternomentoniana
82%
89%
27%
CyL3–4
Oates JD,
Yamamoto K
Savva D
107

5. Trujillo FM y cols.
REFERENCIAS
El-Ganzouri AR
El-Ganzouri AR
El-Ganzouri AR
Savva D
Yamamoto K,
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
Apertura oral
Movilidad
cervical
Protrusión
mandibular
Protrusión
mandibular
Laringoscopia
indirecta
26 - 47%
10 - 17%
94 - 95%
98%
7 - 25%
8 - 30%
DEFINICIÓN
DIFICULTAD
CyL3–4
CyL3–4
17 - 26%
95 - 96%
5 - 21%
CyL3–4
29%
85%
9%
69%
98%
31%
CyL3–4
La incidencia de intubación difícil ha sido reportada en los diferentes estudios entre 1 y 18%
dependiendo de los criterios que se han tenido para
definirla. En la revisión hecha por Yentis (Tabla 1)
se resumen los resultados de los estudios más representativos en los que se valoraron diferentes
métodos para predecir la vía aérea difícil teniendo
en cuenta su sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo.
cuales la perforación representa el 90%, siempre
asociada a una vía aérea difícil. La intubación difícil, la edad mayor de 60 años y el sexo femenino
fueron asociados con mayor incidencia de lesión
esofágica. Se manifiesta en forma temprana (enfisema subcutáneo, neumotórax) solo en el 51% de
los casos y en forma tardía como absceso
mediastinal, retrofaríngeo ó neumonía en el 655
de los pacientes.
Complicaciones en el manejo de una vía
aérea difícil
Las lesiones laríngeas más frecuentes son la
parálisis de las cuerdas vocales (34%), los
granulomas (17%), dislocación aritenoidea (8%) y
hematomas (3%).
Lesiones dentales
Las injuria dental es bien reconocida como una
complicación potencial de la laringoscopia y la
intubación traqueal. Una lesión dental se define
como un evento perianestésico que requiere intervención dental para reparo, estabilización, soporte ó extracción de una ó varias piezas dentales.
Los incisivos superiores son los dientes más frecuentemente lesionados y la lesión más frecuente
son las fracturas de corona y dislocaciones parciales. Existen factores de riesgo reconocidos para injuria dental, los cuales incluyen, pobre dentición
preexistente y laringoscopia e intubación difícil. La
rata de lesión dental es de 1:4537 pacientes que
reciben anestesia general.16
Lesiones de la vía aérea
Las lesiones de la vía aérea durante la anestesia general son una fuente de morbilidad para los
pacientes, además de ser una responsabilidad del
anestesiólogo. Los sitios más frecuentes de lesión
son: Laringe (33%), faringe (19%), esófago (18%) y
traquea (15%). Las lesiones de esófago y traquea
son las más frecuentemente asociadas con
intubación difícil, mientras las lesiones de laringe
y articulación temporomandibular fueron más frecuentemente asociadas con intubación no difícil.
Las lesiones de esófago son las más severas, de las
108
Las principales lesiones faríngeas son perforación (37%), laceraciones y contusiones(31%), infección localizada (12%). De estas lesiones el 18% están asociadas con una intubación difícil.
A nivel traqueal se puede presentar perforación,
traqueostomía quirúrgica ó infección. La mayoría
de los casos de traqueostomía quirúrgica se realizaron para el manejo de emergencia de la vía aérea de un paciente con intubación difícil17.
Broncoaspiración
La anestesia general puede predisponer a la aspiración del contenido gastroesofágico debido a la
depresión de los reflejos protectores durante la pérdida de la conciencia. La incidencia de broncoaspiración varía entre 0,7 y 4 casos por cada 10.000
anestesias generales. Entre mayor sea el tiempo
necesario para asegurar la vía aérea como ocurre
en una entubación difícil, mayor será el riesgo de
broncoaspiración.
Lesiones neurológicas
Como consecuencia de una intubación difícil se
puede presentar una hipoxia por la incapacidad de
ventilar un paciente, lo cual puede llevar a una lesión isquémica neurológica irreversible.

6. Laringoscopia indirecta
Otra de las consideraciones para tener en cuenta son los pacientes con trauma de cabeza y cuello,
los cuales se asocian frecuentemente a fracturas
de la médula espinal en alrededor del 10-15% de
los casos. Entre 2 y 3% de estos pacientes tienen
algún rasgo de intubación difícil. En estos pacientes en los cuales se sospecha lesión neurológica
además de todas las maniobras para evitar el empeoramiento de la misma como son la estabilización axil en línea media, evitar la hiperextensión
del cuello, se debe también predecir si es una
intubación difícil o no, para disminuir el riesgo de
incrementar la lesión.
• No reconocida:
Metodos para asegurar la via aerea:
Aunque es poco común puede ocurrir en el caso
de pacientes poco colaboradores o en casos de
emergencia. El anestesiólogo debe intentar
optimizar las condiciones de intubación; como
posición de olfateo, ausencia del tono muscular y
uso de hoja de laringoscopio diferente. Se puede
realizar manipulación externa de la laringe por
parte de un ayudante realizando presión sobre los
cartílagos tiroides y cricoides, en dirección
cefaloposterior, mejorando así la visualización de
la glotis. Los intentos de intubación no deben ser
mas de tres para evitar el riesgo de edema o trauma de la vía aérea.
Laringoscopia directa.
Fibrobroncoscopio.
Estilete luminoso.
Intubación nasal a ciegas.
Mascara laríngea.
En caso de intubación fallida se debe considerar
si se puede continuar la cirugía con mascara facial u obtener una vía aérea quirúrgica. Alternativamente la cirugía puede ser pospuesta si es posible y despertar el paciente,
Por debajo de la glotis:
Ventilación jet transtraqueal
Intubación retrograda.
Vía aérea quirúrgica.
Abordaje de la vía aérea difícil
La sociedad americana de anestesiólogos (ASA),
ha preparado guías y algoritmos para el manejo de
la vía aérea difícil20. El abordaje de la vía aérea
difícil se puede presentar en dos situaciones: Reconocida o no reconocida.
• Reconocida:
En está situación se debe considerar la
intubación despierto; preparando el paciente tanto
física como psicológicamente, con anestésicos locales y sedación, para facilitar la relajación preservando lo reflejos protectores de la vía aérea. Se
debe colocar adecuadamente el paciente y
preoxigenarlo. Después de lo anterior la intubación
se puede realizar por diferentes métodos
(laringoscopia directa, nasal a ciegas, con
fibrobroncoscopio, estilete luminoso o técnicas de
intubación retrograda. La elección debe guiarse
por el cuadro clínico del paciente y la experiencia
del anestesiólogo tratante.
Si es necesario se debe realizar un aseguramiento de la vía aérea en forma quirúrgica bajo
anestesia local. En caso de ser posible realizar el
procedimiento con una técnica regional. Teniendo en cuenta que existe la posibilidad de requerir
una intubación durante el procedimiento.
• No se puede ventilar no se puede intubar
Los intentos iniciales se deben enfocar a la ventilación con máscara por dos personas, ayudándose de una cánula orofaringea. El algoritmo sugiere
el uso de mascara laríngea o ventilación jet
transtraqueal. Cuando la dificultad en la ventilación es originada a nivel glótico o subglótico solo
puede ser remediada por intubación traqueal,
ventilación jet transtraqueal ó una vía aérea quirúrgica.
En el presente estudio se tomaran como medidas predictoras de intubación difícil la clasificación
de Mallampaty, la distancia tiromentoniana, la distancia esternomentoniana y la laringoscopia indirecta. Se tomaran los hallazgos de la laringoscopia
directa clasificada según Cormack y Lehane como
el gold standar para la definición de intubación difícil. Además se analizarán datos demográficos como
edad, sexo e índice de masa corporal; para determinar su posible asociación con la intubación
orotraqueal difícil.
METODOLOGÍA
Características operativas
El estudio se realizó en forma ciega, siendo diferente la persona que realiza la laringoscopia indirecta a la que realiza la entubación (laringoscopia directa); previa aprobación del comité de
ética del Hospital Militar Central y consentimiento informado firmado por cada paciente incluido
en el estudio.
109

7. Trujillo FM y cols.
Técnica de laringoscopia indirecta:
Se coloca el paciente en posición sentada con la
espalda recta y la cabeza en posición neutra. Se le
solicita abrir la boca y extruir la lengua al máximo,
se le aplican 2 atomizaciones de lidocaína en spray.
Mientras el paciente respira por la boca se le sujeta la lengua con una gasa estéril entre los dedos
pulgar y medio de la mano izquierda. Posteriormente el espejo de laringoscopia previamente esterilizado y calentado para evitar que se empañe se introduce por la línea media sobre la lengua; la parte
posterior del espejo debe levantar la úvula para poder observar las estructuras de la laringe. El observador debe evitar tocar el dorso de la lengua ó las
amígdalas para no desencadenar reflejo nauseoso
que impida la realización de la laringoscopia indirecta. La visión obtenida de la laringe se clasifica
de la siguiente manera:
Grado I:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:
Cuerdas vocales visibles.
Comisura posterior visible.
Epiglotis visible.
No se visualiza ninguna estructura glótica.
Los pacientes grado I y II se consideran como
posible fácil de intubar («Predicho fácil»).
Los pacientes grados III y IV se consideran como
predicho difícil de intubar.
Determinación de Mallampati
Se coloca el paciente en posición sentada con la
espalda recta y se le solicita abrir la boca y extruir
la lengua al máximo. El observador se colocará al
frente del paciente. El paciente se clasificará según las estructuras orofaríngeas observadas así:
Clase I: Paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos.
Clase II: Paladar blando, fauces, úvula.
Clase III: Paladar blando, base de la úvula.
Clase IV: Paladar blando no visible.
Los pacientes clase III y IV son clasificados como
«predicho difícil»1.
Técnica para medición esterno-mentoniana:
Se colocará el paciente en posición sentada, se
le solicita que haga extensión cervical máxima con
la boca cerrada y se mide con una cinta métrica,
manteniendo la tensión; desde el borde superior
de la horquilla esternal hasta el borde interno del
mentón sobre la línea media.
Los pacientes con una distancia esternomentoniana menor de 12,5cm se consideran como
«predicho difícil»5.
110
Técnica para medición tiro-mentoniana:
Se colocará el paciente en posición sentada, se
le solicita que haga extensión máxima del cuello
con la boca cerrada y se mide con una cinta métrica, manteniendo la tensión; desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde interno
del mentón sobre la línea media.
Los pacientes con una distancia tiromentoniana menor de 6,5cm, se consideran como
«predicho difícil»6.
Técnica para realización de la laringoscopia
directa
Con el paciente en posición supina y de olfateo, elevando el occipucio aproximadamente 10cm
por encima de los hombros, se administra un agente inductor y relajante neuromuscular, comprobando la adecuada ventilación con mascarilla. Se
sujeta el laringoscopia con la mano izquierda,
mientras que los dedos de la mano derecha se utilizan para abrir la boca con suavidad. La hoja del
laringoscopio se inserta suavemente por el lado
derecho de la boca para evitar los incisivos y para
lograr que su reborde mantenga la lengua hacia
la izquierda. Después de visualizar la epiglotis la
hoja se inserta en la vallécula y se tira del
laringoscopio hacia adelante y hacia arriba para
exponer la glotis. El grado de dificultad en la realización de la laringoscopia se clasificará según
Cormack y Lehane:
Grado I: Se visualizan todas las estructuras
de la glotis.
Grado II: Se visualiza solo el extremo posterior de la glotis.
Grado III: Solo se observa la epiglotis.
Grado IV: No se identifica ninguna estructura.
Los pacientes con grados III y IV representan
los pacientes con dificultad para la intubación7.
En los pacientes que se han clasificado como
intubación difícil por Mallampati III y IV, distancia tiro-mentoniana disminuida, distancia
esterno-mentoniana disminuida; se realizara
laringoscopia directa con el paciente despierto y
se tendrá disponible dentro de la sala el equipo
para manejo de la vía aérea difícil (Fibrobroncoscopio, máscara laríngea, estilete luminoso)8.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
“La laringoscopia indirecta es una medida segura con un alto valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad para predecir una intubación
dificil.”

8. Laringoscopia indirecta
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron un total de 353 pacientes con información completa , hubo 3 pacientes (0,8%) que no toleraron la realización de la
laringoscopia indirecta por reflejo nauseoso excesivo, los cuales no fueron tenidos en cuenta para
el análisis de las demás variables.
El promedio edad fue 38.8 años con un intervalo de confianza del 95% (36.9 a 40.7); el 61,19% (216)
correspondió al sexo masculino y el 38,81% (137)
al sexo femenino. No se encontró asociación
estadísticamente significativa entre la edad, sexo
y el índice de masa corporal con la intubación
orotraqueal difícil.
Según la definición dada para intubación difícil
(Cormack grados III y IV); se presentaron 31 casos
de intubación difícil para una incidencia de 8,8%.
Distancia tiromentoniana:
Se encontró que hubo 274 pacientes considerados como posible intubación fácil, de los cuales 258
en realidad tuvieron una intubación fácil, mientras que 16 presentaron intubación difícil; de 76
pacientes considerados como posible intubación
difícil se encontró que 63 en realidad presentaron
una intubación fácil y solo 13 pacientes de estos
efectivamente fueron una intubación difícil. Encontrándose una sensibilidad de 45% con intervalo de
confianza del 95% (27-63%); una especificidad del
20% con intervalo de confianza del 95% (15-24%),
un valor predictivo positivo del 5% con intervalo de
confianza del 95% (2-7%) y un valor predictivo negativo de 80% con intervalo de confianza del 95%
(71-89%), con un valor de p =0,0038.
Distancia esterno – mentoniana:
Se encontró que de 318 pacientes predichos
como intubación fácil 294 tuvieron una intubación
fácil y 24 pacientes en realidad presentaron una
intubación difícil; de 32 pacientes predichos como
intubación difícil 27 tuvieron una intubación fácil
y solo en 5 casos se presentó efectivamente una
intubación difícil. Encontrándose una sensibilidad
de 17% con un intervalo de confianza del 95% (3,531%); y una especificidad de 92% con un intervalo
de confianza del 95% (89-95%), el valor predictivo
positivo del 16% con un intervalo de confianza del
95% (3-28%) y un valor predictivo negativo del 92%;
con un valor de p =0,1515.
Mallampati:
Cuando de aplicó la escala de Mallampati se encontró que hubo 275 pacientes predichos fáciles,
de los cuales 260 presentaron una intubación fácil
y 15 presentaron una intubación difícil; de 75 pacientes clasificados como posible intubación difícil
61 presentaron intubación fácil y 14 presentaron
realmente una intubación difícil. Se encontró una
sensibilidad del 48% con intervalo de confianza del
95% (30-66%) y una especificidad de 81% con un
intervalo de confianza del 95% (77-85%); y un valor predictivo positivo de 19% con intervalo de confianza del 95% (10-27%) y un valor predictivo negativo de 95% con un intervalo de confianza del 95%
(92-97%); con un valor de p <0,001.
Laringoscopia indirecta:
Cuando se realizó la laringoscopia indirecta se
obtuvo que de 313 pacientes clasificados como posible intubación fácil 307 presentaron una
intubación fácil y solamente 6 pacientes presentaron una intubación difícil; de 37 pacientes clasificados como posible intubación difícil 14 fueron fáciles, mientras 23 pacientes efectivamente presentaron una intubación difícil. Encontrándose una
sensibilidad del 62% con un intervalo de confianza
del 95%(46% a 77%) y una especificidad del 98%
con un intervalo de confianza del 95%(97 al 99%).
Un valor predictivo positivo del 79% con intervalo
de confianza del 95% (65-94%) y un valor predictivo
negativo del 96% con intervalo de confianza del 95%
(93-98%); con un valor de p <0,001.
Al intento de realizar un modelo de predicción
de intubación orotraqueal difícil se encontró que la
variable que mayor significancia tuvo fue la
laringoscopia indirecta; y que al agregar las otras
variables al modelo no mejoraron significativamente la utilidad del mismo; por lo tanto el
modelo se reduciria solamente a la realización de
la laringoscopia indirecta.
Según el análisis de regresión logística para la
laringoscopia indirecta, cuando esta predice una
intubación difícil existe un 60% de probabilidad de
que sea difícil, mientras que si predice una
intubación fácil la probabilidad de que esta sea difícil es solo del 2%.
Al realizar la curva ROC con los resultados obtenidos con la laringoscopia indirecta se encontró un
área bajo la curva =0,92120; lo que muestra una
adecuada calibración del modelo.
111

9. Trujillo FM y cols.
Tabla No.2 Distribución de predicción e intubación difícil confirmada.
VARIABLE
N
INTUBACIÓN
FÁCIL
INTUBACIÓN
DIFICIL
P
>6,5 cms
DISTANCIA
E –M
MALLAMPATI
III – IV
LARINGOSCOPIA
INDIRECTA
258 (94,1%)
16 (5,8%)
0,0038
<6,5 cms
>12,5 cms
DISTANCIA
T–M
274
76
318
63 (82,9%)
294 (92,4%)
13 (17,1%)
24 (7,5%)
0,1515
<12,5 cms
I – II
75
I – II
III – IV
32
275
61 (81,3%)
313
37
27 (84,38%)
260 (94,5%)
14 (18,6%)
307 (98,1%)
14 (37,8%)
5 (15,62%)
15 (5,4%)
<0,001
6 (1,9%)
23 (62,2%)
<0,001
Tabla No.3 Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las diferentes pruebas para
predecir intubación difícil
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
VPN
Distancia tiro-mentoniana
45%
20%
5%
80%
Distancia esterno-mentoniana
III – IV
37
14 (37,8%)
23 (62,2%)
Mallampati
48%
81%
19%
95%
Laringoscopia indirecta
62%
98%
79%
96%
DISCUSIÓN
De las características demográficas del los pacientes estudiados, los resultados mostraron no
haber una correlación estadísticamente significativa con la predicció-n de la vía aérea difícil, de
lo que se concluye que los valore mas altos de PPV
, sensibilidad, y especificidad de la laringoscopia
indirecta no fue influenciada por dichas características.
La incidencia de entubación difícil de pacientes
quirúrgicos en la población no obstétrica varía entre el 1 y el 18% (9). En nuestro estudio, la incidencia de intubación orotraqueal difícil descrita como
un grado de Cormack III ó IV, fue de 8º,8%.
Se compararon las diferentes variables según
su sensibilidad ,especificidad ,valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. El valor predictivo
positivo indica el porcentaje de intubaciones
orotraqueales difíciles que fueron correctamente
predichas; haciendo de este el parámetro más valioso para evaluar las características operativas de
una prueba; ya que al tener un valor predictivo positivo alto disminuirá el numero de pacientes con
IOT fácil que serian sometidos al protocolo de vía
112
aérea difícil. Por otra parte la sensibilidad indica
que tan efectivamente se predice una intubación
difícil del total intubaciones realmente difíciles. La
especificidad muestra que tan efectivamente una
prueba anticipa una intubación fácil del total de
intubaciones fáciles probadas. El valor predictivo
negativo indica el porcentaje de intubaciones fáciles correctamente predichas del total de
intubaciones predichas fáciles.
La laringoscopia indirecta es una técnica básica en el campo de la otorrinolaringología para examinar la vía aérea superior. Sin embargo este no
es un procedimiento con el que el anestesiólogo
esté familiarizado, haciendose necesario un entrenamiento previo para obtener la suficiente
habiliudad en la realización de dicho procedimiento. En nuestro caso tuvimos un periodo de entrenamiento de ocho semanas antes de iniciar la recolección de datos.
Para disminuir posibles sesgos la persona que
realizó la intubación fue distinta a la que realizó la
laringoscopia indirecta y no conocía el resultado de
la misma. Además se estandarizaron los técnicas
para realizar las mediciones de las diferentes variables.

10. Laringoscopia indirecta
En este estudio se encontró que la laringoscopia
indirecta tuvo la mayor sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (79%) y valor
predictivo negativo (96%) en la predicción de la
intubación difícil, comparada con las otras pruebas
aplicadas. Los valores encontrados son similares a
los resultados del estudio de Yamamoto y colaboradores1 en cuanto a sensibilidad y especificidad, sin
embargo en nuestros resultados obtuvimos un valor predictivo positivo más alto (31% vs 79%); dicha
diferencia se puede deber a que en nuestra población de estudio obtuvimos una incidencia mayor
de intubaciones difíciles, aunque las diferencias
en el valor predictivo positivo no fueron significativas para las demás variables.
Considerando que un reflejo nauseoso excesivo
pudiera aumentar la presión intracraneal y la tensión arterial a través del estímulo simpático, se
excluyeron del estudio a los pacientes con enfermedad coronaria, con presión intracraneana
eleveada o con dificultad respiratoria para evitar
potenciales efectos deletéreos inducidos por la
laringoscopia indirecta. A pesar que en la literatura se describe una incidencia alta de intolerancia
a la laringoscopia indirecta (15%), en este estudio
solo fue de 0.8% (3 casos), lo cual indica una mejor
tolerancia, creando la necesidad de realizar estudios que valoren la respuesta simpática a este procedimiento y asi abrir la posibilidad de su uso como
predictor de intubación orotraqueal difícil en pacientes con enfermedad coronaria o hipertension
endocraneana..
En cuanto a la clasificación de Mallampati los
resultados encontrados son muy concordantes con
los descritos en la literatura, demostrando una sensibilidad y valor predictivo positivo bajos para predecir una intubación difícil.1,6,9.
A diferencia de lo encontrado por Savva (5), en
nuestro estudio la distancia esterno-mentoniana
no se correlacionó en forma estadísticamente significativa con la intubación orotraqueal difícil, mostrando una sensibilidad y un valor predictivo positivo muy bajos.
Tomando en cuenta los resultados de estudios
previos que relacionan distancia tiromentoniana
con intubación difícil, como el estudio realizado por
Butler y colaboradores (10); no encontramos diferencias significativas en cuanto a la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo de dicha
prueba.
CONCLUSIONES
La laringoscopia indirecta es un excelente método para predecir una intubación orotraqueal difícil con una sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo superiores a la distancia tiromentoniana, distancia
esternomentoniana y clasificación de Mallampati.
La laringoscopia indirecta es un procedimiento
sencillo, bien tolerado por los pacientes aunque
requiere un nivel de entrenamiento previo para
realizar bien la técnica.
Los datos demográficos como edad, sexo e índice
de masa corporal no se correlacionan con una
intubación difícil.
Aunque las distancias esterno-mentoniana y
tiromentoniana junto con el Mallampati tienen poco
valor en la predicción de intubación difícil, cuando
sus resultados son negativos (predicho fácil) es alta
la probabilidad de que la intubación sea fácil.
RECOMENDACIONES
Dada la evidente superioridad de la leringoscopia
indirecta como predictor de intubacion dificil, se
debe incluir en el entrenamiento del anestesiologo
la realizacion de este procedimiento y su
realizacion en forma rutinaria durante la valoracion
preanestesica.
Siempre que se encuentre predictores positivos
de una via aerea dificil, se debe tener listo el equipo y aplicar el protocolo para manejo de via aerea
dificil.
Debido a que la laringoscopia indirecta es un
procedimiento bien tolerado por los pacientes, se
deben realizar estudios que evaluen las respuestas hemodinamicas durante la realizacion de la misma; para de esta forma determinar la seguridad de
su uso en pacientes de alto riesgo.
113

11. Trujillo FM y cols.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Karkouti K, Rose D, Ferris, Lorraine: Inter-observer
realiability of ten test used for predicting difficult tracheal
intubation. Canadian Journal of Anaesthesia Junio 1996;
43:554-9.
12. Fredrk CM: Predicting difficult intubation. Anaesthesia
1991; 46:1005.
Cheney, frederick W: the American Society of
Anesthesiologists Closed Claims Project: What Yhave
We Learned, Yhow Has It Affected practice, and How
Will It Affect practice in the Future?. Anesthesiology
1999; 91(2): 552-6.
14. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al: Prediction of
difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;
92(5):1229-36.
3.
Yamamoto K, Tsubukawa T, Shibata K, Ohmura S, Nitta
S, Kobayashi T: Predicting Difficult Intubation with
Indirect Laryngoscopy. Anesthesiology 1997; 86(2):316-21.
4.
Matot I, Hevron I, Katzenelson R: Dental mirror for
difficult nasotracheal intubation. Anaesthesia 1997;
52(8):780-2.
5.
Ghabash MB, Matta MS, Choueiry P: Use of the mirror
of indirect laryngoscopy for detection of esophageal
intubation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1997;
41(7):950.
6.
Savva D: Prediction of difficult traqueal intubation.
British Journal of Anaesthesia 1994; 73:149-53.
7.
Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in
obstetrics. Anaesthesia 1984; 35:1105-11.
8.
King TA, Adams AP: Failed tracheal intubation. British
Journal of Anaesthesia 1990; 65:400-14.
9.
George E, Haspel K: The difficult airway. International
Anesthesiology Clinics 2000; 38(3):47-63.
10. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al: Practice
guidelines for management of the difficult airway.
Anesthesiology 1993; 78:597-602.
11. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ: Adverse respiratory
event in anesthesia. Anesthesiology 1990; 72:828.
114
13. Proctor DF: The upper airway. Larinx and trachea.
American review of respiratory disease 1977;115:315.
15. Ulrich B, Listio R, Gerie H.J, et al: Die schwierige
intubation. Anaesthesist 47, 45, 1998.
16. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, et al:
Perianesthetic Dental Injuries: Frequency, Outcomes,
and Risk Factors. Anesthesiology 1999; 90(5): 1302-5.
17. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Airway
Injury during Anesthesia: A Close Claims Analysis.
Anesthesiology 1999; 91(6): 1703.
18. Nadal JL, Fernandez BG, Escobar IC, Black M,
Rosenblatt WH: The palm print as a sensitive predictor
of difficult laryngoscopy in diabetes.
Acta
anaesthesiologica Scandinavica 1998; 42(2): 199-203.
19. Tse JC, Rimm EB, Hussain AF: Predicting Diffucult
Endotracheal Intubation in Surgical Patients Scheduled
for General Anesthesia: A Prospective Blind Study.
Anesthesia and analgesia 1995: 81(2): 254-8.
20. Benumof JL: The ASA Difficult Airway algorithm: new
thoughts/considerations. In: annual refresher course
lectures. Dallas: American Society of anesthesiologists,
1999; 134: 1 – 7.
21.
Butler PJ, Dhara SS. Prediction of difficult
laryngoscopy: an assessment of thyromental distance
and Mallampati predictive tests. Anaesthesia and
Intensive Care 1992; 20: 139 - 42.

12. Laringoscopia indirecta
ANEXO
LARINGOSCOPIA INDIRECTA COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL
INSTRUMENTO
NOMBRE:
EDAD:
IMC:
SEXO:
FECHA:
H.C. No.:
CIRUGÍA:
1.DISTANCIA TIRO-MENTIONIANA
A. > 6,5 cms
B. <6,5cms
2. DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA
A. > 12,5 cms
B. <12,5 cms
3. CLASIFICACION DE MALAMPATTY
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
GRADO I
GRADO II
TOLERA SI
GRADO III
GRADO IV
NO
5. CLASIFICACION DE CORMACK
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
115