Gemelar I

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Presentación creada por el Dr. Raúl Nico. Mar del Plata, Argentina

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Gemelar I

  1. 1. Embarazo Gemelar
  2. 2. Objetivo fundamental de esta revisión <ul><li>Comprender la relación entre Zigocidad y Corionicidad </li></ul><ul><li>Entender como puede diagnosticarse Zigocidad y Corionicidad </li></ul><ul><li>¿Puede diagnosticarse Zigocidad por eco? </li></ul><ul><li>¿Puede diagnosticarse Corionicidad por eco? </li></ul><ul><li>¿Puede diagnosticarse Zigocidad por exámen de la placenta? </li></ul><ul><li>¿Puede diagnosticarse Corionicidad por exámen de la placenta? </li></ul>
  3. 3. Etimología y Semántica <ul><li>En español 2 palabras : Mellizos y Gemelos </li></ul><ul><li>Latín : Geminus ‘dos iguales’, ‘duplicado’ Luego: Gemellus - Ge “mellicium” </li></ul><ul><li>Luego : de Ge - “melliicium” se crea Mellizo . </li></ul><ul><li>O sea: Mellizo deriva de Gemelo que significa “dos iguales o “duplicado” </li></ul>
  4. 4. Hoy en día: <ul><li>En jerga médica: </li></ul><ul><li>Castellano : Embarazo doble = Gemelar </li></ul><ul><li>Inglés : E mbarazo doble = “Twin” </li></ul><ul><li>En lenguaje vulgar: </li></ul><ul><li>Castellano : Gemelo NO idéntico = Mellizo </li></ul><ul><li> Gemelo idéntico = Gemelo </li></ul><ul><li>Inglés : Gemelo NO idéntico = “Fraternal” </li></ul><ul><li> Gemelo idéntico = “Identical” </li></ul>
  5. 5. Definición de embarazo múltiple (“Multiple pregnancy”) <ul><li>Es la existencia de dos o más fetos en la cavidad uterina. </li></ul><ul><li>Se denomina: </li></ul><ul><ul><ul><li>Doble o Gemelar (“Twin pregnancy”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triple (“Triplets”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuádruple (“Cuadruplets”) </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Frecuencia “Natural” <ul><li>Lo clásico la Ley de Hellin: </li></ul><ul><ul><ul><li>Doble: 1 c / 80 = (1.2 %) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triple: 1 c / 80 2 = 6.400 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuádruple: 1 c / 80 3 = 500.000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quíntuple: 1 c / 80 4 = 40.000.000 </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Frecuencia “Natural” <ul><li>Doble : (1.2 %) = 1 c / 80 </li></ul><ul><li>DZ : Natural (0.8 %) 1 c/ 125 Gran aumento por: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fertilización asistida </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento de edad materna </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Píldoras anticonceptivas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Acido Fólico </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>MZ : Natural = (0.4 %) 1 c/250 (Leve aumento por F.I.V) </li></ul>
  8. 8. TOTAL DOBLE : Actual según el lugar: 1.2 % - 3% ( 1C/ 80 – 1 C/ 32) Frecuencia “Actual”
  9. 9. FRECUENCIA “Actual” – EE.UU 1980 : 1.9 % 2001 : Por primera vez > 3 % 2003 : “Twin pregnancy rate” 3,1% = 1 c/32 embarazos
  10. 10. <ul><li>3 % de embarazo gemelar significa que </li></ul><ul><li>uno 15 Recién Nacidos proviene de un </li></ul><ul><li>embarazo doble </li></ul>
  11. 11. FRECUENCIA – U.K 2005 Total nacimientos U.K 2005 = 715.000 (Igual que Argentina) Dobles: 1 c / 67 (Total = 10.500) Triples: 1 c / 4400 (Total = 159) Cuádruples: 1 c / 350.000 (Total = 2 )
  12. 12. FRECUENCIA – Hpc 1987-2003 Total partos: 12.329 Dobles : 156 Doble : 1.2 % - 12 / 000 1 c / 79 embarazos
  13. 13. FRECUENCIA – Hpc 1987-2003 Total partos: 12.329 Triples : 2 Triple : 1 c / 6. 160 embarazos
  14. 14. <ul><li>TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR </li></ul><ul><li>“ Types of Twins” </li></ul>
  15. 15. Significado <ul><li>Cigocidad – “Zygocity” = Ovulo – Huevo </li></ul><ul><li>Corionicidad - “Chorionicity” = Placenta </li></ul><ul><li>Amnios - “Amnios” = Bolsa </li></ul>
  16. 16. Tipos de gemelar <ul><li>Dicigótico (DZ twins) </li></ul><ul><li>Biovular – Bivitelino – NO idénticos – Fraternos </li></ul><ul><li>Monocigótico (MZ twins) Uniovular – Univitelino – Idénticos </li></ul><ul><ul><ul><li>Bicorial – Biamniótico (MZ “di-di”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monocorial – Biamniótico (MZ “Mono-di”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monocorial – Monoamniótico (MZ “Mono-Mono”) </li></ul></ul></ul>
  17. 17. TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA EMBRIONARIA 5to a 12mo día: BLASTOCISTO MONOCORIAL Hasta 4 días mórula BICORIAL 4 días
  18. 18. HASTA 4to DIA (“mórula”) Embarazo MZ BICORIAL Morula = 4 días después de fertilización En este estadio penetra a cavidad uterina
  19. 19. 5 DIAS BLASTOCISTO 9no Día Blastocisto implántandose EMBRIOBLASTO Futuro embrión TROFOBLASTO Futura placenta Día 5to. a día 12mo Embarazo MZ Mono-Corial BLASTOCISTO
  20. 20. DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS SIAMESES
  21. 21. <ul><li>“ The window for egg splitting is very short” </li></ul><ul><li>La masa embrionaria solo puede partirse en dos o más partes los primeros 14 días </li></ul>
  22. 22. Tipos de Placentación Monocigótica <ul><li>División < 4 días (MORULA) GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS (Bi-Bi) </li></ul><ul><li>División a los 5-8 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi) </li></ul><ul><li>División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) </li></ul><ul><li>GEMELOS IDENTICOS : EN ESPEJO </li></ul><ul><li>1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi) División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS : EN ESPEJO </li></ul><ul><li>1 PLACENTA 1 BOLSA (Mono-Mono) </li></ul><ul><li>División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO) Siameses </li></ul><ul><li>(Mono-Mono) </li></ul>
  23. 23. Idénticos según momento de la división De día 1 a día 14 <ul><li>Si se divide pronto Bi-corial </li></ul><ul><li>Si se divide a mediados Mono-corial Bi-Amniótico </li></ul><ul><li>Si divide tardiamente Mono-corial </li></ul><ul><li> Mono-Amniótico </li></ul><ul><li>Si se divide al final Siameses </li></ul>
  24. 24. Tipos de gemelar - Resumen 2 placentas
  25. 25. Tipos de gemelar - Resumen Gemelar 2/3 DZ 1/3 MZ 1/4 Bicorial 3/4 Monocorial 44
  26. 26. FRECUENCIA <ul><li>Dicigoto: Frec. variable = 1 c/125 - 1 c/30 según: </li></ul><ul><ul><li>Raza </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño materno </li></ul></ul><ul><ul><li>Herencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Paridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Fertilización asistida (Drogas y FIV) </li></ul></ul><ul><li>Monocigoto: Frecuencia estable en todo tiempo y lugar = 1 c/250 (Muy leve aumento por Fertilización asistida. Probablemente por daño de la zona pelúcida) </li></ul><ul><li> </li></ul>
  27. 27. FRECUENCIA – Resumen Natural o Sin fertilización asistida <ul><li>DOBLE = 1 c/80 DZ = 2/3 MZ = 1/3 </li></ul><ul><li>Dicigoto = 1 c/125 </li></ul><ul><li>Monocigoto = 1 c/250 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial ) </li></ul><ul><li>MONOCORIAL = 1 C / 300 (20 % S.T-T) </li></ul><ul><li>SINDROME T-T = 1 C/ 1000 </li></ul><ul><li> </li></ul>
  28. 28. Natural o Sin fertilización asistida CADA 1000 NACIMIENTOS: <ul><li>DOBLE = 12 (1.2%) DZ = 2/3 DZ = 1/3 </li></ul><ul><li>Dicigoto = 8 </li></ul><ul><li>Monocigoto = 4 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial) </li></ul><ul><li>MONOCORIAL = 3 </li></ul><ul><li>SINDROME T-T = 1 </li></ul><ul><li> </li></ul>
  29. 29. CADA 1.000 GEMELOS <ul><li>700 Di – Cigóticos </li></ul><ul><li>300 Mono - Cigóticos </li></ul><ul><li>200 Mono – Coriales </li></ul><ul><li>10 Mono - Amnióticos </li></ul><ul><li>1 Siameses </li></ul><ul><li> </li></ul>
  30. 30. Factores de riesgo para Fraternos <ul><ul><ul><li>Herencia (EL PRINCIPAL - De madre o padre a hija) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gemelar fraterno previo (X 2 – x 4) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raza </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fertilización asistida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta paridad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto peso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Píldoras ATC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acido fólico </li></ul></ul></ul>
  31. 31. Factores de riesgo para Fraternos <ul><li>RAZA : </li></ul><ul><ul><ul><li>Asiáticos: 1 c/ 400 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caucásicos: 1 c/ 88 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nigerianos: 1 c/ 25 </li></ul></ul></ul>
  32. 32. Fraternos - Herencia HERENCIA NO MENDELIANA : “ It is believed that hereditary dizygotic twinning may be transmitted as a recessive trait or as an autosomal dominant female-specific trait with limited expression.”
  33. 33. Fraternos - Herencia <ul><li>“ Uno aldeano ruso, casado dos veces, tuvo de sus dos mujeres 87 hijos. La primera tuvo 4 cuádruples, 7 triples y 16 dobles. La segunda, 2 gestaciones triples y 6 dobles.” </li></ul><ul><li>“ Otro ruso, presentado en 1753 a la emperatriz Catalina, tuvo con dos mujeres, 72 hijos.” </li></ul><ul><li>Ribemont </li></ul>
  34. 34. Fraternos - Herencia <ul><li>“ No son raras las mujeres de extraordinaria fecundidad. Geisler relata el caso de una mujer médico (María Austin) que en 33 años de vida matrimonial tuvo 13 partos doble y 6 triples, esto es un total de 44 hijos.” </li></ul><ul><li>“ Las hermanas de dicha doctora tuvieron 41 y 27 hijos respectivamente. ” </li></ul><ul><li>De Lee </li></ul>
  35. 35. Fraternos - Herencia <ul><li>Menage refiere un burgués de París, llamado Brunet, que tuvo de su mujer 21 hijos en 7 años.” </li></ul><ul><li>Ribemont </li></ul>
  36. 36. Fraternos Herencia 2 fraternas con 4 fraternos <ul><li>“ Hay familias que tienen, por así decirlo, el privilegio de los gemelos. Una gemela pare muy a menudo gemelos, Y nada es más común que oír decir a una mujer que parió gemelos, que su abuela, su madre, o su tía, han tenido embarazos múltiples. En algunos casos la herencia salta una, o hasta dos generaciones.” </li></ul><ul><li>Pinard </li></ul>
  37. 37. Mom has quadruplets, 3 years after triplets, born without fertility drugs Fraternos - Herencia
  38. 38. Fraternos - Herencia 1938 : 12 HIJOS EN 16 AÑOS 5 pares de Mellizos 1 Melliza con hermano muerto 1 solo hijo de embarazo simple
  39. 39. GEMELOS EN ESPEJO (“Mirror Twins”)
  40. 40. 20 years old mirror image identical twins
  41. 41. IDENTICOS EN ESPEJO <ul><li>División entre 9no y 12mo día </li></ul><ul><li>¼ de los idénticos </li></ul><ul><li>Uno es el reflejo del otro </li></ul><ul><ul><li>1 zurdo y 1 diestro </li></ul></ul><ul><ul><li>Uno tiene lunar, angioma, malformación o diente cariado a la izda. y el otro a la dcha. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uno puede tener Dextrocardia o grado variable de “situs inversus”. </li></ul></ul>
  42. 42. Gemelos en espejo del hpc Zurdo Zurdo Diestro Diestro
  43. 43. <ul><li>El 3er Tipo </li></ul><ul><li>DE EMBARAZO GEMELAR </li></ul><ul><li>“ The third Type of Twins” </li></ul>
  44. 44. Semi-Idénticos
  45. 45. “ The third type of twins” “Half identical” –Semi-identicos <ul><li>Un óvulo fecundado por 2 espermas </li></ul><ul><li>Era Hipotético pero en 03/2007 la prestigiosa revista “Nature” publica el primer caso comprobado </li></ul><ul><li>½ ADN = de la madre ½ ADN distinto del padre </li></ul><ul><li>Tienen algo de DZ y algo de MZ </li></ul><ul><li>Explicarían porque algunos dobles no idénticos se parecen tanto </li></ul>
  46. 46. <ul><li>¿Son Mellizos o Gemelos? </li></ul><ul><li>“ ¿Are they Fraternal </li></ul><ul><li>or Identical ?” </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Diagnóstico de zigocidad </li></ul><ul><li>“ Zigoty diagnosis” </li></ul>
  48. 48. Diagnóstico de cigocidad Fraternos <ul><li>SÍ herencia </li></ul><ul><li>SÍ Fertilización asistida </li></ul><ul><li>Distinto o Igual sexo </li></ul><ul><li>Comparten 50 % de ADN </li></ul><ul><li>Dos placentas separadas </li></ul><ul><li>Una placenta (2 fusionadas) </li></ul>
  49. 49. Diagnóstico de cigocidad Idénticos <ul><li>NO herencia </li></ul><ul><li>ALEATORIO </li></ul><ul><li>Pueden resultar de F.I.V </li></ul><ul><li>Son clones (Comparten 100 % de marcadores genéticos: grupo Rh Adn – Etc) </li></ul><ul><li>Igual sexo </li></ul><ul><li>Dos placentas separadas </li></ul><ul><li>Dos placentas fusionadas </li></ul><ul><li>Dos placentas compartidas </li></ul>
  50. 50. Diagnóstico de cigocidad <ul><li>Fraternos : 1 o 2 placentas </li></ul><ul><li>Idénticos : 1 o 2 placentas </li></ul>
  51. 51. Diagnóstico de Zigocidad <ul><li>40 % de los dobles tiene distinto sexo </li></ul><ul><li>Fácil : </li></ul><ul><li>Distinto sexo Fraternos </li></ul><ul><li>Distinto grupo y Rh Fraternos </li></ul><ul><li>Placenta monocorial Idénticos (X ECO o X Ex. Microscópico de placenta) </li></ul><ul><li>Dificil : 50 % (En estos casos solo se confirma por ADN) </li></ul><ul><li>Igual sexo ??????? </li></ul><ul><li>Igual Grupo y Rh ??????? </li></ul><ul><li>Dos placentas o placenta bi-corial ??????? </li></ul>
  52. 52. Diagnóstico de Zigocidad <ul><li>Aspecto físico </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul><ul><li>Examen de la placenta </li></ul>
  53. 53. <ul><li>Diagnóstico de zigocidad </li></ul><ul><li>¿Son Mellizos o Gemelos? </li></ul><ul><li>“ ¿Are they Fraternal or Identical ?” </li></ul><ul><li>Aspecto físico </li></ul>
  54. 54. NO SIEMPRE ES TAN FACIL
  55. 55. <ul><li>No siempre es fácil diferenciar los gemelos DZ de los MZ </li></ul><ul><li>El 10 % de los padres están equivocados con respecto a si sus hijos son fraternos o idénticos </li></ul>
  56. 56. Diagnóstico de zigocidad : Aspecto físico <ul><li>Los “fraternos”, si tienen el mismo sexo, pueden parecerse bastante, como puede pasar con dos hermanos cualquiera, y el parecido se acentúa por tener la misma edad . </li></ul><ul><li>Es especialmente difícil diferenciarnos como RN y en la infancia. </li></ul><ul><li>Los “idénticos” pueden tener alguna diferencia sobre todo en caso de Síndrome Transfusor Transfundido. </li></ul>
  57. 57. Fraternos que parecen idénticos
  58. 58. Idénticos que parecen distintos “ Twin to twin transfussion Syndrome”
  59. 59. Fraternos
  60. 60. Fraternos
  61. 61. Idénticos
  62. 62. Fraternos
  63. 63. Idénticos
  64. 64. Fraternos
  65. 65. Fraternos
  66. 66. Idénticos
  67. 67. Fraternos
  68. 68. Fraternos
  69. 69. Idénticos
  70. 70. Fraternos
  71. 71. Fraternos
  72. 72. Idénticos
  73. 73. Fraternos
  74. 74. Idénticos
  75. 75. Fraternos
  76. 76. Idénticos
  77. 77. Fraternos
  78. 78. Fraternos
  79. 79. Fraternos
  80. 80. Idénticos
  81. 81. Idénticos
  82. 82. Fraternos
  83. 83. Fraternos
  84. 84. Fraternos
  85. 85. Idénticos
  86. 86. Idénticos
  87. 87. Idénticos
  88. 88. Idénticos
  89. 89. Idénticos
  90. 90. “ The first twins”: Las fraternas Bush DE GRANDE ES MÁS FACIL
  91. 91. Fraternos DE GRANDE ES MÁS FACIL
  92. 92. Idénticos
  93. 93. “ The most identical” En espejo Hay gemelos más idénticos y menos idénticos
  94. 94. <ul><li>Diagnóstico de zigocidad </li></ul><ul><li>¿Son Mellizos o Gemelos? </li></ul><ul><li>“ ¿Are they Fraternal or Identical ?” </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul>
  95. 95. Diagnóstico de cigocidad Ecografía <ul><li>Dos sexos = Fraternos </li></ul><ul><li>Mono-Corial = Idénticos </li></ul><ul><li>Dos placentas o Una Bicorial = ????? </li></ul>
  96. 96. <ul><li>Diagnóstico de cigocidad </li></ul><ul><li>Examen de placenta post-parto </li></ul>
  97. 97. Diagnóstico de cigocidad Examen de placenta post-parto <ul><li>Examen macroscópico : </li></ul><ul><li>Mono-amniótico = Idénticos </li></ul><ul><li>Anastomosis vasculares = Idénticos </li></ul><ul><li>Dos placentas = ?????? </li></ul><ul><li>Exámen microscópico : </li></ul><ul><li>2 membranas = Monocorial = Idénticos 2 amnios </li></ul><ul><li>4 membranas = Dicorial = ?????? 2 amnios 2 corion fusionados </li></ul>
  98. 98. <ul><li>DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD </li></ul><ul><li>POR EXAMEN </li></ul><ul><li>DE PLACENTA POST-PARTO </li></ul>
  99. 99. Macroscopía de placenta Anastomosis vasculares = Idénticos
  100. 102. Estudio microscópico de membranas placentarias
  101. 103. Estudio microscópico de membranas placentarias
  102. 104. BI-CORIAL MONO-CORIAL
  103. 105. BI-CORIAL MONO-CORIAL
  104. 106. <ul><li>El exámen microscópico “of the inter-twin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity diagnosis” </li></ul>
  105. 107. Diagnóstico corionicidad por examen de la placenta <ul><li>MACROSCOPIA: 2 placentas Bi-corial </li></ul><ul><li>1 placenta – 1 bolsa Monocorial 1 Placenta con 2 bolsas Microscopía </li></ul><ul><li>MICROSCOPIA: </li></ul><ul><li>Diagnóstico de certeza Mono o Bicorial </li></ul>
  106. 108. “ ¿Son mellizos o gemelos?” <ul><li> ¿Cuál es el error más frecuente cometido por el obstetra en el diagnóstico de zigocidad? </li></ul>
  107. 109. <ul><li>Error mas común : </li></ul><ul><li>Decir que no son idénticos porque tienen 2 placentas separadas. </li></ul>
  108. 110. <ul><li>“ Creíamos antes que era posible determinar si los gemelos eran idénticos o no con solo contar las capas amniótica y coriales del tabique. </li></ul><ul><li>Hoy sabemos que es preferible esperar algunos años y comparar los caracteres físicos de los gemelos, pues si la partición se efectuó en período morular, puede que haya una placenta con dos coriones o, incluso, dos placentas separadas.” </li></ul><ul><li>De Lee – Año: 1945 </li></ul>Los idénticos pueden tener 2 placentas :
  109. 111. <ul><li>One third of monozygotic twins have two placentas </li></ul><ul><li>42% of dizygotic twins have a single, fused placenta. </li></ul><ul><li>Many obstetricians try to determine the zygosity based on how thick or thin the membrane between the two bags of water is, or by how easily it can be peeled apart. </li></ul><ul><li>This is only accurate if a microscopic examination is done after special processing of the tissues. </li></ul>The number of placentas does not predict zygosity
  110. 112. <ul><li>“ A los 7 meses supimos que eran idénticas por un test de ADN. Nos habían dicho que no eran idénticas porque nacieron con 2 placentas separadas.” </li></ul>
  111. 113. We were told that we were fraternal because we had 2 placentas
  112. 114. <ul><li>¿ Porqué gemelos idénticos pueden tener 2 placentas separadas ? </li></ul><ul><li>Porque si el huevo se divide precozmente, antes del 4to día, en estado de mórula, cada mitad anida independiente como si fueran dos fraternos. </li></ul>
  113. 115. <ul><li>Diagnóstico de corionicidad </li></ul><ul><li>o placentación X ecografía </li></ul><ul><li>“ Chorionicity diagnosis” </li></ul>
  114. 116. PLACENTACION FRATERNOS IDENTICOS 2 PLACENTAS SEPARADAS 2 PLACENTAS FUSIONADAS 2 PLACENTAS SEPARADAS 1 PLACENTA 2 BOLSAS 1 PLACENTA 1 BOLSA
  115. 117. . A- Bicorial-Biamniótica. B- Monocorial-Biamniótica. C- Monocorial-Monoamniótica. El número de sacos vitelinos es predictor del número de cavidades amnióticas. A: Cavidad amniótica. EEC: Espacio extracelómico. Esquema de la placentación en embarazo gemelar de 1er trimestre
  116. 118. A- gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B- gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C- gestación monocorial-biamniótica con placentas compartidas D- gestación monocorial-monoamniótica. Los embarazos representados en C y D son siempre monocigóticos. Los embarazos representados en A y B pueden ser tanto bicigóticos como monocigóticos. Representación esquemática de la placentación en embarazo doble Placentas separadas Placentas fusionadas Placentas compartidas
  117. 119. CORIONICIDAD - DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO
  118. 120. BI-CORIAL DOS PLACENTAS SIGNO LAMBDA POSITIVO
  119. 121. SIGNO LAMBDA POSITIVO
  120. 122. BI-CORIAL MEMBRANA GRUESA CON TRES CAPAS
  121. 123. Tetracorial penta-amniótico
  122. 124. Embarazo mono-corial Muestra 2 sacos vitelinos, sugerentes de gestación monocorial-biamniótica.
  123. 125. Diagnóstico prenatal de corionicidad <ul><li>Es ecográfico y en base a: </li></ul><ul><li>Número de masas coriónicas o placentarias. </li></ul><ul><li>Características de membranas corioamnióticas. </li></ul><ul><li>Determinación del sexo fetal. </li></ul>
  124. 126. Diagnóstico prenatal de corionicidad <ul><li>LO IDEAL ES EL DIAGNÓSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE. </li></ul><ul><li>A medida que avanza la edad gestacional la capacidad diagnóstica de corionicidad va disminuyendo. </li></ul>
  125. 127. Diagnóstico prenatal de corionicidad <ul><li>Ante dos placentas: diagnóstico inequívoco de embarazo Bi-Corial . </li></ul><ul><li>Una sola placenta puede ser: </li></ul><ul><ul><li>Mono-Corial </li></ul></ul><ul><ul><li>Bi-Corial (placentas fusionadas) </li></ul></ul>
  126. 128. Diagnóstico prenatal de corionicidad <ul><li>En caso de una sola placenta buscar zona de inserción placentaria de membranas que separan los dos sacos: </li></ul><ul><ul><li>Bi- corionicidad = Signo lambda o “del pico”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mono- corionicidad = Inserción en “T”. </li></ul></ul><ul><li>También ver grosor y n° de capas de la membrana (Poco confiable) </li></ul>
  127. 129. Lo mejor para diagnosticar Corionicidad por Eco es una ecografía entre 6 a 9 semanas. (Nicolaides)
  128. 130. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónico Mono-Coriónico
  129. 131. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónicos
  130. 132. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónicos
  131. 133. Eco entre 11 – 14 semanas
  132. 134. Eco entre 11 – 14 semanas
  133. 135. Diagnóstico de corionicidad por espesor y Nro. de capas de la membrana Dichorionica-Diamniotica: Membranas con 4 capas (amnion-chorion-chorion-amnion). Membrane gruesa y opaca. Se sugiere que > 2 mm indica di-corionicidad
  134. 136. “ Hard to see”: Membrana monocoriónica fina, < 2 mm. A veces visibles sus únicas dos capas
  135. 137. Diagnóstico de corionicidad por Ecografía en 2do trimestre <ul><li>Signo Lambda Bi-Coriónico </li></ul><ul><li>Ausencia de Lambda ???????? </li></ul>
  136. 138. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? <ul><li>En los embarazos bicoriales la circulación de los fetos es independiente aunque se observe una sola placenta o masa coriónica. </li></ul>
  137. 139. Poder de la eco para diagnosticar corionicidad <ul><li>Dos placentas separadas o “Lambda sign” </li></ul><ul><li>predice “dichorionicity” con sensibilidad de 97% y especificidad de 100% </li></ul><ul><li>“ T sign” predice “monochorionicity” con sensibilidad de 100% y especificidad de 98%. </li></ul><ul><li>El exámen microscópico “of the intertwin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity” </li></ul>
  138. 140. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? <ul><li>En los embarazos monocoriales existen anastomosis vasculares entre ambos fetos. </li></ul><ul><li>Ésta es la base fisiopatológica del exceso de la morbimortalidad de los monocoriales. </li></ul>
  139. 141. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? <ul><li>Monocoriales: Complicaciones más frecuentes . </li></ul><ul><li>Monocoriales: Complicaciones exclusivas . </li></ul>
  140. 142. Complicaciones de los embarazos monocoriales <ul><li>Más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Prematurez </li></ul></ul><ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>RCIU </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones </li></ul></ul>
  141. 143. Complicaciones de los embarazos monocoriales <ul><li> Exclusivas: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de feto transfusor-transfundido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Feto acárdico acéfalo o “TRAP”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo monoamniótico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Siameses. </li></ul></ul>
  142. 144. Complicaciones de los embarazos monocoriales <ul><li>Complicaciones similares tienen interpretación, pronóstico y conducta diferentes de acuerdo a corionicidad. </li></ul><ul><li>Por ej, RCIU y muerte inminente de un feto sólo significa peligro de daño neurológico en el sobreviviente en monocoriales. </li></ul>
  143. 145. RECOMENDACIONES <ul><li>Para el ecografista: determinar corionicidad y eventual 2° opinión. </li></ul><ul><li>Para el obstetra: </li></ul><ul><ul><li>“ Exigir” diagnóstico de corionicidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asesorar y planificar seguimiento de acuerdo a corionicidad. </li></ul></ul>
  144. 146. CONCLUSIÓN <ul><li>En la práctica clínica no se debe hablar más de “embarazo gemelar”. </li></ul><ul><li>Se trata de: </li></ul><ul><ul><li>Embarazo gemelar monocorial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo gemelar bicorial. </li></ul></ul>
  145. 147. Fin primera parte

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