Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho

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Conceitos acerca de fiabilidade - confiabilidade de processos

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Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho

  1. 1. Os conceitos de confiabilidade e a análise de acidentes do trabalho: Curva da Banheira vs. Pirâmide de desvios Engº Antonio Fernando Navarro1 Introdução A Curva da Banheira é uma representação gráfica onde se expressam o comportamento de tendências de redução das falhas verificadas durante o funcionamento de equipamentos ou instalações de acordo com o tempo, seja na fase inicial da instalação e montagem, na fase do funcionamento normal e na fase de descomissionamentos da instalação ou equipamento. Assim, tem-se três momentos bem distintos, representados pelas letras A, B e A´. Na fase (A), o equipamento ou instalação está em fase de montagem. Em seu extremo, na fase (A´) o equipamento está em final de vida útil, ou seja, já pode ser descomissionado. Antes, porém, as empresas costumam atuar executando manutenções gerais que podem prolongar a vida útil de um equipamento ou instalação. Poder-se-ia denominar como uma modernização. Na fase (B) temos o equipamento em operação normal. Diz-se período de vida útil. Todo o equipamento tem uma vida útil atribuída como aquela onde os desgastes são os previstos para ocorrer. Quando uma lâmpada “queima”, em condições normais que não sejam provocadas por impactos, sobrecorrente ou sobretensão, ela atinge o limite de sua vida útil. A VU (vida útil) é expressa em horas de funcionamento. A curvatura assumida nas bordas da “banheira” significam os desvios ou falhas. Desta maneira, quanto mais elevado maior é o número de falhas verificadas e quanto mais próximo da base da banheira menos o número de falhas. Assim, as ordenadas (C) e (C´) representam as falhas e a ordenada o tempo (t). O forma hiperbólica demonstra que há uma queda súbita dos acidentes em um tempo t e que após uma período a curva vai caindo mais lentamente até atingir o nível que ilustramos serem os quase acidentes, ou o fundo da banheira. Por outro lado, com a aproximação do término das obras, os acidentes começam a crescer, também hiperbolicamente, até 1 Mestre em Saúde Pública e Meio Ambiente, Professor do Curso de Ciências Atuariais da Universidade Federal Fluminense– navarro@vm.uff.br.
  2. 2. que sobem quase que verticalmente. Será isso possível? Será que as curvas de crescimento antes do início dos empreendimentos e ao final dos mesmos são “espelhados”. O lógico é que não seja. Mas, como estamos empregando a mesma figura que ilustra a “curva da banheira”, trabalharemos com a mesma imagem, mesmo sabendo que os comportamentos, tanto dos acidentes quanto das falhas não pode ser, matematicamente falando, simétricos, tal qual uma curva de Gauss. Esse tipo de gráfico é representado na disciplina de engenharia mecânica, quando se aborda a questão dos níveis de confiabilidade ou de fiabilidade dos processos. Onde deseja-se representar que as falhas ocorridas em uma instalação, processo ou equipamento tendem a cair quanto mais se aproxima da fase dos ajustes, e cresce quanto mais se aproxima o gim da vida útil do sistema. Nesses estudos, procura-se saber qual é o “elo mais fraco da corrente”, qual seja, onde uma instalação pode falhar primeiro? Quando visualizamos um processo temos que enxergar que ele é o resultado de ações pontuais de equipamentos e sistemas. Um processo pode ser representado como uma caixa de engrenagens, onde todas devem funcionar em sincronia. Quando uma dessas engrenagens para, por menor que seja, todo o conjunto também para. Se a menor das menores engrenagens perde um dente isso irá se refletir no comportamento do conjunto de engrenagens. Grosseiramente falando, uma empresa pode ser igualada a um processo e as múltiplas engrenagens aos seus empregados. Parece que não, mas todas as engrenagens são importantes, já que podem produzir resultados distintos, quando não ajustadas. Se a copeira da empresa falta, isso pode ser um problema. Observem que a copeira é uma das menores engrenagens da empresa. Na falta da copeira os chefes irão chamar outros funcionários todas as vezes que
  3. 3. quiserem um copo de água ou um café. Se o pó de café não tiver sido comprado na véspera muitos descerão para tomar o cafezinho na rua. A perda de tempo, somada, será enorme. Aqui não estamos tratando ainda de acidentes. Quando um encarregado falta. O seu substituto eventual é seu chefe, que deixará de cuidar de seu trabalho. Por não conhecer os funcionários, tanto quanto o encarregado, poderá retardar o trabalho ou mesmo não se aperceber que algo deixou de ser feito ou foi mal feito. Se esses conceitos ficam claros quando ditos desta forma, porque não o associarmos aos acidentes do trabalho? O acionamento do conjunto de maneira harmoniosa gera um resultado, que pode ser denominado de produto. Um processo gera produtos. Esses produtos são fruto do acionamento de equipamentos. Se um dos equipamentos que compõe o processo falha pode-se dizer que há uma falha do conjunto. Transportando esse conceito para uma construção civil ou de montagem, percebese que cada um dos indivíduos que faz parte da equipe são equiparados a equipamentos. O todo é o processo. Em uma visão geral, cada pessoa desempenha um papel importante no processo. Pode não ser um papel importante hierarquicamente, ou financeiramente, mas é importante. Quando estamos tratando de um processo de montagem industrial, vemos que o processo começa com um projeto, que é sucedido pelo fornecimento dos insumos, que também é sucedido pela aplicação dos insumos, que também é sucedido pela junção de cada uma das partes para compor o todo. Existem atividades diretas, representadas pelas equipes que atuam diretamente, como os montadores, lixadores, soldadores, pintores, e equipes que têm uma atuação que consideramos paralela, como a dos supervisores, inspetores, profissionais de SMS, compradores, administradores, gerentes, entre outras. Essas duas “equipes” por assim dizer, com atuação direta e atuação paralela devem estar em sintonia e em sincronismo. Quando um empreendimento se inicia tem-se a nítida percepção de que há algo “estranho”, ou seja, existem muitos desencontros, muitas hesitações, muitas falhas. Com o passar do tempo, ocorre o sincronismo, e cada um dos membros da equipe passam a compreender melhor a importância de suas ações. Tomando como exemplo a Curva da Banheira, os acidentes tendem a ocorrer mais no início das atividades e no final das mesmas. Através do Boletim Informativo FENASEG, nº 791, ano XVI, de 03/12/1984, escrevemos um trabalho com o título “Fogo”. Nesse artigo apresentávamos, graficamente, as ocorrências de incêndios atendidas pelo Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, com a quantidade
  4. 4. em função do período, as ocorrências em função do período afetando edificações, as ocorrências envolvendo lojas comerciais e residências, as ocorrências e princípios de incêndio por período e, por fim, as ocorrências em função do horário do atendimento. Também no mesmo período elaboramos um levantamento dos acidentes, relacionando-os com os horários de ocorrências. Tanto no caso dos incêndios quanto no de ocorrência de acidentes havia uma coincidência, já que os períodos em que passavam a ter mais ocorrências se davam no início das atividades e ao final das atividades. Analisando especificamente a questão dos acidentes pessoais, desdobramos as análises de modo a apontarmos as causas básicas. Em um artigo republicado na Revista Proteção, de janeiro de 2012, Ano XXV, nº 241, pp. 72 a 80 publicamos uma tabela sobre as principais causas dos acidentes pessoais. A tabela é reproduzida a seguir: Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Doença Drogadição Pressa Desatenção
  5. 5. Stress Falta de treinamento ou capacitação Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicológicos Problemas familiares Condições ambientais adversas Aspectos ergonômicos Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Formação escolar Doenças / transtornos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Pressões financeiras Frio Calor Umidade Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatórios elaborados definimos também uma Pirâmide de Desvios, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados práticos dessas análises são muito mais de gestão e prevenção. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, há questões envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade.
  6. 6. Relembrando nossa história inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretária encontra-se com muitas outras atividades e que até mesmo em função da distração orienta o visitante como se fosse uma pessoa que não tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepção do risco que a rondava tropeça em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado à amiga que anotasse o número do telefone, para que, assim que concluísse seu trabalho retornaria a ligação. O outro obstáculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionário da manutenção e deixada nas proximidades, em uma área onde não viesse a representar riscos. Em uma análise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que alguém entrasse na empresa sem ser informada à pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretária, que não preparada para a função, quis fazer tudo ao mesmo tempo, não se apercebendo que em sua distração poderia cometer riscos. Também erraram os profissionais de limpeza e de manutenção. Ou seja, tivemos uma série de dominós enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturação gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio não é o último degrau do processo. Aqui o desvio é o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou não. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de Óleo e Gás. Nesse período capacitamos pessoas, gerenciávamos os lançamentos das informações no sistema, acompanhávamos os profissionais, enfim, estávamos acompanhando o tempo todo não só o resultado de seus trabalhos como também dos progressos em relação à redução dos acidentes. Nos primeiros três anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mínimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigação passou a ser de três idas ao campo para a elaboração de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaboração de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliação, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilização correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificação da posição das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execução das atividades 5. Reação comportamental das pessoas com a aproximação dos membros da equipe auditora 6. Organização e limpeza da área de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lançadas em cadernetas, no início, e posteriormente no sistema, pelo próprio auditor, eram extraídos o total de atos inseguros, o total de
  7. 7. condições inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicação do HH programado, HH realizado, % de realização de auditorias, total de desvios observados durante o período (mês) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada. No período foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tínhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudéssemos nos certificar se poderia haver um auditor lançando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses períodos para períodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado: Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento Nível de ações 120 Quase Acidentes reativas 310 Desvios Nível de ações 750 Desconhecimento dos Riscos proativas 1300 Desconhecimento Técnico 3500 Triangulo de Desvios de Navarro (2012) Na avaliação anualizada, a exemplo das demais pirâmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento técnico do empregado faz com que ele não tenha o adequado conhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios técnicos, de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posição onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posição inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princípio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura não conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou até morte.
  8. 8. Se somarmos a quantidade de falhas devido ao desconhecimento dos riscos (1.300) com as devido ao desconhecimento técnico (3.500) e avaliando o total mostrado na pirâmide de desvios, chega-se ao resultado de 79,6% dos desvios correspondendo apenas aos dois primeiros níveis da pirâmide. A partir daí, os acidentes passam a assumir um comportamento percentualmente menor. Os desvios, como conhecidos pelos especialistas, representam aproximadamente 12% das falhas. Posicionando-se os números de modo gráfico, obtém se a seguinte curva: 100 90 80 70 60 50 Série1 40 30 20 10 0 5% 15% 30% 45% 50% 65% 80% A curva apresentada, rotacionada 90º é bastante semelhante a existente na Curva da Banheira. Assim, conseguimos graficamente justificar a associação gráfica entre a Curva da Banheira, empregada para ilustrar a redução das falhas associadas ao ajuste dos equipamentos, com a associação dos acidentes/incidentes que tendem a reduzir, percentualmente, na medida em que passam a conhecer melhor os processos, normas e regras de trabalho. Agora falta apenas justificar o lado oposto, que na Curva da Banheira representa o final da Vida Útil e em um empreendimento, o término das obras. Se os empregados já se adaptaram às regras da empresa, porque voltam a se acidentar? Essa questão passa a ser respondida na medida em que, em nossas avaliações, detectamos que ao final de uma obra, de maneira geral, tomando-se como exemplo a análise de 486 obras, faltando menos de 10% para a conclusão, o percentual dos empregados que iniciaram o empreendimento é menor do que 5%, ou seja, nas subcontratações e em serviços complementares emprega-se 95% de pessoas que entraram na obra nesse momento, ou próximo a esse momento. O gráfico a seguir, extraído da análise dos 486 empreendimentos, em relação ao turnover é o seguinte:
  9. 9. 12000% 10000% 8000% Percentual de Avanço 6000% Turnover dos empregados 4000% 2000% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A abcissa corresponde ao turn over dos empregados e a ordenada o percentual de conclusão da obra, segundo o cronograma físico-financeiro. Mais uma vez percebe-se que a curva rotacionada 90º pode ser perfeitamente ajustada ao desenho da Curva da Banheira, utilizada na representação do surgimento de falhas. Conceitos de Confiabilidade Confiabilidade é a capacidade que um sistema tem de desempenhar adequadamente as funções a que se propõe, em certo ambiente e durante um período de tempo. A Confiabilidade pode ser expressão como o inverso da Probabilidade de Falha. Probabilidade de funcionamento, sem falhas, durante um período especificado em condições definidas. C = 1/f Uma falha é um evento não desejável. Como um acidente do trabalho também o é. Cada sistema possui um conjunto de eventos indesejáveis (falhas). Por exemplo se tivermos tratando do sistema “relógio”, uma falha é um atraso. O relógio pode atrasar um minuto a cada 24 horas. Isso quer dizer que a taxa de falha desse relógio será: tf = 1/1440 = 0,07%. Assim, a confiabilidade do relógio será de 99.93%. Se quisermos aumentar os níveis de confiabilidade deveremos reduzir as probabilidades de falha. Se quisermos obter o sucesso no empreendimento, sem acidentes deveremos atuar sobre a correção pró-ativa de modo eficiente. Um sistema é dito absolutamente confiável se não ocorrerem falhas durante seu funcionamento. A Confiabilidade depende do ambiente em que o sistema opera. O ambiente diz respeito a condições atmosféricas, empacotamento, transporte, armazenamento, instalação, utilizador, entre outros itens. Em uma obra a ausência de acidentes depende muito do ambiente
  10. 10. onde a mesma ocorre. Contribuem para isso a organização e limpeza, o adequado lay out, o emprego dos equipamentos corretos, a existência de procedimentos que possam ser adotados com facilidade, entre outros. A Confiabilidade depende também do tempo, ou, no caso do acidente do trabalho, do tempo de exposição ao risco do trabalhador. Assim, a Confiabilidade decresce com o tempo, na medida em que quanto maior for o tempo de operação do sistema maior será a probabilidade de falha do mesmo. O tempo de operação nem sempre é medido em unidades de temporais, como dias ou horas. Pode ser medido, por exemplo, pela distância percorrida por um veículo ou pelo número de ciclos para um interruptor. Assim, pode ocorrer uma falha a cada 6.000 acionamentos do equipamento. Pode ocorrer um acidente a cada 750 desvios, retirado da pirâmide de AFANP, anterior. Uma falha é uma ação conjunta de diferentes elementos aleatórios. O tratamento da confiabilidade só poderá ser realizado recorrendo-se a ferramentas e metodologias estatísticas / probabilísticas. Conclusão Os processos de tratamento dos desvios na área da Engenharia Mecânica e os empregados na área de Engenharia de Segurança do Trabalho são assemelhados. Isso porque, o que representa o sucesso na Engenharia Mecânica é o elevado nível de Confiabilidade. Para a Engenharia de Segurança do Trabalho o sucesso é a conclusão da obra sem acidentes. Por exemplo, a associação entre essas duas disciplinas, quanto a erradicação das falhas podem ser apresentadas da seguinte forma: Confiabilidade Quantificação das probabilidades Definição do comportamento aceitável Definição das condições de serviços Definição do tempo entre falhas Segurança do Trabalho Quantificação das falhas Definição dos indicadores de riscos Definição das condições de serviços Análise do comportamento em relação à Pirâmide de Desvios Realização de ações para aumentar a Realização de ações para aumentar os Confiabilidade níveis de Confiança Estabelecer metas Estabelecer metas Quantificar metas Quantificar metas Analisar as partes críticas do projeto Analisar as partes críticas do projeto Predizer a Confiabilidade Predizer a não ocorrência de acidentes Rever o projeto Rever o projeto Analisar os modos de falha Analisar o modo de ocorrência dos desvios Selecionar os fornecedores Selecionar os empregados
  11. 11. Controlar a confiabilidade na fabricação Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar a praticabilidade de satisfação de um requisito Previsão baseada em quantidades e tipos dos elementos Avaliar a confiabilidade total Definir áreas com problemas Controlar os níveis de desvios ao longo das atividades Avaliar as falhas e ações corretivas Avaliar a praticabilidade de atendimento de procedimento Previsão baseada em quantidades e tipos dos elementos Avaliar o nível de segurança total Definir áreas com problemas Com relação à Curva da banheira, alguns aspectos devem ser revistos, como: Período de infância – os componentes apresentam uma percentagem de falhas elevada, que tende a reduzir-se. Causas: Erros de projeto, de fabricação, utilização abusiva,... Na área de segurança as falhas, ou desvios são devidos principalmente à adaptação do trabalhador à empresa, ao trabalho, ao ritmo do trabalho, aos níveis de exigência requeridos,... Período de vida útil – durante a maior parte da vida útil a taxa de falhas é constante. Causas: concepção, falhas de manutenção, utilização em condições adversas,... Na área de segurança as falhas, ou desvios são devidos às condições habituais dos serviços e dos ambientes. Quando há uma cultura de tolerância zero os níveis de desvios também tendem a zero,... Período de desgaste – a taxa de falhas aumenta. Causas: desgaste, fadiga, corrosão, ... Na área de segurança as falhas, ou desvios, podem ser devidos a uma série de fatores sendo em maior número pessoais do que ambientais, isso porque o ambiente, ao final da obra, já se encontra com as características principais daquilo que será entregue. Assim, o ambiente passa a exercer um peso menor na contribuição para o surgimento dos desvios.

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