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A quebra dos protocolos de segurança

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Gestão de Riscos, Gestão de Segurança, Segurança do Trabalho, OHSAS 18001

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  • 1. A quebra dos protocolos de segurança Antonio Fernando Navarro1 Introdução Recentemente ouvimos nas televisões a expressão “quebra de protocolos de segurança”, expressando problemas ocorridos durante a exploração de petróleo, na área do pré-sal, por empresa americana, que já havia se envolvido em outro vazamento ambiental recentemente. Nesse caso a reportagem trata da retenção de certa quantidade de passaportes de pessoas envolvidas com a atividade, a contratante dos serviços (exploradora do campo) e da empresa prestadora de serviços. Para nós que ouvimos a notícia, a frase “quebra de protocolos de segurança” nos fez lembrar de situações passadas, onde “protocolos” eram substituídos por “contratos” ou por “normas”. O termo protocolo de segurança é muito empregado na área de informática e na área médica, mas pouco e mencionado na área de SMS. Mas, se o aplicarmos, não será de todo incorreto, pois que um protocolo pode ser um acordo firmado entre as partes. Quando uma empresa passa a ser certificada em alguma norma de gestão ela tem que atender a regras ou protocolos, sempre explícitos para todos. Quando realiza alguma atividade também deve seguir a procedimentos “préestabelecidos”. Enfatiza-se o pré-estabelecido, pois que, em muitas empresas, infelizmente, ou não existem os procedimentos, e os acidentes o fazem surgir, ou os procedimentos existem mas não são do conhecimento pleno dos executantes. Em muitas auditorias realizadas na área de SMS, em aproximadamente 800 empresas, a falta de divulgação ou de conhecimento por parte dos executantes é expressiva, próxima de 80% dos relatos. Quanto ao fato de terem contribuído para o acidente o percentual chega a quase 40%. Assim, tratar-se de protocolos é tratar-se de algo importante que pode redundar 1 Antonio Fernando Navarro é Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mestre em Saúde e Meio Ambiente e especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e professor da Universidade Federal Fluminense – UFF.
  • 2. na ocorrência de acidentes. Os acidentes (A) envolvendo as atividades de SMS crescem exponencialmente em relação à ausência ou à falta dos procedimentos operacionais (P). f(P) = 1/f(A) No caso em questão a razão do comentário foi o fato de que a exploradora de petróleo havia se comprometido com o governo em alterar ou mudar os procedimentos (não ficou claro para nós na reportagem televisiva e nem é o tema que pretendemos abordar) e ocorreu novo vazamento de petróleo. Ou seja, descumpriu-se um procedimento e ocorreu o acidente. Um protocolo é nada mais do que um acordo, uma convenção ou um conjunto de formalidades. Análise da questão Durante quase uma década fomos multiplicadores do sistema de auditorias baseadas nas atitudes dos trabalhadores, ou auditorias comportamentais. O programa consistia de uma avaliação bem simples da execução de determinada atividade. Ao perceber-se que os trabalhadores estavam executando-a corretamente esses eram estimulados através da aproximação dos auditores, que enfatizavam o fato e ainda mais, solicitando que pudessem apresentar sugestões. Caso contrário, se estivessem executando uma atividade de modo inadequado eram abordados pelos auditores. Havia um rito nessa abordagem, que culminava com um diálogo onde os trabalhadores eram questionados se executavam as atividades daquela maneira porque assim o foram ensinados ou se era uma prática comum entre eles. A questão principal era a de terminar fazendo com que o trabalhador que estava executando uma atividade de modo incorreto, cometendo um desvio, pudesse compreender que o estava fazendo da maneira errada e que existiam outros modos menos inseguros de executar os mesmos serviços. Quase sempre o próprio trabalhador reconhecia a existência de formas mais seguras para o exercício da atividade. Más, não o empregavam no momento por várias razões. Ainda nos baseando nas análises em quase 800 empresas, representando, no pique de suas atividades efetivo da ordem de 80.000 pessoas, os trabalhadores reconheciam que havia um procedimento em vigor, mas que preferiam utilizar outra maneira por ser essa mais rápida e prática. Esses trabalhadores faziam parte do rol daqueles que “eu faço isso há mais de 20 anos”. Um dos maiores obstáculos encontrados no exercício da gestão de SMS se deve, principalmente, em função de uma questão relativamente bem simples: trata-se de alterar a “zona de
  • 3. conforto” do trabalhador, ou de mexer-se em algo que não é bem aceito pelo trabalhador. Um desses exemplos é o do tamanho dos cabos de martelo empregados nas obras. Quando se vai em uma loja de ferragem para comprar-se um martelo, desses comuns. Em média, os cabos têm um comprimento variando entre 30 cm a 35 cm. Os carpinteiros, ao receberem suas ferramentas substituem os cabos para um comprimento variando entre 50 cm a 60 cm. De acordo com os entrevistados, o impacto sobre a cabeça do prego é muito maior do que com o cabo original e facilita a execução das tarefas. (Porém, muitos acidentes são devidos ao tamanho desses cabos improvisados). Isso se dá quando o espaço de trabalho é exíguo. Em resumo, nessas conversas de campo com os trabalhadores esses eram abordados quando estavam executando uma atividade de maneira incorreta e alertados para os riscos da continuidade das atividades do modo incorreto. Os programas de auditorias comportamentais se baseavam na redução dos desvios cometidos pelos trabalhadores. Como a base da pirâmide de desvios encontrava-se assentada sobre os desvios e esses eram sempre em maior número, buscava-se reduzi-los através do autoconvencimento do trabalhador. Menos desvios significam menos acidentes. A relação entre essas duas funções foi objeto de estudos de vários estudiosos. Contudo, deve-se ressaltar que uma das relações mais conhecidas foi estabelecida nos Estados Unidos, na década de 30, época essa muito problemática para o País, e solicitada por uma Seguradora, com vistas à identificação dos fatores que pudessem reduzir as mortes, ou acidentes com lesões graves (Heinrich). A segunda técnica mais estudada foi também solicitada por uma seguradora americana e teve seus resultados obtidos nos Estados Unidos, durante o período da Guerra Fria, ou seja, em uma época em que a produção das grandes indústrias era para atividades armamentistas (Bird). A terceira técnica bastante conhecida no Brasil foi desenvolvida e estruturada com as experiências, principalmente, dela mesma (Dupont). Deve-se esclarecer, porém, que essa empresa, com mais de duzentos anos de efetiva continuidade de seus negócios sempre teve uma visão estruturada no sucesso da implantação das questões de SMS. Essa técnica foi implantada em uma indústria da área de óleo e gás e, na ocasião, além de multiplicadores do programa tínhamos por obrigação acompanhar o desenvolvimento das atividades, cobrar dos fiscais o compromisso para com a realização de determinado número de horas semanais de auditorias comportamentais, anotar os desvios e classificá-los, apresentando mensalmente os resultados dos desvios.
  • 4. Na ocasião não existia um parâmetro, como ainda hoje não o há entre a redução dos desvios e a redução dos acidentes. Matemáticamente se expressando, f(D) ≠ f(A) Isso quer dizer que a função Desvios é diferente da função Acidentes. Pode até parecer incorreto, mas matematicamente está correto. O Desvio, ou a quebra de um protocolo de segurança contribui para a ocorrência de Acidentes do Trabalho, acidentes envolvendo o Ambiente Natural (Meio Ambiente) e a Saúde Ocupacional. Ainda nos reportando à questão das relações existentes nas intituladas Pirâmides de Desvios, há que se considerar que, da mesma maneira que uma norma de uma determinada empresa pode não ser adequada a outra empresa, dizemos que o simples fato de implanta-se um protocolo de SMS não significa necessariamente que possamos chegar aos números apresentados nos estudos. A análise estatística tende a simplificar muito as questões. Por exemplo, quando perguntamos qual a chance se obter-se o número 1 no lançamento de um dado uma única vez leremos que será de 1/6, ou seja, a de uma chance a cada 6, porque seus são as faces do dado. Ao lançarmos o dado pela segunda vez, poderemos obter novamente o número 1, apesar de ser bem pouco provável, pois as possibilidades passam a ser menores. Quando Bird, na década de 30 iniciou seus estudos estatísticos, chegou a uma relação de 1 acidente com lesão incapacitante para cada 29 acidentes redundando em lesões não incapacitantes, e de 300 acidentes sem lesão (não relatados). Pela lógica da época, após terem ocorrido 29 acidentes não incapacitantes poder-se-ia ter um acidente incapacitante. As análises são frias e baseadas em registros. Mas as ocorrências não necessariamente seguem regras ou protocolos pré-estabelecidos. A respeito dessa questão, recentemente publicamos no site www.scribd.com/antoniofernandonavarro um artigo sob o título O Triângulo (Pirâmide) dos acidentes do trabalho: Uma evolução histórica, uma análise histórica e comparativa entre as Pirâmides de Desvios existentes, desde os trabalhos de H. W. Heinrich e Roland P. Blake, que estruturaram a primeira pirâmide em 1931, por solicitação da seguradora The Travelers Insurance Company, que em 1959 deu origem ao conceito da Teoria dos Dominós, passando pela fase do trabalho desenvolvido por Frank Bird Jr, que em 1954 por solicitação da seguradora Insurance Company of North America (INA), desenvolveu estudos similares ao trabalho de Heinrich, também sob a forma de uma pirâmide de desvios, não deixando de informar que Bird, no período de 1959 a 1966, teve a oportunidade de implementar o resultado de sua pirâmide para a Luckens Steel
  • 5. Company. Em 1969, participando de comissões técnicas prevencionistas, através do Instituto Internacional de Controle de Perdas Bird concluiu sua pirâmide de desvios, ou de quebra de protocolos. De modo simplificado e cronologicamente tem-se: 1931 – Heinrich desenvolve pirâmide de acidentes onde há uma relação de 1 caso grave ou lesão incapacitante para cada 29 casos envolvendo lesões não incapacitantes e 300 acidentes sem lesão, e portanto, não relatados à seguradora. Esse talvez tenha sido o que o levou a aprofundar-se em seus estudos. 1969 - Frank Bird aprimora a pirâmide de desvios de Heinrich, confrontando alguns dos resultados baseado em análises envolvendo mais de um milhão e meio de acidentes, concluindo que havia uma relação de 1 acidente com lesão grave para 10 acidentes com lesão leve, para 30 acidentes com danos à propriedade e a 600 acidentes sem lesão ou danos visíveis. Essa correlação termina sendo prejudicada com a associação das experiências obtidas por ele na Luckens Steel Company, com os resultados almejados pela Insurance North America. D/I – A empresa Dupont apresenta uma nova pirâmide de desvios, onde passam a existir não mais três ou quatro níveis, mas sim cinco níveis. Nessa nova estruturação há uma relação de para cada fatalidade passam a existir 30 acidentes com afastamento, 300 acidentes sem afastamento, 3.000 incidentes e 30.000 desvios. Baseado nessa nova pirâmide foi estruturado o programa de auditorias comportamentais, onde, pela lógica, diminuindo-se a base haverá uma tendência de redução da altura da pirâmide, ou seja, controla-se a quantidade de fatalidades e dos demais acidentes reduzindo-se a quantidade de desvios. D/I = Data não revelada ou imprecisa 2012 – AF Navarro, revendo toda a literatura e de posse de todo um histórico de implementação das auditorias comportamentais, associando-o com mais de 30 anos em atividades de gerenciamento de riscos em obras industriais, desenvolve uma nova matriz de desvios, onde a cada morte é de se esperar a ocorrência prévia de 50 acidentes com afastamento, 120 acidentes sem afastamento, 310 quase acidentes, 750 desvios, 1300 desconhecimento dos riscos e 3500 desconhecimentos técnicos. O que mudou desses quase 80 anos? Mudou a maneira de se encarar os acidentes/ Mudou talvez a metodologia empregada nas análises? Mudou o cenário? Mudaram os objetivos? Talvez possamos ficar no aguardo de novas pirâmides de desvios com 8, 9 ou 10 níveis. Mas isso realmente importa? Será que as estatísticas finalmente se cumprirão?
  • 6. As respostas para tudo isso somente virão com o tempo. Mas, o importante é saber que a quebra de um protocolo de segurança certamente causará um grande problema, inclusive a morte do trabalhador. Comparando-se os dados de cada um dos cenários chega-se ao resultado a seguir. Mas antes que possamos tirar as conclusões mais rápidas é importante destacar-se duas coisas. Em primeiro lugar as análises foram iniciadas com o objetivo de prevenção de perdas seguradas. Em segundo lugar, os cenários quanto à épocas e os países também mudou. Na década de 30 houve o crash das bolsas de valores, Na década de 60, quando Bird iniciou a revisão de seus estudos, estavam começando os primeiros trabalhos de confiabilidade, associados a questões armamentísticas. Quando a Dupont apresentou sua pirâmide havia um programa por trás, de auditorias comportamentais. Assim, é natural que o programa se baseasse naquilo que mais se evidenciava que eram os desvios. Autor Data Morte Lesão Grave (1) Lesão Leve (2) Acidente com danos à Propriedade Acidentes sem lesão ou danos imperceptíveis (3) Desvios Desconhecimento dos riscos Desconhecimento Técnico H. W. Heinrich 1931 Frank Bird Jr 1966 1 29 1 10 DUPONT 2000 1 30 300 Navarro 2012 1 50 120 3.000 310 30.000 750 30 300 600 1.300 3.500 (1) Lesão grave ou lesão incapacitante ou Acidente do Trabalho com Afastamento (2) Lesão Leve ou Acidente do trabalho sem Afastamento (3) Podem ser equiparados aos quase acidentes Nas análises de Navarro, 3.500 desvios por desconhecimento técnico podem redundar em uma fatalidade, da mesma forma que 1.300 desvios por desconhecimento dos riscos também podem redundar em uma morte. Nos nossos questionamentos, buscamos entender os desvios. Sim, porque não tínhamos como entender a morte, o acidente com afastamento ou o acidente sem afastamento. O
  • 7. quase acidente é o primo irmão do desvio. Mas, o que faz com que um desvio ocorra? Por que há quebra de protocolos? Há mais de 25 anos atrás escrevemos sobre a questão da origem dos acidentes do trabalho e, principalmente, porque o trabalhador se envolvia em um acidente. Chegamos a um grande número de causas apresentadas na tabela a seguir (AFANP). Fatores Principais Fatores Contributários Fome Má alimentação Falta de alimentação Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilíbrio ou compreensão Uso de drogas lícitas ou não, que prejudiquem a compreensão ou o desempenho do trabalhador Término da jornada Término do serviço Fome Mal estar físico ou emocional Pressão pelo término da atividade Jornadas excessivas Situações anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia elétrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupção momentânea de um setor da empresa, entre outros. Doença Fome Mal estar físico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condições físicas do ambiente do trabalho Condições ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doença Fome Possibilidade de demissões no trabalho ou do corte de pessoas ou da redução das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condições ambientais adversas Jornadas excessivas Doença Drogadição Pressa Desatenção Stress
  • 8. Falta de treinamento ou capacitação Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicológicos Problemas familiares Condições ambientais adversas Aspectos ergonômicos Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Pressão pela conclusão das tarefas Pressão pelas chefias ou colegas Não realização de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilação Compreensão do treinamento Compreensão da atividade Falta de habilidade Cultura Formação escolar Doenças / transtornos Transtornos motivados por pressão Fatores motivacionais Doenças em família Pressões financeiras Frio Calor Umidade Vibração Movimentação de máquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Ruído Frio ou Calor Vibração Insolação excessiva Falta ou excesso de iluminação Conversas excessivas ao redor Condições de trabalho A lógica que nos conduziu na época ainda é vigente até hoje. Imaginemos que um rapaz transita por uma rodovia a mais de 160 km/h e de repente troca o CD para ouvir uma outra música, que não se encontra da disqueteira do veículo. Naquela fração de segundos, entre olhar para o CD, remover o que está no aparelho e inserir o novo podem passar frações de segundo. Esse é o tempo que leva para que ocorra um acidente do trabalho. Um acidente pode ocorrer em um piscar de olhos. Não há técnico ou engenheiro de segurança do trabalho que possa evitar a ocorrência da morte de alguém em um simples piscar de olhos. Será difícil encontrar-se um trabalhador que intencionalmente busque a morte durante seu trabalho, excluindo-se aqui os casos de drogadição e mesmo de transtornos mentais. Conscientemente ninguém busca a dor ou o acidente. Ninguém quer passar pela vergonha de ser
  • 9. conhecido como aquele que se acidentou de bobeira. Os traumas para quem sofre um acidente são grandes, ainda mais se as lesões forem irreversíveis. Em nossas análises acrescentamos ao que se denomina de desvios, a dois fatores importantes e comprovados. Há os que cometem os desvios por desconhecer os riscos ou os procedimentos. Vemos hoje em muitas construtoras pessoas penduradas ao lado de paredes cometendo todo o tipo de desvio. Fazem-no por prazer? Talvez muitos o façam por medo de perder o trabalho, mas a maioria o faz por desconhecer como deve ser feito do modo correto e por não ter o conhecimento do que ocorrerá se ele quebrar os protocolos de segurança. Conclusão Consideramos que as ações pró-ativas ocorrem desde o momento em que são contratados os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estarão sujeitos e orientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. Até essa fase entendemos que os profissionais de SMS devem estar mais próximos dos trabalhadores. A partir dessa fase os funcionários devem passar a entender que a responsabilidade pela sua própria segurança deixa de ser dos profissionais de SMS para ser deles mesmos. Também é importante se mencionar na conclusão que há muitas subnotificações de acidentes, tanto por parte das construtoras quanto por parte dos empregados. Hoje entendemos que o percentual já ultrapassa a 10%. Temos também o contrário, o trabalhador que se acidenta em casa ou jogando futebol nos finais de semana e procura algum pretexto para dizer que acidentou-se no trabalho, principalmente quando a empresa já está concluindo suas atividades e o trabalhador está próximo a ser despedido. Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamente posicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e sem irregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado, entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidro aberto e picar o operador. Impossível? Não! Uma rajada de vento súbita pode desequilibrar a carga fazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contra outros objetos no caminho. Impossível? Não! Por fim, para que um Triângulo de Desvios seja transformado em uma Pirâmide de Desvios, há que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situações propícias.
  • 10. Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a técnica. São as situações para as quais jamais alguém imaginou que ocorresse um evento danoso. Assim, se consideramos as condições propícias como o quarto lado, os nossos Triângulos de Desvios passam a ser Pirâmides de Desvios. Bibliografia Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996; Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 128.681/1996. Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e www.ebah.com/antoniofernandonavarro . NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents. RBRS International (versão publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros), ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011. NAVARRO, A.F.A. A gerência de riscos aplicada a riscos industriais – Revista Cadernos de Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, nº 40, mai/jun, pp 09-22 – 1988. NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitável. Informativo Metacor ISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992. NAVARRO, A.F.A. Avaliação de Riscos – Um eficiente meio de Prevenção de Perdas Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - nº 780 – 1984. NAVARRO, A.F.A. Gerência de Riscos - Prevendo o Imprevisível - Revista de Seguros ISSN 1413-4969, nº 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985. NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqüências, Revista Brasileira de Risco e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out – mar 2009. NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte I – Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, nº 61, abr/mai, pp09-14, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XI, nº 64, out/nov, pp13-19, 1992. NAVARRO, A.F.A. Técnicas de avaliação de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XII, nº 66, fev/mar, pp16-22, 1993.
  • 11. Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Prevenção ampla: empresa deve seguir determinações legais e estimular conscientização dos trabalhadores, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011. Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Visão ampliada, a correlação entre ética ambiental, percepção e gestão de riscos, Revista Proteção, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146, junho/2011.