Seguranca e Equipamentos Compatíveis com IRMN

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Resumo sobre Segurança e Equipamentos Compatíveis em IRMN.
Desenvolvido durante a discipina de Ressonância Magnética ministrada para o curso de Física Médica da USP campus Ribeirão Preto.

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Seguranca e Equipamentos Compatíveis com IRMN

  1. 1. Seguran¸a e Equipamentos Compat´ c ıveis em IRMN Universidade de S˜o Paulo - FFCLRP - DF a Introdu¸˜o ` Imagens por Ressonˆncia Magn´tica ca a a e Mardegan A.; Oliveira, A. L.; Senra Filho, A. C. S. Kajihara, D.; Rodrigues, E. M.; Faria, E. P. Ribeir˜o Preto a 13/06/2011
  2. 2. Sum´rio a1 Panorama Geral 5 1.1 Seguran¸a e Compatibilidade c . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.1.1 Seguran¸a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c 7 1.1.2 Compatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Normas de Seguran¸a c 7 2.1 Estabelecer, implementar e manter pol´ ıticas de seguran¸a c atual MR e Procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Problemas do campo magn´tico est´tico: Restri¸ao de Acesso e a c˜ ao Local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.1 Zoneamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3 Pessoal RM e do Pessoal n˜o-RM . . . . . . . . . . . . . . . . 15 a 2.4 Pacientes e funcion´rios n˜o-RM: Triagem . . . . . . . . . . . 16 a a 2.5 RM sele¸ao de pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 c˜ 2.6 Dispositivo de rastreamento de objetos . . . . . . . . . . . . . 20 2.7 Tecn´logos RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 o 2.8 Quest˜es relacionadas com a gravidez . . . . . . . . . . . . . . 22 o 2.8.1 Os cuidados de sa´de gesta¸oes praticante . . . . . . . 22 u c˜ 2.8.2 Gravidez: Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.9 Seguran¸a Pedi´trica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 c a 2.9.1 Seda¸˜o e monitoramento de problemas . . . . . . . . . 25 ca 2.10 Triagem: Quest˜es Pedi´trica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 o a 2.11 Seguran¸a da fam´ que acompanha paciente . . . . . . . . . 27 c ılia 2.12 Vari´vel no tempo Gradiente do Campo Magn´tico: Problemas a e Relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.12.1 Tens˜es induzidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 o 2
  3. 3. 2.13 Considera¸oes Auditivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 c˜ 2.14 Assuntos T´rmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 e 2.15 Uso de Drogas e Pastilhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.16 Problemas Relacionados Criogenia . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.17 Claustrofobia, Ansiedade, Seda¸˜o Analgesica e Anestesia . . . 32 ca 2.18 Seguran¸a de Agentes de Contrastes . . . . . . . . . . . . . . . 32 c 2.18.1 Administra¸ao de agente de contraste . . . . . . . . . . 32 c˜ 2.18.2 Rea¸ao de agente de contraste . . . . . . . . . . . . . . 33 c˜ 2.19 Doen¸a renal, agentes de contraste a base de gadol´ c ` ınio MR e A fibrose nefrogˆnica sistˆmica (FNS) . . . . . . . . . . . . . . 34 e e 2.20 Pacientes que n˜o tem ou podem ter clips para aneurismas a intracranianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.21 Pacientes nos quais n˜o tem ou podem ter Marcapasso a Card´ ıacoo ou Desfibrilador Implant´vel . . . . . . . . . . . . . 37 a 2.22 Prontid˜o de Emergˆncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 a e3 Uma Referˆncia de Seguran¸a: MRI Safety e c 40 3.1 Lista de Informa¸˜es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 co 3.2 Defini¸oes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 c˜ 3.3 Terminologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.3.1 MR Conditional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3.2 MR Conditional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3.3 MR Unsafe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Estudo de Caso: Estimula¸˜o Card´ ca ıaca 45 4.1 Dispositivos de Estimula¸ao Card´ c˜ ıaca: . . . . . . . . . . . . . 45 4.2 Marcapasso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.3 Desfibriladores cardioversores implant´veis . . . . . . . . . . . 46 a 3
  4. 4. 4.4 Dispositivos atuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474.5 Danos - danos poss´ ıveis e revis˜o da literatura sobre cada caso 47 a4.6 Efeitos Biol´gicos e T´cnicos em IRMN . . . . . . . . . . . . . 48 o e 4.6.1 Movimento de materiais ferromagn´ticos em campo e magn´ticos e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.6.2 Aquecimento das regi˜es pr´ximas ao eletrodo . . . . . 49 o o 4.6.3 Altera¸˜es no ritmo card´ co ıaco . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.6.4 Altera¸˜es nas fun¸oes dos dispositivos . . . . . . . . . 50 co c˜ 4.6.5 Distor¸˜es na Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 co4.7 SAR - defini¸˜o, medida, limites, influˆncia . . . . . . . . . . . 52 ca e4.8 IRM - Porque ´ indicada para o caso espec´ e ıfico de imagem tor´cica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 a4.9 Campo - diferen¸a das intensidades, qual ´ o mais indicado e c e por que . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.10 Conclus˜o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 a 4
  5. 5. 1 Panorama Geral A utiliza¸˜o de aparelhos dign´stico de ressonˆncia magn´tica tem ca o a esido amplamente difundida pelo mundo devido ao seu grande potencial deaplica¸oes biom´dicas e seu m´todo n˜o invasivo e, relativamente, seguro. c˜ e e aMas, o conceito de seguran¸a est´ vinculado, em primeira an´lise, ao n˜o c a a auso de radia¸˜es ionizantes. Todavia, h´ outras intera¸oes que ocorrem co a c˜durante um procedimento cl´ ınico que devem ser controladas para que n˜o atenha efeitos nocivos ao paciente e nem para os trabalhadores que aplicamas t´cnicas de IRMN. e A ANVISA (Agˆncia de Vigilˆncia Sanit´rio) cuida para a regulariza¸ao e a a c˜de cl´ ınicas que utilizam aparelhos de IRMN. A norma que limita e defineas grandezas de controle, que s˜o utilizadas no Brasil, s˜o regulamentadas a apor org˜os de controle internacionais, como exemplo as normas, que ser˜o a aanalisadas a seguir, dadas por: Para Campos de Alta frequˆncia: IEEE Standard for Safety e Levels with Respect to Human Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz to 300 GHz. Para Campos de Baixa Frequˆncia: IEEE Standard for e Safety Levels with Respect to Human Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3 kHz. A ANVISA n˜o cria suas pr´prias normas para a regulamenta¸ao em a o c˜ambito nacional de aparelhos de ressˆnancia magn´tica.ˆ o e H´ o estudo ade normas internacionais que se enquadram, nos limites de aplicabilidadepr´tica e socioeconˆmica, no quadro nacional e assim h´ a ado¸˜o de tais a o a caprocedimentos de seguran¸a e controle. Em primeira an´lise iremos expor os c afatores que definem a seguran¸a e a compatibilidade de aparelhos biom´dicos c e 5
  6. 6. para os procedimentos cl´ ınicos de ressonˆncia magn´tica. Veja os assuntos a ediscutidos na se¸˜o 1.1. ca Os perigos que s˜o relacionados com o uso de ressonˆncia magn´tica a a eest´ vinculado com fatores que envolvem o campo est´tico B0 , o campo de a agradiente e campos de radiofrequˆncia de excita¸ao. Pode haver intera¸oes e c˜ c˜com risco a seguran¸a com aparelhos m´dicos, condutores e materiais c eferromagn´ticos.[3] Manter as condi¸oes de seguran¸a em RM ´ um desafio e c˜ c edi´rio para a equipe de trabalhadores da unidade de RM. Os tipos de aaparelhos m´dicos e dispositivos biom´dicos s˜o pouco documentados e e e aaumentam sua utiliza¸˜o a cada semana, o que acaba por dificultar e caaumentar a responsabilidade de org˜o de fiscaliza¸ao sobre os efeitos nocisos a c˜e danos que, podem, ser causados pela utiliza¸ao dos mesmos em ambientes c˜de alto campo magn´tico. e At´ o momento os efeitos causados pela utiliza¸˜o de radia¸ao e ca c˜eletromagn´tica n˜o ionizante tem correla¸˜o em curta dura¸ao, ou seja, s˜o e a ca c˜ ade efeitos imediatos ou curtos em tempo. Mas, o uso prolongado n˜o tem aresultados estat´ ısticos que comprovem o dano a longo prazo, por esta raz˜o as anormas descrevem procedimentos de seguran¸a que relacionam cuidados com cefeitos que surgem de imediato ao procedimento cl´ ınico. Maiores informa¸˜es coveja a se¸˜o 4.6 ca1.1 Seguran¸a e Compatibilidade cSegundo a norma IEEE Standard for Safety Levels with Respect to HumanExposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz to 300 GHz oconceito de seguran¸a e compatibilidade est´ descrita como: c a 6
  7. 7. 1.1.1 Seguran¸a c Este ´ o conceito que condiz com os limites da utiliza¸˜o de campos e camagn´ticos intensos, tanto em magnitude como em varia¸ao temporal, que e c˜provocam efeitos nocivos ao ser humano. Efeitos estes s˜o classificados em acurto prazo, como por exemplo na indu¸ao de despolariza¸ao de membrana c˜ c˜ou est´ ımulo no cortex frontal o que revela uma sensa¸˜o visual momentˆnea. ca a1.1.2 Compatibilidade Este ´ o conceito que condiz com a aplica¸˜o de implantes biom´dicos e ca emet´licos que n˜o provocam dano ao paciente, como por exemplo o a adeslocamento transversal ao ser colocado no campo magn´tico ou acabar por einduzir uma distor¸ao muito intensa na imagem como um todo e debilitar o c˜diagn´stico m´dico. Veja um exemplo disto na figura 1. o e O que revela, na imagem vista, que os implantes de coluna do pacientes˜o compat´ a ıveis com a ressonˆncia magn´tica por n˜o oferecer um ru´ t˜o a e a ıdo aintenso ao ponto de comprometer o exame como um todo e tamb´m, como o eimplante tem um tempo de coloca¸ao longo (o que foi visto neste paciente) c˜os pinos n˜o iriam se deslocar ou provocar dor. a2 Normas de Seguran¸a cComo referˆncia as normas reconhecidas pela ANVISA para a aplica¸˜o de e caseguran¸a em ˆmbito nacional de cl´ c a ınicas de ressonˆncia magn´tica, usamos a ea norma dada por [1], [2]. Existem dois grupos de discrimina¸ao de exposi¸ao permitida listadas nas c˜ c˜normas referenciadas. Esses grupos s˜o definidos como: grupo livre e grupo acontrolado. Est˜o listados tabelas que definem limites de exposi¸ao tanto de a c˜ 7
  8. 8. grupos livres como para grupos controlados. Antes, h´ a defini¸ao de cada grupo referido acima. As defini¸oes s˜o a c˜ c˜ aexpostas abaixo. LIVRE: A exposi¸˜o de indiv´duos que n˜o tˆm conhecimento ca ı a e ou controle da sua exposi¸˜o. Pode ocorrer em salas, corredores, caFigura 1: (a) Imagem no qual o paciente continha um aparelho dent´rio am´vel que acabava por danificar a imagem; (b) O mesmo paciente ap´s a o oretirada do aparelho dent´rio incompat´ a ıvel; (c) Outro paciente com pinoscolocados na coluna. 8
  9. 9. ambientes livres que n˜o s˜o diretamente relacionados ao aparelho a a de ressonˆncia magn´tica. a e CONTROLE: As pessoas que est˜o conscientes do potencial a de exposi¸˜o como uma concomitante do emprego, por outras ca pessoas conscientes, ou como o resultado acidental de passagem transit´ria por ´reas onde a an´lise mostra os n´veis de exposi¸˜o o a a ı ca podem ser superiores aos valores da Tabela 2, mas n˜o devem a exceder os valores na Tabela 1. As tabelas referenciadas acima s˜o as dadas em 2 e 3. a Al´m destas limita¸oes de exposi¸ao m´xima permitidas (MPE) [1], h´ e c˜ c˜ a atamb´m limites para SAR em cada grupo definido anteriormente. e A defini¸ao de SAR (Specific Absorption Rate) ´ dada como: c˜ e A acr´scimo no tempo de energia (dW ) absorvida por incremento e de massa (dm) contida no elemento de volume (dV ) dado por uma densidade (ρ) d dW d dW SAR = = (1) dt dm dt ρdV SAR ´ expresso por unidade de Watts por kilograma (W/kg) e Na resolu¸ao da FDA (Food and Drog Administration - USA) ´ estipulado c˜ eos limites de SAR. Veja a tabela 4 [4] Existem riscos potenciais no MR ambiente, n˜o s´ para o paciente, a omas tamb´m para os familiares acompanhantes, profissionais de sa´de, e e uoutros que encontram se apenas ocasionalmente ou raramente em os camposmagn´ticos de scanners de MR, como seguran¸a ou pessoal de limpeza, e cbombeiros, pol´ ıcia, etc. H´ relatos na literatura m´dica e m´ a e ıdia impressa 9
  10. 10. Figura 2: Tabela para M´ximo Exposi¸˜o Permitida (MPE) para grupo a cacontroladoFigura 3: Tabela para M´ximo Exposi¸ao Permitida (MPE) para grupo livre a c˜ 10
  11. 11. Figura 4: Tabela para SAR para ambos gruposdetalhando a ressonˆncia magn´tica (MRI) incidentes negativos envolvendo a epacientes, equipamentos e pessoal, que destacou a necessidade para umarevis˜o de seguran¸a por um grupo de especialistas. Para este efeito, o a cCol´gio Americano de Radiologia (ACR), originalmente formado o Blue eRibbon Panel on MR Safety. Primeiramente constitu´ (2001), a Panel ıdafoi encarregada de revisar existentes MR pr´ticas seguras e orienta¸˜es e a coemiss˜o de novas conforme for apropriado para os exames de RM. Publicado ainicialmente em 2002, o ACR MR Orienta¸˜es Pr´ticas Seguras estabelecido co ade normas industriais de fator para a seguran¸a e pr´ticas respons´veis em c a acl´ ınica e ambientes de pesquisa de MR. Estes foram posteriormente revista eatualizada em Maio de 2004. Depois revis˜o substancial feedback do campo ae bases instaladas, bem como as altera¸˜es que havia acontecido em toda a coind´stria MR desde a publica¸ao da vers˜o 2004 deste documento, a Panel u c˜ aextensivamente revisou, modificou e atualizou todo o documento, no per´ ıodo2006-2007. Finalmente, h´ muitas quest˜es que impacta com a seguran¸a em RM a o ce que deve ser consideradas durante o planejamento local para a instala¸ao c˜da RM. Estas quest˜es n˜o tinha sido historicamente tratadas nas vers˜es o a oanteriores do ACR. Pela primeira vez, inclu´ ımos neste artigo, como anexosem separado, as se¸oes que abordam quest˜es bem como, cryogen ventila¸ao c˜ o c˜ 11
  12. 12. de emergˆncia, incluindo os locais e percursos, de linhas 5 gauss , a eimplanta¸˜o considera¸oes, vias de acesso do paciente, etc. No entanto, ca c˜apesar sua abordagem aqui, estas quest˜es, e muitas outras, devem ser orevistas com profissionais mais experientes de planejamento de locais de RMe familiarizados com a seguran¸a do paciente e as considera¸oes do fluxo de c c˜pacientes antes de cometer a constru¸˜o de um projeto local espec´ ca ıfico. Nestesentido, contando com a ajuda de uma firma de arquitetura com experiˆncia enesta ´rea, e fazˆ-lo no in´ a e ıcio da concep¸ao do processo de planejamento, c˜pode revelar-se mais valiosos.2.1 Estabelecer, implementar e manter pol´ ıticas de seguran¸a atual MR e Procedimentos c 1. Todos os locais de RM, cl´ ınica e de pesquisa, independentemente do formato ou da intensidade do campo magn´tico, incluindo as instala¸˜es e co para fins de diagn´stico, investiga¸ao, interven¸ao e / ou cir´rgico, o c˜ c˜ u devem manter pol´ ıticas de seguran¸a em RM. c 2. Essas pol´ ıticas e procedimentos devem ser revistos em simultˆneo a com a introdu¸˜o de quaisquer altera¸˜es significativas nos parˆmetros ca co a de seguran¸a do ambiente da RM (por exemplo, adicionando mais c r´pido ou mais forte gradiente de recursos ou superior RF ciclo de a estudos) e atualizado conforme necess´rio. Neste processo de revis˜o, a a as normas nacionais e internacionais e as recomenda¸oes devem ser c˜ levados em considera¸ao antes de estabelecer diretrizes locais, pol´ c˜ ıticas e procedimentos. 12
  13. 13. 3. Cada local de RM ter´ o nome de um diretor m´dico cujas a e responsabilidades incluem assegurar que as orienta¸oes pr´ticas seguras c˜ a ´ de RM ser˜o criadas e mantidas atualizadas e adequada para o local. E a da responsabilidade da administra¸ao do local garantir que as pol´ c˜ ıticas e procedimentos que resultam dessas diretrizes de seguran¸a de RM c ser˜o aplicadas e cumpridas em todo o tempo por todo o pessoal do a local. 4. Os procedimentos devem ser estabelecidos para assegurar que todo e qualquer evento adverso, incidente de seguran¸a MR, ou ?near c incidentes? que ocorrem no local de RM s˜o relatados ao diretor m´dico a e em tempo h´bil (por exemplo, dentro de 24 horas ou um dia util de sua a ´ ocorrˆncia) e utilizado nos esfor¸os de melhoria cont´ e c ınua da qualidade. Deve-se salientou que a Food and Drug Administration (FDA), que cabe aos locais tamb´m relatar eventos adversos e incidentes com eles e atrav´s do seu programa MedWatch. A ACR suporta esse requisito e e sente que ele est´ no melhor interesse final de todos os locais de RM, a para criar e manter esta base de dados consolidada de tais eventos para ajudar a todos n´s aprendemos sobre eles e como melhor evitar-los no o futuro.2.2 Problemas do campo magn´tico est´tico: Restri¸˜o e a ca de Acesso ao Local2.2.1 ZoneamentoO Local da RM ´ conceitualmente dividida em quatro zonas: e 13
  14. 14. Figura 5: Croqui de uma sala de IRMN com suas regi˜es bem definidas como oestipulado pelas normas de seguran¸a. c a Zona I: Esta regi˜o inclui todas as areas que s˜o livremente acess´ a ´ a ıvel ao p´blico em geral. Esta ´rea ´ normalmente fora do ambiente de RM u a e e ´ a area atrav´s da qual os pacientes, profissionais de sa´de e outros e ´ e u empregados tem acesso ao local da RM. b Zona II: Esta area ´ a interface entre o local do p´blico, Zona I(n˜o ´ e u a controlada) e as Zonas estritamente controladas III e IV. Tipicamente, os pacientes s˜o recebidos na Zona II e n˜o s˜o livres para se mover a a a ao longo da Zona II a vontade, mas sim sob a supervis˜o de pessoal ` a ´ da RM. E na Zona II, que as respostas `s quest˜es do hist´rico do a o o paciente, as quest˜es de seguro m´dico, etc, s˜o normalmente obtidas. o e a 14
  15. 15. c Zona III: Esta area ´ a regi˜o em que o livre acesso dos individuos do ´ e a publico, objetos ferromagn´ticos ou equipamentos que podem resultar e em ferimentos graves ou morte como resultado da intera¸ao entre os c˜ indiv´ ıduos ou os equipamentos e o ambiente da RM em espec´ ıfico o scanner. Todos os acessos a Zona III deve ser estritamente restrito, com ` acesso a regi˜es dentro dela, controlada e sob a orienta¸˜o do pessoal o ca RM. Esta fun¸ao do pessoal da RM ´ de responsabilidade do director c˜ e medico da RM, do pessoal de n´ 2 da RM ou do m´dico responsavel ıvel e do dia para o local de RM. Na Zona III, devem ser marcadas como sendo potencialmente perigosas a area dentro da qual a for¸a do campo ´ c magn´tico est´tico ´ superior a 5 gauss. e a e d Zona IV: Local onde se encontra o equipamento de RM, tamb´m devem e ser demarcadas e claramente marcados como sendo potencialmente perigoso devido a presen¸a de muito forte campos magn´ticos. Todas ` c e a instala¸˜es de RM devem proporcionar observa¸ao visual direta da co c˜ Zona IV, por pessoal de n´ 2 ou m´dicos.Tamb´m deve ser indicado ıvel e e por uma luz vermelha quando o equipamento estiver em funcionamento.2.3 Pessoal RM e do Pessoal n˜o-RM a a Todas as pessoas que trabalham dentro no m´ ınimo na Zona III deve ser documentado como tendo conclu´ com sucesso, pelo menos, uma das ıdo palestras de seguran¸a em RM ao vivo ou pr´-gravado, apresenta¸˜es c e co 15
  16. 16. aprovadas pelo diretor m´dico de RM. Estes indiv´ e ıduos devem ser referidos como trabalhador de RM. Existem dois n´ ıveis de pessoal RM: 1. Trabalhador n´ ıvel 1 de RM: Aqueles que passaram no m´ ınimo de ensino em seguran¸a, para garantir a sua pr´pria seguran¸a c o c como trabalho dentro da Zona III, ser˜o doravante referidos como a trabalhador n´ 1 RM. ıvel 2. Trabalhador n´ ıvel 2 de RM: Aqueles que tˆm sido mais e extensivamente treinado e educado nos aspectos mais amplos de quest˜es de seguran¸a em RM, incluindo, por exemplo, quest˜es o c o relacionadas com o potencial de carga t´rmica ou queimaduras e e excita¸ao neuromuscular direta da r´pida varia¸˜o de gradientes, c˜ a ca ser´ doravante referida como trabalhador de n´ a ıvel 2. ´ E da responsabilidade dos m´dicos a qualifica¸˜o desse profissional. e ca b Todos aqueles que n˜o tˆm cumprido o ensino ou treinamento de a e seguran¸a ´ considerado como pessoa do publico. c e2.4 Pacientes e funcion´rios n˜o-RM: Triagem a a a Todo individuo do publico que pretenda entrar na zona III deve passar primeiro por um processo de rastreio de seguran¸a. c b As formas de processo de sele¸ao e triagem de pacientes, pessoal do c˜ 16
  17. 17. publico e pessoal da RM deve ser essencialmente idˆnticas. ec Os detectores de metal O uso em ambientes MR de detectores de metais convencionais, que n˜o fazem qualquer distin¸˜o entre materiais a ca ferrosos e nonferromagnetic n˜o ´ recomendado. As raz˜es para esta a e o recomenda¸ao contra o uso convencional do detector de metais incluem, c˜ entre outros: 1. Eles tˆm variado e ajustes de sensibilidade vari´vel. e a 2. As habilidades dos operadores podem variar. 3. Os detectores de metal convencional de hoje n˜o ´ poss´ a e ıvel detectar, por exemplo, um 2 × 3 mm, potencialmente perigoso ferromagn´ticos fragmento de metal na ´rbita ou perto da medula e o espinhal ou do cora¸ao. c˜ 4. Os detectores de metal convencional de hoje n˜o se diferenciam a entre ferromagn´ticos e nonferromagnetic objetos met´licos, e a implantes ou corpos estranhos. 5. Detectores de metal n˜o deve ser necess´rio para a detec¸˜o a a ca de grandes objetos met´licos, tais como tanques de oxigˆnio na a e maca com os pacientes. Esses objetos s˜o totalmente esperada a para ser detectado e fisicamente exclu´ ıdos durante o processo de triagem de rotina do paciente. No entanto, sistemas de detec¸ao ferromagn´ticos s˜o atualmente dispon´ c˜ e a ıveis, que s˜o a simples de operar, capaz de detectar at´ mesmo pequenos objetos e ferromagn´ticos externos ao paciente. e 17
  18. 18. d Qualquer indiv´ ıduo submetido a uma cirurgia de RM deve remover todos os facilmente desmont´veis objetos met´licos pessoais ou a a dispositivos (por exemplo, rel´gios, j´ias corpo, telefones pagers, o o celulares, piercings [se remov´ ıvel], diafragmas e itens de vestu´rio a que podem conter fixadores met´licos, ganchos, z´ a ıperes, solta os componentes met´licos, ou fios met´licos). Portanto, ´ aconselh´vel a a a e a exigir que os pacientes ou sujeitos de pesquisa usar uma bata fornecida pelo site, sem fechos de metal, quando vi´vel. ae Todos os pacientes que tˆm uma hist´ria de trauma de orbita por e o ´ um potencial corpo estranho ferromagn´tico para que procurasse e atendimento m´dico devem ter suas orbitas limpas, quer por simples e ´ filmes de raios-X ´rbita ou por meio de revis˜o de um radiologista e o a avalia¸ao do CT ou imagens por ressonˆncia magn´tica. c˜ a ef Os pacientes e ou volunt´rios devem responder question´rios de triagem a a de seguran¸a antes de entrar a zona III. Familiares ou respons´veis c ` a de pacientes n˜o-responsivos ou de pacientes que n˜o pode prover a a sua pr´pria hist´ria m´dica completar˜o o question´rio de rastreio de o o e a a seguran¸a antes da sua introdu¸˜o ` zona III. c ca ag Triagem de pacientes para os quais um exame de RM ´ considerada e clinicamente indicado ou necess´rio, mas que s˜o inconscientes ou a a sem resposta, que n˜o podem fornecer suas pr´prias hist´rias de a o o confian¸a quanto antes eventuais exposi¸˜es ao trauma, cirurgia ou c co 18
  19. 19. objetos estranhos met´licos, e para quem tais hist´rias n˜o podem ser a o a seguramente obtido a partir de outros seram submetidos a exames para verificar a existencia de materiais estranhos e tambem ser˜o a acompanhados por tecnicos no exame de RM a fim de verificar alguma les˜o termica no paciente. a h Para os implantes que est˜o fortemente ferromagn´ticos, uma ´bvia a e o preocupa¸ao ´ que as for¸as magn´ticas de transla¸˜o e rota¸ao sobre c˜ e c e ca c˜ o implante, que pode se mover ou deslocar o dispositivo de sua posi¸ao c˜ implantado. Se um implante demonstrou fracas for¸as ferromagn´tico c e no teste formal, pode ser prudente esperar v´rias semanas para a a cicatriza¸ao fibroso que, em conjunto, pois isso pode ajudar a ancorar c˜ o implante na posi¸ao e ajudar a resistir a tais pouco atrativos for¸as c˜ c magn´ticas que podem surgir em ambientes MR. e2.5 RM sele¸˜o de pessoal caTodo trabalhador em RM deve ser submetido a um processo de sele¸ao como c˜parte do processo de entrevista de emprego para garantir sua seguran¸a cno ambiente de RM e para a prote¸ao do individuo do publico sob a c˜sua supervis˜o, toda trabalhador deve comunicar imediatamente ao m´dico a equalquer trauma, procedimento ou cirurgia que experimentam ou sofreu oqua um objeto ferromagn´tico met´lico ou outro dispositivo pode ter sido e aintroduzido dentro ou sobre ele. 19
  20. 20. 2.6 Dispositivo de rastreamento de objetosObjetos ferrosos, incluindo aqueles trazidos pelos pacientes, visitantes,empreiteiros, devem ser impedidos de entrar Zona III, sempre que poss´ ıvel.Como seguran¸a deveria ter neste local um im˜ forte ( 1000gauss) para fazer c aum teste externo superficial a fim de detectar algum objeto ferromagn´tico. e a Todos os dispositivos port´teis met´licos ou parcialmente met´lico a a a que est˜o no exterior (por exemplo, cilindros de oxigˆnio) devem a e identificados como sendo ferromagn´ticos ou n˜o, antes de permitir-los e a em zona III. Para todo o dispositivo ou objeto a verifica¸ao e c˜ identifica¸˜o positiva deve ser por escrito. Exemplos de dispositivos que ca precisam ser positivamente identificados incluem extintores de incˆndio, e tanques de oxigˆnio, e clips de aneurisma. e b Dispositivos externos ou objetos que demonstraram ser ferromagn´ticos e e incompat´ ıveis no ambiente de RM pode ainda, sob determinadas circunstˆncias, ser posta em Zona III, se, por exemplo, eles s˜o a a considerados necess´rios pelo t´cnico e adequado no atendimento ao a e paciente. Eles s´ devem ser levados para Zona III sob a supervis˜o o a dos trabalhadores de RM. Estes dispositivos devem ser adequadamente protegido para assegurar que eles n˜o vˆm, inadvertidamente perto do a e scanner de RM. c Dispositivos desconhecidos, deve ser testado com um forte ´ a de ım˜ m˜o (≥ 1000 Gauss) para as propriedades ferromagn´ticas antes de a e 20
  21. 21. permitir-lhes a entrada para Zona III. Os resultados desses testes, bem como a data, hora e nome do testador, e a metodologia utilizada para esse dispositivo em particular, devem ser documentadas por escrito. Se o dispositivo n˜o foi testado, ou se a sua compatibilidade MR ou status a de seguran¸a ´ desconhecida, n˜o deve ser permitido o acesso irrestrito c e a a Zona III. d Todos os objetos met´licos port´til ou parcialmente met´lica que a a a devem ser trazidos para Zona IV devem ser devidamente identificados e devidamente rotulados utilizando o FDA de rotulagem. Os itens que s˜o inteiramente n˜o-met´licos devem ser identificados com um a a a quadrado verde ”MR r´tulo seguro”. Itens que s˜o ferromagn´ticos o a e devem ser claramente identificados como ”N˜o MR seguro ”e rotulados a de forma adequada com os correspondentes etiqueta vermelha redonda com um corte com ele. Objetos com um ”MR condicional”rating deve ser afixada com uma etiqueta MR triangular amarelo condicional antes de ser levado para a zona IV.Figura 6: Simbolos de controle de seguran¸a para ressonˆncia magn´tica. c a e 21
  22. 22. 2.7 Tecn´logos RM o 1. Tecn´logos em RM devem ser registrados pela ARRT (Registro o Americano de tecn´logos radiol´gicos)). o o Al´m disso, todos os e tecn´logos em RM devem ser treinados como trabalhadores de n´ o ıvel 2 durante sua orienta¸˜o antes de ser permitido o livre acesso ` zona ca a III. 2. Todos os tecn´logos em RM v˜o manter a certifica¸ao atual na o a c˜ American Heart Association suporte b´sico de vida a n´ profissional a ıvel de sa´de. u 3. Exceto para a cobertura de emergencias, haver´ um m´ a ınimo de 2 tecn´logos ou um t´cnico de MR e um outro indiv´ o e ıduo com a designa¸ao c˜ do pessoal MR no imediato Zona II atrav´s de Zona IV ambiente MR. e2.8 Quest˜es relacionadas com a gravidez o2.8.1 Os cuidados de sa´ de gesta¸oes praticante u c˜Profissionais de sa´de gr´vidas tˆm permiss˜o para trabalhar em torno u a e ado ambiente de RM em todas as fases da gravidez. Atividadesaceit´veis incluem, mas n˜o est˜o limitados a, o posicionamento pacientes, a a adigitaliza¸ao, arquivamento, inje¸ao de contraste, e entrando a sala de c˜ c˜ressonˆncia magn´tica em resposta a uma emergˆncia. Embora permitida a e epara trabalhar em torno do ambiente de RM, profissionais de sa´de que uest˜o gr´vidas ser˜o orientadas para n˜o permanecer dentro do scanner de a a a aressonˆncia magn´tica durante a aquisi¸˜o de dados reais ou digitaliza¸ao. a e ca c˜ 22
  23. 23. 2.8.2 Gravidez: PacienteOs dados presentes n˜o s˜o conclusivos sobre os efeitos delet´rios da exposi¸˜o a a e cade imagens de RM no desenvolvimento do feto. Portanto, n˜o h´ aten¸˜o a a caespecial ´ recomendada para o primeiro. No entanto, como acontece com etodas as interven¸˜es durante a gravidez, ´ prudente examinar mulheres em co eidade reprodutiva para a gravidez, antes de permitir-lhes acesso a ambientesde ressonˆncia magn´tica. Se a gravidez for estabelecida, deve considerar-se a ea reavalia¸˜o dos riscos potenciais versus os benef´` ca ıcios do estudo pendentespara determinar se a realiza¸ao do exame de RM solicitada pode esperar em c˜seguran¸a at´ o final da gravidez. c e a Gestantes podem ser aceites se submeter a exames de imagem em qualquer fase da gravidez, a rela¸˜o risco-benef´ ca ıcio para o paciente autoriza que o estudo seja realizado. O radiologista dever´ conferir a com o m´dico assistente e do documento que se segue no relat´rio da e o radiologia ou prontu´rio do paciente: a 1. As informa¸oes solicitadas a partir do estudo de RM n˜o pode ser c˜ a adquirida atrav´s de meios n˜o-ionizante (ultra-sonografia, por e a exemplo). 2. Os dados s˜o necess´rios para afetar o atendimento do paciente a a ou do feto durante a gravidez. 3. O m´dico assistente n˜o sente que ´ prudente esperar at´ que a e a e e paciente n˜o est´ mais gr´vida para a obten¸ao desses dados. a a a c˜ 23
  24. 24. b Agentes de contraste de RM n˜o deve ser rotineiramente aplicados a durante a gravidez pacientes. Esta decis˜o deve ser feita numa base caso a a caso e o medico ir´ avaliar a rela¸˜o risco-benef´ para o paciente. a ca ıcio A decis˜o de administrar um contraste a base de gadol´ a ` ınio para pacientes gr´vidas devem ser acompanhadas de uma an´lise de a a risco-benef´ ıcio bem documentado e pensativo. Esta an´lise deve ser a capaz de defender uma decis˜o de administrar o contraste agente com a base no benef´ potencial enorme para o paciente ou feto superam os ıcio riscos te´ricos, mas potencialmente real de exposi¸˜o a longo prazo do o ca desenvolvimento do feto aos ´ ıons do gadol´ ınio livre. Estudos tˆm demonstrado que a RM de contraste ` base de gadol´ e a ınio passam a barreira placent´ria e entra na circula¸˜o fetal. a ca De l´, a eles s˜o filtrados nos rins fetais e ent˜o excretados para o l´ a a ıquido amni´tico. Neste local as mol´culas gadol´ o e ınio-quelato est˜o em um a espa¸o relativamente protegidos e podem permanecer neste l´ c ıquido amni´tico para um per´ o ıodo de tempo indeterminado antes finalmente sendo reabsorvida e eliminada. N˜o est´ claro o impacto que tais ´ a a ıons livres do gadol´ ınio podem ter se eles seriam liberados em qualquer quantidade no fluido amni´tico. Certamente, o dep´sito para o feto em o o desenvolvimento poderia aumentar preocupa¸˜es sobre poss´ co ıveis efeitos secund´rios adversos. a O risco para o feto com a administra¸ao de gadol´ c˜ ınio Agentes de contraste de RM permanece desconhecido e pode ser prejudicial. ´c E recomend´vel que gestantes submetidas a um exame de RM a por escrito, documentando que o consentimento informado que 24
  25. 25. compreendem os riscos e benef´ ıcios potenciais do processo de RM a ser realizada, est˜o cientes do diagn´stico alternativo, op¸oes dispon´ a o c˜ ıveis para eles (se houver), e desejo continuar.2.9 Seguran¸a Pedi´trica c a2.9.1 Seda¸˜o e monitoramento de problemas caAs crian¸as formam o maior grupo que exige a seda¸ao para a RM, c c˜grande parte devido a sua incapacidade de permanecer im´vel durante ` oas verifica¸˜es. co Protocolos de seda¸ao pode variar de institui¸ao para c˜ c˜institui¸ao, de acordo com os procedimentos realizados (vs diagn´stico c˜ ode interven¸˜o), o complexidade da popula¸ao de pacientes (pr´-escolares ca c˜ esaud´veis vs prematuros), o m´todo de seda¸ao (vs leve seda¸ao geral a e c˜ c˜anestesia), e as qualifica¸˜es do prestador de seda¸ao. co c˜ Aderˆncia aos epadr˜es de mandatos de cuidados ap´s a seda¸ao orienta¸oes elaboradas pela o o c˜ c˜American Academy of Pediatrics, a Sociedade Americana de Anestesiologia, ecomum Comiss˜o de Acredita¸˜o de Organiza¸˜es de Sa´de (JCAHO). Al´m a ca co u edisso, os prestadores de seda¸˜o devem cumprir os protocolos estabelecidos capelo Estado-indiv´ ıduo e a institui¸ao a praticar. Estas orienta¸˜es exigem as c˜ coseguintes disposi¸oes: c˜ a Preprocedural hist´ria cl´ o ınica e exame para cada paciente b Orienta¸oes de jejum adequado para a idade c˜ c Treinamento e credenciamento de profissionais de seda¸ao c˜ 25
  26. 26. d Intraprocedural e monitores p´s-procedimento com adaptadores de o tamanho adequado para crian¸as (compat´ com o campo magn´tico) c ıvel e e M´todo de observa¸ao do paciente (janela, porta fechada) e c˜ f Equipamentos de reanima¸ao incluindo fornecimento de oxigˆnio e de c˜ e suc¸ao c˜ g Sistema uniforme de manuten¸ao de registros e gr´ficos (com avalia¸ao c˜ a c˜ cont´ ınua e grava¸ao de sinais vitais) c˜ h Localiza¸˜o e protocolo para a recupera¸˜o e alta ca ca i Programa de garantia de qualidade que acompanha as complica¸oes e c˜ morbidade. Para os rec´m-nascidos e da popula¸ao jovem em idade e c˜ pedi´trica, a aten¸ao especial ´ necess´ria no controle da temperatura a c˜ e a corporal para a hipo e hipertermia, al´m de outros sinais vitais. e Controle da temperatura equipamento que est´ aprovado para uso a no local de RM est´ se tornando mais prontamente dispon´ a ıveis. Comercialmente dispon´ ıveis, MR-aprovado unidades de isolamento de transporte neonatal e outros dispositivos de aquecimento tamb´m est˜o e a dispon´ ıveis para uso durante exames de imagem.2.10 Triagem: Quest˜es Pedi´trica o aAs crian¸as podem n˜o ser fi´is, especialmente nos casos de crian¸as mais c a e cvelhas e adolescentes, devem ser questionadas tanto na presen¸a dos pais ou c 26
  27. 27. respons´veis e, separadamente, para maximizar a possibilidade de que todos aos perigos potenciais s˜o revelados. Portanto, ´ recomendado que as crian¸as a e csejam vestida antes de entrar Zona IV ajudar a assegurar que nenhum objetomet´lico, brinquedos, etc, inadvertidamente,encontrar o caminho para Zona aIV. Almofadas, bichos de pel´cia e outros confortos itens trazidos de casa urepresentam riscos reais e devem ser desencorajados a entrada na zona IV.Se for inevit´vel, cada item como devem ser cuidadosamente verificados com o apoderoso ´ a de m˜o a fim de assegurar que n˜o cont´m nenhum componente ım˜ a a emet´lico desagrad´vel. a a2.11 Seguran¸a da fam´ que acompanha paciente c ıliaPaciente menor de idade pode solicitar que os outros acompanham para seuexame de RM. Aqueles que acompanham ou permanecer com o pacientedevem ser rastreados usando os mesmos crit´rios como qualquer outra pessoa eentrar Zona IV. Em geral, seria prudente limitar os adultos que acompanhama um unico indiv´ ´ ıduo. Somente um t´cnico, m´dico respons´vel MR deve e e afazer exce¸˜es crit´rios de sele¸ao. co e c˜ Prote¸˜o para os ouvidos e assento cacondicional ´ recomendado para acompanhar os membros da fam´ dentro e ıliada sala de RM.2.12 Vari´vel no tempo Gradiente do Campo Magn´tico: a e Problemas Relacionados2.12.1 Tens˜es induzidas oQuais pacientes que necessitam de um cuidado extra: Pacientes com fios implantados ou mantidos em anatomicamente oufuncionalmente ´reas sens´ a ıveis (mioc´rdio, por exemplo, ou epic´rdio, a a 27
  28. 28. eletrodos implantados no c´rebro) devem ser considerados com maior risco, eespecialmente a partir de seq¨ˆncias mais r´pidas de ressonˆncia magn´tica, ue a a etais como eco-planares imagem (que pode ser utilizado em seq¨ˆncias como uea sequˆncia difus˜o de imagem, a imagem funcional, cintilografia ponderada, e aangiogr´fico por RM, etc.) A decis˜o ´ delimitar a dB / dt (taxa de varia¸˜o a a e cado campo magn´tico) e for¸a m´xima do campo magn´tico dos subsistemas e c a ede gradiente durante o exame.2.13 Considera¸oes Auditivas c˜ 1. Devem ser incentivado a usar prote¸ao auditiva todos os pacientes e os c˜ volunt´rios que v˜o passar por algum exame de imagem de RM. a a 2. Todos os pacientes ou volunt´rios, nos quais utilizar˜o seq¨ˆncias de a a ue pesquisa(ou seja, seq¨ˆncias de ressonˆncia magn´tica que ainda n˜o ue a e a tenham sido aprovados pela Food and Drug Administration), devem ter dispositivos de prote¸˜o auditiva antes do in´ de qualquer seq¨ˆncia ca ıcio ue de RM. Sem prote¸ao auditiva em vigor,as seq¨ˆncias de RM que c˜ ue n˜o s˜o aprovados pela FDA n˜o deve ser realizados em pacientes ou a a a volunt´rios. a2.14 Assuntos T´rmicos e 1. Todos os materiais desnecess´rios ou condutores devem ser removidos a do sistema RM antes do in´ ıcio da imagem. N˜o ´ suficiente para a e apenas ”desligar”ou desconectar e deix´-lo dentro do MR scanner a com o paciente durante o exame. Todas as conex˜es el´tricas ou o e dispositivos de monitoramento, devem ser verificados visualmente pelo 28
  29. 29. t´cnico (varredura) antes de cada utiliza¸˜o para garantir a integridade e ca do isolamento t´rmico e el´trico. e e2. Tens˜es e correntes el´ctricas pode ser induzida em materiais o e condutores el´ctricos que est˜o dentro do gerador de imagens durante o e a exame de RM, isso pode resultar no aquecimento do material por perdas resistivas. Esse calor pode ser suficiente para causar les˜o ao tecido a humano. Quanto maior o potencial de tens˜es induzidas ou correntes, o maior o potencial de les˜o t´rmica resultante para tecidos adjacentes. a e A FDA registrou v´rios relatos de ferimentos graves, incluindo o coma a e a les˜o neurol´gica permanente, em pacientes com estimuladores a o neurol´gicos implantados submetidos a exames de imagem de RM. As o les˜es nesses casos resultaram de aquecimento das pontas dos eletrodos. o3. Quando os materiais eletricamente condutores s˜o obrigados a estar a dentro do furo do scanner de ressonˆncia magn´tica com o paciente a e durante a imagem latente, os cuidados devem ser tomados como colocar isolamento t´rmico (incluindo ar, almofadas, etc) entre o paciente e o e material eletricamente condutivo. ´4. E importante para garantir os tecidos do paciente n˜o formar grandes a la¸os condutores. Portanto, o cuidado deve ser tomado para assegurar c que os bra¸os do paciente ou pernas n˜o est˜o posicionados de tal c a a maneira a formar um de grande calibre loop dentro do gerador de 29
  30. 30. imagens de RM durante o processo de cria¸ao de imagens. c˜5. Grampos de pele superficial e suturas met´licas. a6. Para pacientes com tatuagens extensas ou escuras.7. Como mencionado acima, foi demonstrado que o circuito de ressonˆncia a pode ser estabelecido durante a RM entre as energias de RF transmitidos e comprimentos espec´ ıficos de longos fios condutores de eletricidade ou conduz, que pode assim agir como antenas eficientes. Isso pode resultar em aquecimento de as pontas dos fios ou leva a temperaturas superiores a 90o C em poucos segundos.8. O potencial para estabelecimento de aquecimento substancial ´ e dependente de m´ltiplos fatores, incluindo, entre outros, o campo u magn´tico est´tico for¸a do scanner de ressonˆncia magn´tica (como e a c a e o que determina a radiofreq¨ˆnciastransmitida [RF] em que funciona ue o dispositivo), o comprimento, orienta¸ao e indutˆncia do condutor c˜ a el´trico no volume de RF irradiadas sendo estudado. Praticamente e todos os comprimentos de chumbo pode produziraquecimento substancial. In´meros fatores podem afetar o potencial de aquecimentodos tecidos u por qualquer dica dada. Por isso, ´ fundamental para reconhecer que de todos os implantes e eletricamente condutivo, que ´ especificamente fios ou cabos, que e 30
  31. 31. representam o maior risco potencial para o estabelecimento de deposi¸ao de poder substancial considera¸oes / aquecimento. Outra c˜ c˜ considera¸ao importante ´ que, como um resultado direto do exposto, c˜ e j´ foi demonstrado in vitro que o aquecimento de certos implantes a ou fios podem ser clinicamente insignificante em, por exemplo, 1,5 Tesla, mas bastante significativa de 3,0 Tesla. No entanto, ele tamb´m e tem sido demonstrada que os implantes espec´ ıficos podem mostrar sem problemas significativos t´rmico ouaquecimento de 3,0 Tesla, mas e podem calor clinicamente significativa ou muitosigni icativa n´ ıveis em segundos a, por exemplo, 1,5 Tesla. Assim, ´ importante seguir diretrizes de seguran¸a estabelecidas, com e c cuidado e precis˜o,aplicando-a, e apenas, a intensidade de campo a magn´tico est´tico em que haviam sido testadas. MR varredura em e a cada mais forte e / ou mais fraco magn´tica intensidades de campo do e que os testados pode resultar em aquecimento significativoem nenhum deles tinha sido observada na intensidade do campo testado (s).2.15 Uso de Drogas e PastilhasContraste met´lico em tra¸adores de RM. a c2.16 Problemas Relacionados Criogenia 1. Para sistemas supercondutores, no caso de um sistema de tˆmpera, e ´ imperativo que todo o pessoal e os doentes sejam retirados da e sala de ressonˆncia magn´tica, o mais rapidamente poss´ a e ıvel e com seguran¸a que o acesso ao local ser´ imediatamente restrito a todos os c a indiv´ ıduos at´ a chegada do pessoal de manuten¸˜o do equipamento. e ca 31
  32. 32. Isso ´ especialmente verdadeiro se os gases criogˆnicos s˜o observados e e a (aparecimento s´bito de branco ”nuvens”ou ”n´voa”em torno ou acima u e a e ´ do scanner de ressonˆncia magn´tica). E especialmente importante garantir que todo o pessoal de resposta de pol´ ıcia e bombeiros s˜o impedidos de entrar na sala com ressonˆncia magn´tica seus a a e equipamentos (machados, tanques de ar, pistolas, etc) at´ que possa e ser confirmada que o campo magn´tico foi dissipada com ˆxito, porque e e n˜o pode ainda ser um campo magn´tico est´tico consider´vel se apesar a e a a de um saciar saciar ou parcial do im˜. a2.17 Claustrofobia, Ansiedade, Seda¸˜o Analgesica e ca AnestesiaAdultos e pacientes pedi´tricos, seda¸˜o, analgesia e anestesia, por qualquer a camotivo, devem ser estabelecidas e seguidas pela ACR , Sociedade Americanade Anestesiologistas (ASA) e Normas JCAHO.2.18 Seguran¸a de Agentes de Contrastes c2.18.1 Administra¸˜o de agente de contraste caEm nenhum paciente deve ser administrado agentes de contraste semprescri¸ao de um m´dico devidamente licenciado. c˜ e Tecn´logos em RM opodem administrar contraste aprovados pela FDA a base de gadol´ ` ıniopor via perif´rica IV em bolus ou como um processo lento ou cont´ e ınuoinje¸ao, conforme indicado pelas ordens de um m´dico local devidamente c˜ elicenciado. A administra¸ao destes agentes deve ser realizada de acordo c˜com a pol´ ıtica de ACR. A ACR aprova a inje¸ao de contraste e n´ c˜ ıveis dediagn´stico de radiof´rmacos pelo certificado e / ou licenciados radiol´gico o a o 32
  33. 33. tecn´logos e enfermeiros radiol´gicos, sob a dire¸˜o do m´dico radiologista o o ca eou o seu representante m´dico, deve tamb´m ser previamente aprovada e epor escrito pelo diretor m´dico do departamento de radiologia ou servi¸o e cde tais indiv´ ıduos. Tal processo de aprova¸˜o deve seguir as pol´ ca ıticas eprocedimentos estabelecidos, e os tecn´logos radiol´gicos e enfermeiros que o oforam assim aprovados devem manter a documenta¸˜o de educa¸ao m´dica ca c˜ eatualizada com materiais injetados e os procedimentos realizados.2.18.2 Rea¸˜o de agente de contraste ca a De acordo com o Manual ACR sobre meios de contraste, eventos adversos ap´s a inje¸ao intravenosa de gadol´ o c˜ ınio parecem ser mais comum em pacientes que tiveram rea¸˜es anteriores a um agente co de contraste de RM. Em um estudo, 16 (21%) dos 75 pacientes que j´ apresentaram rea¸˜es adversas ao contraste reagiu `s inje¸oes a co a c˜ subseq¨entes do gadol´ u ınio. Pacientes com asma tamb´m parecem ser e mais propensos a ter uma rea¸˜o adversa ` administra¸ao de uma ca a c˜ agente de contraste a base de gadol´ ` ınio. Pacientes com alergias tamb´m e parecia estar em maior risco ( 2,0-3,7 vezes, em compara¸ao com c˜ pacientes sem alergias). b Atualmente, n˜o existem pol´ a ıticas bem definidas para os pacientes de alto risco a uma rea¸ao adversa a Agentes de contraste em RM. c˜ No entanto, se as seguintes recomenda¸oes sugeriu: pacientes que j´ c˜ a reagiram a um agente de contraste pode ser injetado com um outro agente se eles s˜o reestudados, e pacientes em situa¸ao de risco podem a c˜ 33
  34. 34. ser medicadas com cortic´ides e, ocasionalmente, antihistam´ o ınicos. c Todos os pacientes com asma ou com casos de doen¸as respirat´rias c o al´rgicas, devem ser seguidos mais de perto como eles est˜o em um e a risco comprovadamente maior de rea¸ao adversa c˜2.19 Doen¸a renal, agentes de contraste ` base de c a gadol´ ınio MR e A fibrose nefrogˆnica sistˆmica e e (FNS)Recentemente, tem sido observado que, durante um per´ ıodo de 4 anos, 20 ´pacientes na Dinamarca e cinco na Austria, desenvolveu uma doen¸a muito crara que ´ visto apenas em pacientes com insuficiˆncia renal grave. Elas foram e ediagnosticadas com esta doen¸a originalmente conhecido como fibrosante cnefrogˆnica dermopatia (NFD) e agora mais amplamente reconhecido como e e ´nephrogenic fibrose sistˆmica (FNS). E associado com a deposi¸˜o de catecido e aumento de col´geno, muitas vezes resultando em espessamento e aendurecimento da pele e fibrose que pode acometer outras partes do corpo,incluindo o diafragma, cora¸˜o, pulm˜o, vasculatura pulmonar, e m´sculos ca a uesquel´ticos. N˜o existe cura definitiva, apesar de alguns relatos existem, e apelo menos, respostas parciais para v´rias terapias, tais como a plasmaferese, aphotopheresis extracorp´rea e talidomida. A doen¸a ´ progressiva e pode ser o c efulminante em cerca de 5% dos casos e podem mesmo estar associado a um ´desfecho fatal. E geralmente vista em pacientes de meia-idade, mas tamb´m esido observada em idosos, bem como a popula¸˜o pedi´trica. Pode haver uma ca apredile¸ao especial para pacientes com doen¸a hep´tica simultˆneas, mas isto c˜ c a aainda n˜o est´ claramente definida. a a 34
  35. 35. 2.20 Pacientes que n˜o tem ou podem ter clips para a aneurismas intracranianos 1. No caso em que n˜o est´ claro se o paciente tem ou n˜o tem um clip a a a no lugar, as radiografias devem ser obtidas. Alternativamente, caso existam, os filmes de crˆnio simples, CT, ou o exame de RM que pode a ter ocorrido no passado recente (ou seja, posterior a suspeita data da ` cirurgia) devem ser revistos para avaliar um poss´ clipe de aneurisma ıvel intracraniano. 2. No caso de um paciente ´ identificado para ter um clipe de aneurisma e intracraniano em vigor, o exame de RM n˜o deve ser realizado at´ que a e possa ser documentado que o tipo de clipe de aneurisma dentro que o paciente est´ seguro ou MR MR condicional. Toda a documenta¸ao a c˜ do tipos de clipes implantado, datas, etc, devem ser por escrito e assinada por um m´dico licenciado. e Telefone ou hist´rias verbais o fornecidas por um n˜o-m´dicos n˜o s˜o aceit´veis. C´pias de fax da a e a a a o agente relat´rios, declara¸oes do m´dico, etc, s˜o aceit´veis, desde que o c˜ e a a a assinatura leg´ do m´dico acompanha a documenta¸ao necess´ria. ıvel e c˜ a A hist´ria escrita do clipe em si ter sido devidamente testados para o as propriedades ferromagn´ticas (e descri¸˜o da metodologia de an´lise e ca a utilizados) antes da implanta¸˜o do cirurgi˜o ´ tamb´m considerado ca a e e aceit´vel se o teste segue o teste de flex˜o metodologia estabelecida a a pelo ASTM International. 3. Todos os clipes de aneurisma intracranianos implantados que est˜o a 35
  36. 36. documentados como sendo composto de titˆnio (ou o comercialmente a puro ou os tipos de titˆnio) pode ser aceito para digitalizar sem a qualquer outro teste.4. Todos os clipes de aneurisma intracraniano nontitanium fabricados em 1995 ou mais tarde, para os quais a rotulagem do fabricante do produto continua em compatibilidade pode ser aceito para exame sem testes adicionais.5. Clipes fabricados antes de 1995 necessitam de pr´-teste (de acordo com e a metodologia do teste de deflex˜o ASTM) antes da implanta¸ao ou a c˜ revis˜o individual de ressonˆncia magn´tica anterior do clipe ou do a a e c´rebro em que caso espec´ e ıfico, se dispon´ ıvel. Ao avaliar o tamanho do artefato associado com o clipe em rela¸˜o a for¸a do campo est´tico em ca ` c a que foi estudado, o tipo de seq¨ˆncia e os parˆmetros selecionados RM, ue a um parecer pode ser emitido por um trabalhador n´ quanto ao fato ıvel de o clipe mostrar significativamente propriedades ferromagn´ticas ou e n˜o. O acesso ao scanner de ressonˆncia magn´tica, em seguida, seria a a e basear-se no parecer.6. Um paciente com um clip (ou outro implante) pode ter seguran¸a c submetidos a um exame de RM pr´via, em qualquer dado magn´tico e e est´tico campo de for¸a. Este fato por si s´ n˜o ´ prova suficiente a c o a e de seguran¸a do implante de RM e n˜o deve ser invocada apenas c a para determinar a seguran¸a MR ou status de compatibilidade desse c 36
  37. 37. clipe de aneurisma (ou outro implante). As varia¸˜es na intensidade co do campo magn´tico est´tico, o campo magn´ticoest´tico gradiente e a e a espacial, a orienta¸ao do clipe de aneurisma (ou outro implante) ao c˜ campo magn´tico est´tico ou gradiente de campo est´tico, taxa de e a a movimento atrav´s do gradiente de campo espacial est´tica, etc, s˜o e a a todas as vari´veis que s˜o virtualmente imposs´ a a ıveis de controlar ou reproduzir. Estas vari´veis podem n˜o resultaram em um efeito adverso a a em uma circunstˆncia, mas pode resultar em les˜o significativa ou a a morte em uma exposi¸ao subseq¨ente. Por exemplo, um paciente que c˜ u ficou cego de intera¸˜es entre o corpo estranho met´lico em sua retina co a e os campos est´ticos do scanner RM. a 7. Disponibilidade de qualquer restri¸˜o ou dados pr´-teste antes da ca e RM clip em quest˜o, uma avalia¸˜o do risco-benef´ e an´lise deve a ca ıcio a ser feita em cadacaso individualmente. Al´m disso, para pacientes e com clipes intracraniana sem ferromagn´ticos dispon´ e ıveis, se a rela¸ao c˜ risco-benef´ favorecem o desempenho do estudo em RM, o paciente ıcio ou respons´vel deve informar por escrito o consentimento informado, a que inclui a morte como um risco potencial do procedimento RM antes que o paciente est´ autorizado a passar um exame de RM. a2.21 Pacientes nos quais n˜o tem ou podem ter a Marcapasso Card´ ıacoo ou Desfibrilador Implant´vel aRecomenda-se que a presen¸a de pacemakers ou desfibriladores cardioversores cimplant´veis (ICDs) ´ considerada uma contra-indica¸˜o relativa para a RM. a e caRessonˆncia magn´tica de pacientes com marca-passos e CDI (”pacientes a e 37
  38. 38. dispositivo”) n˜o ´ rotina. Caso uma ressonˆncia magn´tica for considerada, a e a edeve ser feito caso a caso e local-a-local, e somente se o local ´ composto por eindiv´ ıduos com conhecimentos adequados em cardiologia e especializa¸ao na c˜m˜o. a O circuito de prote¸˜o de marca-passos e ICDs e sua resistˆncia a ca e `interferˆncia eletromagn´tica (EMI) tem sido melhorado ao longo dos anos. e ePor isso, recentemente dispositivos modernos podem ser mais seguros noambiente MRI. No entanto, a comiss˜o evita o termo ”moderno”quando se arefere a um determinado dispositivo, reconhecendo que todos os aparelhosatualmente comercializados contˆm componentes que podem ou n˜o ser e aresistente as for¸as e EMI no local de ressonˆncia magn´tica. ` c a e O comitˆ observa que v´rios mortes ocorreram em circunstˆncias mal e a ae incompletamente caracterizados quando os pacientes foram submetidosa ressonˆncia magn´tica do dispositivo. Essas mortes podem ter ocorrido a ecomo resultado da inibi¸ao de marca passo, insuficiˆncia de capturar ou c˜ efalha do dispositivo (resultando em assistolia prolongada), e / ou r´pido acard´ ıaca estimula¸˜o ou estimula¸˜o ass´ ca ca ıncrona (resultando na inicia¸˜o de cataquicardia ou fibrila¸˜o ventricular). ca Idealmente, os pacientes devem ser informados dos riscos associados como processo e deve fornecer autoriza¸ao por escrito prospectivo informado c˜antes do in´ da RM. Assim, a atribui¸˜o de uma rela¸ao risco-benef´ ıcio ca c˜ ıciopara o desempenho de MRI em um paciente dispositivo ´ dif´ e ıcil. Enquantoo risco pode ser baixo, os pacientes dispositivo que s˜o considerados para a aressonˆncia magn´tica devem ser avisados que as arritmias potencialmente a efatais podem ocorrer durante a ressonˆncia magn´tica e mau funcionamento a edo dispositivo s´rios podem ocorrer, exigindo substitui¸˜o do aparelho. e ca No caso de qualquer exame de ressonˆncia magn´tica ser contemplada em a e 38
  39. 39. um paciente com um marca passo ou CDI, ´ recomend´vel que a radiologia e e ao pessoal da cardiologia e um carrinho de choque totalmente abastecido deveestar prontamente dispon´ ıveis durante todo o procedimento no caso de umaarritmia significativa na RM. O cardiologista deve estar familiarizado com ahist´ria do paciente e do dispositivo implantado. Todos estes doentes devem oser ativamente monitorados para fun¸˜o card´ ca ıaca e respirat´ria durante o oexame. No m´ ınimo, ECG e pulso oximetria deve ser usado. Na conclus˜o ado exame, o cardiologista deve examinar o dispositivo para confirmar que afun¸ao est´ compat´ com seu estado antes do exame. O acompanhamento c˜ a ıveldeve incluir uma sele¸ao de dispositivo do paciente em um tempo remoto c˜(1-6 semanas) ap´s a verifica¸˜o para confirmar a fun¸˜o apropriada. o ca ca Caso uma ressonˆncia magn´tica (ou a entrada na area ´ a) ser realizada a e ´ ım˜inadvertidamente em um paciente com um pacemaker ou CDI, o cardiologistado paciente deve ser contatado antes da alta do paciente do local deressonˆncia magn´tica. A importˆncia da an´lise do dispositivo antes a do a e a apaciente deixar a RM n˜o pode ser exagerada. a2.22 Prontid˜o de Emergˆncia a eH´ muitos fatores a considerar quando se tenta assegurar que uma instala¸ao a c˜de ressonˆncia magn´tica ´ adequada e apropriadamente preparada para lidar a e ecom qualquer um dos diversos tipos de emergˆncias que possam acontecer enos diversos tipos de scanners de RM. 39
  40. 40. 3 Uma Referˆncia de Seguran¸a: MRI Safety e c3.1 Lista de Informa¸oes c˜´E um banco de dados encontrado no site www.mrisafety.com que cont´m einforma¸oes sobre milhares de implantes e dispositivos. Nesse banco de dados c˜´ levado em considera¸ao o tipo de objeto, seu status, a intensidade de campoe c˜magn´tico mais alta que foi utilizada nos testes. e3.2 Defini¸oes c˜ObjetoImplante, dispositivo ou material que foi submetido a uma avalia¸ao em um c˜procedimento de RM ou num ambiente de RM.StatusEssa informa¸ao diz respeito aos resultados dos testes realizados para o c˜objeto, no qual ´ avaliado as intera¸˜es com o campo magn´tico ( deflex˜o, e co e atorque ) e aquecimento relacionado com a RM.3.3 TerminologiasAlgumas terminologias foram estabelecidas pela ASTM ( American Societyfor Testing and Materials ) e utilizadas pela FDA ( Food and DrugAdministration ), como MR Safe, MR Conditional e MR Unsafe. 40
  41. 41. 3.3.1 MR ConditionalSeguroO objeto ´ considerado seguro para o paciente ser submetido a um eprocedimento de RM ou um individuo num ambiente de RM. O objetofoi submetido a testes para demonstrar que ´ seguro ou ´ feito de e ematerial considerado seguro em rela¸ao ao meio ambiente de RM ou a um c˜procedimento de RM ( pl´stico, silicone, vidro ) a3.3.2 MR ConditionalCondicional 1O objeto ´ aceit´vel para o paciente ou indiv´ e a ıduo no ambiente de RM, apesardo fato de interagir com o campo magn´tico. Esse objeto ´ considerado e efracamente ferromagn´tico, e ´ considerado seguro pois sua intera¸ao com e e c˜o campo magn´tico ´ considerada fraca em rela¸ao as for¸as in vivo ou e e c˜ ccontra-for¸as presentes no objeto. Exemplo: Protese valvar card´ c ıaca e an´is ede anuloplastia, que interagem com o campo magn´tico, mas essa intera¸ao e c˜´ menor do que a for¸a exercida sobre o implante pelo cora¸˜o batendo.e c caCondicional 2Objetos fracamente ferromagn´ticos como bobinas, filtros, stents, clipes, epr´teses cardiacas, ou outros implantes se tornam firmemente incorporados ono tecido seix semanas depois de colocados, Portanto, ´ improv´vel que esses e aobjetos sejam movidos ou desalojados por intera¸oes com o campo magn´tico. c˜ eAl´m disso, at´ hoje, n˜o houve relato de nenhuma les˜o a um paciente ou e e a aindiv´ ıduo em associa¸ao com um procedimento de RM com essas bobinas, c˜stents, filtros, pr´teses cardiacas ou similares. o 41
  42. 42. Condicional 3Certos adesivos transdermais com folha met´lica ( Deponit, nitroglicerina atransdermal ) ou outros componentes metalicos, embora n˜o sejam atra´ a ıdosao sistema de RM, houve relatos sobre aquecimento excessivo duranteprocedimentos de RM. Esse aquecimento excessivo pode produzir desconfortoou queimar um paciente ou individuo que esteja usando o adesivo transdermalcom componente met´lico. Portanto, ´ recomendado que o adesivo seja a epr´viamente removido ao se fazer um procedimento de RM, e um novo eadesivo deve ser colocado imediatamente ap´s o exame. Esse procedimento os´ deve ser feito em consulta com o m´dico pessoal do paciente ou indiv´ o e ıduorespons´vel pela prescri¸ao do medicamento transdermal. a c˜Condicional 4Colete cervical pode ter componentes ferromagn´ticos , no entanto, as eintera¸˜es com campo magn´tico n˜o foram determinadas. co e a No entanto,n˜o houve relatos de pacientes lesionados que utilizaram o colete cervical anum procedimento de RM. Ainda podem existir problemas em rela¸˜o ` ca aaquecimento relacionados com a RM, ent˜o as orienta¸˜es fornecidas ao a coadquirir esse produto devem ser seguidas cuidadosamente. Coletes cervicaisfeitos de metais condutores podem aquecer excessivamente durante umprocedimento de RM, resultando numa les˜o s´ria ao paciente. Esses coletes a ecervicais foram avaliados numa RM de 3 Tesla.Condicional 5Esse objeto ´ aceit´vel para um paciente submetido a um procedimento e ade RM ou um indiv´ ıduo num ambiente de RM apenas se orienta¸˜es coou recomenda¸˜es espec´ co ıficas forem seguidas. As informa¸oes de um c˜ 42
  43. 43. determinado objeto pode ser encontrada no site www.mrisafety.comCondicional 6Um paciente com esse implante/ dispositivo pode ser submetido a umprocedimento de RM imediatamente ap´s sua coloca¸ao sobre as seguintes o c˜condi¸oes: c˜ • Campo magn´tico est´tico de 3 Tesla ou menos e a • Gradiente espacial de campo magn´tico de 720 Gauss/cm ou menos e Em testes n˜o-cl´ a ınicos, o implante/dispositivo produziu um aumento detemperatura de at´ 3.0 graus Celsius. e A qualidade da imagem pode ser comprometida se a area de interesse for ´na mesma area ou pr´ximo a posi¸ao do implante / dispositivo. ´ o c˜Condicional 7Esse dispositivo n˜o deve ser utilizado durante um procedimento de RM, ou aseja, n˜o deve estar dentro do aparelho de RM para n˜o ser exposto a RF. a aCondicional 8Um paciente com esse implante/ dispositivo pode ser submetido a umprocedimento de RM imediatamente ap´s sua coloca¸ao sobre as seguintes o c˜condi¸oes: c˜ • Campo magn´tico est´tico de 3 Tesla ou menos e a • Gradiente espacial de campo magn´tico de 720 Gauss/cm ou menos e 43

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