Ru486 L'Esperienza del nostro reparto

RU486 dott. Antonio Belpiededirettore U.O. Ginecologia e Ostetricia Canosa di Puglia ASL BT

Parole chiave scelta drammatica + nel campo della necessità che della libertà vita difficile presente fragile futuro incerto• Solo gli angeli e gli animali non devono scegliere• Quasi mai è una scelta tra giusto e sbagliato, ma quasi sempre un conflitto tra due obblighi (BIOETICA-Danforth)• E più utile, per comprendere, un atteggiamento caritatevole più che pre-giudiziale o ideologico

pro-choice• I am pro-choice because abortion rates are no higher in countries where abortion is legal than in countries where it is outlawed —• perchè il tasso di aborti nei paesi dove è legale non è più alto di quello dove laborto è illegale• I am pro-choice because illegal abortion is the cause of 25% of all maternal deaths in Latin America, 12% in Asia, and 13% in sub-Saharan Africa ...• poiché laborto illegale è causa del 25% di tutte le morti materne in America Latina, del 12% in Asia e del 13% nellAfrica sub-Sahariana

Aborto oggi• Le IVG diminuiscono Il contesto Italiano dai 118.579 del 2009 (dati definitivi) ai 115.372 del 2010.(dati preliminari)• I nati calano dai 564.573 del 2009 ai 556.805 del 2010.• Il nostro Paese è agli ultimissimi posti per luso della pillola contraccettiva e del preservativo.• 2011 2,5 milioni le donne italiane che utilizzano la pillola anticoncezionale,(16,2%) della popolazione femminile in età riproduttiva.• in Francia 40% delle donne, in Olanda il 50%, in Inghilterra il 30%.• Peggio di noi solo Slovacchia, Polonia e Grecia (3,5%)• Sardegna 30% , Valle d’Aosta (23%) e Liguria (20%) Sicilia 11% Puglia (9,1%), Molise (8,7%), Calabria (8,6%), Basilicata (7,4%) e Campania(7,2%)• Coito interrotto? O Astinenza?

Aborto oggi costante diminuzione dell’IVG nel nostro Paese – Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (dato provvisorio),• Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (dato provvisorio), – decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del• decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del 2008 (121˙301 casi) (121˙301 casi) e un 2008 e un• decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cui si è – decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cui registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801 casi). si è registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801 casi). Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi tasso di abortività in Italia (num ero delle IVG per 1˙000 donne in età feconda tra 15-49 anni) –è l’indicatore più accurato per una corretta valutazione della tendenza al ricorso all’IVG, –nel 2009 è risultato pari a 8.3 per 1˙000 –decremento del 3.9% rispetto al 2008 (8.7 per 1˙000) –decremento del 51.7% rispetto al 1982 (17.2 per 1˙000), con valori, quindi, tra i più bassi di quanto è possibile osservare nel confronto con gli altri paesi industrializzati. –Dal 1983 i tassi di abortività sono diminuiti in tutti i gruppi di età, più marcatamente in quelli centrali. –Per le minorenni, il tasso di abortività nel 2008 è risultato pari a 4.8 per 1˙000 (4.8 per 1˙000 nel 2007), con valori più elevati nell’Italia settentrionale e centrale.Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi minore ricorso all’aborto tra le giovani in Italia rispetto a quanto registrato negli altri Paesi dell’Europa Occidentale tasso di abortività in donne con meno di venti anni – Italia (2008) tasso di abortività del 7.2 per mille; – Inghilterra e Galles, (2008) tasso del 24.0 per millle – Svezia (2008) tasso del 24.4 per mille – Spagna, (2008) tasso del 13.5 per mille – Francia, (2007) tasso del 15.6 per mille – Usa, (2004) tasso del 20.5 per mille – Germania, (2008) tasso del 5.0 per milleRelazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi donne con cittadinanza estera, nel 2008 il 33.0% del totale delle IVG nel 1998, tale percentuale era del 10.1% la popolazione straniera residente al gennaio 2009 costituisce solo il 6,5 dellintera popolazione residente in Italia.Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi Aborti clandestini 2005 15˙000 aborti clandestini, la maggior parte dei quali si riferiscono all’Italia Meridionale, Si ricorda che questo dato riguarda solo le donne italiane, in quanto non si dispone di stime affidabili degli indici riproduttivi per le donne straniere. tra le donne italiane (quest’ultima era stata stimata pari a 100.000 casi nel 1983). SELF ABORTION TRA LE STRANIERE Nel 2009, la percentuale di stranieri sul totale delle persone iscritte sul registro degli indagati per reati inerenti la normativa sullaborto è stata del 34,4 per centoRelazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi Obiezione di coscienza 2008 ginecologi dal 58.7% del 2005, al 69.2% del 2006, al 70.5% del 2007 e al 71.5% del 2008; anestesisti dal 45.7% al 52.6%; personale non medico, dal 38.6% al 43.3%. ......... il livello dell’obiezione di coscienza non ha una diretta incidenza nel ricorso all’IVG. il 40% deve aspettare almeno due settimane dopo avere ottenuto la certificazione e solo il 40% delle donne riesce ad ottenere l aborto entro le 9 settimane. Il ricorso al Consultorio Familiare per la documentazione/certificazione per il 2008 è risultato 31.3% tra le donne italiane rispetto al 52.4% per le cittadine straniere che ricorrono al Consultorio Familiare, La percentuale dei ginecologi obiettori rimane del 70% in Italia, con l’intero SUD, dal Lazio in giù sull’80% L’aumento del numero degli obiettori è direttamente proporzionale al “disinteresse” delle istituzioni per la problematicaRelazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi Il Mifepristone è regolarmente in commercio in Italia dal dicembre 2009 ma è disponibile dal 6 Aprile 2010 Gli elementi a disposizione indicano comunque già alcune possibili criticità della procedura farmacologica: la difficoltà nel registrare gli effetti collaterali, gli eventi avversi e ad individuare la fase dell’espulsione in caso di ricovero non ordinario, o di dimissioni anticipate contro il parere medico; la perdita di dati sulla visita di follow up del 14° giorno. Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagli ospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelle del 2010, oltre 4500. Secondo la Nordic Pharma nel periodo aprile 2010-marzo 2011 sono stati effettuati 6.600 aborti farmacologici su un totale di circa 121 milaRelazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

Aborto oggi La Ru486 è commerciabile in Francia dal 1988. Nel 1990 fu autorizzata in Gran Bretagna, e un anno dopo in Svezia. Dal 1999 la pillola viene ufficialmente commercializzata inGermania, Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Grecia e Paesi Bassi, Svizzera, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Tunisia, Sudafrica, Taiwan, Nuova Zelanda e Federazione russa. Nel 2005 il mifepristone è stato aggiunto alla lista dei farmacidall’Organizzazione mondiale della sanità, che ha anche definito delle linee guida. In Italia è disponibile dal 6 Aprile 2010

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Linee guida del Royal College of Obstetric and Gynecologist 2004• Le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynecologists lo indicano come il metodo di elezione per gli aborti fino alla 7° settimana (<49 gg),• come un metodo appropriato per gli aborti tra la 7° e la 9° settimana,• e non escludono di poterlo proporre fino alla 12° settimana, anche se aumentando l’epoca gestazionale aumentano l’incidenza degli aborti incompleti, gli effetti collaterali e le complicazioni (2).

RCOG• RECOMMENDATION 39 Medical abortion using mifepristone plus prostaglandin is the most effective method of abortion at gestations of less than 7 weeks.• RECOMMENDATION 40 Medical abortion using mifepristone plus prostaglandin continues to be an appropriate method for women in the 7-9 week gestation band.• RECOMMENDATION 41 For early medical abortion a dose of 200mg of mifepristone in combination with a prostaglandin is appropriate.• RECOMMENDATION 42 Misoprostol (a prostaglandin E1 analogue) is a cost-effective alternative for all abortion procedures for which the E1 analogue gemeprost is conventionally used (that is, early medical abortion, cervical priming, mid-trimester medical abortion).

Aborto oggi• L’aborto medico (farmacologico) è considerato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità un metodo più sicuro di quello chirurgico (Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems-2003); l’aborto medico è raccomandato nelle linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG), dell’American College of Obstetrician e Gynecolocist (ACOG),dell’Agence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santè (ANAES) e di altre società scientifiche dei paesi europei ed occidentali; la Federazione Internazionale di Ostetricia e Ginecologia (FIGO) in un documento ha affermato che alle donne occorre offrire sia le opzioni chirurgiche che quelle mediche (Committee for Ethical Aspect of Human Reproduction and Women’s Health. Ethicalguidelines regarding induced abortion for non-medical resons-Cairo, March 1998); la Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia (SIGO), la Associazione Ospedaliera dei Ginecologi Ostetrici Italiani (AOGOI) e la Associazione dei Ginecologi Universitari Italiani (AGUI) hanno assunto una posizione comune a favore dell’introduzione dell’aborto medico

RCOG• The earlier in pregnancy an abortion is performed, the lower the risk of complications.• Services should therefore offer arrangements that minimise delay (for example, a telephone referral system and a formal care pathway with arrangements for access from a wide range of referral sources, not just general practitioners).• Quanto prima in gravidanza laborto viene eseguito, minore è il rischio di complicanze.• I servizi dovrebbero quindi offrire soluzioni per minimizzare il ritardo (ad esempio, un sistema di riferimento telefonico e un percorso di presa in carico formale con modalità di accesso da una vasta gamma di riferimenti, non solo i medici di medicina generale)

Linee guida del Royal College of Obstetric and Gynecologist 20041)L’Aborto è un indicatore della accessibilità e della responsività dei servizi2) Esiste una Responsabilità delle autorità sanitarie (politiche ed amministrative!) per gli aborti necessari delle donne residenti nei loro distretti (RCOG)3) Il dato sulluso della Ru486 e particolarmente importante se si considera il fatto che la si deve utilizzare entro le sette settimane, perche dimostra come non si tratti più di un problema legislativo, ma di cattiva organizzazione. ACCOGLIENZA http://tg24.sky.it/tg24/cronaca/2011/03/31/aborto_ru486_primo_anno_diffusione_pillola_abortiva.html

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Aborto oggi• Nel 2010 4317 le confezioni di pillola abortiva Ru486• Piemonte con 1203 confezioni, Toscana (563), Lombardia (523), Liguria (500), Veneto (205), Emilia Romagna (189), Friuli Venezia Giulia (70), Trentino (66), Val dAosta (55) Puglia (340), davanti a Sicilia (147), Basilicata (122), Campania (110) e Molise (90),Calabria (10). Sardegna (57), Lazio (30), Umbria (17) e Abruzzo (15). Marche (5)• Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagli ospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelle del 2010, oltre 4500.

Aborto oggi• La legge 194/78, che disciplina le interruzioni volontarie di gravidanza (IVG), non distingue né discrimina in alcun modo i metodi chirurgici da quelli medici, o farmacologici, poiché non prescrive alcuna modalità privilegiata per procedere all’interruzione volontaria della gravidanza, ma impegna i medici ad utilizzare le tecniche più sicure e meno traumatiche.

LA NOSTRAESPERIENZA• Nell’arco di un anno (15/10/2010 15/10/2011)• N° 208 di IVG farmacologiche su un totale di 293 IVG (dal 15 Ottobre 2010) (71%)• 119 donne erano alla 1° IVG e 99 alla 2°Sono state incluse nello studio tutte le donne con diagnosi di gravidanza intrauterina ≤ a 7 settimane (≤ 49 gg) di amenorrea ( ecografiche) al momento del reclutamento, con richiesta di IVG come prevista dalla legge 194, 22 maggio 1978, e in grado di poter garantire i controlli (Giorno 1, 3, 14 ed eventuali ulteriori altri controlli).

dati socio demografici n°208 fascia d’età residenza <15 15- 20- 25- 30- 35- 40- >45 non stessa altra Estero non 19 24 29 34 39 44 noto Regione Regione noto 1 29 42 33 51 33 17 2 196 12 stato civile titolo di studio Nubili Coniugate Separate Vedove non Nessuna/ Lic.Media Lic.Media Laurea o non Divorziate noto Lic.Elem. infer. super. altro noto 24 104 74 6 89 112 7 0 (42,7%) cittadinanzaItaliana Europa est Altri paesi Africa Nord Sud- Asia Oceania non noto europei America Centro America175 29 (15%) 1 1 2

dati clinici urgenza epoca gestazionale si no non noto 35-40 41-45 46-49 >49 non noto 180 28 27 111 70 N° somministrazioni N° espulsioni prodotto abortivo in ricovero non N° dimissioni contro RU-M ifepristone dopo M ifepristone noto parere 208 59 208 N° somministrazioni N° espulsioni prodotto abortivo in non N° dimissioni contro prima prostaglandina ricovero dopo 1° prostaglandina noto parere 208 0 N° somministrazioni N° espulsioni prodotto abortivo in non N° dimissioni contro seconda prostaglandina ricovero dopo 2° prostaglandina noto parere 198 185 0 1 2 3 4 5 NR N° Isterosuzioni- non notoN° giorni Karman/RCU 416di ricovero 13 (6,25%) Complicanze e controlli post-dimissione Complicanze immediate N° controlli post-dimissione Emorragia Infezione altro non valutare Nella stessa In altra Non effettuata no no struttura struttura 74 (36%) 69 (33%) ? Complicanze riscontrate al controllo post-dimissione Aborto Emorragia Infezione Nuovo Altro NR incompleto ricovero 3 1 1 4

Procedura• Le donne si ricoverano in regime ordinario secondo il protocollo nazionale• Anamnesi accurata con evidenza dei fattori di rischio• Esami ematochimici (Emocromo dopo 2 minuti, Emogruppo dopo 2 gg)• Le donne sono informate su tutti gli aspetti della procedura, firmano il consenso informato.• Assumono 3 cpr di Myfegine alla presenza del medico.• Di solito aspettano mezzora e tutte richiedono di firmare la dimmissione volontaria contro il parere dei sanitari.• Ricevono comunque le informazioni necessarie e i riferimenti telefonici per gestire qualsiasi urgenza.• Tornano dopo 2 giorni (nuovo ricovero in regime ordinario) max alla 7,30• Dopo l‘assunzione del misoprostolo (2 cpr sublinguali ripetute dopo 3 ore), le donne sono monitorate (perdite ematiche, dolore, polso, pressione) soggettivamente ogni 2 ore.• dopo circa 6 ore dalla somministrazione di misoprostolo viene ripetuta una ecografia transvaginale per accertare l’avvenuta espulsione e si procede alla dimissione• Alle pazienti che non hanno espulso viene proposta Isterosuzione in anestesia locale (paracervicale) e la dimissione avviene dopo circa mezzora.

Complicanze• I sintomi più frequenti sono stati• soprattutto dolore addominale, meno frequentemente nausea e diarrea,• il 20% circa delle donne hanno necessitato di una terapia, antidolorifica o/e antiemetica, per os o im.• La durata delle perdite ematiche nelle donne era in media di 10 giorni (min 7 max 16).• Un unico caso di metrorragia imponente in 14° giornata con calo di 5 punti di emoglobina

Conclusioni• nelle donne con pregresso taglio cesareo non abbiamo notato una riduzione della percentuale di successo• Il metodo è ottimale nelle giovani adolescenti, che possono così evitare i possibili danni da procedura chirurgica.• Le complicazioni sono state poche..• Molto buono il gradimento della procedura da un punto di vista psicologico ed organizzativo.• Dal punto di vista della struttura, dopo lesperienza delle IVG chirurgiche in anestesia locale, si è assistito ad un salto di qualità delle capacità assistenziali

………….molto di più si può fare per la prevenzione dell’aborto• PREVENZIONE PRIMARIA DELLE GRAVIDANZE INDESIDERATE VUOL DIRE NON ASPETTARE CHE L’UTENTE SI RIVOLGA AL CONSULTORIO IN STATO DI NECESSITA’• agli Aumento del numero dei consultori• Intensificazione dei rapporti con le scuole e con il territorio• Informazione adolescenti sulle problematiche sessuali e sui rischi del sesso• Utilizzo dei nuovi mezzi di comunicazione per avvicinare ed informare le utenti sui metodi contraccettivi (OFFERTA ATTIVA)

“Prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza nelle donne straniere”L’obiettivo generale del progetto è quello di ridurre i tassi di ricorso all’interruzione volontariadi gravidanza tra le donne straniere attraverso una maggiore conoscenza dei metodi per laprocreazione responsabile, dei Servizi socio-sanitari, come i consultori, delle norme a sostegnodella maternità, della diffusione delle informazioni delle misure a sostegno della maternità econtro l’abbandono dei neonati.L’obiettivo generale viene perseguito attraverso obiettivi specifici che sono rappresentati daiseguenti tre capisaldi:1. La formazione degli operatori, mettendo a fuoco l’individuazione di punti di forza e di areecritiche nella relazione tra operatore sanitario e donne immigrate; realizzando e implementandoa livello regionale pacchetti formativi partendo dalle “best practices” già sperimentate sulterritorio.2. L’accesso e fruibilità dei servizi, attraverso l’implementazione a livello regionale, conparticolare attenzione ai servizi consultoriali, di metodologie risultate efficaci e di modelliorganizzativi già sperimentati all’interno di strutture del SSN e del privato sociale che facilitinola presa in carico e l’individuazione di percorsi assistenziali appropriati.3. L’informazione, mediante l’individuazione ed implementazione di modalità di offerta attivadi strumenti di educazione sanitaria adeguati ai diversi sottogruppi di popolazioni target con ilcoinvolgimento delle comunità straniere e delle organizzazioni non governative; informazionerivolta agli operatori sanitari e amministrativi. E’ prevista inoltre la produzione ediffusione/promozione nelle diverse Regioni di materiale informativo adeguato alle realtà localied al proprio bacino d’utenza.

• Two randomised trials have assessed the effects of combined oral contraception commenced immediately after early medical abortion.• Both studies concluded that it is safe to offer combined oral contraception immediately after medical abortion, as it does not affect duration or amount of vaginal bleeding or the complete abortion rate.

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Ru486 L'Esperienza del nostro reparto

by antoniobelpiede on Dec 22, 2011

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