.Enterocolitis Necrotizante- neonatología

55,554 views

Published on

Published in: Health & Medicine
1 Comment
30 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
55,554
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
75
Actions
Shares
0
Downloads
2,643
Comments
1
Likes
30
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

.Enterocolitis Necrotizante- neonatología

  1. 1. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Dra. Claudia Cannizzaro </li></ul><ul><li>Hospital de Pediatría “J.P.Garrahan” </li></ul>
  2. 2. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Síndrome clínico-quirúrgico </li></ul><ul><li>Multifactorial </li></ul><ul><li>Característica: Necrosis de la pared intestinal </li></ul><ul><li>Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el RNPT </li></ul><ul><li>Mortalidad y morbilidad elevada </li></ul>
  3. 3. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Cual es la magnitud del problema? </li></ul><ul><li>1 – 3 /1000 RN vivos </li></ul><ul><li>1 – 5 % de ingresados en UCIN </li></ul><ul><li>10%-15% < 1500 g [NICHD] </li></ul><ul><li>Mortalidad : 20 – 50 % </li></ul><ul><li>Morbilidad alejada </li></ul>
  4. 4. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Afecta al 14% de los < 1500 g </li></ul><ul><li>Nacen 700.000 al año </li></ul><ul><li>2.500 niños con ECN </li></ul>
  5. 5. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Cuál es el problema </li></ul><ul><li>Etiología desconocida </li></ul><ul><li>Patogénesis compleja </li></ul><ul><li>Tratamiento heterogéneo </li></ul><ul><li>No hay estrategias de prevención </li></ul>
  6. 6. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Etiología desconocida </li></ul><ul><li>“ Multifactorial” varios disparadores </li></ul><ul><li>cascada de eventos que finalizan en </li></ul><ul><li>necrosis intestinal </li></ul>
  7. 7. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Factores de riesgo! </li></ul><ul><li>PREMATUREZ </li></ul><ul><li>Alimentación </li></ul><ul><li>Colonización bacteriana </li></ul><ul><li>Isquemia intestinal </li></ul>
  8. 8. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Factores de riesgo en el </li></ul><ul><li>prematuro </li></ul>Hipoclorhidria (1ª defensa) Déficit enzimático /mucina I Hipomotilidad ( Berseth ) Déficit inmunológico Malabsorción (Co2/ H+)
  9. 9. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Alimentación ( >90% de los RN con ECN comieron) </li></ul><ul><li>Hipótesis: </li></ul><ul><li>Osmolaridad </li></ul><ul><li>Progresión </li></ul><ul><li>Administración </li></ul><ul><li>Fórmula </li></ul><ul><li>“ Solo existen evidencias a favor de la LH vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926) </li></ul><ul><li>Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc. </li></ul><ul><li>Ayuno atrofia intestinal ( ↓mucina IgA y  penet. transmural) </li></ul>
  10. 10. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Colonización bacteriana </li></ul><ul><li>“ Indispensable para </li></ul><ul><li>el desarrollo de ECN” </li></ul><ul><li>(Kosloske y col.) </li></ul><ul><li>BG- ( fermentadoras ) enterotox. </li></ul><ul><li>Staph : toxina δ (citolítica) </li></ul><ul><li>Anaerobios : enterotoxinas </li></ul>Bacterias Virus Hongos E. Coli Coxackie B Cándida Klebsiella Coronav. Enterococo Rotavirus Clostridium Stphylo (Toxina δ ) Enterobact
  11. 11. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Isquemia intestinal </li></ul><ul><li>Redistribución del flujo </li></ul><ul><li>Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y reperfusión (NO) =  permeabilidad de la mucosa </li></ul><ul><li>Radicales libres (> demanda oxidativa) </li></ul><ul><li>Enlentecimiento del flujo </li></ul><ul><li>DAP </li></ul><ul><li>Vasoconstrictores (cocaina) </li></ul>
  12. 12. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2 </li></ul><ul><li>Enterocolitis </li></ul><ul><li>Necrotizante </li></ul>Alimentación Toxinas Trasloc/col. Bacteriana Injuria de mucosa Permeabilidad Bacterias Isquemia Prematurez Injuria de la mucosa
  13. 13. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Lesión de la mucosa (úlcera) </li></ul><ul><li>Fermentación intestinal </li></ul><ul><li>Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) </li></ul><ul><li>Invade las capas </li></ul><ul><li>Neumatosis </li></ul><ul><li>Necrosis </li></ul><ul><li>Gangrena total </li></ul><ul><li>Perforación </li></ul><ul><li>Peritonitis </li></ul>
  14. 14. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa) </li></ul>
  15. 15. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Anatomía patológica “Neumatosis intestinal” </li></ul>
  16. 16. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Presentación clínica en el prematuro (90%) </li></ul><ul><li>Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro” </li></ul><ul><li>Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas </li></ul><ul><li>El RN se encuentra “diferente” </li></ul>
  17. 17. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Insidiosa </li></ul><ul><li>RNPT convaleciente </li></ul><ul><li>Estable </li></ul><ul><li>Factores de riesgo - (nuevos) </li></ul><ul><li>Síntomas inespecíficos </li></ul><ul><li>2-4 semana </li></ul><ul><li>Fulminante </li></ul><ul><li>RNPT o RNT </li></ul><ul><li>Enfermo </li></ul><ul><li>Factores de riesgo+ </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>Cuadro abdominal definido </li></ul><ul><li>1ª semana de vida </li></ul>
  18. 18. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Gastrointestinales </li></ul><ul><li>Dist. Abdominal (70-98%) </li></ul><ul><li>Residuo ( > 70%) </li></ul><ul><li>Sangre en MF (30-68%) </li></ul><ul><li>Diarrea (5-30%) </li></ul><ul><li>Masa abdominal palpable </li></ul><ul><li>Eritema de pared(4%) </li></ul><ul><li>Edema de pared(5%) </li></ul><ul><li>Dolor y defensa </li></ul><ul><li>Sistémicos </li></ul><ul><li>Inestabilidad Tº </li></ul><ul><li>Letargo </li></ul><ul><li>Apnea ó Dif. Respiratoria </li></ul><ul><li>Mal o REG </li></ul><ul><li>Acidosis </li></ul><ul><li>Inestabilidad de glucosa </li></ul><ul><li>Mala perfusión/ shock </li></ul><ul><li>Alteración de coagulación </li></ul>
  19. 19. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Edema de pared </li></ul>
  20. 20. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Radiología: </li></ul><ul><li>“ Elemento clave para hacer diagnóstico” </li></ul>
  21. 21. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Íleo </li></ul><ul><li>Aumento del aire </li></ul><ul><li>intestinal </li></ul>
  22. 22. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Neumatosis </li></ul><ul><li>Signo de revoque (edema) </li></ul>
  23. 23. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Neumatosis intestinal </li></ul>
  24. 24. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Portograma aéreo </li></ul><ul><li>Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Neumatosis </li></ul>
  25. 25. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Neumoperitoneo </li></ul>
  26. 26. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Neumoperitoneo: siempre es por ECN??? </li></ul>
  27. 27. Enterocolitis Necrotizante NO!!
  28. 28. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Valorar también: </li></ul><ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Plaquetopenia? </li></ul><ul><li>Coagulación (CID) </li></ul><ul><li>Función renal </li></ul><ul><li>Función hepática </li></ul><ul><li>Cultivos </li></ul>
  29. 29. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986) </li></ul>Estadio ECN Signos sistémicos Signos intestinal. Signos Rx Sospecha IA Inest. Tº, apnea, bradic., letargia Distensión, resíduo, SOMF (N)Íleo moderado Sospecha IB Idem +Sangrado intestinal+ Idem Definida IIA Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis Definida IIB Idem+ acidosis ó plaquetopenia +Pared c/ edema, celulitis, masa abd. +portograma c/s ascitis Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia +signos de peritonitis Idem+ ascitis definida Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo
  30. 30. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Tratamiento Clínico: </li></ul><ul><li>Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??) </li></ul><ul><li>Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia) </li></ul><ul><li>Reposición H-E adecuada (Balance c/4-6 hs) </li></ul><ul><li>Hto ≥40%, plaquetas y coagulación </li></ul><ul><li>TAM adecuada a EG (dopamina?) </li></ul><ul><li>Oxigenación adecuada </li></ul><ul><li>↓ Gasto cardíaco </li></ul><ul><li>Corregir acidosis </li></ul><ul><li>Optimizar volemia </li></ul>
  31. 31. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Soporte ventilatorio (ARM) </li></ul><ul><li>Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio) </li></ul><ul><li>ATB </li></ul><ul><li>NPT (evitar catabolismo) </li></ul>
  32. 32. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Uso preventivo de probióticos </li></ul><ul><li>“ Normalización de la flora intestinal “ (Millar, Arch Dis in Child/03) </li></ul><ul><li>↓ PH, la translocación bact. y Ag.,  mucina, fact. bactericidas. Compiten con los gérmenes patógenos </li></ul><ul><li>A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN </li></ul><ul><li>≠ ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada </li></ul><ul><li>Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN </li></ul><ul><li>≠ ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada </li></ul>
  33. 33. Uso de probióticos en prevención de NEC ( live microbial supplements) <ul><li>Cochrane I. 1, 11-2007: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler </li></ul><ul><li>Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administración profiláctica de probióticos enteralales vs placebo/ no trat en la prevención de NEC severa y/o sepsis en RNPT </li></ul><ul><li>Primary outcomes Severe NEC (stage II or more) as per Bell's criteria ( Bell 1978 ; Walsh 1986 ) </li></ul><ul><li>Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures </li></ul><ul><li>Secondary outcomes All cause neonatal mortality </li></ul><ul><li>Any NEC (according Bell's criteria) </li></ul><ul><li>The composite of nosocomial sepsis or NEC or death </li></ul><ul><li>Systemic infection with the supplemented organism </li></ul><ul><li>Duration of total parenteral nutrition (days) </li></ul><ul><li>Time to establish full enteral feeds (days) </li></ul><ul><li>Duration of hospitalization (days) </li></ul><ul><li>Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay, deafness, blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later. </li></ul><ul><li>9 trials: 1425 RN </li></ul>
  34. 34. Uso de probióticos en prevención de NEC ( live microbial supplements) Resultados <ul><li>Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and mortality in preterm infants . This analysis supports a change in practice in premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants could not be extracted from the available studies </li></ul>
  35. 35. Resultados
  36. 36. Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003 <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de NEC sin provocar efectos adversos. </li></ul><ul><li>Selección: </li></ul><ul><li>Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN </li></ul><ul><li>IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en: </li></ul><ul><li>NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) </li></ul><ul><li>Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46) </li></ul><ul><li>Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75) </li></ul><ul><li>Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59) </li></ul>
  37. 37. Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003 <ul><li>IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en: </li></ul><ul><li>NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) </li></ul><ul><li>Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46) </li></ul><ul><li>Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75) </li></ul><ul><li>Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59) </li></ul>
  38. 38. ¿ Son útiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir la ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso y Pretérmino ? <ul><li>Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis (NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002. </li></ul><ul><li>OBJETIVO: Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administración enteral de ANTIBIOTICOS y la prevención de la Enterocolitis Necrotizante. </li></ul><ul><li>INTERVENCION: Administrar antibióticos orales (intervención) vs. placebo o nada (controles). </li></ul><ul><li>INDICADORES DE RESULTADOS: Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por NEC, Resistencia bacteriana. </li></ul><ul><li>Resultados: 5 trials (456 RN) </li></ul>
  39. 39. Resultados
  40. 40. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Perforación: “Neumoperitoneo” </li></ul><ul><li>Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija” </li></ul>
  41. 41. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Sospecha Definida Avanzada </li></ul><ul><li>Observación Indicaciones relativas Cirugía </li></ul><ul><li>(sospecha de gangrena) </li></ul><ul><li>Sin indicación Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía </li></ul><ul><li>Negativa Positiva </li></ul>
  42. 42. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo) </li></ul><ul><li>Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.) </li></ul><ul><li>Volumen > de 0.3 cc </li></ul><ul><li>Color marrón (achocolatado) </li></ul><ul><li>ó </li></ul><ul><li>Gram + para bacterias </li></ul>
  43. 43. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Necrosis intestinal (sin perforación) </li></ul>
  44. 44. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Descomprimir </li></ul><ul><li>Desfuncionalizar </li></ul><ul><li>Remover tejido necrótico </li></ul><ul><li>Eliminar pus, MF, detritus </li></ul><ul><li>“ Preservar la mayor cantidad de intestino posible” </li></ul>
  45. 45. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Drenaje o laparotomía </li></ul><ul><li>Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35% </li></ul><ul><li>Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo </li></ul><ul><li>Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP </li></ul><ul><li>Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74% </li></ul><ul><li>Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59% </li></ul><ul><li>Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25% </li></ul><ul><li>Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58% </li></ul>
  46. 46. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Blakely, et al (Ped, Abril/2006) </li></ul><ul><li>n : 156 </li></ul><ul><li>51% DP n: 80 49% Lap n:76 </li></ul><ul><li>SV al alta: 46% 57% </li></ul><ul><li>SV 20m c/DN: 63% 38% </li></ul><ul><li>SV 20m s/DN: 37% 62% </li></ul>
  47. 47. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! </li></ul><ul><li>Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo probado </li></ul><ul><li>Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes </li></ul><ul><li>Ideal para < 1500 g o RN muy inestables </li></ul><ul><li>No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas </li></ul><ul><li>Si se requiere un 2º drenaje es indicación de laparotomía </li></ul>
  48. 48. Enterocolitis Necrotizante <ul><li>Estrategias </li></ul><ul><li>Trabajar en equipo </li></ul><ul><li>Evaluación conjunta y continua </li></ul><ul><li>Realizar más estudios multicentricos, randomizados </li></ul><ul><li>Prevenir la prematurez!!! </li></ul>
  49. 49. Muchas gracias!!

×