PACU

1,999 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,999
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PACU

  1. 1. การดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น พญ . กนกพร คุณาวิศรุต ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
  2. 2. <ul><li>ภาวะแทรกซ้อน </li></ul><ul><li>ห้องผ่าตัด 71 % </li></ul><ul><li>หอผู้ป่วย 10 % </li></ul><ul><li>ห้องพักฟื้น 9 % </li></ul>
  3. 3. ปัญหาที่อาจเกิดขึ้น <ul><li>ปัญหาจากการใช้ยาระงับความรู้สึก : ผลหลงเหลือของยาะงับความรู้สึก ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ผลกระทบจากวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก </li></ul><ul><li>ปัญหาจากการผ่าตัด : ความปวด เลือดออกจากแผลผ่าตัด water intoxication จาก irrigation fluid ในการทำ TURP , gas embolism จากการผ่าตัดส่องกล้อง </li></ul><ul><li>ปัญหาจากโรคประจำตัวของผู้ป่วย </li></ul>
  4. 4. <ul><li>ผู้ดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาระงับความรู้สึกจะมีหน้าที่ เฝ้าระวัง ประคับประคอง และ แก้ไข ปัญหาที่เกิดแก่ผู้ป่วยในระยะฟื้นตัวจนกว่าผู้ป่วยจะคืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนมารับยาระงับความรู้สึกและผ่าตัด </li></ul>
  5. 5. ความรู้เบื้องต้น <ul><li>ผลกระทบจากการหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกและยาเสริม </li></ul><ul><li>ผลกระทบจากการผ่าตัด </li></ul><ul><li>การเฝ้าระวังสังเกตอาการ อาการแสดงทางคลีนิคของปัญหาแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและการช่วยเหลือ </li></ul><ul><li>เกณฑ์รับรองความปลอดภัยก่อนส่งผู้ป่วยออกจากห้องพักฟื้น หรือก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน </li></ul>
  6. 6. ห้องพักฟื้น (Postanesthesia care unit: PACU) <ul><li>ใกล้ห้องผ่าตัด </li></ul><ul><li>ใกล้หออภิบาลผู้ป่วยหนัก </li></ul><ul><li>ใกล้หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ต่างๆและหน่วยถ่ายภาพรังสี </li></ul><ul><li>ห้องแยกสำหรับผู้ป่วยติดเชื้อ </li></ul>
  7. 7. ห้องพักฟื้น (Postanesthesia care unit: PACU) <ul><li>จำนวนเตียงที่พอเหมาะต่อห้องผ่าตัด 1.5 :1 ถึง 2:1 </li></ul><ul><li>พยาบาลดูแลผู้ป่วย อัตรา 1:2 </li></ul><ul><li>ปัญหาที่พบได้ในห้องพักฟื้น : การดูแลทางเดินหายใจ การบำบัดด้วยออกซิเจน การบำบัดความปวด การดูแลแผลผ่าตัด การดูแลสายระบายและสายสวน (drain, catheter) การกู้ชีพ </li></ul><ul><li>ประสานงานระหว่างวิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์ </li></ul>
  8. 8. อุปกรณ์ที่จำเป็น <ul><li>อุปกรณ์เฝ้าระวัง : NIBP , pulse oximeter , EKG ปรอทวัดอุณหภูมิกาย </li></ul><ul><li>อุปกรณ์กู้ชีพ : laryngoscope , endotracheal tube ขนาดต่างๆ self-inflating bag , nasal airway , oral airway , defibrillator </li></ul><ul><li>อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผู้ป่วย : forced-air-warmer heating lamp , warming blanket </li></ul>
  9. 9. อุปกรณ์ที่จำเป็นในห้องพักฟื้น <ul><li>ยาที่จำเป็น : ยาระงับปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาต้านฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาต้านฤทธิ์อนุพันธ์ฝิ่น (opioid) ยากู้ชีพ เช่น adrenaline , atropine </li></ul><ul><li>อุปกรณ์อื่นๆ : ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ , suction </li></ul><ul><li> เครื่องให้ยาระงับความรู้สึก </li></ul>
  10. 10. การส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วย <ul><li>ข้อมูลก่อนผ่าตัด : โรคประจำตัว ประวัติแพ้ยา ยาที่ผู้ป่วยใช้ประจำ ยาที่ได้รับก่อนผ่าตัด </li></ul><ul><li>ข้อมูลขณะผ่าตัด : ชนิดการผ่าตัดและการระงับความรู้สึก ปัญหาที่เกิดขึ้น การเสียเลือด ชนิดและปริมาณสารน้ำที่ให้ ปริมาณปัสสาวะ ยาที่ได้รับที่ควรทราบ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาตีบหลอดเลือด </li></ul>
  11. 11. การส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วย <ul><li>ข้อมูลหลังผ่าตัดกรณีที่ต้องการเน้นให้ระวังเป็นพิเศษ : ทางเดินหายใจและลักษณะการหายใจ ชีพจรและความดันเลือด ระดับความรู้สึกตัว catheter เช่น epidural catheter , Swan-Ganz catheter </li></ul><ul><li>ในกรณีที่สภาพผู้ป่วยไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ อาจบอกแนวทางสัญญาณชีพที่ยอมรับได้ ปริมาณปัสสาวะและการเสียเลือดที่ยอมรับได้ และสามารถตามแพทย์ได้ที่ใด </li></ul>
  12. 12. แนวทางการดูแลผู้ป่วยใน PACU <ul><li>1. รับผู้ป่วย สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย </li></ul><ul><li>2. ให้ oxygen nebulizer </li></ul><ul><li>3. วัด vital sign ทุก 5 นาที นานอย่างน้อย 30 นาที </li></ul><ul><li>4. วัด oxygen saturation ตลอดเวลา ลงบันทึกทุก 10 นาที </li></ul><ul><li>5. สังเกตการหายใจ </li></ul><ul><li>6. ประเมินและให้คะแนน PACU discharge score </li></ul><ul><li>7. Nursing care : ดูแผลผ่าตัด , สาย IV , สายสวนปัสสาวะ </li></ul><ul><li>8. รายงานแพทย์เมื่อมีปัญหา </li></ul><ul><li>บันทึกผลการสังเกต vital sign และเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง </li></ul><ul><li>ติดต่อญาติ แจ้งข้อมูลเท่าที่จำเป็น เพื่อลดความกังวล </li></ul>
  13. 13. ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในห้องพักฟื้น <ul><li>ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ </li></ul><ul><li>ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือด </li></ul><ul><li>ภาวะแทรกซ้อนทางไต </li></ul><ul><li>ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ </li></ul>
  14. 14. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ <ul><li>พบได้บ่อยถึง 2 ใน 3 ของภาวะแทรกซ้อนทั้งหมด </li></ul><ul><li>ปัจจัยเสี่ยง </li></ul><ul><li> อายุมากกว่า 60 ปี </li></ul><ul><li> เพศชาย อ้วน ผ่าตัดฉุกเฉิน </li></ul><ul><li> ผ่าตัดนานเกิน 4 ชั่วโมง </li></ul><ul><li> ได้รับอนุพันธ์ฝิ่นหรือยานอนหลับชนิดมีฤทธิ์นาน </li></ul><ul><li>หรือขนาดค่อนข้างมาก </li></ul>
  15. 15. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ <ul><li>ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) </li></ul><ul><li>หายใจไม่พอ (Hypoventilation) </li></ul><ul><li>ปัญหาเกี่ยวกับพยาธิสภาพที่เนื้อปอด : pulmonary edema atelectasis , aspiration pneumonitis , pneumothorax </li></ul>
  16. 16. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) <ul><li>เสมหะหรือลิ้นและเนื้อเยื่ออ่อนตกไปปิด glottis </li></ul><ul><li>สาเหตุอื่นๆ : </li></ul><ul><li>Laryngospasm </li></ul><ul><li>Laryngeal edema </li></ul><ul><li>ก้อนเลือดกดทับทางเดินหายใจจากภายนอก : </li></ul><ul><li>thyroid , neck surgery , carotid endarterectomy </li></ul><ul><li>Vocal cord paralysis : thyroid and parathyroid </li></ul>
  17. 17. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) <ul><li>Paradoxical breathing : หายใจเข้าทรวงอกจะยุบลงขณะที่ท้องโป่ง </li></ul><ul><li>suprasternal notch และซี่โครงบุ๋ม </li></ul><ul><li>Negative pulmonary edema </li></ul>
  18. 18. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) <ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>ดูดเสมหะในปากและคอ จนเสียงหายใจดีขึ้น </li></ul><ul><li>จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคง </li></ul><ul><li>เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง : chin lift , jaw thrust </li></ul><ul><li>oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway แล้วแต่กรณี </li></ul>
  19. 19. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) <ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>Laryngeal edema : dexamethasone 5-10 มก . </li></ul><ul><li>Laryngeal spasm : positive pressure ventilation succinylcholine 0.5 - 1 มก ./ กก . V </li></ul><ul><li>Postintubation croup : nebulized racemic epinephrine </li></ul>
  20. 20. <ul><li>ปัญหาที่เกิดขึ้นทุกกรณี ถ้าเปิดทางเดินหายใจให้โล่งด้วยวิธีดังกล่าวไม่ได้ หรือต้องช่วยตลอดเวลา ให้พิจารณาใส่ท่อทางเดินหายใจเข้าไปใหม่ คอยจนผู้ป่วยฟื้นตัวจึงถอดท่อทางเดินหายใจ </li></ul>
  21. 21. หายใจไม่พอ (Hypoventilation) <ul><li>ศูนย์หายใจถูกกด : ยาระงับความรู้สึกที่มีฤทธิ์หลงเหลือ </li></ul><ul><li>กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง : การผ่าตัดช่องอกหรือช่องท้องส่วนบน อ้วน ท้องอืด ผลหลงเหลือของยาหย่อนกล้ามเนื้อ </li></ul><ul><li>พยาธิสภาพของปอดโดยตรง เช่น หลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (chronic bronchitis, emphysema ) scoliosis </li></ul>
  22. 22. พยาธิสภาพที่เนื้อปอด <ul><li>Pulmonary edema </li></ul><ul><li>Cardiogenic pulmonary edema : หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว ลิ้นไมตรัลตีบ ได้รับสารน้ำมากไปหรือเร็วไปจนหัวใจปรับตัวไม่ได้ </li></ul><ul><li>Non cardiogenic pulmonary edema : ปอดอักเสบจากการสำลัก ติดเชื้อในกระแสเลือด ระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ negative interstitial pressure สูงขึ้นจากผู้ป่วยหายใจเร็ว </li></ul>
  23. 23. Pulmonary edema <ul><li>หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ชีพจรเต้นเร็ว ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู </li></ul><ul><li>crepitation </li></ul><ul><li>ในรายที่เกิดจาก cardiogenic pulmonary edema อาจตรวจพบหลอดเลือดดำที่คอโป่ง นอนราบไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจจะได้ยินเสียง S3 gallop </li></ul>
  24. 24. Pulmonary edema <ul><li>การรักษา </li></ul><ul><ul><ul><li>ให้การบำบัดด้วยออกซิเจน </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>หาปัจจัยชักนำ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ ยากระตุ้นหัวใจ ยาขยายหลอดเลือด </li></ul></ul></ul>
  25. 25. ปอดแฟบ (Atelectasis) <ul><li>หลังการผ่าตัดช่องอกและช่องท้องส่วนบน การใส่ท่อทางเดินหายใจลึกลงปอดข้างเดียว </li></ul><ul><li>VC ลดลงจนน้อยกว่า 15 มล ./ กก . จะทำให้ผู้ป่วยไอไม่แรงพอที่จะเอาเสมหะออกมาได้ มีเสมหะอุดกั้นในหลอดลม </li></ul>
  26. 26. ปอดแฟบ (Atelectasis) <ul><li>การรักษา : ให้การบำบัดเพื่อให้ปอดขยายตัว </li></ul><ul><li>sustained maximal inspiration (SMI) therapy </li></ul><ul><li>incentive spirometer </li></ul><ul><li>intermittent positive pressure breathing : IPPB </li></ul><ul><li>continuous positive airway pressure ( CPAP) </li></ul><ul><li>ให้ละอองไอน้ำเพื่อลดความเหนียวของเสมหะ บำบัดความปวดอย่างเหมาะสม </li></ul>
  27. 27. ปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonitis) <ul><li>pH < 2.5 และปริมาณ > 0.4 มล ./ กก . </li></ul><ul><li>หายใจเร็ว หอบเหนื่อย wheeze , rales , rhonchi </li></ul><ul><li>ออกซิเจน </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดอย่างน้อยสองชั่วโมงหลังผ่าตัด และต้องเฝ้าระวัง ติดตามการดำเนินของโรคที่หอผู้ป่วย </li></ul><ul><li>ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานการติดเชื้อ </li></ul><ul><li>steroid และการทำ pulmonary lavage ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าได้ประโยชน์ </li></ul>
  28. 28. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) <ul><li>ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ subclavian และ internal </li></ul><ul><li>jugular </li></ul><ul><li>Intercostal nerve block </li></ul><ul><li>Tracheostomy , retroperitoneal surgery </li></ul><ul><li>การเจาะปอดตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ </li></ul>
  29. 29. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) <ul><li>ผู้ป่วยบ่นแน่นอึดอัดหน้าอก เจ็บหน้าอกหรือเจ็บร้าวไปไหล่ หายใจหอบ </li></ul><ul><li>เสียงหายใจเบาลงและเคาะโปร่ง หลอดลมอาจเบี้ยวไปด้านตรงข้าม </li></ul><ul><li>Tension pneumothorax อาจไปกดเบียดหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยจะหอบมาก ชีพจรเต็นเร็ว ความดันเลือดตก และอาจเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ </li></ul>
  30. 30. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) <ul><li>ให้การบำบัดดัวยออกซิเจนด้วยวิธีที่เหมาะสมกับความรุนแรงของโรค </li></ul><ul><li>Intercostal drainage ถ้ามีปริมาณลมมากกว่าร้อยละ 15-20 หรือผู้ป่วยมีอาการ </li></ul>
  31. 31. การบำบัดด้วยออกซิเจน <ul><li>เมื่อมีปัญหาทางระบบทางเดินหายใจ ความรุนแรงของโรคจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการเกิด hypoxemia และเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ </li></ul><ul><li>อุปกรณ์ : nasal cannula </li></ul><ul><li> aerosal mask ผ่าน nebulizer </li></ul><ul><li>mask with bag </li></ul>
  32. 32. การบำบัดด้วยออกซิเจน พึงระลึกไว้ว่าการให้ออกซิเจนเป็น การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยขาดออกซิเจน จะต้องได้รับการวินิจฉัยและแก้ไขไปพร้อมกัน
  33. 33. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือด <ul><li>ความดันเลือดตก (Hypotension) </li></ul><ul><li>ความดันเลือดสูง (Reactive hypertension) </li></ul><ul><li>หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) </li></ul>
  34. 34. ความดันเลือดตก (Hypotension) <ul><li>ความดันเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ 20 </li></ul><ul><li>สับสน หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะออกน้อย </li></ul><ul><li>ภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง </li></ul>
  35. 35. ความดันเลือดตก (Hypotension) <ul><li>Inadequate venous return : hypovolemia พบได้บ่อยที่สุด การให้สารน้ำไม่เพียงพอระหว่างผ่าตัด เลือดซึมจากแผลผ่าตัด การสูญเสียสารน้ำใน 3rd space </li></ul><ul><li>Systemic vascular resistance ลดลง เช่น ผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกทั่วตัว ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ หลังได้รับยาระงับปวด ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิกายต่ำความดันเลือดอาจตกได้เมื่อให้ความอบอุ่น </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดเลือด เช่น NTG , calcium channel blockers , ACEI , α-adrenergic blockers </li></ul>
  36. 36. ความดันเลือดตก (Hypotension) <ul><li>ผู้ป่วยที่ช่วยหายใจด้วยความดันบวก (positive pressure ventilation) </li></ul><ul><li>สาเหตุอื่น : tension pneumothorax , cardiac temponade ความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ </li></ul>
  37. 37. ความดันเลือดตก (Hypotension) <ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>isotonic crystalloid (0.9% normal saline , balanced salt solution) </li></ul><ul><li>colloid / crystalloid </li></ul><ul><li>fluid challenge test </li></ul>
  38. 38. ความดันเลือดสูงขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) <ul><li>systolic หรือ diastolic สูงกว่าเดิมมากกว่าร้อยละ 20 </li></ul><ul><li>hypertensive emergency </li></ul><ul><li>ปวดศีรษะ ตามัว เจ็บหน้าอก </li></ul><ul><li>ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกในสมอง หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพิ่มความดันกะโหลกศีรษะและความดันลูกตา </li></ul>
  39. 39. ความดันเลือดสูงขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) <ul><li>ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ปวดแผลผ่าตัด ปวดปัสสาวะ วิตกกังวล </li></ul><ul><li>การรักษา แก้ไขตามสาเหตุ </li></ul><ul><li> ให้ยาระงับปวด , ยาคลายกังวล </li></ul><ul><li> ใส่สายสวนปัสสาวะ </li></ul><ul><li> ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาลดความ </li></ul><ul><li>ดันเลือด : labetalol esmolol hydralazine nicardepine </li></ul>
  40. 40. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) <ul><li>sinus tachycardia , sinus bradycardia , ventricular premature beats , ventricular tachycardia , supraventricular tachycardia </li></ul><ul><li>สาเหตุ : ยา (prostigmine, atropine) ออกซิเจนในเลือดต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ปวดแผลผ่าตัด เกลือแร่ไม่สมดุลย์ metabolic alkalosis , metabolic acidosis ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม </li></ul>
  41. 41. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) <ul><li>ถ้าพบหัวใจเต้นช้าลงร่วมกับความดันเลือดตกหลังได้ prostigmine และ atropine ให้ atropine ซ้ำได้อีกหนึ่งครั้งจนชีพจรเป็นปกติ </li></ul><ul><li>ควรวินิจฉัยแยกให้ได้ว่าสาเหตุที่หัวใจเต้นเร็วไม่ได้เป็นอาการจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ </li></ul><ul><li>dysrhythmia ชนิดอื่นให้ปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุ และพิจารณาให้ antiarrhythmic drug </li></ul>
  42. 42. ภาวะแทรกซ้อนทางไต <ul><li>ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) </li></ul><ul><li>ปัสสาวะออกมาก (Polyuria) </li></ul>
  43. 43. ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) <ul><li>0.5-1 มล ./ กก ./ ชม . </li></ul><ul><li>มักเกิดจากการให้สารน้ำไม่เพียงพอ </li></ul><ul><li>สายสวนปัสสาวะไม่พับหักงอหรือมีลิ่มเลือดอุดตัน </li></ul><ul><li>crystalloid (0.9% normal saline หรือ balanced salt solution) </li></ul>
  44. 44. ปัสสาวะออกมาก (Polyuria) <ul><li>ได้รับยาขับปัสสาวะ การให้สารน้ำมากเกินไป หรือผู้ป่วยเบาหวานซึ่งน้ำตาลในเลือดสูง เกิดอันตรายที่ต่อม pituitary ในผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางสมอง </li></ul><ul><li>การรักษา ให้วัดจำนวนปัสสาวะต่อชั่วโมงและทดแทนให้เหมาะสม รักษาความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและรักษาต่อไป </li></ul>
  45. 45. ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ <ul><li>คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) </li></ul><ul><li>อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) </li></ul><ul><li>ปฏิกิริยาขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว (Emergence reaction) </li></ul><ul><li>ตื่นช้า (Delayed emergence) </li></ul><ul><li>ความปวด </li></ul>
  46. 46. คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) <ul><li>อุบัติการณ์ร้อยละ 10-30 </li></ul><ul><li>แผลผ่าตัดแยก สมดุลย์เกลือแร่ผิดปกติ เพิ่มความดันกะโหลกศีรษะและความดันลูกตา เพิ่มความเสี่ยงการสำลักอาหารเข้าปอด จำหน่ายผู้ป่วยได้ช้าและความพึงพอใจของผู้ป่วยลดลง </li></ul>
  47. 47. คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) <ul><li>ปัจจัยเสี่ยง </li></ul><ul><ul><ul><li>ผู้ป่วย : อายุน้อย เพศหญิง อ้วน ไม่สูบบุหรี่ มีประวัติเมารถเมาเรือ ประวัติคลื่นไส้อาเจียนจากการระงับความรู้สึกในอดีต </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>การผ่าตัด : การผ่าตัดแก้ตาเข ผ่าตัดหูชั้นกลาง ผ่าตัดในช่องท้อง ผ่าตัดส่องกล้อง ผ่าตัดอัณฑะ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>การระงับความรู้สึก : GA ยากลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น , ketamine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ปัจจัยที่เกิดหลังผ่าตัดและปัจจัยอื่นๆ :    ความกลัว ความปวด ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ การให้สารน้ำไม่เพียงพอ ความดันเลือดต่ำ </li></ul></ul></ul>
  48. 48. <ul><li>Serotonin antagonist : ondansetron dolasetron </li></ul><ul><li>Benzamide : metoclopramide </li></ul><ul><li>Dexamethasone </li></ul><ul><li>Phenothiazines : prochlorperazine </li></ul><ul><li>Antihistamines : dimenhydrinate </li></ul><ul><li>Anticholinergic : transdermal scopolamine </li></ul><ul><li>Butyrophenones : droperidol </li></ul>
  49. 49. อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) <ul><li>ห้องผ่าตัด ยาระงับความรู้สึกทำให้หลอดเลือดขยายตัว การให้สารน้ำและเลือดระหว่างผ่าตัด เสียความร้อนทางการหายใจ </li></ul><ul><li>shivering กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemia) หัวใจล้มเหลว </li></ul><ul><li>วิธีป้องกัน </li></ul><ul><ul><ul><li>อุ่นสารน้ำและเลือด </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผู้ป่วย : forced-air-warmer circulating water mattress </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ไม่แนะนำ ให้ใช้ผ้าห่มไฟฟ้าวางใต้ผู้ป่วย </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pethidine </li></ul></ul></ul>
  50. 50. ปฏิกิริยาขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว (Emergence reaction) <ul><li>สับสน วุ่นวาย กระสับกระส่าย </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยเด็ก sevoflurane และไม่ได้อนุพันธ์ฝิ่นมาก่อน ยา ketamine </li></ul><ul><li>อาจเกิดจากความปวด การคาสายสวนปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง ท้องอืด </li></ul>
  51. 51. ปฏิกิริยาขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว (Emergence reaction) <ul><li>การรักษา </li></ul><ul><li>pethidine </li></ul><ul><li>tranquilizer </li></ul>ระวังอาการสับสนอาจเกิดขึ้นได้จากภาวะ cerebral hypoperfusion ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ความผิดปกติทาง metabolic เช่น กรดแลคติคในเลือดสูง โซเดียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ
  52. 52. ตื่นช้า (Delayed emergence) <ul><li>ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว นานกว่า 30-60 นาที หลังหยุดยาระงับความรู้สึก </li></ul><ul><li>ผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึก : ยาหย่อนกล้ามเนื้อ อนุพันธ์ฝิ่น benzodiazepine </li></ul><ul><li>ความผิดปกติทาง metabolic : ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง อุณหภูมิกายต่ำ เลือดเป็นกรด hypoglycemia , ผู้ป่วยโรคตับ โรคไต </li></ul><ul><li>สมดุลย์เกลือแร่ผิดปกติ : hyponatremia , hypermagnesemia </li></ul><ul><li>ความผิดปกติทางระบบประสาท : stroke , seizure </li></ul>
  53. 53. Naloxone Prostigmine+ atropine Pharmacologic test ไม่ค่อยรู้สึกตัว ต้องกระตุ้นแรงๆ พยายามตอบคำถาม แต่ทำได้ไม่ดี การตอบสนองต่อคำสั่ง ไม่ไอ เพราะยาจะกดการไอของผู้ป่วย ไอไม่แรงพอ การตอบสนองเมื่อกระตุ้นให้ไอ ช้า อาจหายใจลึก ตื้น เร็ว การหายใจ ม่านตาหรี่ ขยายจากฤทธิ์ของ atropine Pupils Opioid ยาหย่อนกล้ามเนื้อ
  54. 54. ตื่นช้า (Delayed emergence) <ul><li>ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาต้านฤทธิ์หลายตัวแล้วยังไม่รู้สึกตัว ควรส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ arterial blood gas วัดระดับน้ำตาลในเลือดและเกลือแร่ในร่างกาย </li></ul><ul><li>ถ้าผลตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการปกติดี อาจเป็นความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น stroke ควรส่งปรึกษาแพทย์ทางระบบประสาทเพื่อดูแลอย่างใกล้ชิดต่อไป </li></ul>
  55. 55. ความปวด <ul><li>กระตุ้นระบบประสาท sympathetic มากขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว กล้ามเนื้อหัวใจใช้ออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น มีความเสี่ยงที่จะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว </li></ul><ul><li>เสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดแฟบ ปอดติดเชื้อ ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด </li></ul><ul><li>Pethidine และ morphine ควรค่อยๆให้ทีละน้อยและดูการตอบสนอง เนื่องจากผู้ป่วยที่เริ่มฟื้นจากยาระงับความรู้สึกอาจมีผลของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยู่ ทำให้มีความไวต่อยามากขึ้น </li></ul>
  56. 56. ความปวด <ul><li>Patient-Controlled Analgesia (PCA) </li></ul><ul><li>ยาที่ใช้ระงับปวดโดยเครื่อง PCA ที่นิยมได้แก่ morphine , fentanyl </li></ul><ul><li>pethidine ไม่เป็นที่นิยม จะเกิดการสะสมของ norpethidine อาจทำให้ผู้ป่วยชักได้ </li></ul>
  57. 57. ลักษณะการฟื้นจากยาระงับความรู้สึก <ul><li>Stage I Early recovery ( recovery of vital reflexs ) </li></ul><ul><li>ระยะตั้งแต่สิ้นสุดการให้ยาระงับความรู้สึก จนถึง vital protective reflexes กลับมาเป็นปกติ </li></ul><ul><li>มีผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกหลงเหลืออยู่มาก </li></ul><ul><li>vital protective reflexes ทางระบบหายใจและระบบไหลเวียนเลือดยังกลับคืนมาไม่สมบูรณ์ </li></ul><ul><li>อันตรายแฝง : ทางเดินหายใจอุดกั้น , aspiration , ความดันเลือดตก ความดันเลือดสูง </li></ul>
  58. 58. เกณฑ์การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากห้องพักฟื้น <ul><li>1970 Aldrete และ Kroulik : Aldrete score </li></ul><ul><li>1995 Modified Aldrete Score </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>กำลังของกล้ามเนื้อ (Activity) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>การหายใจ (Respiration) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ความดันเลือด (Circulation) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>สติสัมปชัญญะ (Consciousness) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) </li></ul></ul></ul></ul>
  59. 60. <ul><li>ส่งผู้ป่วย กลับหอผู้ป่วย เมื่อได้ คะแนนไม่น้อยกว่า 9 ถ้าคะแนนน้อยกว่า 9 จะต้องได้รับอนุญาตจากวิสัญญีแพทย์หรือแพทย์ผู้รับผิดชอบ </li></ul><ul><li>สำหรับผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก เมื่อผ่านเกณฑ์ประเมินโดย Modified Aldrete Score แล้ว อาจส่งผู้ป่วยไปเฝ้าระวังต่อที่หอผู้ป่วยพิเศษ ( stepdown ward หรือ day care ward ) ซึ่งการเฝ้าระวังใกล้ชิดน้อยลงเมื่อเทียบกับในห้องพักฟื้น </li></ul>
  60. 61. ลักษณะการฟื้นจากยาระงับความรู้สึก <ul><li>Stage II Intermediate recovery (clinical recovery ) </li></ul><ul><li>ผุ้ป่วยฟื้นตัวมากขึ้นจนมีการฟื้นตัวของ psychomotor function ( บอกได้ว่าตัวเองคือใคร จำเหตุการณ์ได้ นับถอยหลัง 1-10 , นั่งตัวตรงได้ ) </li></ul><ul><li>เมื่อผู้ป่วยฟื้นตัวจาก stage II โดยสมบูรณ์ สามารถตรวจสอบได้ตาม Postanesthesia discharge scoring system (PADSS) </li></ul>
  61. 62. <ul><li>Postanesthesia discharge scoring system (PADSS) </li></ul>ความดันเลือดและชีพจร (Vital sign : BP, pulse) ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Activity) คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) ความปวด (Pain) การเสียเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding )
  62. 64. <ul><li>อาจจัดทำเกณฑ์การประเมินขึ้นใหม่โดยนำเอา Modified Aldrete Score เข้ามาผสมผสานกับ PADSS คะแนนเต็มทั้งหมดเท่ากับ 16 </li></ul>
  63. 65. Postanesthesia recovery score <ul><li>ความแข็งแรงพอที่จะเดินได้ (Ambulation) </li></ul><ul><li>การหายใจ (Respiration) </li></ul><ul><li>ความดันเลือดและชีพจร (blood pressure, pulse rate) </li></ul><ul><li>สติสัมปชัญญะ (Consciousness) </li></ul><ul><li>ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) </li></ul><ul><li>คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) </li></ul><ul><li>ความปวด (Pain) </li></ul><ul><li>การเสียเลือดจากแผลผ่าตัด (Surgical bleeding) </li></ul>
  64. 66. <ul><li>จะจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านได้ก็ต่อเมื่อ คะแนน Modified Aldrete Score เท่ากับ 10 หรือได้ไม่ต่ำกว่าคะแนนก่อนระงับความรู้สึก และคะแนนรวมไม่น้อยกว่า 13 </li></ul>
  65. 67. ลักษณะการฟื้นจากยาระงับความรู้สึก <ul><li>Stage III Late recovery </li></ul><ul><li>การฟื้นตัวกลับคืนสู่สภาพเดิมทั้งร่างกาย ความรู้สึกนึกคิด </li></ul><ul><li>ใช้เวลาอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย </li></ul>
  66. 68. ก่อนจำหน่ายผู้ป่วย <ul><li>คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด </li></ul><ul><li>มีบุคคลที่สามารถรับผิดชอบผู้ป่วยได้มารับและดูแลต่อ </li></ul><ul><li>ไม่ควรขับยวดยานพาหนะ ทำงานเกี่ยวกับเครื่องจักรหรือทำนิติกรรมใดๆภายใน 24-48 ชั่วโมง </li></ul><ul><li>หลังระงับความรู้สึก </li></ul>
  67. 69. <ul><li>THANK YOU </li></ul>

×