Trauma Toracico

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Evaluacion, Diagnostico, Enfoque y Manejo del Trauma de torax

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Trauma Toracico

  1. 1. Alix Portela; Tomas Rodriguez; Stefany Romero; Ana Santos; Luz Serrano; Jenifer Suarez; Miguel Tapia
  2. 2.  Causa importante de consulta en los servicios de urgencias.  La supervivencia ha mejorado gracias a los avances en las medidas de soporte.  Mortalidad: 20-25% y un 25% por complicaciones.  Manejo:15% toracotomia y 85% tubo de torax
  3. 3. Abierto Cerrado Arma cortopunzant e o proyectil de arma de fuego Movimiento de aceleración, desaceleraci ón y compresión Puede ser
  4. 4. Hipoventilacio n alveolar Hipovolemi a muerte ó Acidosis respiratoria Acidosis metabólica
  5. 5.  Asegurar vía aérea permeable  Iniciar o apoyar ventilación adecuada  Administración de oxigeno  Tratar el shock A tener en cuenta  Administración de líquidos debe realizarse con cuidado.  Uso de vendaje oclusivo en tres lados
  6. 6.  Evaluación primaria.  Evaluación y corrección de:  Rx en la revisión secundaria Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotorax masivo, tórax inestable, contusión pulmonar, taponamiento cardiaco.
  7. 7.  Toracotomía: Traumatismo penetrante y presentan signos de vida.  Se Benefician: Heridas penetrante de tórax con tiempo trasporte corto y que se pueden intubar.  Poco éxito: traumatismos contusos.
  8. 8. Media s Baja s Altas o superiores 2 primeras costillas Lesiones de aorta y árbol traqueobron quial Medias 3ra – 7ma Neumotórax y enfisema subcutáneo Bajas 8va – 10ma Lesiones hepáticas y esplénicas
  9. 9. Dolor Inmovilización antálgica e inhibición de la tos Hipoventilació n con retención de secreciones Atelectasia Infección Insuficiencia respiratoria
  10. 10. Diagnostico Palpación Radiología Tratamiento Bloqueo del dolor ej: analgesia epidural, analgesia IV o bloqueo nerviosoTerapia respiratoria
  11. 11. Diagnóstico • Antecedente traumático • Dolor en área pre-esternal Confirmación: Rx de tórax • Lateral Contusiones cardiacas, rotura de aorta y traqueo bronquiales • AP Puede aparecer imagen de hemomediastino Tratamiento • Analgesia • Osteosíntesis
  12. 12. • Laceración pulmonar x trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar • Asocia a Fx costales Definición • Zonas radiopacas con infiltrados Rx toráx • SDRA Hiperventilació n Hipoxemia Hipercapnia Acidosis respiratoria Signos
  13. 13. • Área llena de aire o interfaz liquido/aire en una cavidad intraparenquimatosa Tipo 1 • Región paravertebral Tipo 2 • Localización periférica Tipo 3 • Sitios donde existen adherencias pleuropulmonares que producen desgarros Tipo 4 Tipos según TAC
  14. 14. Manejo del dolor, terapia respiratoria ,drenaje postural, manejo de líquidos y uso de antibióticos Dolor disminución de la expansión torácica, atelectasia, tapones mucosos, infección, abscesos y empiemas % de daño: - 52% derecha - 48% izquierda Mas del 28% espacio aéreo consolidado o lacerado requiere ven- tilación mecánica (+) - Asociada a tórax inestable - Evitar narcóticos, relajante s musculares y vendajes restrictivos
  15. 15. Grado Tipo de lesión Descripción de la lesión I Contusión Unilateral < 1 lóbulo II Contusión Desgarro Unilateral 1 sólo lóbulo Neumotoráx simple III Contusión Desgarro Hematoma Unilateral < 1 lóbulo Persistente(< 72h), fuga de aire desde una vía resp. distal Intraparenquimatoso que no se amplia IV Desgarro Hematoma Vascular Fuga mayor de aire (segmentaria o lobar) Intraparenquimatoso en expansión Rotura de rama vascular intrapulmonar primaria V Vascular Rotura de vaso hiliar VI Vascular Sección transveral libre total del hilio pulmonar
  16. 16. Grad o Tipo de lesión Descripción de la lesión I Contusión Laceració n Fractura Cualquier tamaño Piel y tejido celular subcutáneo < 3 costillas, cerrada; fractura cerrada, no desplazada de clavícula II Laceració n Fractura Piel, tejido celular subcutáneo y músculo >= 3 costillas, cerrada; Clavícula, abierta o desplazada; Esternón, cerrada, no desplazada; Cuerpo de la escápula, cerrada o abierta III Laceració n Fractura Espesor total, incluyendo penetración pleural Esternón, abierta o desplazada; Esternón inestable; Tórax inestable unilateral (< 3 costillas) IV Laceració n Fractura Avulsión de tejidos de la pared torácica con fracturas costales subyacentes Tórax inestable unilateral (>= 3 costillas)
  17. 17. - Neumotórax tensión - Hemotoráx masivo - Tórax inestable - Hemoneumotorax -Profilaxis del espacio pleural pte. enfisema subcutáneo
  18. 18. Vías de acceso Estereotomía media Toracotomía posterolateral Toracotomía anterolateral Toracotomía en libro abierto Toracotomía anterolateral bilateral
  19. 19. Indicaciones Colapso cardiovascular Taponamiento cardiaco Embolismo aéreo Embolismo del proyectil Herida que atraviesa el mediastino Hemotorax masivo Salida masiva de aire
  20. 20.  Hipotensión o Shock de origen intratorácico.  Ausencia de signos vitales  Mal pronostico  Indicación de toracotomía de reanimación.
  21. 21. Estadísticas – trauma cardiaco penetrante • 80% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital. • 80% de los que sobreviven presentan taponamiento cardiaco. Factores Pronósticos • Presencia de ritmo sinusal al abrir el pericardio • Las heridas de bala • La exanguinación • Restablecimiento de la tensión arterial
  22. 22. Área Precordial Quirúrgica Línea clavicular Línea axilar posterior Línea paraesternal derecha Ombligo
  23. 23. Clínica Triada de Beck Elevación de la PVC Pulso paradójico Signo de Kussmaull Estudios complementarios Toracoscopia Pericardiocentesis Ecocardiografía Exploración pericárdica subxifoidea
  24. 24. Toracotomía Apertura del pericardio Evacuación de coágulos y sangre Oclusión digital de la herida cardiaca Sutura de la herida con material no absorbible Lavado de la cavidad pericárdica Cierre del pericardio con puntos separados Tubo de tórax, lavado de la cavidad pleural y cierre de la toracotomia.
  25. 25. Complicaciones Síndrome pos pericardiotomía Fiebre Dolor torácico Anormalidades del ECG Derrame pericardico y frote pericardico
  26. 26.  Vasos subclavios, tronco braquiocefálico, vasos innominados, origen de vasos carotídeos.  Shock Hipovolémico  Alta morbi - mortalidad
  27. 27. Neumotórax abierto Perdida de parte de la pared torácica Exposición del contenido de la cavidad pleural Tubo de tórax, lavar la cavidad Cerrar y desbridar tejidos isquémicos y necróticos
  28. 28.  El pulmón no se reexpande o permanece colapsado, con gran salida o burbujeo de aire en la trampa de agua  Tos, estridor, disnea, hemoptisis y cambios en la voz.
  29. 29. Abierto Heridas Anteriores Pequeñas Sutura Heridas Posteriores Interponer Musculo ECM Omohiodeo Gran destrucción Traqueal Resección traqueal de varios anillos Anastomosis termino - terminal
  30. 30. Lesión por desaceleración Lesión de bronquios Primeros 2,5 cm de la carina Se puede observar: • Enfisema mediastinal en: • cuello • Cara Si la pleura esta rota, se desarrolla neumotórax a tensión RX: signo del pulmón caído DX: broncoscopia Trat.: quirúrgico: intubación selectiva o tubo de doble luz. Cerrada
  31. 31. Salida por el tubo de tórax de mas de 1000 a 1500 cm3 Sangrado de 200 cc/hr por mas de 3 horas. Signo del tubo rojo brillante y caliente.
  32. 32. Arterias intercostales Mamaria interna Corazón Grandes vasos
  33. 33. Arteria Subclavia Vena Subclavia Arteria Pulmonar Vena cava intratorácica Arteria Innominada Ruptura traumatica de la aorta
  34. 34. Hipotensión Hipertensión en MS Pulso y PA: MS≠MI Trauma torácico mayor Hematoma en expansión Soplo interescapular Fx de esternón Fx de columna torácica Torax inestable izquierdo Ruptura traumatica de la aorta
  35. 35.  Arteriografía  TAC  Ecocardiografía transesofágica  Radiografía de tórax  Tubo de tórax  Cirugía  Autotransfusión  Transfusión  Administración de líquidos
  36. 36. Ensanchamiento mediastinal >8cm Borramiento del botón aórtico Desviación traqueal hacia la derecha Fx de 1era y 2da costilla Desviación caudal del bronquio principal izquierdo Opacidad apical pleural Desviación de esófago hacia la derecha.
  37. 37.  Inestabilidad hemodinámica:  Toracotomía  Paciente estable: Esofagograma y endoscopia Broncoscopia Arteriografía Toracoscopia
  38. 38. Herida de corazón o un gran vaso ocasionada por un proyectil de bajo calibre Corrección quirúrgica Extracción del proyectil
  39. 39. TRAUMA TORACICO Y LESIONES VENOSAS • Aspiración del aire por: • Catéter de PVC • Catéter Swan Ganz DERECHO • Usualmente mortal • Toracotomía • Pinzamiento de la aorta ascendente y del hilio pulmonar • Aspiración del aire del VI y de la aorta ascendente IZQUIERDO
  40. 40. LESIÓN TORÁCICA Vías respiratorias Rx de tórax Acceso IV ESTABLE Hemotórax Torascotomía con sonda <1500 ml Observación >1500 ml o >250 ml/hr Toracotomía Desgarro bronquial Torascotomía con sonda y sello de agua Broncoscopia Toracotomía Mediastino atravesado Broncoscopia Arteriografía Deglución de gastrografía +/- esofagoscopia Taponamiento pericárdico Toracotomía antero –lateral izquierda Estemotomía mediana Lesión en el orificio de salida torácico Arteriografía
  41. 41. LESIÓN TORÁCICA Vías respiratorias Rx de tórax Acceso IV INESTABLE Mediastino atravesado Toracotomía bilateral antero-lateral Hemotórax Toracotomía unilateral Neumotórax a tensión Tubo de tórax Taponamiento Cardiaco Toracotomía antero-lateral izquierda
  42. 42. CONTROL DE DAÑO Tractotomía pulmonar con ligadura selectiva de vasos Drenaje de heridas esofágicas Cierre en masa con sutura simple de tórax TORACOTOMÍA DIGITAL TORASCOCOPÍA
  43. 43. REVISION SECUNDARIA. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  Contusión pulmonar  Ruptura aórtica contenida  Lesión traqueobronquial  Contusión cardiaca  Ruptura esofágica  Ruptura diafragmática
  44. 44.  Leve  Moderada  Severa Concusión cardiaca Ruptura del corazónhasta Contusión cardiaca traumatismos cerrados Arritmias cardiacas Lesiones valvulares Eventos trombóticos Insuficiencia cardiaca congestiva Aneurismas ventriculares Pericarditis constrictiva crónica Secuelas
  45. 45. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO) ◦ Antecedentes de traumatismo cerrado ◦ Clínica:  Soplo holosistólico (insuficiencia mitral)  Otros soplos (lesión valvular o ruptura septal)  “Ruido de molino” → rotura cardiaca. ◦ Alteraciones enzimáticas:  ↑ CPK-MB  ↑ Troponinas
  46. 46. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO) ◦ Cambios electrocardiográficos  PERICARDITIS:  Alteración del segmento ST  Fenómenos de alternancia eléctrica  ↓ del voltaje  ARRITMIAS  ROTURA CARDIACA:  Bloqueo de rama del Haz  Desviación del eje cuando hay herniación ◦ Ecografía transtoracica o transesofagica
  47. 47. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  CONTUSIÓN CARDIACA: (TRATAMIENTO) ◦ Monitorización cardiaca continua ◦ Inotropismo en algunos pacientes ◦ En caso de disfunción severa → Balón de contrapulsación aórtica
  48. 48. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  RUPTURA ESOFÁGICA ◦ CONSIDERACIONES ANATOMICAS:  Carece de protección alguna  Intimo contacto con la tráquea en porción membranosa  No hay serosa  Rodeado por tejido laxo areolar  Espacio paraesofágico y paravertebral se comunican libre con el mediastino  Riego sanguíneo segmentario y sin colateralización
  49. 49. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  RUPTURA ESOFÁGICA ◦ SIGNOS Y SINTOMAS  Odinofagia y disfagia  Hematemesis  Enfisema subcutaneo cervical y neumomediastino  Taquicardia y fiebre  Cambios en la voz  Dolor epigastrico  Derrame pleural y neumotorax  Signo de Hamman (signo de masticación en mediastino) Enfisema subcutáneo cervical
  50. 50. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  RUPTURA ESOFÁGICA ◦ En la radiografía de torax en el 80% hay anormalidades ◦ Diagnostico tardío → sepsis por mediastinitis ◦ Drenaje purulento por tubo de torax ◦ Confirma el diagnostico  Azul de metileno  Esofagograma con medio hidrosoluble (Gastrografin)  Sulfato de bario  Cineradiografia con vistas bidimensionales  Endoscopia
  51. 51. (A) esofagograma con Gastrografin y (B), la tomografía computarizada que muestra la pérdida de la anastomosis (flechas). (C) Vista endoscópica de la misma región.
  52. 52. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES  RUPTURA ESOFÁGICA (TRATAMIENTO) ◦ El tto quirúrgico y el tipo de procedimiento depende del sitio de la herida (cervical, torácica y abdominal) ◦ Tiempo recomendado <6 horas ◦ Toracotomia posterolateral derecha en heridas del tercio medio e izquierda para tercio inferior ◦ Esofagectomía con esofagostomía proximal, cierre del cardias y gastrostomía→ Mediastinitis severa con necrosis esofágica
  53. 53. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES (TRATAMIENTO)
  54. 54. Mas frecuente en lado izquierdo. Cerrado- desgarros o debilitamientos- cuadro agudo. Escala de traumatismos: GRADO DESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN I Contusión II Laceración < 2cm III Laceración 2-10cm IV Laceración > 10cm con pérdida de tejido < 25cm2 V Laceración con pérdida de tejido >25cm2
  55. 55.  El trauma abierto perforaciones pequeñas que se pueden agrandar hernias diafragmática traumáticas tardías  complicaciones fatales cuando existe necrosis del intestino estrangulado y sepsis torácica.  Dx: rayos X de torax y abdomen, toracoscopia, laparoscopia, TAC, frenogrfia y laparotomia.  Tratamiento: quirúrgico.
  56. 56. PARED TORACICA •Doloroso •Infección de la pared •Fracturas •Deformidad •Fistulas Arteriovenosa CORAZÓN •Pericarditis •Infecciones supurativas •Lesión valvular, Aneurisma Grandes vasos PULMONAR •Infección •Neumatoceles •Fistulas •Falsos aneurismas ESPACIO PLEURAL •Neumotórax coagulado •Empiemas •quilotorax DIAFRAGMA •Hernia diafragmática.
  57. 57.  El hemotorax coagulado  La hernia diafragmática crónica  Lesiones cardiacas traumáticas  El seudo aneurisma aórtico torácico crónico  Quilotorax  Fistula traqueo esofágica  Empiema postraumática  Absceso pulmonar

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