Consell Genètic

  • 763 views
Uploaded on

sessió clínica dins el Curs de Teleformació: Actualització en Medicina en Atenció Primària a Sabadell 9 juny 2011

sessió clínica dins el Curs de Teleformació: Actualització en Medicina en Atenció Primària a Sabadell 9 juny 2011

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • gràcies Montse, anirem practicant i millorant...o aquesta és la intenció
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • M'agrada la nova tecnologia... que es noti el grup TICs!
    És de fàcil maneig, es veu clar. Estèticament la darrera diapo contrasta amb la grisor del tema, suposo que buscat expressament... Felicitats!
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
763
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
2
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • 5-10% dels casos de càncer de mama i/o ovari poden atribuir-se a mutacions en gens d ’ alta penetració que es transmeten mitjançant un patró d ’ herència autosòmica dominant. Tenint en compte la incidència estimada a Catalunya ( 3.650 nous casos any a Catalunya) , es pot preveure que les dones diagnosticades anualment de ca. de mama un 5-10% dels casos (entre 145-290) seran deguts a una predisposició hereditària a aquesta neoplàsia i un 15-20% ( 456-581) presentaran agregació familiar de càncer de mama. Quan al Ca colorectal, es diag uns 5.200 nous casos anuals dels que 5-6% (260-312) estarien relacionats amb mutacions hereditàries , mentre que un 15-20% es presenten en context d ’ agregació familiar.
  • E n el Targetó següent
  • Quan trobem un Patró d ’ herència autosòmic dominant: la Presència de la mateixa malaltia o malalties relacionades en generacions succesives independentment del sexe. Ex: esclerosi tuberosa, S. Peutz- Jeghers, S. Cowden…
  • Diag a edats joves comparat amb l ’ edat de presentació habitual en la població general.
  • La informació genètica té un caràcter únic o singular. Tot ind és genèticament irrepetible (excepte bessons monozigòtics). Permanent i inalterable. Dues característiques importants q porten associades el debat ètic i legal + intens: capacitat predictiva i el fet d ’ establir un vincle de l ’ individu amb la família de la que també aporta informació. L ’ Estudi genètic és un instrument d ’ ajuda per a la valoració del risc una vegada que, per criteris clínics, es considera alt. Els estudis genètics s ’ han de fer en el context del consell genètic, amb un assessorament abans i després de fer-se la prova genètica, discutint les seves limitacions i els possibles riscos i beneficis.
  • dins d ’ altres sínd assoc al ca de mama: Cowden, Peutz-Jeghers, S. Li-Fraumeni (SLF): s. poc freq d ’ HAD, assoc a mutacions del gen TP53 (múltiples tumors primaris en un mateix ind i diversos familiars. Sarcomes, mama, cervell i gl. Suprarrenal)
  • La Història familiar ben feta és un element clau de la qualitat en l ’ estimació del risc.
  • Una història familiar positiva de càncer de mama, no implica necessàriament la presència d ’ una mutació genètica hereditària de predisposició al càncer de mama. L ’ associació de càncer de mama i ovari en un mateixa família és un factor de risc per identificar una mutació en els gens BRCA1 i BRCA2. Si es té en compte la baixa incidència de càncer d ’ ovari en la població general (2%), l ’ agregació familiar de més d ’ un cas de càncer d ’ ovari o de mama i ovari és molt infreq per la qual cosa la seva existència suggereix una predisposició hereditària a desenvolupar aquestes neoplàsies. nomes en un 25% dels casos es troba associacio amb els gens BRCa1 i 2, i que hi ha molts casos que es fa estudi genetic i no es troba mutació, i que aixo no ens permet descartar que sigui hereditari.
  • El curiós és que el pare és qui té el gen mutat i la mare no (87a) I trobem un 50% en els pacients amb ca. De + del gen Una germana de 58a no es va voler fer l ’ estudi
  • A remarcar: 3 casos 2 d ’ edat jove Ovari, l ’ edat no importa Si hi ha un ca de mama en un home
  • No hi ha suficient evidència per suggerir que mev i dieta puguin tenir un impacte en el risc, però a les dones amb major risc de ca de mama se les hauria de recomanar reduir els greixos en la dieta, evitar l ’ obesitat, reduir el consum d ’ alcohol i fer activitat física amb regularitat. La salpingo-ooforectomia pot reduir el risc en un 96% el ca ovari i el risc de ca de mama en un 50% en dones portadores de la mutació dels BCRA Persisteix un risc de ca primari de peritoneu malgrat ooforectomia, 2%i 11% per la qual cosa es recomana seguiment indefinit amb exploració pelviana i anàl marcador Ca 125. Mastectomia bilat: majoria d ’ experts recomanen amb conservació de pell (resecció de tota la mama incloent arèola-mugró, preservant-se el pectoral i ganglis limfàtics axil·lars), pq és el mètode amb el que quedarà menys teixit mamari residual. (IV; C). Es considera que la mastectomia bil reductora de risc disminueix de manera significativa (90%), però no elimina, el risc de càncer de mama en dones portadores de mutació, per tant cal un seguiment clínic a llarg termini d ’ aquestes pacients. (III; B) Quimioprevenció: hi ha estudis q han demostrat que el TMX, l ’ ooforectomia profilàctia o tots dos poden reduir de manera significativa el risc d ’ una 2na neo de mama. Ca. De mama actualment en dones d ’ alt risc per ca hereditari i en portadores de mutació hauria de considerar-se en el context d ’ assatjos clínics aleatoritzats. Ca d ’ ovari: hi ha estudis q consideren un efecte protector del risc l ’ ús d ’ ao, evidència III, grau de recomanació B
  • Nivell d ’ evidència IV per autoexpl i exploració clínica i per l ’ expl pelviana i eco TV Nivell d ’ evidència III per mamo, eco i RM mamàries.
  • Pg41: 1-3%dels casos de ca colorectal depenent de la poblaió estudiada. En la població espanyola s ’ estima que representa el 2,5%
  • El CCHNP està associat a mutacions germinals en gens implicats en la via de reparació en l ’ aparellament del DNA (Mismatch Repair), fonamentalment els gens MLH1, MSH2,MSH6 I PMS2. Les mutacions a MLH1 I MSH2 són les majoritàries i suposen al voltant del 90% de les mutacions trobades en famílies CCHNP, mentre que les mutacions en MSH6 suposen al voltant del 7-10%. Un individu portador de mutació en un d ’ aquests gens reparadors té un risc acumulant al llarg de la vida de desenvolupar ca colorectal del 80% aprox, d ’ un 60% per al ca d ’ endometri, d ’ entre 10-15% per als tumors d ’ ovari o estómac i un risc superior a la població general per a tumors de vies urinàries, intestí prim, via biliar i pàncrees i tumors sebacis de la pell.
  • CCHNP està associat a mutacions germinals en gens implicats en la via de reparació en l ’ aparellament del DNA. En 1989 es va establir l ’ International Collaborative Group en CCHNP i un dels seus objectius inicials va ser desenvolupar uns criteris diagnòstics uniformes del CCHNP per poder establir projectes d ’ investigació en aquest camp. Al1991 es va publicar els anoments criteris d ’ Amsterdam, com erem molt estrictes i especialment per a la pràctica clínica, al 1998 es van proposar uns nous criteris, tipus II, que van incloure l ’ agregació familiar de ca colorectal, endometri, viés urinàries, pelvis renal i intestí prim. Paral·lelament amb el descobriment de la Inestabilitat de Microsatèl·lits (IMS) i la seva alta freqüència en el càncer colorectal associat al CCHNP, es van proposar en 1997 els anomenats criteris de Bethesda per a la indentificació de tumors candidats a realitzar l ’ anàlisi d ’ IMS. Els microsatel.lits son repeticions múltiples de 1 a 5 nucleotids que estan distribuits per tot el genoma. Per la seva estructura repetitiva, son regions dels genoma mes susceptibles a tenir errors durant el proces de replicació. La inestabilitat en els microsatélits s'origina com a consequència d´una deficiència en el mecanisme postreplicatiu de reaparació d'aparellaments erronis. Es coneixen diversos gens implicats en aquest mecanisme que són els que estan mutats en la Sd de Lynch
  • Tumor associat (endometri, b.prim, urèter o pelvis renal) Han de complir-se tots els criteris.
  • Criteris d ’ estudi d ’ inestabilitat de microsatèl·lits (IMS) en càncer colorectal. Criteris de Bethesda: s ’ ha de complir algun dels criteris Seran anlitzats per IMS els tumors d ’ individus en les següents situacions En el criteri 3:- histologia ( presència de limfòcits infiltrants de tumor, reacció crohn-like, diferenciació mucinosa/anell de segell, o medul·lar. - no hi ha consens sobre la inclusió del límit d ’ edat en el criteri 3, els participants van votar manternir edat inferior a 60 anys en les guies.
  • Aprofitar per introduir criteris de Bethesda i els estudis que es fan per arribar al dx del Lynch. Aquesta pacient de família curta. Dona que inicia l ’ estudi als 51 a abans del diag dels altres dos ca. I ara en el seguiment amb una citologia d ’ orina + es troven atípies i té un tumor a pelvis/urèter RER+: fenotip RER positiu es equivalent a dir MSI-H= inestabilitat de microsatel.lits IHQ(immunohistoquímica) es fa després de trobar inestabilitat de microsatèl·lits, i trobem pèrdua d ’ expressió de proteines de gens reparadors (MSH2-MSH6) i això vol dir que hi ha un gen alterat i llavors el trobem en aquesta localització. (el RER i la IHQ es fan en parafina del tumor i la determinació del gen es fa en sang) Diag genètic: Es recomana fer un precribatge dels familiars de pacients amb càncer colorectal d ’ acord amb criteris de sospita clínica (Amterdam, Bethesda) Sinó hi ha IMS i pèrdua d ’ expressió de cap proteïna reparadora, no hauria de continuar-se l ’ estudi genètic atesa la baixa probabilitat d ’ identificar una utació patogènica en els gens reparadors.
  • D ’ aquesta diapo especificaria que NO cal enviar-los a Consell genetic, no cal fer cap estudi, nomes recomanacions per al cribratge dels fam directes. Famílies amb + o 2 fam directes i índex de < 60a Famílies amb 2 fam de segon grau i idex > 60a Caldria afegir: es podria fer sang a femta/anual si el pacient està d ’ acord
  • Les Recomanacions de cribatge neo colòniques i extracolòniques són grau C Diag genètic: Es recomana fer un precribatge dels familiars de pacients amb càncer colorectal d ’ acord amb criteris de sospita clínica (Amterdam, Bethesda). Grau B Sinó hi ha IMS i pèrdua d ’ expressió de cap proteïna reparadora, no hauria de continuar-se l ’ estudi genètic atesa la baixa probabilitat d ’ identificar una utació patogènica en els gens reparadors. Grau B
  • Criteris de derivació (des d ’ Atenció Primària) a una consulta d ’ avaluació de risc de càncer de mama/ovari en una unitat hospitalària de càncer familiar. Els criteirs de selecció de famílies per a estudi genètic s ’ adopten per consens i inclouen les famíies d ’ alt risc de càncer hereditari. Tenint en compte la baixa prevalença de mutacions en gens d ’ alta penetració BRCA1 i BRCA2, el cost econòmic i les implicacions clíniques i socials del seu estudi, és fonamental realitzar una correcta selecció dels candidats a analitzar.
  • Agregacions familiars: min 3 amb ca, colorectal o tumor associat: endometri, intestí prim, urèter o pelvis renal)
  • 1-una bona història personal i familiar és prioritària, com a primer contacte del pacient amb la medicina, som l'AP els millors detectors 2-explicant què vol dir això de consell genètic de manera que ho puguin entendre 3-"acompanyar-los" (no físicament) seguiment en tot el procés d'estudi hospitalari, per si precisen algun consell/aclariment més proper i seguiment conjunt amb la unitat 4- nosaltres hem d'explicar què hi ha, els pros i els contras i ell decideix

Transcript

  • 1. Quan i com hem de demanar Consell Genètic del Càncer?
    • Gemma Llort / Anna Fabra
    • II Curs d ’actualització en medicina a atenció primària
    • Sabadell - 9 Juny 2011
  • 2.
    • Càncer de mama és el més freqüent en dones a Catalunya (28% de tots els ca.) 5-10 % atribuïbles a mutacions
    • Càncer Colorrectal (CCR) la tercera neoplàsia més comú en el món.
    INTRODUCCIÓ
  • 3.
    • Criteris de derivació a la Unitat de Consell Genètic
  • 4.  
  • 5. Criteris I
    • 3 o més neoplàsies del mateix tipus o tipus relacionats en membres d ’una mateixa branca d’una família
    • Patró d ’herència autosòmic dominant
  • 6. Criteris II
    • Diagnòstic a edats joves comparat amb l'edat de presentació habitual
    • Neoplàsia bilateral o multifocal
    • Pacient amb múltiples tumors primaris
  • 7. Estudi Genètic: Quan s ’ha d’oferir?
    • Quan hi ha alta probabilitat de ser portador d ’una mutació
    • Es pot garantir amb fiabilitat la interpretació del resultat de la determinació genètica
    • Els resultats poden influir en el diagnòstic i maneig assistencial
  • 8. Grups d ’alt risc i determinats tipus de càncer
    • Famílies amb S. Hereditàries ben definides:
      • Poliposi colònica Familiar
      • Neoplàsia endocrina múltiple II
      • Retinoblastoma
      • S. de Von Hippel-Lindau
    • S. Hereditàries en les que la identificació d ’un portador pot revertir en un benefici clínic:
      • C. de còlon hereditari no polipòsic
      • S. de mama i ovari
      • S. de Li-Fraumeni
      • Neoplàsia endocrina múltiple
  • 9. Informació i valoració del risc
    • Història familiar. Arbre genealògic:
      • Tres generacions com a mínim
      • L ’edat actual de tots els familiars i l’edat de defunció dels familiars morts
      • Tots els casos de càncer i l ’edat al diagnòstic.
  • 10. Càncer de mama i ovari hereditaris
    • Desenvolupat com a conseqüència de mutacions en línia germinal de gens de susceptibiliat a càncer d ’alta penetració com el BRCA1 I BRCA2
    • El 70% seran tumors esporàdics, el 15-20% casos d ’agregació familiar i 5-10% hereditaris.
  • 11. Cas Clínic 1
    • dona de 51 anys sense antecedents personals d ’interès i amb antecedents familiars:
      • 4 germanes càncer de mama abans dels 60 anys
      • Nevoda amb càncer de mama als 29
  • 12. 50a 87 a 91a d. 44 a CM 38a 56 a 48 a 54 a 26-20-9 a 58 a CM 50a 30a CM 29a 33a 34a 35 59 a 3 2 51 a CM 51a 2 45 a CM 44a 42a 3 ?? ?? d.50-60 a Ca. Pulmón d.60 a ???? d.80 a d. 30 a Ca???? 2 d.40 a ??? d. 70 a Ca. ORL d.70 a CM 73 a CM 70a d. 40 a d.80a 33a 19- 16a 23-9-1a
  • 13. 50a 87 a 91a d. 44 a CM 38a 56 a 48 a 54 a 26-20-9 a 58 a CM 50a 30a CM 29a 33a 34a 35 59 a 3 2 51 a CM 51a 2 45 a CM 44a 42a 3 ?? ?? d.50-60 a Ca. Pulmón d.60 a ???? d.80 a d. 30 a Ca???? 2 d.40 a ??? d. 70 a Ca. ORL d.70 a CM 73 a CM 70a d. 40 a d.80a 33a 19- 16a 23-9-1a BRCA + BRCA + BRCA + BRCA + BRCA + BRCA WT - BRCA WT - BRCA WT BRCA + Mutació patogènica en el gen BRCA2:
  • 14. Criteris de selecció estudi dels gens BRCA1 i BRCA2
    • Independentment de la Hª familiar si:
    • Dona amb CM i CO sincrònic o metacrònic.
    • CM < 30 a.
    • CM bilateral < 40 a.
    • 2 ó + familiars directes amb 1 combinació de qualsevol:
        • CM bilateral + altre CM >50 a
        • CM < 30 a.
        • CM en el varó
        • CM + CO
        •  2 CO a qualsevol edat
        • Ambdós casos diagnosticats avans dels 50 anys.
    • 3 ó + familiars directes amb CM i/o CO.
    • ≥ 3 CM + CO (59%)
    • ≥ 3 CM (17%)
    Oncoguía de consejo y asesoramiento genéticos en el cáncer hereditario. CatSalut. Junio 2006. http://www.aatrm.net
  • 15. Prevenció
    • Dieta i estil de vida. Nivell d ’evidència IV; Grau de recomanació: C.
    • Cirurgies reductores del risc:
      • Salpingo-ooforectomia bilateral. III; B.
      • Mastectomia Bilateral profilàctica. Decisió de la indicació complexa.
    • Exploració pelviana i Ca 125. IV; C.
    • Quimioprevenció
  • 16. Recomanacions de seguiment
    • Autoexploració mamària mensual > 18a.
    • Exploració clínica cada 6-12 m > 18a.
    • Mamografía +/-Eco anual > 25 a.
    • RM mamària anual > 25 a.
    • Exploració pèlvica, Eco Transvaginal i Ca 125 / 6-12m > 30-35 a.
  • 17. Cas Clínic 2
    • Home de 55 anys:
    • Diagnosticat de Ca. Colon als 41 anys i de Càncer a SNC als 55 anys
    • Pare Ca. de Colon als 65 anys
    • 2 germanes: Ca.tiroides i Endometri i l ’ altre: Ca. sebaci, endometri i colorectal.
  • 18. Síndrome de Lynch
    • Càncer colorectal hereditari no associat a poliposi (CCHNP)
    • HAD
    • Predisposició genètica a patir càncer colorectal més freqüent.
    • Altres: endometri, ovari, estómac, budell prim, tracte hepatobiliar, tracte urinari sup, cervell i pell.
    • 1-3% dels casos de ca. colon. (2,5%)
  • 19. Síndrome de Lynch o Càncer Colorectal Hereditari No Polipòsic (CCHNP) 30% metacrònics o sincrònics
    • Edat jove al diagnòstic (CCR 45 a vs 65 a)
    • Mutacions en Gens Reparadors ADN (MLH1,MSH2,MSH6)
    • Un ind portador de mutació té un risc acumulat de Ca. Colon 80%, 60% endometri, 10-15% ovari o estómac
    • Diagnòstic clínic: criteris D ’ Amsterdam
    70% Colon Dret
  • 20. Quan hem de sopitar un CCHNP?
    • Criteris d ’Amsterdam I i II -diagnòstic clínic CCHNP
    • Criteris de Bethesda Revisats: criteris de sospita d ’alta inestabilitat de microsatèl·lits (IMS)
  • 21. Síndrome de Lynch criteris d ’Amsterdam I/II
    • Mímim de 3 individus amb ca. colorectal o tumor associat
    • Un dels familiars és de 1er grau dels altres 2
    • Mínim 2 generacions consecutives afectes.
    • Mínim 1 cas diagnosticat abans dels 50 anys
    • Exclusió del diagnòstic de poliposi adenomatosa familiar
    • Confirmació dels diagnòstics amb AP
  • 22. MSH2+ MSH2+ MSH2+ MSH2- MSH2- MSH2- MSH2+ MSH2+ MSH2- CE 70 CCR 65 70 75 85 LC 70 ? ? 51 CFT 40 CE 42 CEC 43 AS 43 CCR 41 SNC 55 27 24 33 22 21 16 30 25
  • 23. Síndrome de Lynch - criteris Bethesda
    • Càncer colorectal < 50 anys
    • Presència de càncer colorectal sincrònic o metacrònic o de càncer colorectal i un tumor associat a independenment de l ’edat
    • Ca. colorectal amb histologia de tumor d ’IMS–alta diagnosticat < 60 a
    • Ca. colorectal i un o + familiars de 1er gº amb un tumor associats a a CCHNP diagnosticat < 50 a
    • Ca. colorectal i 2 o + familiars de 1er o 2on gº amb tumor associat a CCHNP indep de l ’edat
    a Colorectal, endometrial, estòmac, ovari, pàncrees, urèter i pelvis renal, tracte biliar, cerebral, adenomes sebacis i queratoacantomes (S. Muir- Torre) i tumors del budell prim
  • 24. Dx Molecular CCHNP Sd de Lynch D. 77 a 75 a D. 68 a CCR 49 A. ADK SIGMA pT2pN0 60 A. CDI GII pT1cpN0 RE80% RP50% HER2- 61 A. ADK SERÓS ENDOMETRI IA 62 a 32 33 85 a RER+ 36 35 VN VP VN IHQ :MSH2-MSH6- GEN MSH2: c.1511-1G>A VP Criteris de Bethesda
  • 25. Càncer Colorectal Familiar Risc Moderat CCR < 60 a 34 a CCR > 60 a 34 a ≥ 2 FDR CCR qualsevol edat 2 SDR CCR qualsevol edat Lucia Laura FCC a partir dels 40 anys*, cada 5 a FCC a partir dels 40 anys, cada 10 a
  • 26. Recomanacions de cribatge en S. Lynch
    • Neoplàsies colòniques: en portadors de mutacions o amb criteris clínics de S. Lynch iniciar el cribatge als 20-25 a (o 10 a abans del cas més jove) periodicitat 1-2 a.
    • Neoplàsies extracolòniques: en dones a partir dels 30-35 a EcoTV/anual. S ’ha suggerit gastroscòpia i citologies urinàries a partir dels 30-35 a si hi ha hª de ca. gàstric o de vies urinàries.
  • 27. Derivació des d ’Atenció Primària - I
    • 2 o + casos de ca. de mama i/o ovari amb algun f. de risc:
      • CM en l ’home
      • Ca d ’ovari
      • Bilateralitat
      • Ambdós diagnosticats < 50a
      • CM <30a o bilateral <40a
      • Doble neo mama/ovari
  • 28. Derivació des d ’Atenció Primària - II
    • Càncer de colon < 50 a
    • Càncer d ’ovari < 50 a
    • Càncer d ’endometri < 50 a
    • Agregacions familiars de càncer colorectal
    • Neoplàsies associdades al S. de Lynch: Colorectal, endometrial, estòmac, ovari, pàncrees, urèter i pelvis renal, tracte biliar, cerebral, adenomes sebacis i queratoacantomes i tumors del budell prim
  • 29. Què ens enduem a casa?
    • Cal detectar els pacients adients per a l'estudi
    • Adreçar-los a la unitat de referència
    • Acompanyament i seguiment
    • La decisió final és del pacient
  • 30.
    • Guía de Pràctica clínia. Oncogia del Consell i assessorament genètics en el càncer hereditari. Juny 2006
    • Ismael Ejarque, Miguel CaGarcia-Ribes, José Vicente Sorlí,Estíbaliz Arenas i Vicente Martín. Papel de la atención primaria ante el cáncer hereditario. Aten Primaria 2008;40(10):525-9.
    • Nelia Afonso,MD Women at High risk for breast cancer- what the primary care provider needs to know. J Am Board
    • Júlia Ojuel, Cristina Gutièrrez, Mercè Fuentes, Càncer ginecológico i de mama. AMF 2010;6(6):300-30.
    • NCCN Practice Guidelines in Oncology, v.1, 2008
    • www.nice.org.uk/guidance/cg41
    Bibliografia
  • 31. Gràcies!