ARTÍCULO ESPECIAL                                  La Práctica de la Medicina de Familia en el                            ...
La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al.                                                                  ARTÍCULO ES...
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Medicina de Familia en el NHS

  1. 1. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina de Familia en el National Health Service Candelaria Ayuso Rayaa, Francisco Escobar Rabadánb, Clotilde Boix Grasc, Penélope Navarro Piñeirod, Celia Ramos Guisandeea Residente de Medicina Familiar RESUMENy Comunitaria. Unidad Docentede Albacete (España). En los meses de abril, julio y agosto de 2010, los autores de este artículo nos marcamos como objetivo conocer de primera mano la atención primaria en el Nacional Health Service (NHS).b Médico de Familia. Centro de Así pues, la experiencia de participación activa de cada uno de nosotros en un modelo referenteSalud Universitario Zona IV de en atención primaria responde a una fuerte motivación personal, suponiendo un especial atractivoAlbacete. Profesor Asociado para la configuración de este artículo el poder extrapolar nuestras apreciaciones e impresiones,de la Facultad de Medicina de claramente marcadas por los diferentes momentos de nuestra trayectoria profesional en laAlbacete (España). valoración de las diferencias estructurales, organizativas, de los lugares de trabajo, del análisis de los equipos, de la formación y de la figura del que hoy por hoy es el principal protagonista dec Médico de Familia. Jefa un modelo de salud pionero en Europa.de Estudios de la Unidad Palabras clave: Prestación de Atención de Salud, Atención Primaria de Salud, Médico deDocente de Atención Familiar Familia.y Comunitaria de Albacete(España). ABSTRACTd Médico de Familia. Salaried inThe Almshouse Surgery. TrinityMedical Centre. Wakefield The Practice of Family Medicine within the National Health Service(United Kingdom). In the months of April, July and August 2010, the authors of this article set themselves the objective of learning about Primary Care in the National Health Service (NHS) from first hand experience.e Médico de Familia. Partner in The active participation of each of us in a reference primary care model stems from a strongThe Almshouse Surgery. Trinity personal motivation. Our findings and impressions, clearly influenced by the different periods inMedical Centre. Wakefield our career, were very useful in preparing this article. Through them we could assess the structural(United Kingdom). and organisational differences of the work places, the team analysis, the training and the figure that today is the main protagonist of a pioneering health model in Europe.Correspondencia: Candelaria Key words. Delivery of Health Care, Primary Health Care, Family Physician.Ayuso Raya, Centro deSalud Zona IV, c/ Seminarionº 4, 02006 Albacete(España). Correo electrónico:candeayuso@hotmail.com LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA DE FAMILIA EN EL NATIONAL HEALTH SERVICERecibido el 29 de noviembre de2010. “Only happy doctors are good doctors” (2010 European WONCA Conference)Aceptado para su publicación el16 de diciembre de 2010. En un momento en que nuestro sistema de atención primaria muestra signos de estancamiento, lamentablemente relegado a labores auxiliares de la om- nipotente medicina hospitalaria, se hace cada vez más necesario “reformar la reforma”. Para aquellos profesionales que estamos motivados por esta tarea supone un especial atractivo la búsqueda de referentes en otros sistemas de salud afines. Por eso es natural que volvamos la mirada al National Health Service (NHS) británico, referente indiscutible por su trayectoria histórica y por haber sido uno de los modelos principales que inspiró nuestro sistema de atención primaria. Así que no hemos querido dejar pasar la oportunidad de conocer de primera mano este medio asistencial, en una concatenación de circunstancias favorables: rotación externa en un centro de salud inglés de una residente de tercer año de medicina de familia, oportunidad para el tutor de realizar esa misma actividad y estancia de la jefa de estudios de la unidad docente en57 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  2. 2. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al. ARTÍCULO ESPECIALcentros de salud de Londres, en un intervalo de po- la atención primaria, atendiendo fundamentalmentecos meses. La gran coincidencia en los puntos de a los aspectos estructurales, de la organizaciónvista de los tres nos hizo plantearnos la redacción y de la gestión; la percepción de los ciudadanos;de este artículo, que hemos querido completar con la actividad y calidad del proceso de atención y lalos puntos de vista de dos de las General Practitio- contribución de la atención primaria a la obtenciónners (GP) responsables de supervisar las estancias de resultados de salud. Este informe constituye laformativas de los dos primeros. necesaria referencia como punto de partida para seguir la evolución de la atención primaria desde laHemos optado por una estructuración muy libre del aprobación de las estrategias de AP-21.artículo, en donde cada uno pudiera aportar su pun-to de vista, aunque intentando seguir un esquema Pero la verdadera realidad a la que nos enfrenta-que facilite su lectura. mos a diario los médicos españoles se aleja no- tablemente de la consecución de avances, encon-Entendemos que nuestra inquietud no es algo trándonos, como datos más significativos, con nive-aislado. En este sentido hay que subrayar que el les de infra-dotaciones de los recursos humanosMinisterio de Sanidad y Política Social desde hace básicos, así como del gasto sanitario imputado a launos años está impulsando y coordinando el Mar- atención primaria.co estratégico de la atención primaria en el sigloXXI (Proyecto AP-21)1,2, en el que colaboran Co- Qué radical diferencia con el sistema de salud bri-munidades Autónomas, Sociedades Científicas y tánico3, completamente centrado en la figura delAsociaciones de Pacientes. El objetivo es alcanzar GP.una atención primaria de calidad, accesible a todosde manera equitativa, orientada al ciudadano, con ESQUEMA ORGANIZATIVO EN LA ATENCIÓNuna alta capacidad de resolución, que potencie la PRIMARIA BRITÁNICAcontinuidad asistencial, con organización y gestióneficientes y que garantice la participación y el de- Intentaremos resumir la organización básica de lasarrollo de sus profesionales. atención primaria británica. Para un conocimiento más profundo recomendamos la lectura del OxfordEl Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Handbook of General Practice4.Nacional de Salud (CISNS) del 11 de diciembre de2006 aprobó una declaración en la que considera- El trabajo del GPba adecuado el Marco Estratégico para la mejorade la atención primaria. En ella se señalaba que en Su actividad asistencial se organiza por bloquesun horizonte de seis años (2007-2012) las CCAA en horario de mañana y/o tarde, siendo frecuentedeberían desarrollar las medidas que, en el ámbito que trabajen sólo 4 días a la semana. En cada blo-de sus competencias y con la adaptación precisa que la agenda incluye 14 o 15 pacientes, citadosa la realidad territorial, hicieran posible la conse- cada 10 minutos. Los pacientes pueden pedir citacución de los avances que planteaba este Marco con cualquiera de los médicos del centro de salud,para la mejora de la atención primaria de salud en independientemente de con cuál estén asignados.España. Si requieren atención urgente llaman al servicio de triage, del que hablaremos más adelante. Por turnoLas CCAA han elaborado sus propios planes de rotatorio, cada día uno de los médicos del equipomejora teniendo en cuenta el Marco Estratégico atiende a los pacientes que acceden a los servi-AP-21, y por parte del Ministerio se han apoyado cios del centro de salud de esta manera (podríamosproyectos dentro del Plan de Calidad que impulsan llamarles “pacientes que solicitan ser visitados enlíneas de actuación contenidas en estas estrate- el día”), que intercala entre huecos de su agendagias, poniendo de relieve, para ser tenidos espe- en la que puede haber también pacientes de la citacialmente en consideración, los desarrollos encami- previa normal.nados a incrementar la capacidad de resolución delos servicios, los cuidados sanitarios domiciliarios, Como hemos señalado, el GP representa el princi-la mejora en la coordinación entre atención prima- pal protagonista en la toma de decisiones con rela-ria y atención especializada y la disminución de la ción a la asistencia a los pacientes, aunque puedecarga burocrática de los profesionales. contar con el concurso de otros profesionales médi-Así pues, el objetivo planteado en las primeras cos, a través de interconsultas. En relación con és-evaluaciones ha sido el de conocer la situación de tas podemos resaltar que el paciente puede elegirREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 58
  3. 3. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al.entre diferentes hospitales que se le ofertan. Otro los que se quedan, así que hay que hacer más blo-dato importante, el papel que se lleva el paciente no ques de consulta, pero también se acumula la laborcontiene información clínica. administrativa, y son menos a la hora de repartir avisos, de forma que tocan a más.La parte negativa de esta forma de realizar las in-terconsultas es la tremenda burocracia, ya que Enfermeríase pasan muchísimo tiempo redactando informesdirigidos personalmente a cada especialista, que Hay diferentes tipos de enfermeras. En relaciónse envía por correo (generalmente ordinario). La con la asistencia a las urgencias hablaremos de lascontestación a la interconsulta la recibe el GP por triage nurses. Además están las practice nurses,e-mail o por correo convencional, que tiene que ir districts nurses y las community matron. Menciónrevisando y archivar/actuar según corresponda en aparte merecen los health visitors, encargados decada caso. la asistencia a la infancia.No es esta la única fuente de burocracia: impresio- Las practice nurses son las únicas que forman par-na ver los montones de papeles que reciben, cartas te propiamente del equipo, y trabajan en consultao las lista de e-mails pendientes de leer, o la emi- en el centro de salud.sión de certificados sobre condiciones de higiene yseguridad en las viviendas que puedan comprome- Su trabajo no es muy diferente al que se hace enter la salud de los convivientes (“housing”). España en cuanto a la organización de la agenda: pacientes citados cada 15 minutos, y predominioEn cuanto a la prescripción, ésta está muy condi- de revisión de crónicos. Hasta ahí las semejanzas,cionada por los fármacos eficientes (p. ej. prácti- porque además se ocupan de muchas más ta-camente solo utilizan lansoprazol como IBP). En la reas: contracepción, control de ciertos tratamientoshoja de medicación se indica el precio de cada fár- (como el bloqueo hormonal en cáncer de prósta-maco elegible. Hay muchísimas situaciones en las ta), consejo a viajeros a zonas con riesgos para laque los pacientes no pagan nada por la medicación salud, vacunas, deshabituación tabáquica, etc.; y(niños, estudiantes, mayores de 60 años, enfermos dentro de los crónicos una amplia gama de patolo-crónicos, etc.). Los fármacos que no precisan pres- gías (por supuesto que predominan HTA y diabetes,cripción (p.ej. paracetamol, o AINEs a dosis bajas, pero además hay cardiopatía isquémica, abordajecomo 200 mg de ibuprofeno) es más barato com- del RCV, obesidad, asma, EPOC, epilepsia, IRC,prarlos libremente, en un supermercado, que com- artrosis, etc.).prarlo con receta. Algunas enfermeras son prescriptoras, es decir,Los médicos tienden a “especializarse” en alguna pueden firmar recetas. Para ello tienen que habertarea. Hay “miniespecialistas” en diabetes, contra- realizado un “training” de 6 meses. Tienen protoco-cepción, cirugía menor (incluye, además de la pe- lizado lo que pueden recetar en procesos agudos yqueña cirugía, crioterapia, infiltraciones, colocación pueden firmar las recetas de tratamiento prolonga-o retirada de implantes anticonceptivos, etc.). Es do de los enfermos crónicos que siguen en la con-cuestión de hacer un “training”, que hay que pagar, sulta.aunque el centro de salud o el área de salud suelen La nurse practitioner es una enfermera que ha rea-correr con los gastos. lizado una formación postgrado de tres años y queLos General Practitioner with especial interest atiende básicamente consulta a demanda, tiene(GpwSI) requieren un entrenamiento que, en fun- una agenda similar a la de los médicos, cada 10 mi-ción de la especialidad (Cardiología, Oftalmología, nutos, y atiende todo tipo de patología. El pacienteOtorrinolaringología, Dermatología, Musculo-eske- puede elegir quien le atiende, el médico o la nur-letal, etc.), oscila entre 18 y 24 meses, incluyendo se practitioner. Sorprende la capacidad de tomarla rotación en un Hospital. decisiones de esta enfermería. Realizan la histo- ria, exploran, realizan el diagnóstico y deciden elPara tutorizar residentes (GP registrar) hay que es- tratamiento o la remisión a determinados serviciostar acreditado. El residente tiene su propia consul- (fisioterapia, psicoterapia o counsellors, atención ata. enfermedades de transmisión sexual, anticoncep- ción, etc.), solo en casos excepcionales remiten alNo suele haber sustituto para el profesional que paciente al médico de familia. No todos los centrosestá de vacaciones, y el trabajo se acumula para tienen nurse practitioner.59 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  4. 4. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al. ARTÍCULO ESPECIALLas community matron son enfermeras encargadas En los centros de salud trabajan otros profesiona-de visitar a los pacientes crónicos en su domicilio. les de apoyo que no son miembros del equipo deEste nivel de asistencia facilita la disminución en atención primaria. Entre ellos podemos destacar:la demanda asistencial en las urgencias hospitala- midwife, dietician, musculo-eskeletal, podiatrist,rias. counsellors, etc.La clave para realizar cualquier actividad asisten- Aquí no hay trabajadores sociales en los equipos, ycial es haber hecho un “training” previo. Ahora bien, la relación con ellos es puntual.esta cualificación también permite tomar decisio- Urgenciasnes. Así, por ejemplo, los pacientes que van a via-jar a zonas de riesgo consultan directamente con En muchos centros de salud se han establecidola enfermera, y ella decide, administra las vacunas servicios de triage. Todos los pacientes que quierenque correspondan e indica la profilaxis antipalúdica ser vistos en el día llaman por teléfono y una recep-si corresponde. cionista clasifica su problema. Salvo que ésta dirija de entrada al paciente hacia un servicio específicoEs decir, a más preparación más trabajo, pero tam- de urgencias, una enfermera se pone en contactobién mayor remuneración. con ellos y decide qué se hace: puede resolver el problema por teléfono, puede citarle para verle enLas district nurses dependen de la comunidad y su el centro de salud, puede darle una cita con el mé-trabajo es la asistencia a domicilio: curas, control de dico de “visita en el día”, o puede indicarle tambiénpacientes crónicos con dificultad para desplazarse que acuda a otro sitio:al centro de salud, administración de medicación a - De 8,00 a.m. a 8,00 p.m. funciona el Walk-inestos pacientes, etc. centre, que es como un servicio de urgencias al que los pacientes acuden sin necesidad deEn cuanto a los health visitors, se trata de nurses cita.con formación específica en la asistencia a niños. - A partir de 6,00 p.m. funciona el Out of hours. ElRealizan una visita puerperal y llevan el control del servicio de triage termina a las 4,00 p.m. Entre“niño sano” en el centro de salud. Acuden también las 4,00 y las 6,00 (cuando se cierra el centroa domicilio ante la sospecha de cualquier problema de salud) el médico atiende directamente lasen el ámbito familiar que pueda afectar a los niños. demandas. Las triage nurses tienen recetas firmadas por losTanto district nurses, community matrons como médicos para tratar ciertos problemas:health visitors, aunque no forman parte del equipo, - ITU no complicadas: trimetoprim (cefalexina enutilizan la infraestructura del centro de salud. caso de alergia). - Impétigo: flucoxacilina (eritromicina en alérgi-Otros miembros del equipo cos). - Vaginitis: clotrimazol.Receptionist: Son el elemento organizativo básico - Conjuntivitis (en mayores de un año): cloran-de los centros de salud. Se encargan de las agen- fenicol.das, dar las citas, etc. - Dolores/fiebre: paracetamol o ibuprofeno.Practice manager: es una especie de director de Así resuelven muchos problemas menores, pero sigestión del centro de salud. la situación del paciente se sale de lo que marca el protocolo la enfermera lo consulta al médico, queAdministrativos y secretarias: pueden realizar ta- puede decidir la prescripción sin ver al paciente, oreas de apoyo a los diferentes miembros del equi- bien optar por visitarlo personalmente.po. Reuniones de equipoHealth Assistant: personal sin titulación específica, No recuerdan en nada a las nuestras: allí nadiepero que ha hecho un training en una cierta tarea, grita, es más, el tono puede ser monótono, inclusocomo por ejemplo extracciones (phlebotomist), aburrido.electrocardiogramas o espirometrías. A veces setrata de recepcionistas a los que se ha facilitado Los laboratorios también organizan alguna activi-esa formación por interés del propio equipo. dad, pero tienen mucha menos presencia que enREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 60
  5. 5. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et alEspaña. La visita médica la organizan una vez a Para los residentes también hay evaluaciones fuer-la semana, con todos los médicos juntos. El labo- tes, y la opción de acreditar su competencia pararatorio correspondiente organiza un lunch (unos trabajar como GP (es opcional pero prácticamentesandwiches y unas bebidas -no alcohólicas-) en el indispensable para que les contraten).mismo centro. Dejan unos 10 minutos al laboratorioy a continuación hacen sesión clínica o reunión de Remuneraciónequipo. Como se ha comentado, trabajan por bloques, queCuando se celebra un “meeting”, en el que partici- es una consulta de unas 14 citas de 10 minutos;pan todos los profesionales del equipo, el centro de puede ser de mañana y/o tarde; y se puede elegir elsalud se cierra a las 12 de la mañana. A las 12,30 número de ellas a hacer semanalmente, aunque lo“lunch” (generalmente un catering sencillo) y a las común es que sean 7-8. Cada bloque supone unas13 horas a la sala de reuniones. Trabajo en grupos, 8000-9000 libras anuales.discusión conjunta, etc., nada nuevo con relación Cada centro de salud se organiza de forma comple-a la dinámica del grupo o las conclusiones, pero tamente autónoma, por lo que es difícil extrapolar ala estrategia organizativa es perfecta. A partir de un patrón general. Hay centros donde un solo GPlas 12 los pacientes son atendidos en los servicios asume toda la carga de trabajo, y se apoya en lacorrespondientes para urgencias y todos los pro- contratación de algún médico y personal auxiliar.fesionales acuden a una actividad formativa en su Trabaja como un esclavo mañana y tarde y ademáshorario de trabajo, que además se ve como un mo-mento lúdico para compartir comida y conversación hace guardias los fines de semana. Pero lo máscon los compañeros. habitual es que un equipo de médicos (partners) or- ganice una especie de cooperativa. Estos puedenSe celebran también los llamados TARGETs (Time ganar 120.000 pounds brutas anuales.for Audit, Research, Guidelines, Education and Trai- Las relaciones con la gerencia prácticamente lasning), que son reuniones mensuales con todos los lleva el director de gestión (practice manager), aun-GP del distrito (Target In) y los Target Events, o reu- que las decisiones son de los partners. Estas rela-niones bimensuales con profesionales de atención ciones prácticamente se centran en la “cartera deprimaria (médicos, enfermeras, otros profesionales servicios” que oferta el centro de salud. Que asu-relacionados con la reunión) y hospitalaria, dondese tratan temas organizativos y se imparten sesio- mes llevar la contracepción, pues tanto, que llevasnes clínicas. la cirugía menor, tanto, que llevas la insulinización de los diabéticos, tanto, que llevas el tratamiento deLa formación continuada supresión hormonal en el cáncer de próstata, tanto, etc.El tema de la formación es muy importante paraellos. Están muy en boga los trainings que ya he- El sistema de incentivos es el llamado QOF (Themos comentado. Si quieren poder hacer actividades Quality and Outcomes Framework)5: los centros deextra, que generalmente están muy bien pagadas, salud reciben una cantidad de dinero en función detienen que hacer la formación específica. los resultados conseguidos. Desde que fueron in- troducidos en 2004 han sufrido varias revisiones.Por otra parte, los médicos tienen que acreditar En la de 2008/2009 incluían cuatro componentesanualmente su “appraisal”, y obtener cada 5 años o dominios, cada uno de los cuales consta de unla acreditación del Royal College of General Prac- conjunto de indicadores:titioners (RCGP: el colegio de los GP). El appraisalanual requiere mucho tiempo por parte de los mé- - Atención clínica: 80 indicadores en 19 áreasdicos, e incluye análisis de las reclamaciones, au- clínicas (cardiopatía isquémica, insuficienciadits, encuesta de satisfacción de los usuarios, SEA cardíaca, HTA, etc.).(significal event), y los PUNs and DENs. Los SEA - Organización: 36 indicadores en 5 áreas (re-hacen referencia a determinadas situaciones que gistros e información, información para lospudieran haber resultado incorrectas o susceptibles pacientes, educación, gestión del centro y dede ser mejoradas, y se exponen en un meeting con farmacia).otros compañeros. Los PUNs and DENs se refierena situaciones especiales que analizan las necesites - Experiencia de los pacientes: 5 indicadores queparticulares de los pacientes y el nivel de satisfac- se relacionan con la duración de las consultas eción de sus expectativas. informes de los pacientes.61 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  6. 6. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al ARTÍCULO ESPECIAL- Servicios adicionales: 8 indicadores en 4 áreas Como primer impacto, para un residente español, de servicio que incluyen screening de cáncer acudir a la casa del residente inglés es la invitación de cérvix, seguimiento del niño sano, y servi- a la mansión donde practican el camino de la exce- cios relacionados con la maternidad y la con- lencia. Para ambos se torna largo y exigente, pero tracepción. ellos juegan con ventaja, su excelencia educacional va dirigida por un camino empedrado de conceptosAhora este sistema está en proceso de cambio, de- fundamentales como la sostenibilidad del sistema,bido fundamentalmente a la crisis económica y al los valores compartidos, la rendición de cuentas ycambio de gobierno. por supuesto los resultados equilibrados y el valor para los clientes, que en definitiva constituyen losLos pacientes principales atributos de la ética en las organizacio-Ya se ha comentado lo educados que se mues- nes7.tran en la consulta y lo considerados que son con Maduran en experiencia y habilidades en su en-el médico (el tema de la consideración del médi- trevista clínica durante la residencia. Practican laco merecería un capítulo especial: todo el mundo adquisición y la mejora de conocimientos a travésse dirige al médico como “Dr”, incluyendo recep-tionist, nurses, etc.). Por lo demás, muchas simi- de un duro role-playing como herramienta de dis-litudes con los nuestros. Quizás allí son un poco tinción ante el paciente, constituyendo una de lashistriónicos, debe ir en la forma de ser británica, y “evaluaciones fuertes” que deberán aprobar parale echan mucha “teatralidad” a las explicaciones finalizar su periodo formativo.que dan, tanto los pacientes como los acompa- Disponen de la referida “Casa del Médico”, que esñantes. Claro que tienen mucho tiempo para ex- la casa de los residentes y sus tutores. Habitual-playarse. Incluso se les alienta: no hace falta pre- mente es un espacio habilitado en un Centro devenir el “by the way”, sino que continuamente se Salud, donde comparten espacios destinados parales pregunta si se puede hacer algo más por ellos. reuniones, biblioteca y consultas virtuales.Se recurre mucho a darles información escrita, ge-neralmente obtenida de páginas web (utilizan mu- Mi contacto con un grupo de residentes inglesescho esta web: http://www.patient.co.uk/)6. tuvo lugar una semana antes de partir a España. Invitada por el General Practitioner registrar (GP re-Para un médico español es muy llamativo lo que gistrar) de mi centro de salud, acudí a una de susocurre con relación a las bajas (Sick Note): te piden reuniones. Reconozco que me sentí perpleja y al4 semanas de baja como la cosa más natural del mismo tiempo admirada por su formación.mundo. En un impreso tamaño cuartilla escribes elnombre del paciente, el diagnóstico y la duración Una de las habilidades en las que más trabajan y(pueden ser semanas o meses). Los primeros 7 más esfuerzos destinan es en la capacidad de co-días los pacientes no necesitan presentar la baja municarse, no de forma correcta, diría que de for-a la empresa. Ocasionalmente el paciente requiere ma exquisita. Trabajan en educación y capacidadla emisión de un Self Certificate para su trabajo. En de comunicación con el paciente, capacidad paracaso de solicitar un informe de acreditación de su compartir los conocimientos médicos, de establecerenfermedad en este periodo (Private Sick Note), el silencios “programados” y hábiles para la toma deCentro le cobra una cantidad (6-10 Libras), ya que decisiones.no es algo obligatorio. Desde luego menos buro-cracia, porque no hay que hacer partes de confir- Trabajan en su propia consulta (informan a losmación. pacientes que van a ser vistos por un médico en formación), se sientan junto a ellos, comparten suY no solo las bajas, también es muy sorprendente historia clínica, la pantalla de su ordenador, a pe-la cantidad de personas que viven de lo que lla- sar de establecer como única barrera el contactoman “benefits”. Pacientes que pueden llevar años personal.cobrándolos por “enfermedad” van a por el informedel médico para seguir viviendo del estado. No llevan equipos de trabajo (bata, zuecos), no son paternalistas y a veces impresiona la naturalidadEL PUNTO DE VISTA DE LA RESIDENTE con la que toman un té a lo largo de la entrevista clínica. Son conocedores del respeto implícito deAntes de partir mi tutor me aconsejó que mis impre- sus compañeros de profesión y de sus pacientes,siones las fuera relatando a modo de blog, por lo se sienten el primer escalón del sistema, por lo queque contaré los detalles más relevantes. irradian un aura especial, permitiéndose el trainingREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 62
  7. 7. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et alpor su “especial interés en determinadas patolo- La información, por tanto, va dirigida a todo el equi-gías”, por lo que el sistema les facilita la subespe- po, facilitándoles ayuda en técnicas de comunica-cialización, lo que los refuerza como Médicos, en ción.su centro de trabajo y en su nómina anual. Continuando con las reflexiones individuales, el¡Cómo impacta a los sentidos un día de trabajo en enfoque estructural sobre el organigrama inglésInglaterra! Suelos enmoquetados, grandes sillo- choca frontalmente con nuestro sistema público fi-nes junto a la mesa del médico, tensiómetros, of- nanciado con impuestos. Si lo gestionamos por lastalmoscopios y otoscopios situados junto a la silla reglas de la Ley Pública, si tenemos trabajadoresdel paciente, camillas con cortina, etc., y todo bajo que han opositado y sus retribuciones son por cate-lo que he denominado “la armonía del silencio”, la goría profesional, ¿cómo luchamos frente a la ges-cortesía, la empatía del médico con el paciente y tión privada Inglesa?viceversa, la escucha activa, los formalismos conlos que los pacientes explican su sintomatología y La pirámide de responsabilidades depende de unel respeto implícito en esta relación puntual. sistema vertical que debería ser horizontal. ¿Cómo vamos a imitar una cultura de reconocimiento, dePor un momento, y sigo impactada por la moqueta, comunicación equilibrada, de respeto implícito, sime pregunto si el vómito, las secreciones o los flui- hemos traspasado nuestros propios límites?dos corporales son cosas de educación. Ahora, tras unos meses en la consulta, añoro la efi-Creatividad e innovación es lo que nos exigen a los ciencia del sistema, el silencio, el respeto, la pluri-residentes españoles ante un modelo poco flexible potencialidad de un equipo multidisciplinar de pro-y condicionado en la consecución de avances, en el fesionales sanitarios y administrativos trabajandoque la calidad en el proceso de atención asistencial de forma conjunta.y la contribución de la atención primaria a la obten-ción de resultados de salud está condicionada por Y aunque sienta que no estoy en el vértice de launa organización sanitaria pública impregnada de pirámide de mi SNS, siento como residente el valorverticalidad burocrática. clínico adquirido en el modelo español. Practicar en una consulta virtual con un modelo ya creado y va-En el “ejercicio diario” de nuestras tareas, nuestro lorado desde 1948 es apostar por el futuro.modelo se debate entre el individualismo motivacio-nal, la práctica de la excelencia clínica y las dificul- El sistema de aprendizaje integral, la implicación entades en la gestión de recursos sanitarios. aspectos teóricos, clínicos, la accesibilidad en me- todología de la investigación, conocer a los pacien-Es sorprendente cómo se gestiona la información. tes del cupo, su entorno familiar, conocer su historiaExisten folletos, boletines, dípticos, carteles infor- clínica equilibra las sensaciones y los sentimientosmativos en las salas de espera, y una web especí- de añoranza añadiendo valor a mi experiencia comofica con información destinadas a pacientes y facili- médico en formación.tadas en la consulta a través del médico. Como residente, nuestros tutores españoles, conY qué decir de las reuniones de equipo semanales su ejercicio profesional, nos inquietan por el futu-(practice meeting) dirigidas por la practice mana- ro, que es nuestro futuro, y, por tanto, el principalger, con el fin de diseñar y mantener un entorno en impulsor de cambios. Habrá que seguir trabajandoel que los individuos, trabajando juntos de manera para lograr resultados personales equilibrados, so-eficiente, logren determinados objetivos, esenciales ñar con construir nuestra “casa del médico español”para la adecuada toma de decisiones conjuntas. y no decaer en las aspiraciones individuales en la lucha por la excelencia, la productividad, la eficien-A través de la participación conjunta con los part- cia, que al fin y al cabo, tal y como nos demuestranners y bajo unas directrices muy específicas con con su trabajo diario nuestros compañeros ingleses,gran capacidad de liderazgo, sus esfuerzos van di- es cosa de todos los profesionales sanitarios.rigidos a la planificación, coordinación y control delrendimiento global, la revisión de los estándares de EL PUNTO DE VISTA DEL TUTORatención, la cartera de servicios, así como la situa-ción financiera del centro de salud. Mis primeros días fueron una sucesión de impac- tos:63 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  8. 8. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al ARTÍCULO ESPECIAL1. Las consultas están separadas de la sala de es- dades, etc., y están los que viven en bloques depera por un pasillo. Es increíble no oír el ruido de viviendas sociales, con un trabajo mal remunerado,fondo. Pero esto no es todo, ¡nadie interrumpe la o directamente malviviendo de la “caridad pública”.consulta! No llaman a la puerta, nadie irrumpe por Son tremendamente comunes (al menos en los pa-las bravas, no suena el teléfono. Los pacientes son cientes que consultan en el centro de salud) his-llamados a consulta a través de una pantalla en la torias de vida complicadísimas, que generalmenteque aparece su nombre cuando el médico lo marca empiezan por embarazos en edades tempranasen la hoja de visita del día. Cuando el paciente llega (probablemente precedidos también por historiasal centro de salud activa su nombre en una pantalla de maltrato en la infancia). Curiosamente un país(si no se maneja con este sistema simplemente da con unos servicios de asistencia contraceptiva ex-su nombre a las recepcionistas). cepcionales (todos los métodos anticonceptivos son gratuitos y fácilmente accesibles) tiene la tasa2. Pocos pacientes y mucho tiempo para dedicarles. más alta de embarazos en adolescentes del mundoA pesar de esto puede haber retraso, pero no pro- occidental. Entre otras razones, hay que conside-voca ningún comentario de los pacientes. En nada rar los “benefits” que reciben por tener hijos, apartecambia su actitud correcta, de agradecimiento y de del dinero que el estado ingresa para cada niño yreconocimiento con el trabajo del médico. del que puede disponer al llegar a la mayoría de edad. Podemos sumarle la cantidad de alcohol quePosteriormente, el conocimiento del trabajo de dife- consumen, lo mal que comen (a base de comidarentes profesionales, la participación en sesiones y rápida/basura, en la gama alta de lo hipercalórico),reuniones de equipo, y, en definitiva, el día a día de que acumulan rápidamente unas obesidades en ella actividad asistencial, fueron configurando puntos rango mórbido, y que muchos alcanzan la diabetesde vista más estructurados. tipo 2 con frecuencia en la treintena. Así no es de extrañar que desde bien jóvenes estén desconten-El GP es mucho más que el gate keeper (es decir tos con la vida, tomen antidepresivos, etc.el que regula la entrada al sistema), es el verda-dero centro de la toma de decisiones con relación Desde luego que la ecuación pocos pacientes cona la asistencia a los pacientes. En este sentido es mucho tiempo para dedicarles es fácil de resolver.muy llamativa la forma en que otros especialistas De todas formas lo que más me ha impactado dese dirigen a él, la deferencia con que contestan las la experiencia inglesa no tiene tanto que ver con lainterconsultas. cantidad sino con la calidad. He descubierto lo que podríamos llamar “la dignidad de la profesión”. Des-Para comprender el marco de trabajo que presen- de la residencia nos acostumbramos a “ir a la gue-cié pueden ser útiles algunos datos: rra”, te “echan a las fieras” y si sobrevives te curtes (muchos se queman ya desde esa etapa, claro). No- Alrededor de 12.000 pacientes registrados en el solo no conocemos la dignidad de la profesión (al centro de salud (un centro principal: Almshouse menos para mi ha sido un absoluto descubrimien- Surgery, y una especie de consultorio: Sandal to) sino que incluso se “nos vacuna” contra estas Castle, pero que no es un simple “consultorio aspiraciones: el sistema nos acosa con su política local” en el sentido nuestro, sino un centro de de “el cliente siempre tiene razón” (¡qué diferente salud en toda regla). del NHS, donde si el paciente se comporta inco-- Ocho médicos (7 partners, o sea “propietarios rrectamente o incumple citas se le echa sin más del del negocio”, y una salaried), más un GP regis- centro de salud!). Algunos incluso (y aquí tengo que trar (residente). Si bien hay que tener en cuenta entonar un “mea culpa”) nos hemos dejado impreg- que no todos trabajan a tiempo completo, es nar de una cierta mojigatería, confundiendo los de- bastante llamativa la ratio pacientes/médicos. rechos ciudadanos con un “todo vale”, y aceptando- Enfermería: 4 district nurses, 4 practice nurses, de buen grado sueldos que no han estado acordes más el equipo de triage nurses (que es compar- con el nivel de desarrollo económico del país. tido con un centro de salud vecino). Quizás ha sido la concatenación de acontecimien-Con relación a los pacientes, para la mentalidad es- tos lo que me ha llevado a “la revelación”. Podríapañola sorprende mucho aquella sociedad. Hay 2 estar satisfecho con el sueldo, pero si te lo bajan,países: están los que tienen un trabajo en condicio- y a renglón seguido te trasladas a un medio laboralnes, viven en zonas residenciales, tienen buenos radicalmente distinto... Entiendo perfectamente porcoches, sus hijos estudian en magníficas universi- qué magníficos médicos de familia españoles estánREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 64
  9. 9. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al.trabajando en otros países y no quieren volver. Lo de muchos pacientes.que no es entendible es que a nuestras autorida- - Ser los profesionales médicos peor pagadosdes sanitarias no les preocupe haber desperdiciado del mundo occidental.este inmenso tesoro intelectual, y los hayan sus-tituido por portadores de títulos de dudoso origen Hay dos aspectos organizativos sobre los que te-(sin formación de postgrado en cualquier caso). nía un especial interés. Por una parte el hecho de que los pacientes puedan pedir cita con cualquierEl balance más sencillo en cuanto a conclusiones médico del centro y no solo con el que están ads-puede plantearse como qué me gusta y qué no me critos. Mi impresión, desde luego condicionada porgusta de cada servicio de salud. mis preferencias por la asignación personal, es que la atención del paciente puede ser errática. Y estoNHS en un equipo en que hay coincidencias en cuanto a la forma de trabajo, y se acepta la protocolizaciónMe gusta: de muchas actividades; qué sería en equipos don-- El pasillo que separa la sala de espera de la de los profesionales han ido cayendo en función consultas. de las circunstancias administrativas del momento- La calidad del trabajo del médico, en cuanto a (oposiciones, traslados, comisiones, listas de interi- disponibilidad de tiempo, ausencia de interrup- nidades, etc.). Lo vemos de hecho en las consultas ciones, etc. hospitalarias: qué fácil es caer en “echar balones- Consideración del médico, tanto en el entorno fuera” y en “marear la perdiz”. profesional como por parte de los pacientes.- La posibilidad de organizar equipos con profe- Otro aspecto en el que tenía mucho interés era en sionales afines. el trabajo de enfermería, especialmente con rela-- La gestión de los centros. ción al “triage”. Me ha gustado la responsabilidad- El sueldo. que asume la enfermería en la toma de decisiones, sin embargo veo excesivamente parcelado el tra-No me gusta: bajo. Mi impresión con respecto al “triage” ha esta-- Mucha burocracia. do muy condicionada por el hecho de ser época de- Muchos domicilios. vacaciones y haber poca demanda. Sin embargo,- Demasiado “protocolo” (no en el sentido de más allá de las circunstancias puntuales, creo que “protocolizado”, sino de “protocolario”). hay una lectura clara de lo aprovechable de esta ta-- Mucha dispersión en la asistencia (demasiados rea. Aunque en la práctica muchos ya lo hacemos, profesionales pueden verse implicados). creando huecos de cita para “urgencias” (debería-- La tendencia de los GP a hacerse “miniespe- mos hablar más bien de “huecos para pacientes sin cialistas”. cita previa”), sería importante diferenciar agendas de “demanda demorable” (para la que se deberíaSESCAM admitir la existencia de “lista de espera”) y “deman- da no demorable” (visita en el día).Me gusta:- Tener mi cupo de pacientes: les conozco perso- ¿Quién decide si es o no demorable? nalmente a la mayoría y eso es una fuente de No debería ser el paciente, pero tampoco el auxiliar información de valor incalculable. administrativo. En este sentido sí que veo útil que- Compartir su asistencia con enfermera y resi- profesionales de enfermería, con formación especí- dentes. fica, realicen esta tarea. Ahora bien, yo propondría- La accesibilidad de los pacientes. un sistema más ágil que el británico. Una enfermera- Lo variado del trabajo. de guardia recibe esas llamadas en su misma con- sulta, y les da respuesta automática: ser valoradoNo me gusta: por ella misma en consulta, cita en la agenda de- Que no haya un número límite en el cupo de “visita en el día” del médico, o cita en la “agenda de pacientes (todo lo que sea sobrepasar los 1.500 demanda demorable”. Incluso podría tomar decisio- es excesivo). nes sobre adecuación de visita a domicilio, o pasar- Los excesos que han devenido de la buena ac- a otros servicios asistenciales como 112, SUAP o cesibilidad de los pacientes. derivación a urgencias hospitalarias.- La poca consideración por parte del servicio de salud, de otros especialistas médicos, incluso65 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  10. 10. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al. ARTÍCULO ESPECIALEL PUNTO DE VISTA DE LA JEFA DE ESTUDIOS Los Servicios Comunitarios (Community Services),DE LA UNIDAD DOCENTE dependientes del área, no del centro, tienen una gran importancia y suponen una gran inversión.Durante mi estancia en Londres estuve en 2 Cen- Tienen una gran tradición y la población está muytros de Salud, uno en el centro de la ciudad, en el satisfecha con este servicio (district nurse, healthdistrito de Westminster, Marylebone Health Center, visitor, community nurse, time bank, etc.), está muyy otro en el distrito de Lewisham, en la periferia, implementado, pero es muy complejo.Rushey Green Practice. Mi sorpresa inicial fueronlos edificios en que se encontraban los Centros de En cuanto a los residentes, la formación es tron-Salud. Son locales alquilados por los partners y, cal, los dos primeros años comunes para espe-dado que los alquileres en Londres son muy ele- cialidades médicas (Foundation1 y Foundation2),vados, Marylebone Health Center estaba en un só- con rotación obligatoria en Atención Primaria. Lostano, con lo cual había varias consultas sin ningún residentes pasan consulta solos desde el principio,tipo de ventilación ni luz natural. El Rushey Green aunque con menos número de pacientes y con másPractice estaba en la planta baja de un edificio per- tiempo (empiezan por 5 pacientes, con un intervaloteneciente al PCT (Gerencia de AP del área). Nada de 20-30 minutos, y van aumentando progresiva-que ver con el espacio y las condiciones de la ma- mente), no interrumpen al tutor, pero sí comentanyoría de nuestros centros de salud (son locales que todos los días los pacientes que han visto y en mu-podían servir para cualquier negocio). chas ocasiones preparan la consulta con el tutor, que les orienta antes de empezar.La distribución de la consulta también cambia. Nun- Los que deciden ser médicos de familia (GP), unaca hay mesa entre el profesional sanitario y el pa- vez finalizado F1 y F2, tienen 3 años de formación,ciente, se sientan uno enfrente del otro. El paciente Registrar 1, 2 y 3, dependen organizativamente depuede ver en todo momento la pantalla del orde- una Unidad Docente (Deanary)8, realizan 18 mesesnador con lo que está escrito o escribe el médico en el hospital y 18 meses en el centro de salud.en su historia. El médico nunca lleva bata blanca Mientras están en el centro no realizan guardias eny viste con corrección, nunca vaqueros o zapatillas el hospital. Pasan consultas 8 sesiones semanales.de deporte. Cada sesión son 3-4 horas de consulta y participan en todas las actividades del Centro. Hacen guar-En cuanto a la organización del trabajo, ya comen- dias hasta las 20 horas, que permanece el centrotada en apartados anteriores, sorprende el respeto abierto. Mientras están en el Centro firman un con-al tiempo de consulta de los profesionales, mientras trato con los partners que reciben del NHS la can-se atiende pacientes no hay ni una interrupción, ni tidad necesaria para pagar su salario, que es entrepresencial ni telefónica. Si algún compañero o un 45.000 y 50.000 libras, según el año de formación.residente quieren hacer una consulta, espera en la Realizan una actividad similar a la de los médicospuerta hasta que sale el paciente, nunca se inte- del centro. Cuando están en el hospital firman elrrumpe la consulta. contrato con éste.El ritmo de trabajo es muy adecuado, pues están Para iniciar el periodo de Registrar deben estar ins-bien distribuidos los tiempos para que la consulta critos en el RCGP y realizar el e-portfolio que es-no sea agotadora. tablece el Colegio. Otro de los requisitos es tener carnet de conducir y posibilidad de desplazarse deAunque los pacientes que quieren ser vistos en el forma independiente, y tener un nivel de inglés oraldía no pueden elegir el médico y esto dificulta la y escrito demostrado con un examen.continuidad, registran muy bien toda la información,y el paciente, en general, es consciente de que el También es el RCGP el que define y evalúa el mar-profesional que le atiende dispone de toda la infor- co competencial del médico de familia que abarcamación. 12 objetivos en las siguientes áreas: clínica, comu- nicación con el usuario y el equipo, ética, forma-Sorprenden también los diferentes tipos de enfer- ción, atención a la comunidad y características delmería y las diferentes funciones que asumen según trabajo en AP (complejidad, incertidumbre, preven-su formación. Los partners contratan enfermería ción y promoción de la salud).con distintos niveles formativos según las necesi- Cada una de estas 12 áreas se puede evaluar, se-dades del centro. gún sus características, mediante uno o varios deREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 66
  11. 11. ARTÍCULO ESPECIAL La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al.estos criterios: opinión de los colegas, cuestionario quieren grandes infraestructuras difíciles de imple-de satisfacción del usuario, observación de la prác- mentar en nuestro país.tica clínica (vídeo), análisis de casos o incidentescríticos, observación estructurada de la práctica clí- Durante mi estancia he sido consciente de que elnica o prueba de competencia e informe del tutor de NHS ha sido y es nuestro modelo en muchos as-cada rotación, que incluye conocimientos, habilida- pectos, aunque nuestra sociedad es muy distinta ydes y competencia profesional9. algunas cosas nunca serán comparables. También hay que tener en cuenta que el NHS tiene 60 años yEstas evaluaciones se realizan durante el periodo nuestro sistema de salud es mucho más joven.de residencia y al final, y las calificaciones puedenser: insuficiente, necesita mejorar, competente yexcelente. No todos los residentes superan las eva- EL PUNTO DE VISTA DE LA PARTNERluaciones, pero esto garantiza un nivel de calidad. Algo que me llamó mucho la atención al llegar aLos residentes también tienen oferta de cursos es- Inglaterra fue lo arraigada que está la figura delpecíficos en el RCGP, pero pueden decidir asistir médico de familia en la cultura y sociedad ingle-o no en función de sus necesidades de formación sa. El GP tiene una voz pública y la sabe utilizaro del consejo del tutor. A estos cursos también se con asertividad y confianza, es un profesional alpuede asistir de forma virtual a través de la web. que con frecuencia se le pide opinión sobre asun- tos actuales y no es raro verle en las noticias de laEs realmente el RCGP quien define las competen- BBC discutiendo sobre una nueva ley de gobiernocias, el portfolio y realiza el control de las evalua- u otros asuntos que afectan a profesionales sanita-ciones. La Unidad Docente se limita a temas orga- rios o a pacientes. También se le consulta abierta-nizativos. mente sobre el manejo del dinero público o aparece en grupos de presión para reivindicar o defenderSi un residente no satisface al equipo, por ejemplo distintas causas.porque llega tarde, algo que no toleran, lo “expul-san” del centro, le rescinden el contrato y lo envían Llevo 7 años trabajando como médico de familia ena la Unidad Docente para que valore las posibilida- el Reino Unido y la experiencia ha sido y está sien-des de seguir con su formación. do muy positiva. Llegué a este país en un momento en el que los Primary Care Trusts (PCT), que sonCreo que los residentes ingleses asumen más res- los equivalentes a las Áreas de Salud en España,ponsabilidades durante los primeros años de for- necesitaban cubrir plazas de médicos de familia. Almación, aunque en los años posteriores sería simi- parecer uno de los mayores motivos era que unalar a la que asumen los residentes españoles. Se generación de médicos que llegaron de las antiguasles exige más autonomía y autoresponsabilización colonias en los años 50 del siglo XX, principalmentede su formación. El sistema no es en absoluto pa- de India y Pakistán, entraban en la edad de jubila-ternalista con los residentes. Si un residente no se ción y no había suficientes residentes de medicinaha preocupado de la calidad de su trabajo y de su de familia para cubrir las plazas que iban quedandoformación se le evalúa negativamente. Se les trata vacantes. Vine a través de un programa de la em-como profesionales. bajada británica y estuve algo más de 2 años tra- bajando de médico asalariado, primero contratadaLa evaluación final pretende “certificar” la calidad por el PCT y al año por el mismo centro de saludde la formación y esto es positivo para el sistema donde había estado trabajando el año anterior. Asanitario. los dos años y medio, los socios me ofrecieron una “partnership” y decidí asociarme con ellos.En cuanto a los tutores, para ser tutor es imprescin-dible haber realizado un curso de 1 año de duración, Desde que me hice socia mi rol como médico nopor lo tanto el acceso es difícil. En algunos centros ha cambiado en absoluto ya que sigo atendiendosolo se acredita un médico como tutor, para garan- al mismo número de pacientes, pero sí que tengotizar tener al menos un residente anual, aunque to- que involucrarme en temas organizativos y de tomados participan en su formación y supervisión. de decisiones, lo que claramente me requiere más tiempo. Pero las ventajas son evidentes, soy partí-En general me ha gustado su organización, aunque cipe en la toma de decisiones que repercuten direc-algunas cosas son excesivamente complejas y re- tamente en mi trabajo, como por ejemplo el empleo67 REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68
  12. 12. La Práctica de la Medicina... Ayuso C, et al. ARTÍCULO ESPECIALde personal sanitario, organización de las citas y preparados para que se nos trate como verdaderosconsultas, negociación de contratos con el PCT de profesionales con la co-responsabilidad que esola provisión de nuevos servicios en el centro de sa- conlleva?lud, etc. Además cada socio nos hacemos respon-sables de distintas áreas clínicas u organizativas delos Quality and Outcomes Framework (QOF), lo que BIBLIOGRAFIAconlleva hacer auditorías internas, atender reunio-nes con el PCT y cursos. Los médicos socios nos 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012.reunimos semanalmente después de la reunión de Proyecto AP-21. Disponible en: http://www.msc.es/profe-equipo para discutir temas de gestión del Centro de sionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategi-Salud con la Practice Manager, que es la persona co2007_2012.pdf (con acceso el 15-9-2010).que se encarga de la logística. Trimestralmente nos 2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Marco estratégi- co para la mejora de la atención primaria en el siglo XXI.reunimos con el contable para discutir las finanzas. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/docs/ documentos/INFORMEAP22010.pdf (con acceso el 15-9-Estos años trabajados como médico de familia en el 2010).Reino Unido han sido muy gratificantes, comenzan- 3. Ayerbe García-Monzón L, Milazzo Loma-Osorio J, Pérez- Piñar López M, González Martínez S, González López E.do por el trato que he recibido desde el principio por Atención primaria en España e Inglaterra; aprender de lasmis compañeros sanitarios, de respeto y confian- diferencias. Opinión de médicos de familia españoles conza, que me ha alentado a ser mejor profesional y experiencia en ambos países. Aten Primaria. 2010; 42:109-a saber lo que es trabajar en equipo por el bien del 11. 4. Simon Ch, Everitt H, van Dorp F, Schroeder K. Oxfordpaciente. En mi opinión, la libertad de decisión en la Handbook of General Practice (third edition). Oxford: Ox-gestión y organización de la prestación de servicios ford University Press; 2010.fomenta la creatividad y la búsqueda de eficiencia 5. NHS. Quality and Outcomes Framework. Disponible en:a la hora de gestionar los recursos y promueve la http://www.qof.ic.nhs.uk/ (con acceso el 15-9-2010). 6. Patient UK. Comprehensive health information as providedsatisfacción del profesional médico. La capacidad by GPs and nurses to patients during consultations. Dis-de negociar con el PCT “los puntos sobre las íes” ponible en: http://www.patient.co.uk/ (con acceso el 15-9-de los contratos fomenta la co-responsabilidad y 2010).la involucración del profesional en la aplicación de 7. Arcelay A. EFQM: veinte años alumbrando el camino de la excelencia. El modelo se remodela. Rev Calidad Asisten-nuevas directrices gubernamentales. cial. 2010; 25:117-9. 8. London Deanery. Disponible en: http://www.londondeanery.Me surgen ciertas preguntas, o como dirían los in- ac.uk/general-practice (con acceso el 26-11-2010).gleses “some food for thought”: 9. Royal College of General practitioners. Disponible en: http://www.rcgp-curriculum.org.uk/nmrcgp/wpba/compe- tence_framework.aspx (con acceso el 26-11-2010).En el ambiente de crisis ideológica y económicaactual ¿estamos dispuestos a dejar de lado diferen-cias políticas para buscar nuevas vías y adaptarnosa los cambios del tiempo?¿Están nuestros gobernantes preparados y dis-puestos para confiar en unos profesionales médi-cos reconocidos internacionalmente por su buenhacer?Y finalmente, ¿estamos los médicos españolesREV CLÍN MED FAM 2011; 4 (1): 57-68 68

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