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Ley 41-2002 de Autonomía del Paciente, Información y Documentación Clínica
 

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    Ley 41-2002 de Autonomía del Paciente, Información y Documentación Clínica Ley 41-2002 de Autonomía del Paciente, Información y Documentación Clínica Document Transcript

    • 40126 Viernes 15 noviembre 2002 BOE núm. 27422188 LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, reguladora de la autonomía del paciente y de de 25 de abril, General de Sanidad. derechos y obligaciones en materia de infor- De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básica- mación y documentación clínica. mente su atención en el establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista organi- JUAN CARLOS I zativo, dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre las que destaca la voluntad de humanización de los servi- REY DE ESPAÑA cios sanitarios. Así mantiene el máximo respeto a la dig- nidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, A todos los que la presente vieren y entendieren. y, del otro, declara que la organización sanitaria debe Sabed: Que las Cortes Generales han aprobado y Yo permitir garantizar la salud como derecho inalienablevengo en sancionar la siguiente Ley. de la población mediante la estructura del Sistema Nacio- nal de Salud, que debe asegurarse en condiciones de EXPOSICIÓN DE MOTIVOS escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad La importancia que tienen los derechos de los pacien- de la información relacionada con los servicios sanitariostes como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales que se prestan y sin ningún tipo de discriminación.se pone de manifiesto al constatar el interés que han A partir de dichas premisas, la presente Ley completademostrado por los mismos casi todas las organizaciones las previsiones que la Ley General de Sanidad enuncióinternacionales con competencia en la materia. Ya desde como principios generales. En este sentido, refuerza yel fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones da un trato especial al derecho a la autonomía del pacien-como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mun- te. En particular, merece mención especial la regulacióndial de la Salud, o, más recientemente, la Unión Europea sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdoo el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impul- con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo,sado declaraciones o, en algún caso, han promulgado los deseos del paciente expresados con anterioridad den-normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos tro del ámbito del consentimiento informado. Asimismo,relacionados con esta cuestión. En este sentido, es nece- la Ley trata con profundidad todo lo referente a la docu-sario mencionar la trascendencia de la Declaración uni- mentación clínica generada en los centros asistenciales,versal de derechos humanos, del año 1948, que ha sido subrayando especialmente la consideración y la concre-el punto de referencia obligado para todos los textos ción de los derechos de los usuarios en este aspecto.constitucionales promulgados posteriormente o, en el En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenioámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre de colaboración entre el Consejo General del Poder Judi-la promoción de los derechos de los pacientes en Europa, cial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugarpromovida el año 1994 por la Oficina Regional para un seminario conjunto sobre información y documen-Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte tación clínica, en el que se debatieron los principalesde múltiples declaraciones internacionales de mayor o aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismomenor alcance e influencia que se han referido a dichas tiempo, se constituyó un grupo de expertos a quienescuestiones. se encargó la elaboración de unas directrices para el Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió unConvenio del Consejo de Europa para la protección de dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sidolos derechos humanos y la dignidad del ser humano tenido en cuenta en la elaboración de los principios fun-respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina damentales de esta Ley.(Convenio sobre los derechos del hombre y la biome- La atención que a estas materias otorgó en su díadicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, el cual ha la Ley General de Sanidad supuso un notable avanceentrado en vigor en el Reino de España el 1 de enero como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sinde 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en embargo, el derecho a la información, como derechoefecto, a diferencia de las distintas declaraciones inter- del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria,nacionales que lo han precedido, es el primer instru- ha sido objeto en los últimos años de diversas mati-mento internacional con carácter jurídico vinculante para zaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones delos países que lo suscriben. Su especial valía reside en distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la nece-el hecho de que establece un marco común para la pro- sidad de una reforma y actualización de la normativatección de los derechos humanos y la dignidad humana contenida en la Ley General de Sanidad. Así, la Ley Orgá-en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección detrata explícitamente, con detenimiento y extensión, sobre Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativosla necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, a la salud de los ciudadanos como datos especialmenteentre los cuales resaltan el derecho a la información, protegidos, estableciendo un régimen singularmenteel consentimiento informado y la intimidad de la infor- riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión.mación relativa a la salud de las personas, persiguiendo Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defen-el alcance de una armonización de las legislaciones de dida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octu-los diversos países en estas materias; en este sentido, bre, en la que, además de reafirmarse la defensa dees absolutamente conveniente tener en cuenta el Con- los derechos y libertades de los ciudadanos europeos,venio en el momento de abordar el reto de regular cues- en especial de su intimidad relativa a la información rela-tiones tan importantes. cionada con su salud, se apunta la presencia de otros Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del intereses generales como los estudios epidemiológicos,derecho a la protección de la salud, recogido por el las situaciones de riesgo grave para la salud de la colec-artículo 43 de la Constitución de 1978, desde el punto tividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuan-de vista de las cuestiones más estrechamente vinculadas do estén incluidos en normas de rango de Ley, puedena la condición de sujetos de derechos de las personas justificar una excepción motivada a los derechos delusuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasma- paciente. Se manifiesta así una concepción comunitariación de los derechos relativos a la información clínica del derecho a la salud, en la que, junto al interés singulary la autonomía individual de los pacientes en lo relativo de cada individuo, como destinatario por excelencia dea su salud, ha sido objeto de una regulación básica en la información relativa a la salud, aparecen también otros
    • BOE núm. 274 Viernes 15 noviembre 2002 40127agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública, vidades y presta servicios para cuidar la salud de losque deben ser considerados, con la relevancia necesaria, pacientes y usuarios.en una sociedad democrática avanzada. En esta línea, Certificado médico: la declaración escrita de un médi-el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de co que da fe del estado de salud de una persona enfebrero de 1997, relativa a la protección de los datos un determinado momento.médicos, después de afirmar que deben recogerse y pro- Consentimiento informado: la conformidad libre,cesarse con el consentimiento del afectado, indica que voluntaria y consciente de un paciente, manifestada enla información puede restringirse si así lo dispone una el pleno uso de sus facultades después de recibir laLey y constituye una medida necesaria por razones de información adecuada, para que tenga lugar una actua-interés general. ción que afecta a su salud. Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación Documentación clínica: el soporte de cualquier tipode la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar o clase que contiene un conjunto de datos e informa-la situación jurídica y los derechos y obligaciones de ciones de carácter asistencial.los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las Historia clínica: el conjunto de documentos que con-instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno tienen los datos, valoraciones e informaciones de cual-de la información y la documentación clínicas las mismas quier índole sobre la situación y la evolución clínica degarantías a todos los ciudadanos del Estado, fortalecien- un paciente a lo largo del proceso asistencial.do con ello el derecho a la protección de la salud que Información clínica: todo dato, cualquiera que sea sureconoce la Constitución. forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar cono- cimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, CAPÍTULO I o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recu- perarla. Informe de alta médica: el documento emitido por Principios generales el médico responsable en un centro sanitario al finalizarArtículo 1. Ámbito de aplicación. cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, La presente Ley tiene por objeto la regulación de la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las reco-los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios mendaciones terapéuticas.y profesionales, así como de los centros y servicios Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actua-sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía ción realizada con fines preventivos, diagnósticos, tera-del paciente y de información y documentación clínica. péuticos, rehabilitadores o de investigación. Libre elección: la facultad del paciente o usuario deArtículo 2. Principios básicos. optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alter- nativas asistenciales, entre varios facultativos o entre 1. La dignidad de la persona humana, el respeto centros asistenciales, en los términos y condiciones quea la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán establezcan los servicios de salud competentes, en cadatoda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, caso.custodiar y transmitir la información y la documentación Médico responsable: el profesional que tiene a suclínica. cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requie- del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutorre, con carácter general, el previo consentimiento de principal del mismo en todo lo referente a su atenciónlos pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe e información durante el proceso asistencial, sin perjuicioobtenerse después de que el paciente reciba una infor- de las obligaciones de otros profesionales que participanmación adecuada, se hará por escrito en los supuestos en las actuaciones asistenciales.previstos en la Ley. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libre- y está sometida a cuidados profesionales para el man-mente, después de recibir la información adecuada, entre tenimiento o recuperación de su salud.las opciones clínicas disponibles. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organi- 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse zación propia, dotada de los recursos técnicos y del per-al tratamiento, excepto en los casos determinados en sonal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias.la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de faci- de educación y promoción de la salud, de prevenciónlitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de enfermedades y de información sanitaria.de manera leal y verdadera, así como el de colaboraren su obtención, especialmente cuando sean necesarios CAPÍTULO IIpor razones de interés público o con motivo de la asis-tencia sanitaria. El derecho de información sanitaria 6. Todo profesional que interviene en la actividadasistencial está obligado no sólo a la correcta prestación Artículo 4. Derecho a la información asistencial.de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberesde información y de documentación clínica, y al respeto 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, conde las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud,el paciente. toda la información disponible sobre la misma, salvando 7. La persona que elabore o tenga acceso a la infor- los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda per-mación y la documentación clínica está obligada a guar- sona tiene derecho a que se respete su voluntad dedar la reserva debida. no ser informada. La información, que como regla gene- ral se proporcionará verbalmente dejando constancia enArtículo 3. Las definiciones legales. la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad A efectos de esta Ley se entiende por: y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Centro sanitario: el conjunto organizado de profesio- 2. La información clínica forma parte de todas lasnales, instalaciones y medios técnicos que realiza acti- actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará
    • 40128 Viernes 15 noviembre 2002 BOE núm. 274al paciente de forma comprensible y adecuada a sus vista en el artículo 4, haya valorado las opciones propiasnecesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo del caso.con su propia y libre voluntad. 2. El consentimiento será verbal por regla general. 3. El médico responsable del paciente le garantiza Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguien-el cumplimiento de su derecho a la información. Los tes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósti-profesionales que le atiendan durante el proceso asis- cos y terapéuticos invasores y, en general, aplicacióntencial o le apliquen una técnica o un procedimiento de procedimientos que suponen riesgos o inconvenien-concreto también serán responsables de informarle. tes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.Artículo 5. Titular del derecho a la información asis- 3. El consentimiento escrito del paciente será nece- tencial. sario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo 1. El titular del derecho a la información es el pacien- la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carác-te. También serán informadas las personas vinculadas ter general, y tendrá información suficiente sobre el pro-a él, por razones familiares o de hecho, en la medida cedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser 2. El paciente será informado, incluso en caso de advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimien-incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de tos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se lecomprensión, cumpliendo con el deber de informar tam- apliquen en un proyecto docente o de investigación, quebién a su representante legal. en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para 3. Cuando el paciente, según el criterio del médico su salud.que le asiste, carezca de capacidad para entender la 5. El paciente puede revocar libremente por escritoinformación a causa de su estado físico o psíquico, la su consentimiento en cualquier momento.información se pondrá en conocimiento de las personasvinculadas a él por razones familiares o de hecho. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y con- 4. El derecho a la información sanitaria de los sentimiento por representación.pacientes puede limitarse por la existencia acreditadade un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá 1. La renuncia del paciente a recibir informaciónpor necesidad terapéutica la facultad del médico para está limitada por el interés de la salud del propio pacien-actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, te, de terceros, de la colectividad y por las exigenciascuando por razones objetivas el conocimiento de su pro- terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifiestepia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. expresamente su deseo de no ser informado, se res-Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada petará su voluntad haciendo constar su renuncia docu-de las circunstancias en la historia clínica y comunicará mentalmente, sin perjuicio de la obtención de su con-su decisión a las personas vinculadas al paciente por sentimiento previo para la intervención.razones familiares o de hecho. 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las inter- venciones clínicas indispensables en favor de la saludArtículo 6. Derecho a la información epidemiológica. del paciente, sin necesidad de contar con su consen- timiento, en los siguientes casos: Los ciudadanos tienen derecho a conocer los pro- a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causablemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todoun riesgo para la salud pública o para su salud individual, caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, dey el derecho a que esta información se difunda en tér- conformidad con lo establecido en la Ley Orgáni-minos verdaderos, comprensibles y adecuados para la ca 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial enprotección de la salud, de acuerdo con lo establecido el plazo máximo de 24 horas siempre que disponganpor la Ley. el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la inte- CAPÍTULO III gridad física o psíquica del enfermo y no es posible con- seguir su autorización, consultando, cuando las circuns- tancias lo permitan, a sus familiares o a las personas Derecho a la intimidad vinculadas de hecho a él.Artículo 7. El derecho a la intimidad. 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: 1. Toda persona tiene derecho a que se respeteel carácter confidencial de los datos referentes a su salud, a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar deci-y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa auto- siones, a criterio del médico responsable de la asistencia,rización amparada por la Ley. o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo 2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas de su situación. Si el paciente carece de representanteoportunas para garantizar los derechos a que se refiere legal, el consentimiento lo prestarán las personas vincu-el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las ladas a él por razones familiares o de hecho.normas y los procedimientos protocolizados que garan- b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.ticen el acceso legal a los datos de los pacientes. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo CAPÍTULO IV dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. El respeto de la autonomía del paciente Cuando se trate de menores no incapaces ni incapa- citados, pero emancipados o con dieciséis años cum-Artículo 8. Consentimiento informado. plidos, no cabe prestar el consentimiento por repre- sentación. Sin embargo, en caso de actuación de grave 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un riesgo, según el criterio del facultativo, los padres seránpaciente necesita el consentimiento libre y voluntario informados y su opinión será tenida en cuenta para ladel afectado, una vez que, recibida la información pre- toma de la decisión correspondiente.
    • BOE núm. 274 Viernes 15 noviembre 2002 40129 4. La interrupción voluntaria del embarazo, la prác- Nacional de Salud tendrán derecho a recibir informacióntica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles,reproducción humana asistida se rigen por lo establecido su calidad y los requisitos de acceso a ellos.con carácter general sobre la mayoría de edad y por 2. Los servicios de salud dispondrán en los centroslas disposiciones especiales de aplicación. y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios 5. La prestación del consentimiento por represen- en la que se especifiquen los derechos y obligacionestación será adecuada a las circunstancias y proporcio- de los usuarios, las prestaciones disponibles, las carac-nada a las necesidades que haya que atender, siempre terísticas asistenciales del centro o del servicio, y susen favor del paciente y con respeto a su dignidad per- dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos.sonal. El paciente participará en la medida de lo posible Se facilitará a todos los usuarios información sobre lasen la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. guías de participación y sobre sugerencias y reclama- ciones.Artículo 10. Condiciones de la información y consen- 3. Cada servicio de salud regulará los procedimien- timiento por escrito. tos y los sistemas para garantizar el efectivo cum- 1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de plimiento de las previsiones de este artículo.recabar su consentimiento escrito, la información básica Artículo 13. Derecho a la información para la elecciónsiguiente: de médico y de centro. a) Las consecuencias relevantes o de importanciaque la intervención origina con seguridad. Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de b) Los riesgos relacionados con las circunstancias Salud, tanto en la atención primaria como en la espe-personales o profesionales del paciente. cializada, tendrán derecho a la información previa corres- c) Los riesgos probables en condiciones normales, pondiente para elegir médico, e igualmente centro, conconforme a la experiencia y al estado de la ciencia o arreglo a los términos y condiciones que establezcandirectamente relacionados con el tipo de intervención. los servicios de salud competentes. d) Las contraindicaciones. 2. El médico responsable deberá ponderar en cada CAPÍTULO Vcaso que cuanto más dudoso sea el resultado de unaintervención más necesario resulta el previo consenti- La historia clínicamiento por escrito del paciente. Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.Artículo 11. Instrucciones previas. 1. La historia clínica comprende el conjunto de los 1. Por el documento de instrucciones previas, una documentos relativos a los procesos asistenciales depersona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anti- cada paciente, con la identificación de los médicos ycipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se de los demás profesionales que han intervenido en ellos,cumpla en el momento en que llegue a situaciones en con objeto de obtener la máxima integración posiblecuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos per- de la documentación clínica de cada paciente, al menos,sonalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su en el ámbito de cada centro.salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino 2. Cada centro archivará las historias clínicas de susde su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audio-del documento puede designar, además, un represen- visual, informático o de otro tipo en el que consten, detante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor manera que queden garantizadas su seguridad, susuyo con el médico o el equipo sanitario para procurar correcta conservación y la recuperación de la informa-el cumplimiento de las instrucciones previas. ción. 2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento 3. Las Administraciones sanitarias establecerán losadecuado para que, llegado el caso, se garantice el cum- mecanismos que garanticen la autenticidad del conte-plimiento de las instrucciones previas de cada persona, nido de la historia clínica y de los cambios operadosque deberán constar siempre por escrito. en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. 3. No serán aplicadas las instrucciones previas con- 4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las dis-trarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las posiciones necesarias para que los centros sanitariosque no se correspondan con el supuesto de hecho queel interesado haya previsto en el momento de manifes- puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas ade-tarlas. En la historia clínica del paciente quedará cons- cuadas para archivar y proteger las historias clínicas ytancia razonada de las anotaciones relacionadas con evitar su destrucción o su pérdida accidental.estas previsiones. Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libre- paciente.mente en cualquier momento dejando constancia porescrito. 1. La historia clínica incorporará la información que 5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el terri- se considere trascendental para el conocimiento veraztorio nacional de las instrucciones previas manifestadas y actualizado del estado de salud del paciente. Todopor los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dis- paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia,puesto en la legislación de las respectivas Comunidades por escrito o en el soporte técnico más adecuado, deAutónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Con- la información obtenida en todos sus procesos asisten-sumo el Registro nacional de instrucciones previas que ciales, realizados por el servicio de salud tanto en else regirá por las normas que reglamentariamente se ámbito de atención primaria como de atención espe-determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial cializada.del Sistema Nacional de Salud. 2. La historia clínica tendrá como fin principal faci-Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de litar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos Salud. aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. 1. Además de los derechos reconocidos en los artícu- El contenido mínimo de la historia clínica será el siguien-los anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema te:
    • 40130 Viernes 15 noviembre 2002 BOE núm. 274 a) La documentación relativa a la hoja clínico- relación con los pacientes y usuarios o la propia Admi-estadística. nistración sanitaria. b) La autorización de ingreso. 6. El personal que accede a los datos de la historia c) El informe de urgencia. clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al d) La anamnesis y la exploración física. deber de secreto. e) La evolución. 7. Las Comunidades Autónomas regularán el pro- f) Las órdenes médicas. cedimiento para que quede constancia del acceso a la g) La hoja de interconsulta. historia clínica y de su uso. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. Artículo 17. La conservación de la documentación j) El informe de anestesia. clínica. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de con- m) La evolución y planificación de cuidados de servar la documentación clínica en condiciones queenfermería. garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aun- n) La aplicación terapéutica de enfermería. que no necesariamente en el soporte original, para la ñ) El gráfico de constantes. debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado o) El informe clínico de alta. a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles 2. La documentación clínica también se conservaráen la cumplimentación de la historia clínica cuando se a efectos judiciales de conformidad con la legislacióntrate de procesos de hospitalización o así se disponga. vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razo- 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los nes epidemiológicas, de investigación o de organizaciónaspectos relacionados con la asistencia directa al pacien- y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tra-te, será responsabilidad de los profesionales que inter- tamiento se hará de forma que se evite en lo posiblevengan en ella. la identificación de las personas afectadas. 4. La historia clínica se llevará con criterios de uni- 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber dedad y de integración, en cada institución asistencial como cooperar en la creación y el mantenimiento de una docu-mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno cono- mentación clínica ordenada y secuencial del procesocimiento por los facultativos de los datos de un deter- asistencial de los pacientes.minado paciente en cada proceso asistencial. 4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan aArtículo 16. Usos de la historia clínica. un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión 1. La historia clínica es un instrumento destinado y documentación clínica, encargada de integrar en unfundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichasal paciente. Los profesionales asistenciales del centro historias clínicas estará bajo la responsabilidad de laque realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente dirección del centro sanitario.tienen acceso a la historia clínica de éste como instru- 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen sumento fundamental para su adecuada asistencia. actividad de manera individual son responsables de la 2. Cada centro establecerá los métodos que posi- gestión y de la custodia de la documentación asistencialbiliten en todo momento el acceso a la historia clínica que generen.de cada paciente por los profesionales que le asisten. 6. Son de aplicación a la documentación clínica las 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, medidas técnicas de seguridad establecidas por la legis-epidemiológicos, de salud pública, de investigación o lación reguladora de la conservación de los ficheros quede docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgáni- contienen datos de carácter personal y, en general, porca 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Per- la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos desonal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás Carácter Personal.normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historiaclínica con estos fines obliga a preservar los datos deidentificación personal del paciente, separados de los Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.de carácter clínico-asistencial, de manera que como reglageneral quede asegurado el anonimato, salvo que el pro- 1. El paciente tiene el derecho de acceso, con laspio paciente haya dado su consentimiento para no sepa- reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo,rarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de a la documentación de la historia clínica y a obtenerla autoridad judicial en los que se considere imprescin- copia de los datos que figuran en ella. Los centros sani-dible la unificación de los datos identificativos con los tarios regularán el procedimiento que garantice la obser-clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que vancia de estos derechos.dispongan los jueces y tribunales en el proceso corres- 2. El derecho de acceso del paciente a la historiapondiente. El acceso a los datos y documentos de la clínica puede ejercerse también por representación debi-historia clínica queda limitado estrictamente a los fines damente acreditada.específicos de cada caso. 3. El derecho al acceso del paciente a la documen- 4. El personal de administración y gestión de los tación de la historia clínica no puede ejercitarse en per-centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de juicio del derecho de terceras personas a la confiden-la historia clínica relacionados con sus propias funciones. cialidad de los datos que constan en ella recogidos en 5. El personal sanitario debidamente acreditado que interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del dere-ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación cho de los profesionales participantes en su elaboración,y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reservael cumplimiento de sus funciones de comprobación de de sus anotaciones subjetivas.la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejer-del paciente o cualquier otra obligación del centro en cicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia
    • BOE núm. 274 Viernes 15 noviembre 2002 40131clínica de los pacientes fallecidos a las personas vincu- los centros o servicios de salud competentes y las auto-ladas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que ridades sanitarias, comprendidos los relacionados conel fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se la investigación médica y la información epidemiológica.acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero ala historia clínica motivado por un riesgo para su salud Disposición adicional primera. Carácter de legislaciónse limitará a los datos pertinentes. No se facilitará infor- básica.mación que afecte a la intimidad del fallecido ni a lasanotaciones subjetivas de los profesionales, ni que per- Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidadjudique a terceros. con lo establecido en el artículo 149.1.1.a y 16.ade la Constitución.Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de El Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán, la historia clínica. en el ámbito de sus respectivas competencias, las medi- das necesarias para la efectividad de esta Ley. El paciente tiene derecho a que los centros sanitariosestablezcan un mecanismo de custodia activa y diligente Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria.de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la reco-gida, la integración, la recuperación y la comunicación Las normas de esta Ley relativas a la informaciónde la información sometida al principio de confidencia- asistencial, la información para el ejercicio de la libertadlidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de de elección de médico y de centro, el consentimientola presente Ley. informado del paciente y la documentación clínica, serán de aplicación supletoria en los proyectos de investigación CAPÍTULO VI médica, en los procesos de extracción y trasplante de órganos, en los de aplicación de técnicas de reproduc- ción humana asistida y en los que carezcan de regulación Informe de alta y otra documentación clínica especial.Artículo 20. Informe de alta. Disposición adicional tercera. Coordinación de las his- torias clínicas. Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, ensu caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinaciónsanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un y con la colaboración de las Comunidades Autónomasinforme de alta con los contenidos mínimos que deter- competentes en la materia, promoverá, con la partici-mina el artículo 3. Las características, requisitos y pación de todos los interesados, la implantación de uncondiciones de los informes de alta se determinarán sistema de compatibilidad que, atendida la evoluciónreglamentariamente por las Administraciones sanitarias y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidadautonómicas. de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendanArtículo 21. El alta del paciente. a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y pro- 1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, cedimientos de innecesaria repetición.se propondrá al paciente o usuario la firma del alta volun-taria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas aa propuesta del médico responsable, podrá disponer el la discapacidad.alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley.El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará El Estado y las Comunidades Autónomas, dentro dellugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alter- ámbito de sus respectivas competencias, dictarán lasnativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que disposiciones precisas para garantizar a los pacienteslos preste el centro sanitario y el paciente acepte reci- o usuarios con necesidades especiales, asociadas a labirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente docu- discapacidad, los derechos en materia de autonomía,mentadas. información y documentación clínica regulados en esta 2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, Ley.la dirección del centro, previa comprobación del informeclínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste Disposición adicional quinta. Información y documen-en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para tación sobre medicamentos y productos sanitarios.que confirme o revoque la decisión. La información, la documentación y la publicidad rela-Artículo 22. Emisión de certificados médicos. tivas a los medicamentos y productos sanitarios, así como el régimen de las recetas y de las órdenes de Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le prescripción correspondientes, se regularán por su nor-faciliten los certificados acreditativos de su estado de mativa específica, sin perjuicio de la aplicación de lassalud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescrip-disposición legal o reglamentaria. ción y uso de medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales.Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Disposición adicional sexta. Régimen sancionador. Los profesionales sanitarios, además de las obliga- Las infracciones de lo dispuesto por la presente Leyciones señaladas en materia de información clínica, tie- quedan sometidas al régimen sancionador previsto ennen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, Generalinformes, estadísticas y demás documentación asisten- de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil ocial o administrativa, que guarden relación con los pro- penal y de la responsabilidad profesional o estatutariacesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran procedentes en derecho.
    • 40132 Viernes 15 noviembre 2002 BOE núm. 274Disposición transitoria única. Informe de alta. procedimientos de elaboración de normas susceptibles de afectar a dicho servicio con carácter general. El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la En consecuencia, parece pertinente la creación deOrden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre un Colegio Oficial de ámbito nacional que, sin perjuiciode 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dis- de las competencias que en esta materia tienen cons-puesto en el artículo 20 de esta Ley. titucionalmente reconocidas las Comunidades Autóno- mas, atienda los fines anteriormente referidos y vengaDisposición derogatoria única. Derogación general y de a llenar un vacío largamente sentido en el ejercicio de preceptos concretos. la profesión. Quedan derogadas las disposiciones de igual o infe- Artículo 1.rior rango que se opongan a lo dispuesto en la presenteLey y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 Se crea el Colegio Oficial Nacional de Prácticos dedel artículo 10, el apartado 4 del artículo 11 y el artícu- Puerto, que tendrá personalidad jurídica y plena capa-lo 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad. cidad para el cumplimiento de sus fines con sujeción a la Ley.Disposición final única. Entrada en vigor. Artículo 2. La presente Ley entrará en vigor en el plazo de seis 1. El Colegio Oficial Nacional de Prácticos de Puertomeses a partir del día siguiente al de su publicación agrupará a todos los profesionales con nombramientoen el «Boletín Oficial del Estado». de práctico expedido por las autoridades competentes. Por tanto, Asimismo, integrará a aquellos prácticos que estén en Mando a todos los españoles, particulares y auto- posesión del título de Práctico de Número de Puertoridades, que guarden y hagan guardar esta Ley. y Práctico de Puerto de España y a todos los prácticos de atraques otorgados en concesión. Madrid, 14 de noviembre de 2002. 2. Para ejercer legalmente la profesión, será requi- sito indispensable estar incorporado al Colegio y cumplir JUAN CARLOS R. los requisitos legales y estatutarios exigidos por la Ley de Colegios Profesionales y demás normativa que, comoEl Presidente del Gobierno, prácticos profesionales, les fuere de aplicación.JOSÉ MARÍA AZNAR LÓPEZ Artículo 3. El Colegio Oficial Nacional de Prácticos de Puerto22189 LEY 42/2002, de 14 de noviembre, de crea- se relacionará con la Administración General del Estado ción del Colegio de Prácticos de Puerto. a través del Ministerio de Fomento y, en lo sucesivo, con aquel que tenga atribuidas las competencias en la JUAN CARLOS I materia. Dicho Ministerio ostentará la capacidad de convocar REY DE ESPAÑA al Colegio Profesional para participar en los Consejos u organismos consultivos de la Administración que con- sidere oportunos. A todos los que la presente vieren y entendieren. Sabed: Que las Cortes Generales han aprobado y Yo Disposición transitoria primera.vengo en sancionar la siguiente Ley. El Ministro de Fomento, a propuesta de la Federación EXPOSICIÓN DE MOTIVOS de Prácticos de Puerto de España, aprobará los Estatutos provisionales del Colegio, que regularán, conforme a la La promulgación de la Ley 27/1992, de 24 de Ley, los requisitos para la adquisición de la condiciónnoviembre, de Puertos del Estado y de la Marina Mer- de colegiado que permita participar en las eleccionescante, ha supuesto un cambio radical en lo referente de los órganos de gobierno, el procedimiento y plazoa la estructura del practicaje, configurándolo como un de convocatoria de las mencionadas elecciones, asíservicio portuario cuya titularidad corresponde a las auto- como la constitución de los órganos de gobierno.ridades portuarias, al tiempo que se residencian en laAdministración marítima competencias sobre su regu- Disposición transitoria segunda.lación por razones de seguridad marítima. Los prácticos de puerto constituyen en la actualidad Constituidos los órganos de gobierno colegiales,un conjunto de profesionales con suficientes señas de según lo establecido en la disposición precedente, aqué-identidad propias e intereses comunes cuyas legítimas llos remitirán al Ministerio de Fomento, en el plazo deaspiraciones de agrupamiento corporativo merecen ser seis meses, los Estatutos a que se refiere la legislaciónatendidas por medio del correspondiente cauce legal. vigente sobre Colegios Profesionales. El citado MinisterioEn este sentido, la Federación de Prácticos de Puerto someterá a la aprobación del Gobierno los mencionadosde España ha solicitado la creación de un Colegio Oficial Estatutos. La citada aprobación dejará sin efecto dichosNacional de Prácticos de Puerto adscrito al Ministerio Estatutos provisionales.de Fomento. Por otra parte, no faltan razones de interés público Disposición final primera.que justifiquen la creación del Colegio Oficial de Prác-ticos de Puerto, ya que puede coadyuvar muy eficaz- Se faculta al Ministro de Fomento para dictar las dis-mente a la mejor prestación del servicio de practicaje posiciones necesarias para la ejecución de la presentey servir como órgano cualificado para participar en los Ley.