Intoxicaciones en AP
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Intoxicaciones en AP Intoxicaciones en AP Presentation Transcript

  • Intoxicaciones en Atención Primaria Antonio Gallardo Chavarino MF EAP Piedrabuena (Ciudad Real) Enero 2011 … con los antídotos de los que disponemos Centro Nacional de Toxicología
  • Antídotos disponibles en AP
    • Acetilcisteína antídoto.
    • Atropina.
    • Flumacenilo.
    • Glucagón.
    • Naloxona.
    • Vitamina K.
    • No son antídotos, pero ayudan:
      • Carbón activado.
      • Ipecacuna jarabe (escaso uso).
  • “ Cuasi” antídotos
    • Adrenalina.
    • Biperideno.
    • Corticoides.
    • Dexclorfeniramina (antiH1).
    • Vitaminas B1 y B6.
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • ABC. Vía aérea permeable, respiración y estabilización cardiovascular.
    • Valoración inicial. Obtención de datos acerca de la exposición o ingesta, historia médica, valoración física. Identificación del producto .
    • Identificación del agente causal. Cuando sea posible, verificar la historia con la obtención del envase del producto.
    • Antídoto. Siempre que sea posible administrar el antídoto específico .
    • Descontaminación. Eliminación del agente causal de las áreas expuestas (piel, ojos, tracto gastrointestinal). La descontaminación asumirá la mayor prioridad en función del agente y parte del cuerpo expuesta.
    • Medidas sintomáticas y de soporte.
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • Screening toxicológico. Análisis de sangre y orina para screening general cuando se han ingerido múltiples o desconocidas sustancias.
    • Screening de tóxicos específicos. Test para opiáceos, benzodiacepinas, paracetamol y otros tóxicos en función de la presentación e historia clínica.
    • Las medidas terapeúticas, específicas y de soporte , no deben demorarse mientras se espera el resultado de la investigación toxicológica.
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • ELIMINACION GASTROINTESTINAL DEL TOXICO: Ipecacuana.
    • Unicamente está indicado cuando la ingestión es muy reciente, su máxima eficacia está establecida en los primeros 30 min. de la ingesta.
    • El paciente tiene que estar consciente , con reflejo nauseoso conservado y no debe existir ningún riesgo para la bronco-aspiración.
    • No usar cuando el paciente ha ingerido sustancias cáusticas, derivados del petróleo o sustancias que puedan precipitar coma, convulsiones o arritmias.
    • Después de la ingesta de ipecacuana se aconseja administrar 50-100 ml de agua y repetir la dosis si a los 30 minutos no se ha obtenido respuesta.
    • EDAD y DOSIS:
      • < 6 meses: 5-10 ml
      • 6-12 meses: 15 ml
      • >1 año: 30 ml
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • Lavado gástrico. Insertar sonda gástrica de gran calibre > 7 mm. (30-40 French). Irrigar con 250 ml. a 1 litro de agua a 37º, hasta que el lavado salga limpio.
      • En decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg.
      • Usar cuando el paciente presenta trastornos del nivel de conciencia, convulsiones o cuando la inducción del vómito lleva consigo un riesgo de bronco-aspiración.
      • Contraindicado en cáusticos e hidrocarburos.
      • Indicado en opiáceos, cianuro, hierro, yodo.
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • Catárticos. Promueven la eliminación del tóxico a través del tracto gastrointestinal bajo.
      • También favorecen el progreso y eliminación del carbón activado cuando éste se utiliza.
      • Sulfato de magnesio
      • Sulfato de sodio
      • Sorbitol
  • Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP
    • ELIMINACION DEL TOXICO ABSORBIDO
    • Carbón activado. Ayuda a la adsorción de sustancias incluso después de que ellas hayan sido absorbidas en la circulación sanguínea.
    • Diuresis alcalina. El incremento del pH urinario se consigue con la administración de bicarbonato sódico o con acetazolamida.
      • La diuresis alcalina aumenta la eliminación de fenobarbital y otros tóxicos.
    • Hemodiálisis o hemoperfusión. Ciertos tóxicos o fármacos (aspirina, paracetamol) pueden ser eliminados mediante técnicas de depuración extracorpórea.
  • Signos clínicos de las Intoxicaciones
  • Síndromes clínicos en las Intoxicaciones Pupilas Indiferentes Depresión del SNC. Hipotensión. Bradicardia. Dep. Respiratoria. Excitación SNC. Taquicardia y HTA. Arritmias. Convulsiones. Isquemia cardiaca. Taquicardia. Anhidrosis. Retención vesical. Arritmias. Depresión y Coma. Taquicardia. HTA. Fasciculaciones. Parálisis. Bradicardia. Vómitos y diarrea. Lagrimeo. Diaforesis. Gran diuresis. Opiáceos. Benzodiacepinas. Teofilina. Cafeína. Cocaína. Anfetaminas. LSD. Beta (+). Belladona. Estramonio. ADT. AntiH1. Antidiarreicos. Antiparkinsonianos. Midriáticos. Insecticidas nicotínicos. Organofosforados. Carbamatos. Setas. Narcótico Simpático Anti-Ach Nicotínico Muscarínico
  • Intoxicaciones específicas Antídoto dependientes Centro Nacional de Toxicología
  • Intoxicación por Paracetamol
    • Dosis tóxica: >150 mg/Kg Sobre los 5-15 gr en el adulto.
    • Dosis letal: A partir de 13 gramos.
    • 1 frasco de Apiretal: 3 gramos.
    • El etanol y barbitúricos aumentan la toxicidad.
    • “ Casi” asintomático (nauseas y vómitos) hasta las 24 horas… a partir de ahí: Insuficiencia hepática con necrosis.
    • Valorar con normogramas predictores de tiempo/dosis.
    • TRATAMIENTO:
      • Lavado gástrico en las 6 1ªs. horas.
      • Carbón activado en las 4 1ªs. horas.
      • N-Acetil Cisteína (Fluimucil Antídoto 20% viales de 10 cc con 2 gr.):
        • Dosis inicial: 150 mg/Kg: 50 cc en 250 cc de SG5% en 60 minutos.
        • Perfusión: En hospital
  • Intoxicación por Insecticidas Organofosforados y Carbamatos
    • Son inhibidores de la acetilcolinesterasa.
    • Sobre todo accidentales y vía digestiva. También por piel y aérea.
    • Hiperactividad colinérgica. Según compuestos, puede ser:
      • Muscarínica (La más frecuente): Sialorrea, lagrimeo, emesis, incontinencia urinaria, MIOSIS, bradicardia, hTA, broncorrea y broncospasmo.
      • Nicotínica: Fasciculaciones, debilidad, taquicardia y HTA.
      • Central: Coma, delirium, ataxia, convulsiones.
    • TRATAMIENTO:
      • Atropina: Bolo de 2 mg (2 ampollas) continuando con 1 mg cada 15 minutos hasta conseguir atropinización (midriasis, sequedad oral, taquicardia)
      • En hospital, caso de manifestaciones centrales: Pralidoxima.
  • Intoxicación por Benzodiacepinas
    • Especialmente grave si es con alcohol, enfermos respiratorios y >60 años.
    • Potencian la neurotransmisión GABA y la depresión del SNC.
    • Intentos autolíticos y en pacientes psiquiátricos.
    • Ataxia, obnubilación, disartria, hiporreflexia, hipopnea, MIOSIS.
    • TRATAMIENTO:
      • Lavado gástrico y carbón activado.
      • Flumazenilo (Anexate): Ampollas de 0.5 mg en 5 cc
        • Inducción: 0.3 mg iv en bolo. Repetir cada 30 segundos hasta un total de 2 mg (=4 ampollas).
        • Contrainicado si ha habido convulsiones.
        • Puede producir convulsiones si además se han ingerido ADT.
        • Perfusión: 5 ampollas en 250 cc SG5% a 6 gotas/minuto
        • Ojo con benzodiacepinas de vida media intermedia o larga, pues puede volver la sedación (diazepam, clorazepato, clonazepam, lormetazolam…)
  • Intoxicación por Bloqueadores β e Hipoglucemiantes
    • Comparten ANTÍDOTO. Pero no tienen nada más en común.
    • La Hipoglucemia … es otro tema.
    • Bloqueadores β :
      • Según que fármaco se trate producen más o menos sintomas, pero todos tienen en común: bradicardia, hTA, bloqueos AV, insuficiencia cardiaca, aumento del QRS y QT (…arritmias).
      • Broncospasmo, hipoglucemia, hiperK, alteraciones conciencia y convulsiones.
      • TRATAMIENTO: Fluidoterapia anti shock (SF).
      • Antídoto: Glucagón (Glucagen Hipokit): Bolo iv de 5-10 mg en 1 minuto. (1 vial tiene 1 mg)
  • Intoxicación por Opiáceos
    • Su gravedad depende de la dosis, sustancia, tolerancia y vía.
    • La más grave es la sobredosis iv de heroína.
    • Por vía oral la de metadona, con vida media de hasta 24 horas.
    • TRIADA típica: Glasgow < 12 + Frec.Respª. <8 + MIOSIS.
    • La miosis puede faltar con el dextrometorfano y la meperidina.
    • Otros: Convulsiones (ojo! al tramadol), EAP no cardiogénico, hTA, bradicardia y arritmias (dextrometorfano).
    • Los “Body Packers”.
    • TRATAMIENTO:
      • Antídoto: Naloxona en ampollas de 1 cc con 4 mg (vida media 2 horas)
        • Inducción: 1 ampolla iv en bolo + ½ cada 2-3 minutos hasta mejoría de conciencia y ventilación. Máximo: 10 mg.
        • Perfusión: En hospital.
        • VIGILAR: Abstinencia (agitación o convulsiones) Tmto: benzodiacepinas.
  • Intoxicación por Sintrom
    • Es muy rara la intoxicación intencional.
    • Lo habitual es la sobredosificación por error o la interacción medicamentosa.
    • La clínica es… Hemorrágica con niveles variables de gravedad: Gingivorragias (…) hematuria (…) HDA ó Baja (…) Cerebral !!!
    • ANTÍDOTO: Vitamina K (Konakion ampollas de 1 cc con 10 mg)
    • Control con INR :
      • <6 : No tomar 1 día. ↓ Dosis 10-20%. INR en 1 semana.
      • 6-10 Sin sangrado o sin factores de riesgo de sangrado : No tomar 1 día. ↓ Dosis 20-30%. INR en 1 semana.
      • 6-10 Con sangrado o con factores de riesgo de sangrado : Suspender TAO. Vitamina K 1-2 mg vía oral. Control diario de INR. Reiniciar con INR<5.
      • >10 : Idem con Vitamina K 3-5 mg vía oral.
      • Caso de hemorragias graves : Vitamina K im o iv 10-20 mg y derivar para plasma fresco.
  • Manejo de otras Intoxicaciones frecuentes en AP Sin antídoto específico Centro Nacional de Toxicología
  • Intoxicación y disminución de conciencia de origen desconocido
  • Intoxicación y disminución de conciencia de origen desconocido
  • Antidepresivos Tricíclicos y Antipsicóticos Típicos
    • Toxicidad neurolológica y CV: Efectos anticolinérgico, antihistamínico, inhibidores de la recaptación de aminas y bloqueo adrenérgico α .
    • Clínica :
      • Anticolinérgica: MIDRIASIS, delirium, alteración de la conciencia, mioclonias, taquicardia, íleo y retención urinaria.
      • CV: Aumento en el ECG del PR, QRS y QT (…) si es > 0.16 segundos  arritmias. hTA.
      • Convulsiones, sobre todo con QT > 0.1 segundos.
    • TRATAMIENTO :
      • Muy graves: UVI !
      • Contraindicado el vómito. Lavado Gástrico sí indicado.
      • Bicarbonato sódico solución 1 M 50-100 cc iv en 30 min si el QRS está alargado. (Hospitalario)
  • Cocaína
    • Su tratamiento es sintomático:
  • Alcohol
    • Sólo veremos la intoxicación aguda:
  • Hidrocarburos
    • Acetona, butano, cloroformo, cloruro de metileno, éter, gasolina, parafina, disolventes, quitamanchas…
    • Muy liposolubles: CLÍNICA :
      • Atraviesan muy rápido la BHE: Depresión del SNC, convulsiones.
      • Aspiraciones, neumonitis y hemorragias.
      • Hepato/nefrotóxios.
      • A veces arritmógenos.
    • TRATAMIENTO :
      • Contraindicado el vómito, el lavado y la aspiración.
      • El carbón activado es ineficaz.
      • El tetracloruro de carbono debe tratarse igual que la intoxicación por paracetamol.
      • Si son inhalados: O2 al 100%
  • Gases
  • Metanol (Alcohol de quemar) y Etilenglicol
    • Potencialmente muy graves:
  • Tabla más completa de Tóxicos-Antídotos (porque el saber no ocupa lugar, claro !!!)
  •  
  • Bibliografía y Agradecimientos:
    • Guía Sacyl de Terapéutica para MF ( http://www.salud.jcyl.es/sanidad/cm/institucion/images?locale=es_ES&textOnly=false&idMmedia=106236 )
    • Manual de urgencias del Hospital de Toledo (3ª ed 2010) ( http://www.cht.es/cht/cm/cht/images?locale=es_ES&textOnly=false&idMmedia=8282 )
    • Terapéutica Médica en Urgencias 2010-2011: D. García-Gil y J. Mensa
    • Manejo Urgente de las Intoxicaciones Agudas: Ángel Bajo (Hospital Clínico de Salamanca)