Insuficiencia Renal Cronica (Sesión sep 2011)

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Mª Alegría Crespo Cárdenas MIR I MFYC

CASO CLINICO
Varón 64 años que acude al EAP por presentar astenia, mareo y cefalea en el último mes.
● A.P : DMID
● E.F :
T.A: 165/101.
Resto sin alteraciones.

CASO CLINICO
Pruebas complementarias :
● Analítica: Hematíes 3.8, Hb 12.1 , Htco 38%, VCM 96, CHCM 33, plaquetas 156.000, leucocitos 8200, creatinina 4.1, urea 125 , glucosa 130, colesterol 140, TG 89, GOT 27, GPT 37

CASO CLINICO
Pruebas complementarias:
● Orina normal.
● ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, sin signos de isquemia.

CASO CLINICO
Se deriva al ámbito hospitalario con la sospecha de HTA secundaria debida a causa renal.

DEFINICION
Disminución progresiva e irreversible del filtrado glomerular(<60%) a lo largo de un tiempo variable y que puede ser asintomática hasta que el FG es menor del 25%.

ESTADIOS ESTADIO FG DAÑO RENAL I >90 NO II 60-89 LEVE III 30-59 MODERADO IV 15-29 SEVERO V <15 FALLO RENAL

ESTADIOS GRADO CCr ( ml/min) LEVE 60-120 MODERADA 30-60 AVANZADA 10-30 TERMINAL <10

ETIOLOGIA

DEMOSTRACION DE CRONICIDAD
● Valores aumentados y mantenidos de Urea/Creatinina plasmática.
● Tamaño renal.
● Osteodistrofia renal.

CLINICA
Piel : Nervioso y locomotor
Palidez Insomnio
Equimosis Asterixis
Hematoma Piernas inquietas
Prurito Debilidad
Piel seca Cefalea
Color cetrino Pérdida masa muscular

CLINICA
Digestivo Cardio-respiratorio
Anorexia Disnea
Naúseas y vómitos Edemas
Fetor urémico Hipertensión arterial
Hemorragias Dolor precordial
Pirosis Arterosclerosis
Estreñimiento Cianosis partes distales
Diarrea

CLINICA
Osteoarticular Endocrino
Osteodistrofia Amenorrea
Calcificaciones Esterilidad
Alteración crecimiento Abortos
Fracturas patológicas Impotencia
Intolerancia HC
Hipoglucemia

CLINICA
Signos mas importantes(de alerta)
Astenia inhabitual
Palidez cutánea
Naúseas y vómitos
Dolores oseos
HTA
Poliuria

CLINICA
Signos mas importantes (de alerta)
Edemas.
Reacción inhabitual de un fármacos a dosis
adecuadas.
Trastornos urinarios crónicos.
DM.
Antecedentes enfermedades hereditarias.

DIAGNOSTICO LABORATORIO
Alteraciones hematológicas:
Anemia normocítica normocrómica.
Déficit de EPO.
Déficit de Fe.
Tiempo de Hemorragia alargado.

● Aclaramiento de creatinina (orina 24h)
Cr u x volumen
CCr(ml/min): ---------------------
Cr p
● Cockcroft - Gault
(140- edad)xpeso
CCr(ml/min): --------------------------
Crp x 72 ( x 0.85 si mujer)

Productos metabolismo proteico
Creatinina aumenta si F(x) renal dismunuye un 50%
Iones
K normal hasta fases avanzadas
Hipocalcemia
Hiperfosforemia
Hipomagnesemia

Orina
Poliuria- oliguria
Isostenuria (baja densidad orina)
Proteinuria variable
Sedimento variable

DIAGNOSTICO IMAGEN
Ecografia:
Sencillo, rapido, inocuo.
Tamaño, posición, ecogenicidad, malformaciones, signos de uropatía obstructiva…

DIAGNOSTICO IMAGEN
Indicaciones de ecografía en A.P:
Hipertensión de difícil control.
Sospecha de Hipertensión secundaria.
Cólicos nefríticos.
Hematuria sin infección urinaria.
Sospecha de uropatía obstructiva.

DIAGNOSTICO IMAGEN
(2) Indicaciones ecografía en A.P:
Alteración del sedimento urinario o proteinuria persistentes.
Sospecha de IR de origen parenquimatoso u obstructivo.

DIAGNOSTICO IMAGEN
Radiología ósea:
Primer escalón de estudio para calcificaciones.
Lesiones clásicas: cráneo en sal y pimienta.
Vértebras en jersey de rugby, líneas de Looser.

DIAGNOSTICO IMAGEN
Urografía intravenosa.
Forma de los riñones y vía urinaria.
Biopsia renal
Sólo justificada si su resultado pudiera influir en el tratamiento de la enfermedad.

RECOMENDACIONES DE LA Sociedad Española de Nefrología
Seguir estudios de estadio evolutivo y reversibilidad.
Varón >60 años descartar uropatía obstructiva.
Cribaje riesgo desarrollo ERC.
Determinación de Cr (p) no único parámetro.

RECOMENDACIONES DE LA SEN
5) Estimación del FG: Fórmula del MDRD.
Cockroft- Gault.
6) Excreción de proteínas: se valora mediante el cociente albúmina/ creatinina.
7) Control de factores de riesgo vascular.
8) Evitar la yatrogenia.

DERIVACION A NEFROLOGIA
CCR<30 ml/min o mayores con comorbilidad
( DM, FRCV…).
Proteinuria o microalbuminuria en el sedimento.
Alteraciones analíticas en sangre y orina.
Sospecha de HTA maligna con signos de retinopatía hipertensiva.
Normal Microalbuminuria Proteinuria Cr/Alb 30 30-300 >300

DERIVACION A NEFROLOGIA
HTA refractaria a tratamiento.
HTA con det de F(x) R, hematuria y proteinuria.
HTA con sospecha de secundarismo.
DM con aumento o persistencia de microalbuminuria.
DM con proteinuria.
DM con HTA> 130/80 refractaria a tto.

TRATAMIENTO
Prevención y tratamiento factores corregibles:
Deshidratación e hipotensión.
Infecciones.
Obstrucción urinaria.
Agentes nefrotóxicos.
HTA.
Embarazo.

TRATAMIENTO
Restricción proteica: Nunca inferior a 0.6g/kg/día.
Agua y sal.
Bicarbonato: Solo si FG < 25%.
Calcio y Fósforo.
Anemia.
Control de los FRCV.

TRATAMIENTO
● Ca y Fosforo :
- Libro clásico de David (1977): Balance
negativo de Ca.
- Guía K/DOQI: Balance positivo de Ca.

TRATAMIENTO
● Ca y Fósforo:
1º) Aporte oral de Ca.
2º) Asociar quelante de Fósforo o
calciomimético.
3º) Análogos de la vitamina D.

SEGUIMIENTO CONJUNTO
Es necesario entre Nefrología y Atención Primaria.
En cada revisión de A.P se recomienda:
Control de la T.A y ajuste de tratamiento.
Vigilancia de la anemia.
Revisión de medicación.

SEGUIMIENTO CONJUNTO
Revisión de dieta.
Analítica en cada revisión.
Hemograma.
BQ sanguínea.
BQ urinaria.
Sedimento orina.

BIBLIOGRAFIA
● J.L Teruels y cols. Aporte de Ca en IRC.
● Problemas nefrológicos.
En: Martin Zurro A (4ª ed), Harcourt Brace de España. Madrid 1999.
● Guías de la SEN: Recomendaciones de la SEN para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en pacientes con ERC.
● Roberto Alcázar Arroyo, L. Orte y cols . SEN-semFYC Consensus Document on chronic kidney disease. Nefrologia 2008;28(3):273-282.
● F. Calero, J. Bover y cols. Cuidados coordinados en la enfermedad renal crónica.Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):106-112.
● A. Torres, A. Hernández y cols. Regulación de la producción y liberación de parathormona en la insuficiencia renal crónica: De la biología molecular a la clínica. NEFROLOGIA. Vol. XV. Suplemento 1, 1995.
● Guia Semergen Insuficiencia renal.

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Insuficiencia Renal Cronica (Sesión sep 2011)

by Anma GaCh on Oct 03, 2011

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