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Boletin itsns vol 34 nº 4 2010
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  1. 1. Información terapéuticadel Sistema Nacional de SaludVolumen 34, Nº 4/2010 Sumario Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto p. 107 Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones p. 117 Nuevos principios activos: p. 129 • Dronedarona, Liraglutida Informaciones sobre seguridad de medicamentos: p. 131 • Notas sobre Farmacovigilancia: - Rosiglitazona: relación beneficio/riesgo. - Modafinilo: relación beneficio/riesgo. -Ketoprofeno tópico: relación beneficio/ riesgo Noticias y temas de interés: p. 133 • Plan de actuaciones en materia de sanidad. • Programa de formación continuada para médicos • Vacunas antigripales (campaña 2010 - 2011)www.mspsi.es/itsns
  2. 2. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Actualización terapéutica del trastornopor déficit de atencióne hiperactividad en el adultoOlga Borrego Hernando. Psiquiatra Madrid-Salud. Sección de Hábitos Saludables. Madrid.RESUMENEl objetivo de este trabajo es revisar el diagnóstico, clínica y manejo del Trastorno por Déficit de Atención (TADH) enadultos. El TADH es un trastorno prevalente, frecuentemente no reconocido en adultos. El diagnóstico se basa en laclínica, y en escalas de auto-aplicación. En el TADH tienen especial importancia los m,édicos de familia. Algunas clavesque sugieren la presencia de TADH incluyen: inestabilidad en el trabajo y en las relaciones interpersonales, dificultadesde organización y finalización de tareas, historia de problemas escolares o abuso de sustancias. El manejo incluyeapoyo y educación a pacientes y familiares ayudándoles a estructurar su vida y a realizar cambios comportamentalesasí como al mantenimiento de la autoestima y la estabilidad emocional. Para pacientes con síntomas moderados, serásuficiente el manejo no farmacológico. En casos severos, se puede recurrir a la medicación que incluye estimulantes,antidepresivos y atomoxetina. Se debate el tratamiento farmacológico y se facilitan enlaces de interés.PALABRAS CLAVE: TADH adultos, médico de familia, manejo no farmacológico, actualización farmacológica.ABSTRACTThe aim of this article is to review the diagnosis, clinical course and management of Attention Deficit Disorder (ADD) inadults.ADD is a prevalent but often unrecognised disorder in adults. Diagnosis is based on clinical assessment and self-ratingscales. Adult ADD is of particular relevance to family physicians. Clues that suggest presence of ADD include instability inwork and relationships; self-reports of disorganization or problems completing tasks, history of school problems of variouskinds, or drug and alcohol use. Management includes support and education, helping patients develop additional structurein their lives and make necessary behavioural changes, enhancing self-esteem, so as supporting and educating families.For many people, especially those with milder symptoms, non-pharmacological approaches suffice. If symptoms are moresevere, medication should be considered. Medication choices include stimulants, antidepressants and atomoxetine. Doubtsregarding pharmacological treatment are shown. Links to Self-Help Groups and Support Groups are facilitated.KEY WORDS: Adult ADD, family physician, non-pharmacological approaches, drug update.Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 107-116Introducción que puede ser muy aparatosa y enmascarar la disfunción psicopatológica de base, o directamente porque se eludenEl trastorno por déficit de atención (TADH) es un tras- preguntas concretas dirigidas al diagnóstico. El manejo in-torno prevalente pero frecuentemente no reconocido en cluye apoyo y educación, a pacientes y familiares, y en casoadultos. Se estima su presencia en población adulta en necesario, la prescripción de medicación. Es además muytorno a un 2-6%(1); la descripción clínica en niños ha sido importante ayudar a los pacientes a desarrollar entornosobjeto de otro artículo en esta mismo boletín(2). estructurados, que faciliten cambios comportamentales En la mayoría de los casos lo que aparece en clínica son necesarios para la obtención de resultados más acordesmanifestaciones incompletas o residuales. Usualmente se con sus potenciales. La mejoría objetiva en resultados yinicia con síntomas desde los 7 años, pero se omite frecuen- en estabilidad en todos los escenarios (doméstico, laboral,temente su diagnóstico; las consecuencias para la persona de ocio) redundará en un aumento o sostenimiento de suque lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflic- autoestima y estabilidad emocional. La medicación incluyetos matrimoniales, laborales, accidentes). La infra diagnosis estimulantes, atomoxetina, o antidepresivos, que junto conpuede deberse a que los médicos de atención primaria no las medidas educativas y contextuales pueden beneficiarestán familiarizados con su presentación en adultos, a su hasta al 60% de los pacientes (3). En la tabla II se presentafrecuente manifestación a través de co-morbilidad (tabla I) un árbol de toma de decisiones clínicas. 107
  3. 3. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Tabla I. Co-morbilidad (5 ) Diagnóstico FRECUENCIA TIPO DE TRASTORNO El diagnóstico se basa en la entrevista clínica a menu- OBSERVADA(%) do con ayuda de escalas de autoevaluación (Tabla III). Abuso y dependencia de alcohol 32-53 Además de los criterios internacionales como los de la Trastornos de ansiedad 25-50 “American Psychiatric Association”, El Manual Diag- Trastornos del ánimo 20-40 nostico y Estadístico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento(4) DSM IV (tabla IV); algunos autores Conductas antisociales 18-38 han sugerido criterios que enriquecen y orientan hacia el Alteraciones del aprendizaje (ej. Dislexia) 20 diagnóstico (tablas V y VI). Este debe ser corroborado por las parejas, amigos y familiares, o retrospectivamente Abuso y dependencia de sustancias (marihuana, cocaína) 8-32 reconstruyendo su historia desde la infancia. Típicamen- te, estos sujetos tienen inexactitudes en la capacidad de Trastornos de personalidad en general 10-20 auto-observación. Sugerimos reconstruir la historia per-Roizblatt AS, 2006 sonal recogiendo los datos de la tabla VII. Tabla II. Árbol de toma de decisiones Sospecha de presencia de TADH Cumple criterios DSM-IV; Hallowell y Ratey o Wender’s Descartamos otras causas Diagnóstico diferencial: • Trastorno de ansiedad • Depresión • Consumo de drogas Sí No (adolescencia, adultos) • Retraso mental (niños) Introducimos • Patología neurológica medidas • Negligencia parental, malos psicoeducativas Evaluación y tratos domésticos a nivel: modificación • Acoso escolar, laboral. - Individual de contexto, - Familiar • Demandas excesivas de la si procede - Escolar vida, estrés extremo - Laboral Evaluación a los dos años: Resultados satisfactorios - Metilfenidato (normal o de larga duración) - Antidepresivos - Atomoxetina Añadir Tratamiento - Clonidina Sí No - Otros108
  4. 4. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Tabla III. Adaptación del Adult Self-Report Scale-VI.I (ASRS-VI.I) Screening de la O.M.S. (12)Durante los últimos 6 meses, indique entre las siguientes opciones aquellas que reflejen mejor como se ha sentido y como se hacomportado.Si ha marcado 4 veces o más las zonas sombreadas sus síntomas pueden ser compatibles con trastorno por déficit de atencióndel adulto. Muy a menudo Raramente A menudo A veces Nunca ¿Con qué frecuencia? Encuentra dificultades para concluir los detalles finales de un proyecto, una vez 1 que la emoción del principio ha pasado Le resulta difícil mantener las cosas en orden cuando una tarea requiere 2 organización 3 Tiene problemas para recordar citas u obligaciones 4 Ha evitado o retrasado una tarea que requiera mucha concentración 5 Tiene que mover las manos o los pies si debe permanecer sentado mucho tiempo 6 Se siente muy activo y debe hacer cosas, como si estuviera dirigido por un motorTabla IV (4). Criterios DSM-IV para trastorno por déficit de atención adaptada para adultos (1)ASESORIAPREGUNTE AL PACIENTE COMO DE FRECUENTEMENTE, EN UNA ESCALA 4 PUNTOS (0=NUNCA O CASI NUNCA, 1=A VECES, 2=A MENUDO, 3= MUY A MENUDO O MUCHO) HA EXPERIMENTADO LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DE TADH EN LOS PASADOS 6 MESES Y SI HAN PERSISTIDO POR LO MENOS 6 MESES:(1) Falta de atención: q No presta atención a los detalles e incurre en errores q Tiene problemas para mantener la atención en las tareas q Tiene problemas para acabar seguir instrucciones verbales q Tiene problemas para acabar las tareas que ha comenzado q Tiene problemas para organizarse q Evita lo que requiera concentración q Pierde cosas q Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes q Es olvidadizo y descuidado en las actividades diarias(2) Hiperactividad-impulsividad : q Mueve en exceso manos y pies o en el asiento q Le cuesta permanecer sentado q Sentimientos subjetivos de inquietud q Tiene problemas para hacer las cosas tranquilamente q Actúa como si tuviera un motor q Habla en exceso q Actúa antes de hablar q Tiene problemas para guardar turno q Interrumpe conversaciones ajenasDIAGNOSTICOTodos los siguientes criterios deben cumplirse para un diagnóstico de TADH : q 6 o más de los síntomas de (1) o (2) son descritos como a menudo o bastante y han persistido al menos 6 meses. Para adultos de más de 50 años, solo 3 o más síntomas señalados como a menudo o muy a menudo son suficientes para el umbral diagnóstico. q Algunos de los síntomas que causan deterioro ya estaban de niño q Los síntomas se presentan en distintos lugares(trabajo, casa, ocio, conduciendo) q Debe existir clara evidencia de afectación clínicamente severa en el funcionamiento social, académico u ocupacional q Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental que lo justifique mejor (psicosis esquizofrénica, trastorno bipolar, ansiedad extrema, trastorno disociativo o de la personalidad). 109
  5. 5. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Tabla V. Criterios de Wender’s (13,14) modificada para el trastorno por déficit de atención en adultos HIPERACTIVIDAD MOTORA HIPERACTIVIDAD EMOCIONAL Inquietud Tendencia a sentirse confuso o inseguro Dificultades para relajarse Facilidad para sentirse abrumado por las circunstancias Parece que está siempre en marcha Generalmente se siente estresado Problemas con las actividades sedentarias Crisis al manejar el estrés rutinario Malestar si debe permanecer inactivo DESORGANIZACION DIFICULTADES DE ATENCIÓN No acaba las tareas No puede concentrarse en las conversaciones Falta de organización laboral No se concentra con el material escrito Falta de organización doméstica Necesita leer las cosas varias veces Llega tarde menudo pobre organización temporal Es olvidadizo o pierde cosas Tendencia caprichosa LABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD Cambios de humor Habla antes de pensar, suelta lo que le parece Puede ir desde estados depresivos a moderada euforia Impaciente, interrumpe constantemente TEMPERAMENTO EXALTADO Actúa en el calor del momento Historia de rabietas No piensa en las consecuencias Carácter explosivo Puede adoptar comportamientos de riesgo Pérdidas transitorias de controlTabla VI. Criterios de Hallowell y Ratey modificada (3) Deben existir 12 de 20: - Sensación de Ineficacia - Dificultades para organizarse - Post posición crónica de las tareas o dificultad para comenzarlas - Muchos proyectos simultáneos, dificultades para llevarlos a cabo - Tendencia a decir lo que le viene a la cabeza sin considerar si es el momento o el comentario - Constante búsqueda de alta estimulación - Intolerancia al aburrimiento - Fácil distraibilidad, tendencia a desentonar o a ir sin rumbo por la vida - A menudo creativos, intuitivos, muy inteligentes - Problemas para seguir a través de canales establecidos, siguen sus propios procedimientos - Impaciencia, baja tolerancia a la frustración - Impulsivo verbalmente o a través de sus acciones - Tendencia a preocuparse innecesariamente, sin descanso - Sentimiento de inminente fracaso o inseguridad - Cambios de humor, labilidad afectiva - Inquietud - Tendencia a comportamiento adictivo - Problemas crónicos con la auto-estima - Inexacta auto-observación - Historia familiar por TADH o del humor110
  6. 6. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Tabla VII. Historia del desarrollo del paciente, modificada intelectual alto o normal. Asuntos normales como la de Weiss y Murray(1) higiene pueden ser un problema, además suele asociar- se con problemas de escritura, dificultades de lectura, • PRENATAL: enuresis, oposicionismo a las instrucciones de adultos, y - ¿Consumió drogas, nicotina o alcohol tu madre durante el aumento de riesgo de accidentes. embarazo? - ¿Sabes si hubo problemas como diabetes, eclampsia, falta Contrariamente a la creencia popular de su mejoría de oxígeno en tu parto? durante la adolescencia los estudios longitudinales han • INFANCIA: demostrado que hasta el 80% de los niños con TADH, - ¿Se te describía como muy activo o impulsivo? manifiestan síntomas durante la adolescencia, un periodo - ¿Se quejaron tus padres de que eras un niño difícil? de especial estrés y probabilidad de deterioro. En el cole- - ¿Tuviste accidentes que requirieran hospitalización? gio continúan sus problemas con la atención, la hiperac- - ¿Sufriste violencia o negligencia de niño? tividad y el comportamiento impulsivo. Tampoco acaban - ¿Has perdido alguna vez la conciencia? las tareas escolares en casa, por lo que fracasan académi- camente. Tienen más conflictos con los padres que el resto • ESCOLARIDAD: de los adolescentes. Además suelen ser inmaduros, se me- - ¿Como eran tus notas en Primaria y Secundaria? ten en problemas si no tienen supervisión, no tienen mu- - ¿Llegaste a ir a la Universidad? ¿Abandonaste? ¿ Por qué? chas habilidades sociales y se enganchan en actividades - ¿Repetiste curso alguna vez? de riesgo como beber alcohol, fumar tabaco y marihuana, - ¿En algún test se te dijo que tenías dificultades de sexo sin protección etc. aprendizaje? Una vez hecho el diagnóstico del TADH, y de la co- - ¿Recibiste apoyo escolar o se te ubicó en clases especiales ? morbilidad si existe, al comunicárselo al paciente caben - ¿Fuiste expulsado del colegio? varios sentimientos(1): alivio (ahora entiendo porqué yo - ¿Tuviste problemas con la lectura, la aritmética o la escritura? fui siempre diferente), tristeza, (no quiero estar enfer- - ¿Se quejaron tus profesores de que no desarrollabas todo tu potencial? mo) y posiblemente enfado (¿por qué no recibí ayuda de - ¿Era tu rendimiento académico tan variable como niño?) . Todos estos son sentimientos comprensibles y el impredecible? médico debe mostrar empatía y esperanza. Se le explica que con su colaboración su vida puede re- • HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR: sultar productiva y satisfactoria. A pesar de que las bases ¿Han tenido tus padres hermanos o hijos algunos de los subyacentes a su problema son neurobiológicas, el cere- siguientes problemas?: bro del adulto es también muy plástico y puede aprender - TADH, Depresión, Ansiedad o pensamientos y movimientos nuevos hábitos que al incorporarse se instauran también sin sentido repetidos, Psicosis, Tics, en los circuitos neuronales. - Abuso de sustancias o alcoholismo, Dificultades con la lectura, Problemas con la ley - Comportamiento suicida o autodestructivo. Historia Aunque parece haberse puesto de moda este trastorno, es un viejo conocido de los tratados de psiquiatría y neuro- Muchos adultos han convivido con este trastorno y no logía(5,6). Ha tenido diversas denominaciones: en 1930 se lelo reconocen y sus síntomas son interpretados a menudo llamaba Daño Cerebral Mínimo y se relacionaba con bajocomo resultado de una vida muy estresante. La Organiza- peso en el nacimiento o con complicaciones en el parto, ención Mundial de la Salud ha publicado una escala de fácil 1960 el nombre cambió a Disfunción Cerebral Mínima, enaplicación para identificar aquellos casos que pudieran 1968 se le llamó Reacción Hiperquinética de la Infancia,ser susceptibles de padecer este trastorno en los pacientes en 1980 se le denominó “Trastorno por Déficit de Aten-que se han sentido frustrados desde que recuerdan y que ción con o sin Hiperactividad” y en 1987, se introdujo elposteriormente ha sido modificada (tabla III). término TADH. En cada estadío evolutivo el TADH se asocia con dis- Las anfetaminas se usaron por primera vez en 1937 ytintos desafíos(1): el metilfenidato en 1955. - En edad preescolar tienden a ser muy inquietos y pre- sentan dificultades para centrar la atención. Tienen problemas en cooperar con otros niños, son menos obe- Etiología dientes ante los adultos y presentan menos habilidades sociales que los niños de su misma edad. La mayoría de los autores consideran que es un trastorno - En primaria continúan los conflictos con los compañe- con una carga genética muy importante. Los estudios en ros. Pueden tener problemas en organizar las tareas es- familias sugieren que existe un componente hereditario colares (p.e. realizar las tareas domésticas o mantener grande en el riesgo de padecerlo; el patrón mas defen- el pupitre en orden) y en general, sacan peores notas de dido es el de herencia autosómica dominante, pero sólo lo que podría esperarse incluso si tienen un potencial el 51% de los gemelos monocigotos estudiados presenta 111
  7. 7. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010esta patología, por lo tanto, las influencias del ambien- a) Tratamiento psico-educativote también serían fundamentales(5,6,9). Se ha comproba- Los clínicos con mucha experiencia en tratar adultos condo además, que la exposición a tabaco, alcohol, drogas TADH han utilizado una amplia variedad de intervencio-o las complicaciones de la madre durante el embarazo nes psicológicas, incluyendo educación sobre el trastorno,y/o parto, se asocian a mayor frecuencia de TDAH en los facilitar contacto y participación en asociaciones o gruposhijos. La predisposición junto con la crianza en condicio- de autoayuda, entrenamiento en habilidades (veáse tablanes desfavorables o a cargo de padres o madres que, o VIII), técnicas de organización del tiempo, manejo delbien padecen el trastorno o no cesan en las actitudes de dinero, archivo de documentos importantes, orientaciónriesgo, pueden configurar un conjunto que determine las laboral, organización del trabajo doméstico, etc. y ,en ca-dificultades de autorregulación del niño, por no hablar sos concretos, se puede designar un tutor que le superviseademás de la falta de modelo de autorregulación. Por y anime hasta que los nuevos hábitos se hayan instaura-otra parte, en casos severos y sin entrenamiento adecua- do(1). Como todos los aprendizajes exigen esfuerzo pordo de padres y profesores, estos niños son más suscep- parte del sujeto, comenzándose por tareas muy sencillas,tibles que otros a ser castigados, a ser impopulares y a asequibles y relativamente fáciles de cumplir.repetidas experiencias de fracaso, lo que configura uncuadro de déficit de autoestima que hace más proba- Tabla VIII (3). Estrategias para manejar los síntomas delble que se exacerben los síntomas, además de ansiedad o trastorno por déficit de atenciónsentimientos depresivos que en edades precoces puedenmanifestarse especialmente en varones, como hostilidad - Haz una lista diaria de las tareas a realizar, que seau oposición a la autoridad. manejable Llévala contigo Las diferencias en las oportunidades y condiciones de - Lleva una agenda con calendario. Marca en rojo las fechas importantescrianza pueden justificar las diferencias en la expresión fi- - Deja en lugares accesibles blocs de notas en los que puedasnal del riesgo de heredabilidad. escribir ideas y cosas a recordar cuando te las encuentres. A nivel de déficit neurobiológico se han implicado el - Usa una grabadora o un ordenador de bolsillo (PDA ,cortex premotor y el cortex superior prefrontal, áreas que personal digital assistant) para ayudarte a recordar si lasestán implicadas en el control de la atención y de la acti- listas escritas no funcionanvidad (5,6,9), una de las teorías más aceptada es la del hipo - Ponte mensajes claves (citas, listas ) a ti mismo en un tablónmetabolismo de la glucosa tanto global como regional en de anuncios en un lugar visible en tu casa o en el cochelas áreas mencionadas; las observaciones con técnicas de - Usa organizadores de pupitre y de cajones y desarrollaneuroimagen apoyan esta teoría tanto en niños como en un sistema fácil para guardar documentos importantes oadultos diagnosticados de niños. correspondencia. Utilízalo cada vez que tengas que guardar En relación con la neurotransmisión se ha postulado algoque los neurotransmisores dopamina y noradrenalina es- - Haz listas de tareas para el día laboral. Divide las tareas entarían involucrados en los síntomas del TADH. Los lóbu- componentes manejables en piezas de papel. Ordénalas por orden de prioridadlos frontales, ricos en receptores dopaminérgicos parecen - Pide a un miembro de tu familia que te recuerde fechasser más pequeños en pacientes con TADH. El circuito importantes y plazosfrontoestrial parece ser disfuncional, lo que justificaría dé- - Establece metas personales asequibles a corto plazo.ficit cognitivos, la disfunción en el cortex frontal implica- Recompénsate a ti mismo cuando las hayas alcanzadoría dificultades en el pensamiento complejo y memoria de - Si las cosas van mal o te sientes frustrado, tómate 5 minutostrabajo. Otras funciones ejecutivas afectan a la vigilancia, para pensar qué ha ocurrido y cómo deberías procederla planificación y la organización. Por otra parte, una dis- - Trata de desarrollar rutinas diariasfunción noradrenérgica dificultaría la atención, concen- - Mantén tu sentido del humortración, motivación, interés y el aprendizaje de nuevas ha-bilidades(5,6,9). En función de estos hallazgos los fármacos Los grandes objetivos “Mantener la casa en orden, ren-que aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina dir en el trabajo” son muy generales y abrumadores, por lo-anfetaminas y bupropión entre otros- deberían ser efica- que se dividirán en pequeños compromisos : hacer la cama,ces en la disminución de los síntomas. recoger la mesa, archivar las cartas del banco cada día, tra- tar de mantener la mesa de trabajo despejada al finalizar laTratamiento tarea, cerrar las puertas, apagar las luces, asearse a la misma hora, dejar la ropa preparada por la noche para ser puntualEl tratamiento consiste en un abordaje integrador que , hacer una lista por prioridades de las tareas del día etc.incluya: educación sobre el TADH, ayuda psicológica al Son pacientes muy vulnerables y tendentes al desánimo, nopaciente y a su familia, modificaciones del entorno o es- sólo por su condición sino por sus repetidas experiencias detructurales, fármacos si procede y seguimiento (Tabla II). fracaso. Es muy importante la persistencia y especialmenteNos centraremos en el apoyo psico-educativo y en los fár- difícil para ellos. Suele ser útil la auto-motivación permi-macos de aparición más reciente y de uso en España. tiéndose “un premio” previamente establecido al ir consi-112
  8. 8. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010guiendo cada objetivo. Por parte del terapeuta, lo impor- b) Manejo farmacológicotante no es fomentar la queja, sino ir verificando avances a Si el paciente, como es habitual, se presenta con más delos que se prestará especial atención. Por otra parte, como una condición co-mórbida, se prestará especial atenciónen todos los aprendizajes, la curva no es ascendentemente a aquella que cause más deterioro(6). Los pacientes conlineal, sino que adquiere la forma de un zigzag ascenden-te con pequeños retrocesos. Son muy útiles los grupos de TADH y depresión pueden precisar de un estimulante yauto-ayuda (se facilitan enlaces al final del artículo), por- de un inhibidor de la recaptación de serotonina.que cumplen varias funciones: educan, dan apoyo y favo- El diagnóstico diferencial, así como la co-morbilidad,recen las relaciones sociales, en muchos de ellos muy dete- y su tratamiento deben ser llevados a cabo por especia-rioradas. Por otra parte, en estos grupos puede detectarse listas, existiendo publicaciones(7) específicas al respecto.la co-morbilidad (abuso de drogas y alcohol, ansiedad, En casos relativamente limpios, los agentes que elevansentimientos depresivos, de minusvalía, véase tabla I) que la noradrenalina y la dopamina en la sinapsis parecen serpuede ser abordada de modo precoz. En estos grupos o en útiles(5,9). Los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos ytratamiento individual es importante identificar aquellos el bupropion bloquean la recaptación de noradrenalina yestímulos que disparan la impulsividad y un aprendizaje de dopamina.básico consiste en contrarrestar la respuesta inmediata con En la tabla IX pueden verse los medicamentos quetécnicas de relajación. El aburrimiento puede combatirse hoy se consideran de elección, de los que obtienen be-buscando un hobby u obligándose a tener rutinas obliga- neficios en un modelo integrado de atención entre el 60-torias (si le gustan las mascotas, ésta deberá ser elegida o 80 % de los adultos(1,6). El metilfenidato es de primeraentrenada para ser relajante, tranquila y dócil). La falta deatención (algunos autores han estimado que sus periodos línea porque implica un menor riesgo de abuso que lasde concentración no superan los 10 minutos) puede com- anfetaminas; si el metilfenidato no es eficaz, los pacientesbatirse dándose un paseo o cambiando de actividad. En pueden responder a dextroanfetaminas, pero teniendo entodo caso la orientación laboral es imprescindible para una cuenta que pacientes de más de 40 años se deben realizarbuena adaptación. La historia nos ha proporcionado gran- un ECG de control antes de someterse a tratamiento condes genios que en este momento hubieran sido diagnosti- estimulantes y durante el tratamiento se deben monitori-cados de TADH. zar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. TABLA IX de Weiss (1) modificada . Medicación para el TADH del adulto (11) DURACIÓN MEDICACIÓN DOSIS PRESCRIPCIÓN AUMENTO DOSIS ACCIÓN (horas) Primera línea Inicial: 5-10mg/2 veces/día en desayuno y comida. Metilfenidato 3,5 3-4 veces/día 5-10mg/3-7 días Puede aumentarse hasta 0.5-1mg/kg/ día hasta un máximo de 80mg/día Inicial: 5mg en desayuno y aumentar en 2 dosis: desayuno y comida. Dextroamfetamina 5 2-3/día 5mg/día Puede aumentarse hasta 0.5mg/kg/ día hasta un máximo de 40mg/día Segunda línea Inicial: 50mg/día. Desipramina Dosis máxima de 175mg/dia. Imipramina 24 Por las noches 25-50mg/ semana Si es posible, medir niveles en sangre para comprobar ventana terapéutica Inicial: 100mg, por la mañana Inicial: 12h Bupropión Dosis máxima: 150mg/2veces/día Máxima: 8h 2 veces/día 50mg/semana Respuesta en 5 semanas. intervalo Inicial: 40mg (0,5mg/kg si peso <70kg) Mantenimiento: 80mg/día (1,2mg/kg Mantener dosis un Atomoxetina si peso <70kg) 5,5 2 veces/día mínimo de 1 semana Máxima: 100mg/día (1,8mg/kg/ día si peso<70kg) 113
  9. 9. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Otros fármacos de 2ª línea son la desipramina o imi- En la toma de decisiones (véase árbol de toma de de-pramina y el bupropion y por último se ha incorporado la cisiones, tabla II), inicialmente nos plantearemos medidasatomoxetina. psicoeducativas y contextuales, si éstas no son suficientes,• Metilfenidato(8).- se trata de un estimulante del sistema se considerará el uso del fármaco asociado al resto de in-nervioso central, de perfil similar a la anfetamina. Está co- tervenciones (trabajo conductual con el paciente, trabajomercializado en forma de comprimidos de 5, 10 y 20 mg en el escenario domiciliario, en el escolar, en el laboral yy mas recientemente en forma de comprimidos de libera- en el de ocio.), aunque el fármaco en sí mismo no podráción prolongada (de diferentes concentraciones: de 20 a modificar todas las dificultades que se encuentran(10), ni les54 mg); todas las presentaciones de metilfenidato de larga dotará de recursos que les permitan afrontarlas.duración constan de dos componentes: uno de acción rá- • Atomoxetina.- es un bloqueante selectivo de la recap-pida para la liberación inmediata (entre el 22 y el 50% del tación de noradrenalina que se ha incorporado en eltotal) y otro de acción sostenida que actúa posteriormen- mercado en forma de cápsulas duras de diferentes con-te (9). las ventajas y limitaciones del metilfenidato de larga centraciones (de 10 hasta 60 mg); al ser el fármaco másduración en relación con el metilfenidato de acción corta reciente en el mercado y por ser prioritaria la actualiza-se exponen en la siguiente tabla X. ción terapéutica en este artículo, nos detendremos en su manejo.Tabla X . Beneficios y limitaciones de los estimulantes (9) Advertencias (11).- se debe tener especial precaución y de larga duración tomar las medidas oportunas en cada caso, en las si- BENEFICIOS LIMITACIONES guientes situaciones: antecedentes de riesgo cardio- vascular (prolongación del intervalo QT, síncope oEfectivos para el tratamiento de los HTA), crisis epilépticas, psicosis maniaco-depresiva, Duración menor a quincesíntomas cardinales del TDAH: horas. Efecto rebote, esquizofrenia, riesgo hepatotóxico (aunque es raro,Hiperactividad, Impulsividad, eficacia en horario escolar se suspenderá el tratamiento si aparece ictericia, pru-Inatención rito, se oscurece la orina o cualquier otro síntoma deEficiencia académica o laboral Riesgo de abuso igual a daño hepático) y riesgo de suicidio (los pacientes, sus los de liberación corta familiares y sus cuidadores deberán estar alerta ante la Tolerabilidad y seguridad presencia de ansiedad, pánico, agitación, agresividad, Insomnio, anorexia, impulsividad, insomnio, hipomanía o cualquier otroNo requiere medicación en la escuela o durante la jornada laboral reducción talla y peso cambio brusco en el comportamiento, especialmente si Posible exacerbación de aparecen síntomas depresivos o ideación suicida). Se- tics y ansiedad gún la intensidad de los síntomas se reducirá la dosis o se retirará el fármaco. Está autorizada su utilización para este cuadro en ni- Se excreta por leche materna.ños mayores de 6 años y adolescentes como parte de una Interacciones.- pueden darse con los siguientes fármacosterapia global cuando otras medidas, por sí mismas, han a través de distintos mecanismos: paroxetina, fluoxetinaresultado insuficientes. Presenta numerosas contraindi- y quinidina y agentes vasopresores beta2 agonistas. Nocaciones, entre las que se citan: hipersensibilidad al fár- debe administrarse conjuntamente con IMAOs debiendomaco o a sus excipientes, ansiedad o tensión y psicosis ya haber un intervalo de al menos 15 días entre uno y otroque puede agravar los síntomas, glaucoma, tics nerviosos, fármaco.trastorno de Tourette (así como antecedentes familiaresde estos cuadros), hipertiroidismo, Alteraciones cardia- Dosis.- en niños y adolescentes hasta 70Kg se iniciarácas (arritmias, angina de pecho o HTA graves), depre- con una dosis diaria de aproximadamente 0,5mg/kg/día,sión grave, anorexia nerviosa, antecedentes de conducta que se irá aumentando en un plazo de unos 3 días comoviolenta, dependencia conocida a drogas o alcohol y sín- mínimo, según tolerancia y respuesta hasta llegar a unatomas psicóticos o tendencias suicidas , ya que las puede dosis máxima de 1,2 mg/kg/día, se administra en una solaagravar. dosis por la mañana o repartida en 2 dosis, desayuno y En el caso de tomar IMAOs hay que esperar 15 días merienda.para evitar que el uso conjunto provoque crisis hipertensi- Efectos secundarios.- entre los mas frecuentes se citan:vas. Como práctica general de tratamiento, este debe rea- disminución del petito (14,9%), dolor abdominal (14,6%),lizarse bajo la supervisión médica de un especialista, no en vómitos (10%), náuseas (8,5%), fatiga 6,6%, irritabilidadatención primaria. (6,1%), enlentecimiento del crecimiento y dificultades El tratamiento no está indicado en toda la población para vaciar la vejiga. En el caso de adultos: estreñimiento,con este cuadro y la decisión debe tomarse tras la eva- boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, in-luación completa de la gravedad y cronicidad de los sín- somnio, disfunción sexual, alteraciones menstruales (ca-tomas. lambres), problemas para expulsar la orina.114
  10. 10. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Contraindicaciones.- trastorno bipolar, psicosis, glaucoma • Ciudad Real , Asociación AMIHDA, amhida@de ángulo agudo, antecedentes de crisis epilépticas, pato- castillalamancha.es 655956603 - 926922161logía o riesgo cardiovascular, hipertensión. • Coruña, Asociación APHADA, aphada-hiperactivos@ hotmail.com - 958200007Debate en relación con el uso de medicación • Granada, Asociación DEDALO, carova@tda-h.comLa medicación, fundamentalmente los estimulantes y úl- • Tarragona, Asociación APYDA, joaquinaporro@timamente la atomoxetina(15,17) son las únicas indicaciones hotmail.com, APYDA21@YAHOO.ES - 620863402probadas para el TADH. Sin embargo, los beneficios de • Terrasa, Asociación APDAH 93 7839612 - 666 52 19 81esta medicación parecen durar solo mientras se adminis- • Trotamundos, trotamundoss@eresmas.comtra y han surgido preocupaciones en torno a su uso a largo • Islas Canarias, Asociación ATIMANA-DAH, ntorres@plazo, y en la actualidad se debate sobre los riesgos de este ull.es , atimana@canarias.orgtipo de tratamientos. • La Rioja, Asociación ARPANIH, 699394123 - Los estimulantes aumentan la tensión arterial y la fre- 630871880 -626217613cuencia cardiaca. En 2005, se suspendió en Canadá el uso • Murcia, Asociación ADA+HI, adahi@vadafone.es 968de una formulación prolongada de dextroanfetamina, 52 82 08 - 650 96 88 34alegando 20 muertes súbitas y 12 accidentes vasculares • Sevilla, Asociación ASPATHI, aspathi@eresmas.com 954en niños y adultos que la tomaban; muchos de estos su- 22 85 89jetos padecían dolencias cardiacas previas no diagnosti- • Tudela, andaribera@yahoo.es , 948827941cadas (15,17). La FDA relacionó 300 muertes súbitas con eluso de este fármaco, aunque sólo se demostró su relaciónen 25 muertes en las que los pacientes también tenían pa- Conclusiones desde eltología cardiaca previa. Se comunicaron otros incidentes: punto de vista del autordolor de pecho, infartos y arritmias, por lo que se dispusouna advertencia para aquellos sujetos con riesgo cardiaco 1. El TDAH debe ser considerado en la práctica médicao hipertensión arterial. general, teniendo presentes los criterios aportados por la En Europa, con la atomoxetina se han notificado con- DSM-IV-TR, los de otros autores aquí expuestos, las es-vulsiones e irregularidades cardiacas(15,17); las convulsiones calas de auto evaluación o la reconstrucción histórica deaparecieron en pacientes con historia previa de ataques su trayectoria, con ayuda de familiares o amigos. Es muyconvulsivos, y las irregularidades cardiacas parecían aso- importante tener en cuenta que la mayoría de los casosciarse al uso concomitante de antidepresivos que interfie- en adultos serán incompletos, residuales o se presenta-ren con la atomoxetina. rán con co-morbilidad. Se sugerirá la intervención si di- Aunque parece descartarse el potencial cardiotóxico chas características suponen un deterioro importante ende las medicaciones para el TADH si no existe patología distintas áreas de su vida (familiar, laboral, social). Exis-previa, el problema se complica por el incremento de su ten muchas personas que pueden tener parte de estosuso en adultos. Se estima que 1,5 millones de adultos la síntomas, pero que han encontrado el modo de adaptar-toman, de los que 10% tienen más de 50 años por lo que se o han aprendido a ir compensando sus peculiaridades.probablemente ya están en riesgo cardiovascular muchos 2. Es el médico general quien más puede colaborar en elellos por otras causas(15,17). Los problemas de crecimiento diagnóstico ya que habitualmente ha seguido la trayec-en niños y adolescentes se encuentran descritos en otras toria biográfica de los pacientes. En casos moderadosfuentes bibliográficas(2,16). Los estudios longitudinales su- sin co-morbilidad, puede indicarle estrategias (tablagieren que hasta el 11% de adolescentes y jóvenes adultos VIII) y medidas contextuales o bien hacerle saber quehan vendido la medicación en algún momento; que el 22 % existen Asociaciones de Autoayuda.tomaron más dosis de la prescrita, que el 10% la utilizaron 3. El médico general ocupa un papel privilegiado en su derivación al médico especialista para tratamiento far-como droga estimulante y que casi un tercio la mezclaron macológico, si no son suficientes las medidas estratégi-con alcohol como diversión(17). cas expuestas en la tabla VIII o las contextuales y de otro tipo expuestas en el árbol de toma de decisionesEnlaces de interes (tabla II). 4. El tratamiento que ha resultado más eficaz incluye• Aire Libre, assairelibre@terra.es , 620310762 terapia conductual y farmacoterapia si procede. En• Alicante, Asociación ADAPTAHA, mabio16@hotmail. adultos, la decisión de tomar fármacos o no debe ser com , 616807484 tomada en conjunto, ya que existe un importante deba-• Ávila, Asociación , 920 25 71 20 - 920 21 20 80 te sobre el balance riesgo/beneficio y no excluyen otras• Badajoz, Asociación AMANECES, 924372226- medidas psicoeducativas y contextuales. 629055877 5. La medicación inicialmente debe prescribirla un espe-• Bilbao, Asociación AHIDA ahidatda-h@terra.es cialista haciendo los exámenes previos pertinentes. 115
  11. 11. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/20106. En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo- 7. Spencer T, Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Phar- conductuales son de elección. Basándose en pequeños macotherapy of attention deficit hyperactivity disor- objetivos tendrían efectos en la baja autoestima, en el der across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psy- chiatry 1996;35: 409–432. control de la impulsividad, en el aprendizaje de destre- 8. Pacheco Yáñez, Medrano Albeniz. Miscelánea psico- zas para resolver problemas y de nuevos repertorios farmacológica en psicofarmacología aplicada en aten- para enfrentar conflictos en las relaciones interperso- ción primaria. Edit Glosa, Barcelona 2007. nales, mejorando la calidad de vida del paciente a nivel 9. Tamayo J. Trastorno por déficit de atención /hiperacti- personal, familiar y laboral. vidad. Psicofarmacología on-line, 2008.7. También será importante considerar una adecuada 10. ALENHI Asociación leonesa hiperactividad déficit elección de la actividad laboral que debe ser compati- atención c/Cardenal Llorenzana nº 1, 1º A. León. 11. Medication Guide approved by the US Food and ble con las características que les son propias. Drug Administration. Patient Information revised March 27, 2007 Eli Lilly and Company IndianapolisBIBLIOGRAFIA USA. www.strattera.com 12. ASRS-VI.I Screener 2003 World Health Organization1. Weiss M and Murray C. Assessment and management (WHO). of attention-deficit hyperactivity disorder in adults 13. Wender PH. Attention-Deficit Hyperactivity Disor- CMAJ 2003; 168(6): 715–722. der. Psychiatr Clin Noth Am 1998; 21: 761-774.2. Borrego Hernando O. Tratamiento del síndrome hi- 14. Wender P. Adult manifestations of attention deficit/ perquinético en la infancia. Inf Ter Sist Nac Salud 2003; hyperactivity disorder. En: Kaplan H, Sadock B, editores. 27: 145-151. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia:3. Kates N. Attention deficit disorder in adults: manage- Lippincot, Williams and Wilkins, 2000; 2688-2691. ment in prymare care. Can Fam Phisician 2005; . 15. ADHD update: New data on the risks of medication” OCTOBER 2006 www.health.harvard.edu. Harvard4. American Psychiatric Association. Manual diagnósti- Mental Health Letter. co y estadístico de trastornos mentales. 4ª edición, tex- 16. Charach A et al. Stimulant treatment over 5 Years: to revisado. Barcelona: Editorial Masson, 2002; 97-107. effects on growth. J Am Acad Child Adoles Psychiatry5. Roizblatt AS, Bustamante FV, Bacigalupo FI. Trastor- 2006; 45: 415–421. no por déficit atencional con hiperactividad en adultos. 17. Wilens TE et al. Characteristics of adolescents and Red Med Chile 2003; 131: 1195-1201. young adults with adhd who divert or misuse their6. Matas M, MD. Approach to attention deficit disorder prescribed medications. J Am Acad Child Adoles in adults. Can Fam Physician 2006; 52(8): 961–964. Psychiatry 2006; 45: 408–414.116
  12. 12. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Suplementos en embarazadas:controversias, evidencias yrecomendacionesLópez Rodríguez MJ. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridSánchez Méndez JI. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario MaternalLa Paz. Madrid.Sánchez Martínez MC. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridCalderay Domínguez M. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridRESUMENEl embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas yminerales. La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) encantidad suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación.En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos.La exposición a determinados nutrientes en períodos críticos de la vida, así como la deficiencia o el exceso dealguno de ellos, puede comprometer el crecimiento y desarrollo fetal y condicionar el riesgo a padecer determinadasenfermedades en la vida adulta.Hoy disponemos de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin demejorar los resultados perinatales, aunque su utilización indiscriminada puede ser controvertida al desconocerse losposibles efectos secundarios de dosis excesivas.PALABRAS CLAVE: Suplementos, fólico, hierro, yodo, gestaciónABSTRACTThe pregnancy is a special situation in which they increase the needs of energy, proteins, vitamins and minerals. Thematernal diet must contribute energetic and nonenergetic nutrients (vitamins and minerals) in amount sufficient forthe development of the fetus and to maintain its metabolism during the nine months of gestation. Sometimes thediet is not sufficient and is necessary to resort to the use of supplements. The exposure to certain nutrients in periodscritics of the life, as well as the deficiency or the excess of some of them, can compromising the growth and fetaldevelopment and condition the risk to suffer certain diseases in the adult life. Today we have tests on the benefit ofthe supplements of some vitamins and minerals with the purpose of to improve the perinatal results, although itsindiscriminate use can be controverted when the unknown the possible indirect effect of overdoses.KEY WORDS: Suplements, folic ácid, iron, yodo, gestationInf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.Introducción Hay múltiples estudios que han demostrado el efecto que ejerce la dieta materna en los resultadosLa alimentación de la madre durante el embarazo es uno perinatales: en poblaciones sometidas a restriccionesde los factores extrínsecos que tiene mayor influencia so- dietéticas, como la holandesa durante la Segunda Gue-bre el crecimiento y desarrollo fetal. Desde el punto de rra Mundial, se observó un aumento en la tasa de in-vista nutritivo, el feto depende totalmente de la madre ya fertilidad, aborto y retraso de crecimiento intrauterinoque todos los nutrientes los recibe a través de la placenta. (CIR); si la dieta es pobre en proteínas, calcio, fruta y 117
  13. 13. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010cereales, aún cuando el aporte energético sea adecua- un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el pe-do, existe una mayor incidencia de abortos y muertes ríodo de la concepción y hasta 30 días posteriores, que esperinatales; también es bien conocida la relación entre cuando finaliza el cierre del tubo neural.el déficit de ácido fólico y el aumento de defectos del Después, otros trabajos(5,6) demostraron el efecto pro-tubo neural (DTN). tector de la suplementación con ácido fólico con dosis de A continuación vamos a detenernos en aquellos mi- 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia comocronutrientes de mayor importancia para el normal desa- en otra de baja prevalencia. También se ha demostradorrollo embrionario y fetal y a valorar las posibles actua- que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labiociones desde el punto de vista sanitario. leporino y las cardiopatías congénitas(7). Otras publicaciones señalan un aumento en la tasa de embarazos múltiples y abortos espontáneos(8). .La últimaAcido fólico (Vitamina B9) revisión 2001 de la base de datos Cochrane muestra un ligero aumento del riesgo para gestación múltiple peroLos folatos, conjunto de compuestos con estructura y pro- no diferencias en la incidencia de abortos espontáneos (9).piedades biológicas similares a las del ácido fólico, inter- El déficit de ácido fólico también se ha asociado convienen en procesos fundamentales como es la síntesis pro- niveles elevados de homocisteína en sangre. La homo-teica y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre cisteína es un aminoácido no esencial que posee efectosno puede sintetizar, y por tanto tiene que incorporarlos a teratógenos y éste podría ser el mecanismo de actuacióntravés de la dieta. en los DTN. Además, también podría ser responsable de Las células son muy susceptibles al déficit de folatos algunas situaciones mediadas por una vasculopatía pla-en periodos de gran actividad metabólica, como es el de centaria como el aborto espontáneo(10), el desprendimientola embriogénesis. prematuro de placenta y la preeclampsia(11). Hace décadas que se conoce la relación entre el défi- El aborto de repetición podría estar provocado porcit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son la anomalía dos mecanismos: por un lado, por el efecto embriotóxicocongénita más frecuente tras las cardiopatías congénitas. directo de la homocisteína y por otro, por la lesión vas-Se producen como consecuencia de un fallo en la fusión cular en la decidua, con alteración en las vellosidades co-del tubo neural durante la embriogénesis precoz, entre riales.los días 21 y 27 de vida embrionaria. En cuanto a la preeclampsia, la hiperhomocisteinemia Tienen un amplio abanico de expresión: en el cerebro puede provocar lesiones endoteliales y cambios metabó-dan lugar a la anencefalia y al encefalocele (malformacio- licos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad.nes incompatibles con la vida) y en la columna vertebral El ácido fólico también tiene repercusión en la saludal síndrome de espina bífida, que agrupa a un conjunto de la población general. Parece disminuir la incidencia dede defectos que van desde la hendidura aislada de la cáncer de colon y mama(12,13) y en un estudio reciente secolumna vertebral, al meningocele y mielomeningocele. mostró que la suplementación de ácido fólico durante elSu frecuencia global en España en el periodo 1986-1997 embarazo reduce el riesgo de leucemia linfoblástica agu-fue del 0,35 por 1.000 nacidos vivos, menor que en otros da infantil en un 60% (14).países como Inglaterra (0,41 ‰), Noruega (0,57 ‰) o el En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados denorte de Holanda (0,63 ‰). En el año 2005 la frecuencia ácido fólico estaría la posibilidad de que se enmascare unacomunicada en nuestro país fue del 0,2 ‰. anemia perniciosa, poco probable con las dosis habituales En el 90% de los casos aparecen como malformacio- de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1nes aisladas y en el 10% restante formando parte de un mg/día. Además se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.síndrome(1). La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%. Existe un informe realizado por el European Survei- En los últimos años el número de casos registrados ha llance of Congenital Anomalies (EUROCAT)(15) dondedescendido debido, fundamentalmente, al desarrollo de se analizan las recomendaciones oficiales de 17 paísesmétodos de diagnóstico prenatal y al aborto de los fetos y las estrategias utilizadas para reducir la incidencia deafectados. DTN. En 7 países se han llevado a cabo campañas de Mediante el análisis de estudios epidemiológicos se información sobre la necesidad de tomar ácido fólico ypudo asociar este defecto con dietas pobres, sobre todo en el momento adecuado para ello. Esto se traduce en queingesta de verduras y fruta fresca. Smithells y cols(2) en 1976 en Inglaterra el 45% de las mujeres realiza la prevencióndocumentaron por primera vez la asociación entre el déficit preconcepcionalmente, frente al 4,5% en España, dondede vitaminas y los DTN. Posteriormente, Lawrence y cols(3) no hay ninguna campaña informativa.mostraron que las gestantes que tomaban un suplemento de Otra medida de acción es la fortificación de determi-400 µg/día de ácido fólico disminuían la incidencia de DTN nados alimentos con ácido fólico. Los niveles de folatosrespecto al grupo sin suplemento. El ensayo clave fue el lle- conseguidos con el consumo de estos alimentos son simi-vado a cabo en gestantes de alto riesgo con un hijo previo lares a los alcanzados con los comprimidos de ácido fóli-afectado de DTN(4), que demostró que el suplemento con 4 co. En América, esta política ha conseguido un descensomg de ácido fólico disminuía la recurrencia del defecto en en la prevalencia de DTN del 30-50% (16).118
  14. 14. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Las principales conclusiones del Eurocat son: Resumiendo, podemos decir que la suplementación con- Existe evidencia de que la mayoría de los DTN son evi- ácido fólico supone la intervención más importante y tables con un aumento en la ingesta de folatos, y proba- efectiva para la disminución de los defectos congénitos. blemente el beneficio también alcance a otras anoma- El grado de cumplimiento de esta recomendación lías congénitas. es bajo y está relacionado con el nivel socioeconómico- Es importante el desarrollo de programas informativos y cultural(20). Es importante fomentar la suplementación, y educativos para la población. mediante la educación sanitaria y poner en marcha cam-- Se debe aumentar la ingesta diaria de folatos en la dieta pañas de salud dirigidas a mujeres en edad reproductiva. y suplementarla con ácido fólico antes de la concep- ción.- Se deberían introducir alimentos reforzados con ácido Hierro fólico, debidamente identificados y dirigidos a la pobla- El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto par- ción diana. ticipa en el transporte de oxígeno. A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeresRecomendaciones en España van a presentar cambios hematológicos secundarios a laEl Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad deficiencia de hierro. De hecho, la anemia ferropénica esrecomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de la deficiencia nutricional más frecuente entre las embara-ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un zadas. Se produce una disminución de los niveles de he-embarazo. Aquellas con antecedentes de DTN la dosis moglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidadserá de 4 mg/día. Independientemente de esto, se acon- total de transporte de hierro aumenta.seja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que En países en vías de desarrollo, la anemia representaaporten ácido fólico(17), especialmente vegetales de hoja un problema de salud crítico porque a los trastornos nu-verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y tritivos se suman otras afecciones como el paludismo yfrutos secos. las infecciones por helmintos. En los países desarrollados Se deberá empezar al menos un mes antes de la con- aunque la anemia no suele ser grave, durante el segundocepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del pri- y tercer trimestre se produce un balance negativo de hie-mer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante rro, que no se puede compensar con la dieta, ni mejoran-todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, do la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorciónenfermedades crónicas, vómitos de repetición o malab- propio de la gestación. Todo ello nos lleva a la necesidadsorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e de suplementar con hierro estos periodos de la gestación.ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Se considera anemia en el embarazo cuando la con-Su consumo irregular disminuye o anula el efecto pro- centración de hemoglobina (Hb) es menor de 11.0 g/dLtector (18). Conviene destacar que el ácido folínico y el levofo- durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dLlinato no aportan ninguna ventaja frente al ácido fólico, durante el segundo trimestre. La ferritina sérica durantepor lo que no existe ninguna justificación para emplear- la gestación disminuye incluso en mujeres que ingierenlos ya que además supone un aumento del coste para el suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda supaciente (19). utilidad como parámetro de control pero, a pesar de ello, En caso de pacientes de riesgo (tabla I) se recomien- se acepta que una concentración de ferritina menor dedan dosis de al menos 4 mg/día. Teóricamente, dosis su- 12 µg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.periores a 1 mg/día pueden enmascarar las alteraciones Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes oneurológicas en presencia de anemia perniciosa, pero se durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cercatrata de una enfermedad poco frecuente en la población, del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuri-por lo que los beneficios superan a los riesgos. En España dad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todono hay ningún preparado con esta dosis, el más cercano cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Además, el déficit decontiene 5 mg/comprimido. hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo físico de los recién nacidos. Los niveles de Hb elevadosTabla I. Factores de riesgo para espina bífida por encima de 13.5 g/L se han asociado a hemoconcen- tración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y creci-• Hijo anterior nacido con espina bífida miento intrauterino retardado (CIR).• Historia familiar DTN En la mayoría de los estudios revisados, la suplemen-• Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido tación de hierro, con o sin ácido fólico, aumenta los nive- valproico les de Hb al término, aunque no se ha demostrado que esto se traduzca en mejores resultados perinatales.• Tratamiento con antagonistas del ácido fólico: metotrexato Las recomendaciones internacionales actuales suelen utilizar dosis diarias de hierro. En la última década, se han 119
  15. 15. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010evaluado regímenes menos frecuentes como semanales o deas, que juegan un papel fundamental en el metabolis-dos veces por semana, basándose en dos aspectos: mo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamien- 1. la administración diaria mantiene un entorno rico en to de todos los órganos, pero especialmente del cerebro. hierro en el lumen intestinal y produce estrés oxidati- El cerebro humano se desarrolla durante la vida pre- vo en las células de la mucosa intestinal, con lo que se natal y la primera infancia, y un déficit de yodo, sobre reduce la absorción a largo plazo y tiende a aumentar todo en la primera mitad del embarazo, puede repercu- la gravedad y la frecuencia de efectos secundarios; tir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del 2. la exposición de las células intestinales al hierro con niño. menor frecuencia, de acuerdo con el proceso de re- Actualmente la mayoría del yodo se encuentra en los cambio de la mucosa que sucede cada 5-6 días, puede océanos, mientras que la superficie terrestre es muy po- mejorar la capacidad de absorción y disminuyen los bre en este compuesto. La mayoría de los alimentos natu- efectos secundarios. rales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas), El US Centre for Disease Control and Prevention son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado(CDC) recomienda la suplementación universal con hie- deficitario en la población.rro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, No se puede almacenar en el organismo por lo queexcepto en caso de ciertas enfermedades genéticas tales debe ingerirse diariamente.como la hemocromatosis (nivel de evidencia III). El déficit de yodo es responsable de un amplio espec- En una revisión reciente de la Cochrane Library(21) tro de enfermedades que se engloban bajo el término depara evaluar el valor de la administración diaria o inter- “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bociomitente de hierro, sólo o con ácido fólico, no se obtuvie- endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimien-ron datos suficientes para determinar si mejora la salud to en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo.materna y el resultado perinatal. La consecuencia más grave es la alteración en el desarro- En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo llo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversiblede ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas al nacimiento.reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) eldosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del déficit de yodo es la primera causa, después de la inani-embarazo(22). ción extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evita- En mujeres con déficit previo la administración de hie- ble en el mundo(24). Por eso, esta organización ha promo-rro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas oca- vido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal.siones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está Esta medida se considera una de las más eficaces para laacentuada durante el primer trimestre de la gestación. promoción de la salud, junto a la lactancia materna. La dosis recomendada de hierro elemental al día du- En 1990, la Organización de las Naciones Unidasrante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de (ONU) convocó la Cumbre para la Infancia y se inclu-sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso (23). Es pre- yó entre los derechos de la infancia “un adecuado aporte de yodo durante la infancia para asegurar su desarrolloferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas normal, así como de la madre durante el embarazo y lapara favorecer su absorción y no deberían tomarse con lactancia”.té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de mag- Además del derecho básico a recibir una cantidadnesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la mínima de proteínas, carbohidratos y grasas, y de aguafavorece. potable, sólo hay tres nutrientes considerados esenciales: Existen pocos datos para realizar afirmaciones sobre el yodo, la vitamina A (para evitar ceguera) y el hierro.la repercusión de la profilaxis sobre los resultados obsté- A pesar de todo esto, en nuestro país, se calcula quetricos y perinatales. La adición de folatos a la profilaxis entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las do-con hierro no parece que mejore los resultados hemato- sis diarias de yodo recomendadas, con grandes variacio-lógicos. nes según las diferentes zonas geográficas. Los efectos indeseables de la suplementación con hie- Hoy se sabe que el nivel de tiroxina (T4) circulanterro oral corresponden a aquellos derivados de la intole- en sangre materna es fundamental para el óptimo de-rancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un sarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la pri-gran número de compuestos diferentes del sulfato ferro- mera mitad de la gestación(25). En el primer trimestre seso (ascorbato, lactato, succinilcaseína), si bien a expensas produce un aumento de la concentración de T4 circulanteen muchas ocasiones de una menor absorción o biodis- de forma fisiológica (“pico” gestacional), disminuyendoponibilidad. posteriormente. Parece ser que este pico es muy impor- tante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. EnYodo la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficienteEl yodo es un nutriente esencial para el hombre porque por lo que la contribución materna sigue siendo funda-es imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroi- mental.120
  16. 16. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 En un estudio reciente se evidenció una correlación Tabla III. Dosis Diaria Recomendada (DDR) de nutrientessignificativa entre el cociente intelectual de los hijos y la en mujeres gestantes y no gestantes*concentración de T4 libre en plasma materno durante el Vitaminasprimer trimestre del embarazo, pero no en épocas poste- No gestantes Gestantesriores. Entre los hijos de mujeres con niveles bajos de ti-roxina también había un número elevado de casos de dé- Vit B1 o Tiamina (mg) 1,1 1,4ficit de atención e hiperactividad, así como problemas de Vit B2 o Riboflavina (mg) 1,1 1,4desarrollo psicomotor y valores inferiores de coeficienteintelectual. (Tabla II). Otros estudios(26) también han rela- Vit B5 o Niacina (mg) 14 18cionado el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar Vit B6 o piridoxina (mg) 1,3 2posterior de sus hijos. Se trata de déficits mentales más leves que los que se Ac. Fólico o vit B9 (µg) 400 400producen en el hipotirodismo congénito, pero el número Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6de niños afectados es muy superior. Vitamina A (µg RE**) 700 770Tabla II. Efecto de la carencia de yodo sobre el desarrollo Vitamina C (mg) 75 85 intelectual* Vitamina D (µg ) 5 5 Hipotiroxinemia Controles Significación neonatal Vitamina E (mg) 15 15 T4 en sangre Vitamina K (µg ) 60-65 65 de cordón al 117,1 ± 20,6 47,6 ± 23,2 p <0,001 nacimiento Minerales (nmol/l) Hierro (mg) 18 27 Edad en el momento de Calcio (mg) 1.000 1.000 8,2±1,2 7,4±1,1 NS evaluación (años) Fósforo (mg) 700 700 QI capacidad Yodo (µg) 150 220-300 90,9±14,2 78,3±11,1 P<0,05 global Zinc (mg) 12 15(*)=Bleichrodt y Born 1994 Magnesio (mg) 310-320 350-360Teniendo en cuenta todo esto: Selenio (µg) 55 60 - La utilización de sal yodada resulta una medida impres- cindible y urgente para la corrección del estado defici- * modificado por Food and Nutrition Board. RDA 2002 27 **RE= equivalentes de retinol tario en yodo en la población general, siendo además una actuación aceptada por múltiples países, entre ellos Durante el periodo de lactancia, la leche materna es la España. Actualmente se ha convertido en prioridad única fuente de yodo para el niño, en una época de su vida mundial en salud pública. en la que el desarrollo cerebral sigue necesitando de las - Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insu- hormonas tiroideas. Hoy sabemos que los suplementos ficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más aumentan el coeficiente intelectual de los niños en más elevadas que en la población general (recientemente la de un 10%. OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un ma- diarios, con un mínimo de 250), dosis que no se pueden yor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en conseguir a través de la ingesta de sal por motivos ob- la madre e hipotiroidismo neonatal. Pero la utilización de vios. Por lo tanto es necesario, además del consumo de estos suplementos no supone ningún riesgo porque las sal yodada, la utilización de suplementos en forma de cantidades empleadas, aún sumando el consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las yoduro potásico. que podrían causar problemas. Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas re- Hoy disponemos de presentaciones farmacéuticas decomiendan la suplementación con yodo durante todo el yoduro potásico solo o en multivitamínicos que de formaembarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomen- fácil e inocua aporta las dosis adecuadas de yodo (200 µg).dado en población general (Tabla III)(27) (250-300 µg en Podemos resumir diciendo que “toda madre tiene eltotal). Es muy importante que el suplemento se inicie, si derecho a una ingestión adecuada de yodo durante eles posible, antes de la gestación, igual que se recomienda embarazo, para asegurar que su hijo tenga un desarrollocon los folatos. mental óptimo” (25). 121
  17. 17. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Zinc testinal, con el objetivo de facilitar su aporte desde la ma- dre al feto, manteniendo los niveles plasmáticos y óseosEl zinc está considerado como un nutriente esencial. maternos. La principal fuente alimentaria la constituyen las pro- El calcio se ha relacionado con la aparición de pree-teínas de origen animal y los cereales. Se considera que el clampsia, que es una enfermedad microangiopática gene-82% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en ralizada y caracterizada por la presencia de hipertensióncantidades suficientes para satisfacer las necesidades bási- y proteinuria después de las 20 semanas de gestación encas(28). Cuando el déficit es importante se ponen en mar- una mujer previamente normotensa. Es causa frecuentecha varios mecanismos que afectan a la embriogénesis y al de prematuridad.desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas, Se ha postulado que el calcio afecta a la contractilidadcomo defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esquelé- del músculo liso, bien directamente o a través de la libe-ticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada se ración de otros agentes vasoactivos, como el óxido nítrico,aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas prostaciclinas o angiotensina.y parto prematuro. Un metaanálisis realizado sobre 33 estudios aleato- En humanos la suplementación con zinc se ha asocia- rizados, estudiando la población general de bajo riesgo,do a un incremento del peso al nacer y disminución de mostró una disminución de las cifras de presión arterialcomplicaciones perinatales, aunque no se pudo compro- sistólica con la ingesta de 1.000-2.000 mg de calcio(32).bar en ensayos randomizados(29). La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre En la revisión de la base de datos Cochrane(30) no se suplementos de calcio durante la gestación demuestranencontró relación entre la suplementación con zinc y la una relación inversa entre el consumo de calcio en ladisminución del riesgo de preeclampsia, parto pretérmi- dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva delno, retraso de crecimiento y otras complicaciones perina- embarazo. En la última revisión Cochrane (33) la su-tales. La discordancia entre diferentes estudios se puede plementación con calcio mostró una reducción a casideber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones la mitad (RR:0,48) de la incidencia de preeclampsiaobjeto de la intervención. Los estudios que mostraron un en relación con el grupo placebo. Esta disminución enefecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel la incidencia no se tradujo en una menor mortalidadsocioeconómico. perinatal, porque no disminuyó el número de casos de La conclusión general es que los estudios aleatori- preeclampsia grave.zados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto Por lo tanto, actualmente no tenemos datos para acon-beneficioso del suplemento de zinc en la salud mater- sejar la suplementación universal con calcio durante el em-no-fetal. barazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante(23).Cobre Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, comoEl cobre interviene en el normal funcionamiento de nume- leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vasorosas enzimas por lo que su déficit altera la producción de de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg deATP, la peroxidación lipídica, la activación hormonal, la an- calcio. En la población gestante española se alcanzan losgiogénesis y provoca alteraciones pulmonares y esqueléticas. valores recomendados por la FDA. Durante el embarazo normal los niveles de cobre en El suplemento de calcio se reservaría para mujeresplasma materno aumentan progresivamente. Su déficit se de alto riesgo como, las gestantes de países en vías deha asociado a mayor riesgo de rotura prematura de mem- desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobrebranas y parto pretérmino(31). También se han observado en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de pree-niveles bajos de cobre en el cordón umbilical de fetos pre- clampsia.maturos. De momento no disponemos de estudios que evalúenel efecto de suplementos de cobre durante la gestación. Fósforo El fósforo interviene en el transporte y producción deCalcio energía en forma de ATP, es un componente de los fos- folípidos de las membranas celulares, forma parte de losEl calcio es el elemento más abundante en el organismo ácidos nucleicos, estimula la mineralización ósea y activahumano. Es esencial para el mantenimiento de la estruc- vías metabólicas como la glucólisis y gluconeogénesis.tura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabi- Su metabolismo está muy relacionado con el del calcio.lidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la per- El fósforo se encuentra disponible en gran cantidadmeabilidad celular y la activación enzimática. de alimentos y su deficiencia dietética es rara. No se re- Durante el embarazo se producen cambios en el me- comienda la suplementación sistemática durante el em-tabolismo del calcio, como el aumento de la absorción in- barazo.122

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