Boletin itsns vol 34 nº 4 2010
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Boletin itsns vol 34 nº 4 2010

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Boletin itsns vol 34 nº 4 2010 Document Transcript

  • 1. Información terapéuticadel Sistema Nacional de SaludVolumen 34, Nº 4/2010 Sumario Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto p. 107 Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones p. 117 Nuevos principios activos: p. 129 • Dronedarona, Liraglutida Informaciones sobre seguridad de medicamentos: p. 131 • Notas sobre Farmacovigilancia: - Rosiglitazona: relación beneficio/riesgo. - Modafinilo: relación beneficio/riesgo. -Ketoprofeno tópico: relación beneficio/ riesgo Noticias y temas de interés: p. 133 • Plan de actuaciones en materia de sanidad. • Programa de formación continuada para médicos • Vacunas antigripales (campaña 2010 - 2011)www.mspsi.es/itsns
  • 2. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Actualización terapéutica del trastornopor déficit de atencióne hiperactividad en el adultoOlga Borrego Hernando. Psiquiatra Madrid-Salud. Sección de Hábitos Saludables. Madrid.RESUMENEl objetivo de este trabajo es revisar el diagnóstico, clínica y manejo del Trastorno por Déficit de Atención (TADH) enadultos. El TADH es un trastorno prevalente, frecuentemente no reconocido en adultos. El diagnóstico se basa en laclínica, y en escalas de auto-aplicación. En el TADH tienen especial importancia los m,édicos de familia. Algunas clavesque sugieren la presencia de TADH incluyen: inestabilidad en el trabajo y en las relaciones interpersonales, dificultadesde organización y finalización de tareas, historia de problemas escolares o abuso de sustancias. El manejo incluyeapoyo y educación a pacientes y familiares ayudándoles a estructurar su vida y a realizar cambios comportamentalesasí como al mantenimiento de la autoestima y la estabilidad emocional. Para pacientes con síntomas moderados, serásuficiente el manejo no farmacológico. En casos severos, se puede recurrir a la medicación que incluye estimulantes,antidepresivos y atomoxetina. Se debate el tratamiento farmacológico y se facilitan enlaces de interés.PALABRAS CLAVE: TADH adultos, médico de familia, manejo no farmacológico, actualización farmacológica.ABSTRACTThe aim of this article is to review the diagnosis, clinical course and management of Attention Deficit Disorder (ADD) inadults.ADD is a prevalent but often unrecognised disorder in adults. Diagnosis is based on clinical assessment and self-ratingscales. Adult ADD is of particular relevance to family physicians. Clues that suggest presence of ADD include instability inwork and relationships; self-reports of disorganization or problems completing tasks, history of school problems of variouskinds, or drug and alcohol use. Management includes support and education, helping patients develop additional structurein their lives and make necessary behavioural changes, enhancing self-esteem, so as supporting and educating families.For many people, especially those with milder symptoms, non-pharmacological approaches suffice. If symptoms are moresevere, medication should be considered. Medication choices include stimulants, antidepressants and atomoxetine. Doubtsregarding pharmacological treatment are shown. Links to Self-Help Groups and Support Groups are facilitated.KEY WORDS: Adult ADD, family physician, non-pharmacological approaches, drug update.Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 107-116Introducción que puede ser muy aparatosa y enmascarar la disfunción psicopatológica de base, o directamente porque se eludenEl trastorno por déficit de atención (TADH) es un tras- preguntas concretas dirigidas al diagnóstico. El manejo in-torno prevalente pero frecuentemente no reconocido en cluye apoyo y educación, a pacientes y familiares, y en casoadultos. Se estima su presencia en población adulta en necesario, la prescripción de medicación. Es además muytorno a un 2-6%(1); la descripción clínica en niños ha sido importante ayudar a los pacientes a desarrollar entornosobjeto de otro artículo en esta mismo boletín(2). estructurados, que faciliten cambios comportamentales En la mayoría de los casos lo que aparece en clínica son necesarios para la obtención de resultados más acordesmanifestaciones incompletas o residuales. Usualmente se con sus potenciales. La mejoría objetiva en resultados yinicia con síntomas desde los 7 años, pero se omite frecuen- en estabilidad en todos los escenarios (doméstico, laboral,temente su diagnóstico; las consecuencias para la persona de ocio) redundará en un aumento o sostenimiento de suque lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflic- autoestima y estabilidad emocional. La medicación incluyetos matrimoniales, laborales, accidentes). La infra diagnosis estimulantes, atomoxetina, o antidepresivos, que junto conpuede deberse a que los médicos de atención primaria no las medidas educativas y contextuales pueden beneficiarestán familiarizados con su presentación en adultos, a su hasta al 60% de los pacientes (3). En la tabla II se presentafrecuente manifestación a través de co-morbilidad (tabla I) un árbol de toma de decisiones clínicas. 107
  • 3. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Tabla I. Co-morbilidad (5 ) Diagnóstico FRECUENCIA TIPO DE TRASTORNO El diagnóstico se basa en la entrevista clínica a menu- OBSERVADA(%) do con ayuda de escalas de autoevaluación (Tabla III). Abuso y dependencia de alcohol 32-53 Además de los criterios internacionales como los de la Trastornos de ansiedad 25-50 “American Psychiatric Association”, El Manual Diag- Trastornos del ánimo 20-40 nostico y Estadístico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento(4) DSM IV (tabla IV); algunos autores Conductas antisociales 18-38 han sugerido criterios que enriquecen y orientan hacia el Alteraciones del aprendizaje (ej. Dislexia) 20 diagnóstico (tablas V y VI). Este debe ser corroborado por las parejas, amigos y familiares, o retrospectivamente Abuso y dependencia de sustancias (marihuana, cocaína) 8-32 reconstruyendo su historia desde la infancia. Típicamen- te, estos sujetos tienen inexactitudes en la capacidad de Trastornos de personalidad en general 10-20 auto-observación. Sugerimos reconstruir la historia per-Roizblatt AS, 2006 sonal recogiendo los datos de la tabla VII. Tabla II. Árbol de toma de decisiones Sospecha de presencia de TADH Cumple criterios DSM-IV; Hallowell y Ratey o Wender’s Descartamos otras causas Diagnóstico diferencial: • Trastorno de ansiedad • Depresión • Consumo de drogas Sí No (adolescencia, adultos) • Retraso mental (niños) Introducimos • Patología neurológica medidas • Negligencia parental, malos psicoeducativas Evaluación y tratos domésticos a nivel: modificación • Acoso escolar, laboral. - Individual de contexto, - Familiar • Demandas excesivas de la si procede - Escolar vida, estrés extremo - Laboral Evaluación a los dos años: Resultados satisfactorios - Metilfenidato (normal o de larga duración) - Antidepresivos - Atomoxetina Añadir Tratamiento - Clonidina Sí No - Otros108
  • 4. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Tabla III. Adaptación del Adult Self-Report Scale-VI.I (ASRS-VI.I) Screening de la O.M.S. (12)Durante los últimos 6 meses, indique entre las siguientes opciones aquellas que reflejen mejor como se ha sentido y como se hacomportado.Si ha marcado 4 veces o más las zonas sombreadas sus síntomas pueden ser compatibles con trastorno por déficit de atencióndel adulto. Muy a menudo Raramente A menudo A veces Nunca ¿Con qué frecuencia? Encuentra dificultades para concluir los detalles finales de un proyecto, una vez 1 que la emoción del principio ha pasado Le resulta difícil mantener las cosas en orden cuando una tarea requiere 2 organización 3 Tiene problemas para recordar citas u obligaciones 4 Ha evitado o retrasado una tarea que requiera mucha concentración 5 Tiene que mover las manos o los pies si debe permanecer sentado mucho tiempo 6 Se siente muy activo y debe hacer cosas, como si estuviera dirigido por un motorTabla IV (4). Criterios DSM-IV para trastorno por déficit de atención adaptada para adultos (1)ASESORIAPREGUNTE AL PACIENTE COMO DE FRECUENTEMENTE, EN UNA ESCALA 4 PUNTOS (0=NUNCA O CASI NUNCA, 1=A VECES, 2=A MENUDO, 3= MUY A MENUDO O MUCHO) HA EXPERIMENTADO LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DE TADH EN LOS PASADOS 6 MESES Y SI HAN PERSISTIDO POR LO MENOS 6 MESES:(1) Falta de atención: q No presta atención a los detalles e incurre en errores q Tiene problemas para mantener la atención en las tareas q Tiene problemas para acabar seguir instrucciones verbales q Tiene problemas para acabar las tareas que ha comenzado q Tiene problemas para organizarse q Evita lo que requiera concentración q Pierde cosas q Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes q Es olvidadizo y descuidado en las actividades diarias(2) Hiperactividad-impulsividad : q Mueve en exceso manos y pies o en el asiento q Le cuesta permanecer sentado q Sentimientos subjetivos de inquietud q Tiene problemas para hacer las cosas tranquilamente q Actúa como si tuviera un motor q Habla en exceso q Actúa antes de hablar q Tiene problemas para guardar turno q Interrumpe conversaciones ajenasDIAGNOSTICOTodos los siguientes criterios deben cumplirse para un diagnóstico de TADH : q 6 o más de los síntomas de (1) o (2) son descritos como a menudo o bastante y han persistido al menos 6 meses. Para adultos de más de 50 años, solo 3 o más síntomas señalados como a menudo o muy a menudo son suficientes para el umbral diagnóstico. q Algunos de los síntomas que causan deterioro ya estaban de niño q Los síntomas se presentan en distintos lugares(trabajo, casa, ocio, conduciendo) q Debe existir clara evidencia de afectación clínicamente severa en el funcionamiento social, académico u ocupacional q Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental que lo justifique mejor (psicosis esquizofrénica, trastorno bipolar, ansiedad extrema, trastorno disociativo o de la personalidad). 109
  • 5. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Tabla V. Criterios de Wender’s (13,14) modificada para el trastorno por déficit de atención en adultos HIPERACTIVIDAD MOTORA HIPERACTIVIDAD EMOCIONAL Inquietud Tendencia a sentirse confuso o inseguro Dificultades para relajarse Facilidad para sentirse abrumado por las circunstancias Parece que está siempre en marcha Generalmente se siente estresado Problemas con las actividades sedentarias Crisis al manejar el estrés rutinario Malestar si debe permanecer inactivo DESORGANIZACION DIFICULTADES DE ATENCIÓN No acaba las tareas No puede concentrarse en las conversaciones Falta de organización laboral No se concentra con el material escrito Falta de organización doméstica Necesita leer las cosas varias veces Llega tarde menudo pobre organización temporal Es olvidadizo o pierde cosas Tendencia caprichosa LABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD Cambios de humor Habla antes de pensar, suelta lo que le parece Puede ir desde estados depresivos a moderada euforia Impaciente, interrumpe constantemente TEMPERAMENTO EXALTADO Actúa en el calor del momento Historia de rabietas No piensa en las consecuencias Carácter explosivo Puede adoptar comportamientos de riesgo Pérdidas transitorias de controlTabla VI. Criterios de Hallowell y Ratey modificada (3) Deben existir 12 de 20: - Sensación de Ineficacia - Dificultades para organizarse - Post posición crónica de las tareas o dificultad para comenzarlas - Muchos proyectos simultáneos, dificultades para llevarlos a cabo - Tendencia a decir lo que le viene a la cabeza sin considerar si es el momento o el comentario - Constante búsqueda de alta estimulación - Intolerancia al aburrimiento - Fácil distraibilidad, tendencia a desentonar o a ir sin rumbo por la vida - A menudo creativos, intuitivos, muy inteligentes - Problemas para seguir a través de canales establecidos, siguen sus propios procedimientos - Impaciencia, baja tolerancia a la frustración - Impulsivo verbalmente o a través de sus acciones - Tendencia a preocuparse innecesariamente, sin descanso - Sentimiento de inminente fracaso o inseguridad - Cambios de humor, labilidad afectiva - Inquietud - Tendencia a comportamiento adictivo - Problemas crónicos con la auto-estima - Inexacta auto-observación - Historia familiar por TADH o del humor110
  • 6. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Tabla VII. Historia del desarrollo del paciente, modificada intelectual alto o normal. Asuntos normales como la de Weiss y Murray(1) higiene pueden ser un problema, además suele asociar- se con problemas de escritura, dificultades de lectura, • PRENATAL: enuresis, oposicionismo a las instrucciones de adultos, y - ¿Consumió drogas, nicotina o alcohol tu madre durante el aumento de riesgo de accidentes. embarazo? - ¿Sabes si hubo problemas como diabetes, eclampsia, falta Contrariamente a la creencia popular de su mejoría de oxígeno en tu parto? durante la adolescencia los estudios longitudinales han • INFANCIA: demostrado que hasta el 80% de los niños con TADH, - ¿Se te describía como muy activo o impulsivo? manifiestan síntomas durante la adolescencia, un periodo - ¿Se quejaron tus padres de que eras un niño difícil? de especial estrés y probabilidad de deterioro. En el cole- - ¿Tuviste accidentes que requirieran hospitalización? gio continúan sus problemas con la atención, la hiperac- - ¿Sufriste violencia o negligencia de niño? tividad y el comportamiento impulsivo. Tampoco acaban - ¿Has perdido alguna vez la conciencia? las tareas escolares en casa, por lo que fracasan académi- camente. Tienen más conflictos con los padres que el resto • ESCOLARIDAD: de los adolescentes. Además suelen ser inmaduros, se me- - ¿Como eran tus notas en Primaria y Secundaria? ten en problemas si no tienen supervisión, no tienen mu- - ¿Llegaste a ir a la Universidad? ¿Abandonaste? ¿ Por qué? chas habilidades sociales y se enganchan en actividades - ¿Repetiste curso alguna vez? de riesgo como beber alcohol, fumar tabaco y marihuana, - ¿En algún test se te dijo que tenías dificultades de sexo sin protección etc. aprendizaje? Una vez hecho el diagnóstico del TADH, y de la co- - ¿Recibiste apoyo escolar o se te ubicó en clases especiales ? morbilidad si existe, al comunicárselo al paciente caben - ¿Fuiste expulsado del colegio? varios sentimientos(1): alivio (ahora entiendo porqué yo - ¿Tuviste problemas con la lectura, la aritmética o la escritura? fui siempre diferente), tristeza, (no quiero estar enfer- - ¿Se quejaron tus profesores de que no desarrollabas todo tu potencial? mo) y posiblemente enfado (¿por qué no recibí ayuda de - ¿Era tu rendimiento académico tan variable como niño?) . Todos estos son sentimientos comprensibles y el impredecible? médico debe mostrar empatía y esperanza. Se le explica que con su colaboración su vida puede re- • HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR: sultar productiva y satisfactoria. A pesar de que las bases ¿Han tenido tus padres hermanos o hijos algunos de los subyacentes a su problema son neurobiológicas, el cere- siguientes problemas?: bro del adulto es también muy plástico y puede aprender - TADH, Depresión, Ansiedad o pensamientos y movimientos nuevos hábitos que al incorporarse se instauran también sin sentido repetidos, Psicosis, Tics, en los circuitos neuronales. - Abuso de sustancias o alcoholismo, Dificultades con la lectura, Problemas con la ley - Comportamiento suicida o autodestructivo. Historia Aunque parece haberse puesto de moda este trastorno, es un viejo conocido de los tratados de psiquiatría y neuro- Muchos adultos han convivido con este trastorno y no logía(5,6). Ha tenido diversas denominaciones: en 1930 se lelo reconocen y sus síntomas son interpretados a menudo llamaba Daño Cerebral Mínimo y se relacionaba con bajocomo resultado de una vida muy estresante. La Organiza- peso en el nacimiento o con complicaciones en el parto, ención Mundial de la Salud ha publicado una escala de fácil 1960 el nombre cambió a Disfunción Cerebral Mínima, enaplicación para identificar aquellos casos que pudieran 1968 se le llamó Reacción Hiperquinética de la Infancia,ser susceptibles de padecer este trastorno en los pacientes en 1980 se le denominó “Trastorno por Déficit de Aten-que se han sentido frustrados desde que recuerdan y que ción con o sin Hiperactividad” y en 1987, se introdujo elposteriormente ha sido modificada (tabla III). término TADH. En cada estadío evolutivo el TADH se asocia con dis- Las anfetaminas se usaron por primera vez en 1937 ytintos desafíos(1): el metilfenidato en 1955. - En edad preescolar tienden a ser muy inquietos y pre- sentan dificultades para centrar la atención. Tienen problemas en cooperar con otros niños, son menos obe- Etiología dientes ante los adultos y presentan menos habilidades sociales que los niños de su misma edad. La mayoría de los autores consideran que es un trastorno - En primaria continúan los conflictos con los compañe- con una carga genética muy importante. Los estudios en ros. Pueden tener problemas en organizar las tareas es- familias sugieren que existe un componente hereditario colares (p.e. realizar las tareas domésticas o mantener grande en el riesgo de padecerlo; el patrón mas defen- el pupitre en orden) y en general, sacan peores notas de dido es el de herencia autosómica dominante, pero sólo lo que podría esperarse incluso si tienen un potencial el 51% de los gemelos monocigotos estudiados presenta 111
  • 7. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010esta patología, por lo tanto, las influencias del ambien- a) Tratamiento psico-educativote también serían fundamentales(5,6,9). Se ha comproba- Los clínicos con mucha experiencia en tratar adultos condo además, que la exposición a tabaco, alcohol, drogas TADH han utilizado una amplia variedad de intervencio-o las complicaciones de la madre durante el embarazo nes psicológicas, incluyendo educación sobre el trastorno,y/o parto, se asocian a mayor frecuencia de TDAH en los facilitar contacto y participación en asociaciones o gruposhijos. La predisposición junto con la crianza en condicio- de autoayuda, entrenamiento en habilidades (veáse tablanes desfavorables o a cargo de padres o madres que, o VIII), técnicas de organización del tiempo, manejo delbien padecen el trastorno o no cesan en las actitudes de dinero, archivo de documentos importantes, orientaciónriesgo, pueden configurar un conjunto que determine las laboral, organización del trabajo doméstico, etc. y ,en ca-dificultades de autorregulación del niño, por no hablar sos concretos, se puede designar un tutor que le superviseademás de la falta de modelo de autorregulación. Por y anime hasta que los nuevos hábitos se hayan instaura-otra parte, en casos severos y sin entrenamiento adecua- do(1). Como todos los aprendizajes exigen esfuerzo pordo de padres y profesores, estos niños son más suscep- parte del sujeto, comenzándose por tareas muy sencillas,tibles que otros a ser castigados, a ser impopulares y a asequibles y relativamente fáciles de cumplir.repetidas experiencias de fracaso, lo que configura uncuadro de déficit de autoestima que hace más proba- Tabla VIII (3). Estrategias para manejar los síntomas delble que se exacerben los síntomas, además de ansiedad o trastorno por déficit de atenciónsentimientos depresivos que en edades precoces puedenmanifestarse especialmente en varones, como hostilidad - Haz una lista diaria de las tareas a realizar, que seau oposición a la autoridad. manejable Llévala contigo Las diferencias en las oportunidades y condiciones de - Lleva una agenda con calendario. Marca en rojo las fechas importantescrianza pueden justificar las diferencias en la expresión fi- - Deja en lugares accesibles blocs de notas en los que puedasnal del riesgo de heredabilidad. escribir ideas y cosas a recordar cuando te las encuentres. A nivel de déficit neurobiológico se han implicado el - Usa una grabadora o un ordenador de bolsillo (PDA ,cortex premotor y el cortex superior prefrontal, áreas que personal digital assistant) para ayudarte a recordar si lasestán implicadas en el control de la atención y de la acti- listas escritas no funcionanvidad (5,6,9), una de las teorías más aceptada es la del hipo - Ponte mensajes claves (citas, listas ) a ti mismo en un tablónmetabolismo de la glucosa tanto global como regional en de anuncios en un lugar visible en tu casa o en el cochelas áreas mencionadas; las observaciones con técnicas de - Usa organizadores de pupitre y de cajones y desarrollaneuroimagen apoyan esta teoría tanto en niños como en un sistema fácil para guardar documentos importantes oadultos diagnosticados de niños. correspondencia. Utilízalo cada vez que tengas que guardar En relación con la neurotransmisión se ha postulado algoque los neurotransmisores dopamina y noradrenalina es- - Haz listas de tareas para el día laboral. Divide las tareas entarían involucrados en los síntomas del TADH. Los lóbu- componentes manejables en piezas de papel. Ordénalas por orden de prioridadlos frontales, ricos en receptores dopaminérgicos parecen - Pide a un miembro de tu familia que te recuerde fechasser más pequeños en pacientes con TADH. El circuito importantes y plazosfrontoestrial parece ser disfuncional, lo que justificaría dé- - Establece metas personales asequibles a corto plazo.ficit cognitivos, la disfunción en el cortex frontal implica- Recompénsate a ti mismo cuando las hayas alcanzadoría dificultades en el pensamiento complejo y memoria de - Si las cosas van mal o te sientes frustrado, tómate 5 minutostrabajo. Otras funciones ejecutivas afectan a la vigilancia, para pensar qué ha ocurrido y cómo deberías procederla planificación y la organización. Por otra parte, una dis- - Trata de desarrollar rutinas diariasfunción noradrenérgica dificultaría la atención, concen- - Mantén tu sentido del humortración, motivación, interés y el aprendizaje de nuevas ha-bilidades(5,6,9). En función de estos hallazgos los fármacos Los grandes objetivos “Mantener la casa en orden, ren-que aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina dir en el trabajo” son muy generales y abrumadores, por lo-anfetaminas y bupropión entre otros- deberían ser efica- que se dividirán en pequeños compromisos : hacer la cama,ces en la disminución de los síntomas. recoger la mesa, archivar las cartas del banco cada día, tra- tar de mantener la mesa de trabajo despejada al finalizar laTratamiento tarea, cerrar las puertas, apagar las luces, asearse a la misma hora, dejar la ropa preparada por la noche para ser puntualEl tratamiento consiste en un abordaje integrador que , hacer una lista por prioridades de las tareas del día etc.incluya: educación sobre el TADH, ayuda psicológica al Son pacientes muy vulnerables y tendentes al desánimo, nopaciente y a su familia, modificaciones del entorno o es- sólo por su condición sino por sus repetidas experiencias detructurales, fármacos si procede y seguimiento (Tabla II). fracaso. Es muy importante la persistencia y especialmenteNos centraremos en el apoyo psico-educativo y en los fár- difícil para ellos. Suele ser útil la auto-motivación permi-macos de aparición más reciente y de uso en España. tiéndose “un premio” previamente establecido al ir consi-112
  • 8. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010guiendo cada objetivo. Por parte del terapeuta, lo impor- b) Manejo farmacológicotante no es fomentar la queja, sino ir verificando avances a Si el paciente, como es habitual, se presenta con más delos que se prestará especial atención. Por otra parte, como una condición co-mórbida, se prestará especial atenciónen todos los aprendizajes, la curva no es ascendentemente a aquella que cause más deterioro(6). Los pacientes conlineal, sino que adquiere la forma de un zigzag ascenden-te con pequeños retrocesos. Son muy útiles los grupos de TADH y depresión pueden precisar de un estimulante yauto-ayuda (se facilitan enlaces al final del artículo), por- de un inhibidor de la recaptación de serotonina.que cumplen varias funciones: educan, dan apoyo y favo- El diagnóstico diferencial, así como la co-morbilidad,recen las relaciones sociales, en muchos de ellos muy dete- y su tratamiento deben ser llevados a cabo por especia-rioradas. Por otra parte, en estos grupos puede detectarse listas, existiendo publicaciones(7) específicas al respecto.la co-morbilidad (abuso de drogas y alcohol, ansiedad, En casos relativamente limpios, los agentes que elevansentimientos depresivos, de minusvalía, véase tabla I) que la noradrenalina y la dopamina en la sinapsis parecen serpuede ser abordada de modo precoz. En estos grupos o en útiles(5,9). Los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos ytratamiento individual es importante identificar aquellos el bupropion bloquean la recaptación de noradrenalina yestímulos que disparan la impulsividad y un aprendizaje de dopamina.básico consiste en contrarrestar la respuesta inmediata con En la tabla IX pueden verse los medicamentos quetécnicas de relajación. El aburrimiento puede combatirse hoy se consideran de elección, de los que obtienen be-buscando un hobby u obligándose a tener rutinas obliga- neficios en un modelo integrado de atención entre el 60-torias (si le gustan las mascotas, ésta deberá ser elegida o 80 % de los adultos(1,6). El metilfenidato es de primeraentrenada para ser relajante, tranquila y dócil). La falta deatención (algunos autores han estimado que sus periodos línea porque implica un menor riesgo de abuso que lasde concentración no superan los 10 minutos) puede com- anfetaminas; si el metilfenidato no es eficaz, los pacientesbatirse dándose un paseo o cambiando de actividad. En pueden responder a dextroanfetaminas, pero teniendo entodo caso la orientación laboral es imprescindible para una cuenta que pacientes de más de 40 años se deben realizarbuena adaptación. La historia nos ha proporcionado gran- un ECG de control antes de someterse a tratamiento condes genios que en este momento hubieran sido diagnosti- estimulantes y durante el tratamiento se deben monitori-cados de TADH. zar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. TABLA IX de Weiss (1) modificada . Medicación para el TADH del adulto (11) DURACIÓN MEDICACIÓN DOSIS PRESCRIPCIÓN AUMENTO DOSIS ACCIÓN (horas) Primera línea Inicial: 5-10mg/2 veces/día en desayuno y comida. Metilfenidato 3,5 3-4 veces/día 5-10mg/3-7 días Puede aumentarse hasta 0.5-1mg/kg/ día hasta un máximo de 80mg/día Inicial: 5mg en desayuno y aumentar en 2 dosis: desayuno y comida. Dextroamfetamina 5 2-3/día 5mg/día Puede aumentarse hasta 0.5mg/kg/ día hasta un máximo de 40mg/día Segunda línea Inicial: 50mg/día. Desipramina Dosis máxima de 175mg/dia. Imipramina 24 Por las noches 25-50mg/ semana Si es posible, medir niveles en sangre para comprobar ventana terapéutica Inicial: 100mg, por la mañana Inicial: 12h Bupropión Dosis máxima: 150mg/2veces/día Máxima: 8h 2 veces/día 50mg/semana Respuesta en 5 semanas. intervalo Inicial: 40mg (0,5mg/kg si peso <70kg) Mantenimiento: 80mg/día (1,2mg/kg Mantener dosis un Atomoxetina si peso <70kg) 5,5 2 veces/día mínimo de 1 semana Máxima: 100mg/día (1,8mg/kg/ día si peso<70kg) 113
  • 9. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Otros fármacos de 2ª línea son la desipramina o imi- En la toma de decisiones (véase árbol de toma de de-pramina y el bupropion y por último se ha incorporado la cisiones, tabla II), inicialmente nos plantearemos medidasatomoxetina. psicoeducativas y contextuales, si éstas no son suficientes,• Metilfenidato(8).- se trata de un estimulante del sistema se considerará el uso del fármaco asociado al resto de in-nervioso central, de perfil similar a la anfetamina. Está co- tervenciones (trabajo conductual con el paciente, trabajomercializado en forma de comprimidos de 5, 10 y 20 mg en el escenario domiciliario, en el escolar, en el laboral yy mas recientemente en forma de comprimidos de libera- en el de ocio.), aunque el fármaco en sí mismo no podráción prolongada (de diferentes concentraciones: de 20 a modificar todas las dificultades que se encuentran(10), ni les54 mg); todas las presentaciones de metilfenidato de larga dotará de recursos que les permitan afrontarlas.duración constan de dos componentes: uno de acción rá- • Atomoxetina.- es un bloqueante selectivo de la recap-pida para la liberación inmediata (entre el 22 y el 50% del tación de noradrenalina que se ha incorporado en eltotal) y otro de acción sostenida que actúa posteriormen- mercado en forma de cápsulas duras de diferentes con-te (9). las ventajas y limitaciones del metilfenidato de larga centraciones (de 10 hasta 60 mg); al ser el fármaco másduración en relación con el metilfenidato de acción corta reciente en el mercado y por ser prioritaria la actualiza-se exponen en la siguiente tabla X. ción terapéutica en este artículo, nos detendremos en su manejo.Tabla X . Beneficios y limitaciones de los estimulantes (9) Advertencias (11).- se debe tener especial precaución y de larga duración tomar las medidas oportunas en cada caso, en las si- BENEFICIOS LIMITACIONES guientes situaciones: antecedentes de riesgo cardio- vascular (prolongación del intervalo QT, síncope oEfectivos para el tratamiento de los HTA), crisis epilépticas, psicosis maniaco-depresiva, Duración menor a quincesíntomas cardinales del TDAH: horas. Efecto rebote, esquizofrenia, riesgo hepatotóxico (aunque es raro,Hiperactividad, Impulsividad, eficacia en horario escolar se suspenderá el tratamiento si aparece ictericia, pru-Inatención rito, se oscurece la orina o cualquier otro síntoma deEficiencia académica o laboral Riesgo de abuso igual a daño hepático) y riesgo de suicidio (los pacientes, sus los de liberación corta familiares y sus cuidadores deberán estar alerta ante la Tolerabilidad y seguridad presencia de ansiedad, pánico, agitación, agresividad, Insomnio, anorexia, impulsividad, insomnio, hipomanía o cualquier otroNo requiere medicación en la escuela o durante la jornada laboral reducción talla y peso cambio brusco en el comportamiento, especialmente si Posible exacerbación de aparecen síntomas depresivos o ideación suicida). Se- tics y ansiedad gún la intensidad de los síntomas se reducirá la dosis o se retirará el fármaco. Está autorizada su utilización para este cuadro en ni- Se excreta por leche materna.ños mayores de 6 años y adolescentes como parte de una Interacciones.- pueden darse con los siguientes fármacosterapia global cuando otras medidas, por sí mismas, han a través de distintos mecanismos: paroxetina, fluoxetinaresultado insuficientes. Presenta numerosas contraindi- y quinidina y agentes vasopresores beta2 agonistas. Nocaciones, entre las que se citan: hipersensibilidad al fár- debe administrarse conjuntamente con IMAOs debiendomaco o a sus excipientes, ansiedad o tensión y psicosis ya haber un intervalo de al menos 15 días entre uno y otroque puede agravar los síntomas, glaucoma, tics nerviosos, fármaco.trastorno de Tourette (así como antecedentes familiaresde estos cuadros), hipertiroidismo, Alteraciones cardia- Dosis.- en niños y adolescentes hasta 70Kg se iniciarácas (arritmias, angina de pecho o HTA graves), depre- con una dosis diaria de aproximadamente 0,5mg/kg/día,sión grave, anorexia nerviosa, antecedentes de conducta que se irá aumentando en un plazo de unos 3 días comoviolenta, dependencia conocida a drogas o alcohol y sín- mínimo, según tolerancia y respuesta hasta llegar a unatomas psicóticos o tendencias suicidas , ya que las puede dosis máxima de 1,2 mg/kg/día, se administra en una solaagravar. dosis por la mañana o repartida en 2 dosis, desayuno y En el caso de tomar IMAOs hay que esperar 15 días merienda.para evitar que el uso conjunto provoque crisis hipertensi- Efectos secundarios.- entre los mas frecuentes se citan:vas. Como práctica general de tratamiento, este debe rea- disminución del petito (14,9%), dolor abdominal (14,6%),lizarse bajo la supervisión médica de un especialista, no en vómitos (10%), náuseas (8,5%), fatiga 6,6%, irritabilidadatención primaria. (6,1%), enlentecimiento del crecimiento y dificultades El tratamiento no está indicado en toda la población para vaciar la vejiga. En el caso de adultos: estreñimiento,con este cuadro y la decisión debe tomarse tras la eva- boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, in-luación completa de la gravedad y cronicidad de los sín- somnio, disfunción sexual, alteraciones menstruales (ca-tomas. lambres), problemas para expulsar la orina.114
  • 10. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Contraindicaciones.- trastorno bipolar, psicosis, glaucoma • Ciudad Real , Asociación AMIHDA, amhida@de ángulo agudo, antecedentes de crisis epilépticas, pato- castillalamancha.es 655956603 - 926922161logía o riesgo cardiovascular, hipertensión. • Coruña, Asociación APHADA, aphada-hiperactivos@ hotmail.com - 958200007Debate en relación con el uso de medicación • Granada, Asociación DEDALO, carova@tda-h.comLa medicación, fundamentalmente los estimulantes y úl- • Tarragona, Asociación APYDA, joaquinaporro@timamente la atomoxetina(15,17) son las únicas indicaciones hotmail.com, APYDA21@YAHOO.ES - 620863402probadas para el TADH. Sin embargo, los beneficios de • Terrasa, Asociación APDAH 93 7839612 - 666 52 19 81esta medicación parecen durar solo mientras se adminis- • Trotamundos, trotamundoss@eresmas.comtra y han surgido preocupaciones en torno a su uso a largo • Islas Canarias, Asociación ATIMANA-DAH, ntorres@plazo, y en la actualidad se debate sobre los riesgos de este ull.es , atimana@canarias.orgtipo de tratamientos. • La Rioja, Asociación ARPANIH, 699394123 - Los estimulantes aumentan la tensión arterial y la fre- 630871880 -626217613cuencia cardiaca. En 2005, se suspendió en Canadá el uso • Murcia, Asociación ADA+HI, adahi@vadafone.es 968de una formulación prolongada de dextroanfetamina, 52 82 08 - 650 96 88 34alegando 20 muertes súbitas y 12 accidentes vasculares • Sevilla, Asociación ASPATHI, aspathi@eresmas.com 954en niños y adultos que la tomaban; muchos de estos su- 22 85 89jetos padecían dolencias cardiacas previas no diagnosti- • Tudela, andaribera@yahoo.es , 948827941cadas (15,17). La FDA relacionó 300 muertes súbitas con eluso de este fármaco, aunque sólo se demostró su relaciónen 25 muertes en las que los pacientes también tenían pa- Conclusiones desde eltología cardiaca previa. Se comunicaron otros incidentes: punto de vista del autordolor de pecho, infartos y arritmias, por lo que se dispusouna advertencia para aquellos sujetos con riesgo cardiaco 1. El TDAH debe ser considerado en la práctica médicao hipertensión arterial. general, teniendo presentes los criterios aportados por la En Europa, con la atomoxetina se han notificado con- DSM-IV-TR, los de otros autores aquí expuestos, las es-vulsiones e irregularidades cardiacas(15,17); las convulsiones calas de auto evaluación o la reconstrucción histórica deaparecieron en pacientes con historia previa de ataques su trayectoria, con ayuda de familiares o amigos. Es muyconvulsivos, y las irregularidades cardiacas parecían aso- importante tener en cuenta que la mayoría de los casosciarse al uso concomitante de antidepresivos que interfie- en adultos serán incompletos, residuales o se presenta-ren con la atomoxetina. rán con co-morbilidad. Se sugerirá la intervención si di- Aunque parece descartarse el potencial cardiotóxico chas características suponen un deterioro importante ende las medicaciones para el TADH si no existe patología distintas áreas de su vida (familiar, laboral, social). Exis-previa, el problema se complica por el incremento de su ten muchas personas que pueden tener parte de estosuso en adultos. Se estima que 1,5 millones de adultos la síntomas, pero que han encontrado el modo de adaptar-toman, de los que 10% tienen más de 50 años por lo que se o han aprendido a ir compensando sus peculiaridades.probablemente ya están en riesgo cardiovascular muchos 2. Es el médico general quien más puede colaborar en elellos por otras causas(15,17). Los problemas de crecimiento diagnóstico ya que habitualmente ha seguido la trayec-en niños y adolescentes se encuentran descritos en otras toria biográfica de los pacientes. En casos moderadosfuentes bibliográficas(2,16). Los estudios longitudinales su- sin co-morbilidad, puede indicarle estrategias (tablagieren que hasta el 11% de adolescentes y jóvenes adultos VIII) y medidas contextuales o bien hacerle saber quehan vendido la medicación en algún momento; que el 22 % existen Asociaciones de Autoayuda.tomaron más dosis de la prescrita, que el 10% la utilizaron 3. El médico general ocupa un papel privilegiado en su derivación al médico especialista para tratamiento far-como droga estimulante y que casi un tercio la mezclaron macológico, si no son suficientes las medidas estratégi-con alcohol como diversión(17). cas expuestas en la tabla VIII o las contextuales y de otro tipo expuestas en el árbol de toma de decisionesEnlaces de interes (tabla II). 4. El tratamiento que ha resultado más eficaz incluye• Aire Libre, assairelibre@terra.es , 620310762 terapia conductual y farmacoterapia si procede. En• Alicante, Asociación ADAPTAHA, mabio16@hotmail. adultos, la decisión de tomar fármacos o no debe ser com , 616807484 tomada en conjunto, ya que existe un importante deba-• Ávila, Asociación , 920 25 71 20 - 920 21 20 80 te sobre el balance riesgo/beneficio y no excluyen otras• Badajoz, Asociación AMANECES, 924372226- medidas psicoeducativas y contextuales. 629055877 5. La medicación inicialmente debe prescribirla un espe-• Bilbao, Asociación AHIDA ahidatda-h@terra.es cialista haciendo los exámenes previos pertinentes. 115
  • 11. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/20106. En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo- 7. Spencer T, Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Phar- conductuales son de elección. Basándose en pequeños macotherapy of attention deficit hyperactivity disor- objetivos tendrían efectos en la baja autoestima, en el der across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psy- chiatry 1996;35: 409–432. control de la impulsividad, en el aprendizaje de destre- 8. Pacheco Yáñez, Medrano Albeniz. Miscelánea psico- zas para resolver problemas y de nuevos repertorios farmacológica en psicofarmacología aplicada en aten- para enfrentar conflictos en las relaciones interperso- ción primaria. Edit Glosa, Barcelona 2007. nales, mejorando la calidad de vida del paciente a nivel 9. Tamayo J. Trastorno por déficit de atención /hiperacti- personal, familiar y laboral. vidad. Psicofarmacología on-line, 2008.7. También será importante considerar una adecuada 10. ALENHI Asociación leonesa hiperactividad déficit elección de la actividad laboral que debe ser compati- atención c/Cardenal Llorenzana nº 1, 1º A. León. 11. Medication Guide approved by the US Food and ble con las características que les son propias. Drug Administration. Patient Information revised March 27, 2007 Eli Lilly and Company IndianapolisBIBLIOGRAFIA USA. www.strattera.com 12. ASRS-VI.I Screener 2003 World Health Organization1. Weiss M and Murray C. Assessment and management (WHO). of attention-deficit hyperactivity disorder in adults 13. Wender PH. Attention-Deficit Hyperactivity Disor- CMAJ 2003; 168(6): 715–722. der. Psychiatr Clin Noth Am 1998; 21: 761-774.2. Borrego Hernando O. Tratamiento del síndrome hi- 14. Wender P. Adult manifestations of attention deficit/ perquinético en la infancia. Inf Ter Sist Nac Salud 2003; hyperactivity disorder. En: Kaplan H, Sadock B, editores. 27: 145-151. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia:3. Kates N. Attention deficit disorder in adults: manage- Lippincot, Williams and Wilkins, 2000; 2688-2691. ment in prymare care. Can Fam Phisician 2005; . 15. ADHD update: New data on the risks of medication” OCTOBER 2006 www.health.harvard.edu. Harvard4. American Psychiatric Association. Manual diagnósti- Mental Health Letter. co y estadístico de trastornos mentales. 4ª edición, tex- 16. Charach A et al. Stimulant treatment over 5 Years: to revisado. Barcelona: Editorial Masson, 2002; 97-107. effects on growth. J Am Acad Child Adoles Psychiatry5. Roizblatt AS, Bustamante FV, Bacigalupo FI. Trastor- 2006; 45: 415–421. no por déficit atencional con hiperactividad en adultos. 17. Wilens TE et al. Characteristics of adolescents and Red Med Chile 2003; 131: 1195-1201. young adults with adhd who divert or misuse their6. Matas M, MD. Approach to attention deficit disorder prescribed medications. J Am Acad Child Adoles in adults. Can Fam Physician 2006; 52(8): 961–964. Psychiatry 2006; 45: 408–414.116
  • 12. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Suplementos en embarazadas:controversias, evidencias yrecomendacionesLópez Rodríguez MJ. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridSánchez Méndez JI. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario MaternalLa Paz. Madrid.Sánchez Martínez MC. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridCalderay Domínguez M. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramóny Cajal. MadridRESUMENEl embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas yminerales. La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) encantidad suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación.En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos.La exposición a determinados nutrientes en períodos críticos de la vida, así como la deficiencia o el exceso dealguno de ellos, puede comprometer el crecimiento y desarrollo fetal y condicionar el riesgo a padecer determinadasenfermedades en la vida adulta.Hoy disponemos de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin demejorar los resultados perinatales, aunque su utilización indiscriminada puede ser controvertida al desconocerse losposibles efectos secundarios de dosis excesivas.PALABRAS CLAVE: Suplementos, fólico, hierro, yodo, gestaciónABSTRACTThe pregnancy is a special situation in which they increase the needs of energy, proteins, vitamins and minerals. Thematernal diet must contribute energetic and nonenergetic nutrients (vitamins and minerals) in amount sufficient forthe development of the fetus and to maintain its metabolism during the nine months of gestation. Sometimes thediet is not sufficient and is necessary to resort to the use of supplements. The exposure to certain nutrients in periodscritics of the life, as well as the deficiency or the excess of some of them, can compromising the growth and fetaldevelopment and condition the risk to suffer certain diseases in the adult life. Today we have tests on the benefit ofthe supplements of some vitamins and minerals with the purpose of to improve the perinatal results, although itsindiscriminate use can be controverted when the unknown the possible indirect effect of overdoses.KEY WORDS: Suplements, folic ácid, iron, yodo, gestationInf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.Introducción Hay múltiples estudios que han demostrado el efecto que ejerce la dieta materna en los resultadosLa alimentación de la madre durante el embarazo es uno perinatales: en poblaciones sometidas a restriccionesde los factores extrínsecos que tiene mayor influencia so- dietéticas, como la holandesa durante la Segunda Gue-bre el crecimiento y desarrollo fetal. Desde el punto de rra Mundial, se observó un aumento en la tasa de in-vista nutritivo, el feto depende totalmente de la madre ya fertilidad, aborto y retraso de crecimiento intrauterinoque todos los nutrientes los recibe a través de la placenta. (CIR); si la dieta es pobre en proteínas, calcio, fruta y 117
  • 13. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010cereales, aún cuando el aporte energético sea adecua- un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el pe-do, existe una mayor incidencia de abortos y muertes ríodo de la concepción y hasta 30 días posteriores, que esperinatales; también es bien conocida la relación entre cuando finaliza el cierre del tubo neural.el déficit de ácido fólico y el aumento de defectos del Después, otros trabajos(5,6) demostraron el efecto pro-tubo neural (DTN). tector de la suplementación con ácido fólico con dosis de A continuación vamos a detenernos en aquellos mi- 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia comocronutrientes de mayor importancia para el normal desa- en otra de baja prevalencia. También se ha demostradorrollo embrionario y fetal y a valorar las posibles actua- que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labiociones desde el punto de vista sanitario. leporino y las cardiopatías congénitas(7). Otras publicaciones señalan un aumento en la tasa de embarazos múltiples y abortos espontáneos(8). .La últimaAcido fólico (Vitamina B9) revisión 2001 de la base de datos Cochrane muestra un ligero aumento del riesgo para gestación múltiple peroLos folatos, conjunto de compuestos con estructura y pro- no diferencias en la incidencia de abortos espontáneos (9).piedades biológicas similares a las del ácido fólico, inter- El déficit de ácido fólico también se ha asociado convienen en procesos fundamentales como es la síntesis pro- niveles elevados de homocisteína en sangre. La homo-teica y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre cisteína es un aminoácido no esencial que posee efectosno puede sintetizar, y por tanto tiene que incorporarlos a teratógenos y éste podría ser el mecanismo de actuacióntravés de la dieta. en los DTN. Además, también podría ser responsable de Las células son muy susceptibles al déficit de folatos algunas situaciones mediadas por una vasculopatía pla-en periodos de gran actividad metabólica, como es el de centaria como el aborto espontáneo(10), el desprendimientola embriogénesis. prematuro de placenta y la preeclampsia(11). Hace décadas que se conoce la relación entre el défi- El aborto de repetición podría estar provocado porcit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son la anomalía dos mecanismos: por un lado, por el efecto embriotóxicocongénita más frecuente tras las cardiopatías congénitas. directo de la homocisteína y por otro, por la lesión vas-Se producen como consecuencia de un fallo en la fusión cular en la decidua, con alteración en las vellosidades co-del tubo neural durante la embriogénesis precoz, entre riales.los días 21 y 27 de vida embrionaria. En cuanto a la preeclampsia, la hiperhomocisteinemia Tienen un amplio abanico de expresión: en el cerebro puede provocar lesiones endoteliales y cambios metabó-dan lugar a la anencefalia y al encefalocele (malformacio- licos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad.nes incompatibles con la vida) y en la columna vertebral El ácido fólico también tiene repercusión en la saludal síndrome de espina bífida, que agrupa a un conjunto de la población general. Parece disminuir la incidencia dede defectos que van desde la hendidura aislada de la cáncer de colon y mama(12,13) y en un estudio reciente secolumna vertebral, al meningocele y mielomeningocele. mostró que la suplementación de ácido fólico durante elSu frecuencia global en España en el periodo 1986-1997 embarazo reduce el riesgo de leucemia linfoblástica agu-fue del 0,35 por 1.000 nacidos vivos, menor que en otros da infantil en un 60% (14).países como Inglaterra (0,41 ‰), Noruega (0,57 ‰) o el En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados denorte de Holanda (0,63 ‰). En el año 2005 la frecuencia ácido fólico estaría la posibilidad de que se enmascare unacomunicada en nuestro país fue del 0,2 ‰. anemia perniciosa, poco probable con las dosis habituales En el 90% de los casos aparecen como malformacio- de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1nes aisladas y en el 10% restante formando parte de un mg/día. Además se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.síndrome(1). La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%. Existe un informe realizado por el European Survei- En los últimos años el número de casos registrados ha llance of Congenital Anomalies (EUROCAT)(15) dondedescendido debido, fundamentalmente, al desarrollo de se analizan las recomendaciones oficiales de 17 paísesmétodos de diagnóstico prenatal y al aborto de los fetos y las estrategias utilizadas para reducir la incidencia deafectados. DTN. En 7 países se han llevado a cabo campañas de Mediante el análisis de estudios epidemiológicos se información sobre la necesidad de tomar ácido fólico ypudo asociar este defecto con dietas pobres, sobre todo en el momento adecuado para ello. Esto se traduce en queingesta de verduras y fruta fresca. Smithells y cols(2) en 1976 en Inglaterra el 45% de las mujeres realiza la prevencióndocumentaron por primera vez la asociación entre el déficit preconcepcionalmente, frente al 4,5% en España, dondede vitaminas y los DTN. Posteriormente, Lawrence y cols(3) no hay ninguna campaña informativa.mostraron que las gestantes que tomaban un suplemento de Otra medida de acción es la fortificación de determi-400 µg/día de ácido fólico disminuían la incidencia de DTN nados alimentos con ácido fólico. Los niveles de folatosrespecto al grupo sin suplemento. El ensayo clave fue el lle- conseguidos con el consumo de estos alimentos son simi-vado a cabo en gestantes de alto riesgo con un hijo previo lares a los alcanzados con los comprimidos de ácido fóli-afectado de DTN(4), que demostró que el suplemento con 4 co. En América, esta política ha conseguido un descensomg de ácido fólico disminuía la recurrencia del defecto en en la prevalencia de DTN del 30-50% (16).118
  • 14. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Las principales conclusiones del Eurocat son: Resumiendo, podemos decir que la suplementación con- Existe evidencia de que la mayoría de los DTN son evi- ácido fólico supone la intervención más importante y tables con un aumento en la ingesta de folatos, y proba- efectiva para la disminución de los defectos congénitos. blemente el beneficio también alcance a otras anoma- El grado de cumplimiento de esta recomendación lías congénitas. es bajo y está relacionado con el nivel socioeconómico- Es importante el desarrollo de programas informativos y cultural(20). Es importante fomentar la suplementación, y educativos para la población. mediante la educación sanitaria y poner en marcha cam-- Se debe aumentar la ingesta diaria de folatos en la dieta pañas de salud dirigidas a mujeres en edad reproductiva. y suplementarla con ácido fólico antes de la concep- ción.- Se deberían introducir alimentos reforzados con ácido Hierro fólico, debidamente identificados y dirigidos a la pobla- El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto par- ción diana. ticipa en el transporte de oxígeno. A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeresRecomendaciones en España van a presentar cambios hematológicos secundarios a laEl Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad deficiencia de hierro. De hecho, la anemia ferropénica esrecomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de la deficiencia nutricional más frecuente entre las embara-ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un zadas. Se produce una disminución de los niveles de he-embarazo. Aquellas con antecedentes de DTN la dosis moglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidadserá de 4 mg/día. Independientemente de esto, se acon- total de transporte de hierro aumenta.seja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que En países en vías de desarrollo, la anemia representaaporten ácido fólico(17), especialmente vegetales de hoja un problema de salud crítico porque a los trastornos nu-verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y tritivos se suman otras afecciones como el paludismo yfrutos secos. las infecciones por helmintos. En los países desarrollados Se deberá empezar al menos un mes antes de la con- aunque la anemia no suele ser grave, durante el segundocepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del pri- y tercer trimestre se produce un balance negativo de hie-mer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante rro, que no se puede compensar con la dieta, ni mejoran-todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, do la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorciónenfermedades crónicas, vómitos de repetición o malab- propio de la gestación. Todo ello nos lleva a la necesidadsorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e de suplementar con hierro estos periodos de la gestación.ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Se considera anemia en el embarazo cuando la con-Su consumo irregular disminuye o anula el efecto pro- centración de hemoglobina (Hb) es menor de 11.0 g/dLtector (18). Conviene destacar que el ácido folínico y el levofo- durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dLlinato no aportan ninguna ventaja frente al ácido fólico, durante el segundo trimestre. La ferritina sérica durantepor lo que no existe ninguna justificación para emplear- la gestación disminuye incluso en mujeres que ingierenlos ya que además supone un aumento del coste para el suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda supaciente (19). utilidad como parámetro de control pero, a pesar de ello, En caso de pacientes de riesgo (tabla I) se recomien- se acepta que una concentración de ferritina menor dedan dosis de al menos 4 mg/día. Teóricamente, dosis su- 12 µg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.periores a 1 mg/día pueden enmascarar las alteraciones Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes oneurológicas en presencia de anemia perniciosa, pero se durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cercatrata de una enfermedad poco frecuente en la población, del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuri-por lo que los beneficios superan a los riesgos. En España dad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todono hay ningún preparado con esta dosis, el más cercano cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Además, el déficit decontiene 5 mg/comprimido. hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo físico de los recién nacidos. Los niveles de Hb elevadosTabla I. Factores de riesgo para espina bífida por encima de 13.5 g/L se han asociado a hemoconcen- tración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y creci-• Hijo anterior nacido con espina bífida miento intrauterino retardado (CIR).• Historia familiar DTN En la mayoría de los estudios revisados, la suplemen-• Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido tación de hierro, con o sin ácido fólico, aumenta los nive- valproico les de Hb al término, aunque no se ha demostrado que esto se traduzca en mejores resultados perinatales.• Tratamiento con antagonistas del ácido fólico: metotrexato Las recomendaciones internacionales actuales suelen utilizar dosis diarias de hierro. En la última década, se han 119
  • 15. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010evaluado regímenes menos frecuentes como semanales o deas, que juegan un papel fundamental en el metabolis-dos veces por semana, basándose en dos aspectos: mo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamien- 1. la administración diaria mantiene un entorno rico en to de todos los órganos, pero especialmente del cerebro. hierro en el lumen intestinal y produce estrés oxidati- El cerebro humano se desarrolla durante la vida pre- vo en las células de la mucosa intestinal, con lo que se natal y la primera infancia, y un déficit de yodo, sobre reduce la absorción a largo plazo y tiende a aumentar todo en la primera mitad del embarazo, puede repercu- la gravedad y la frecuencia de efectos secundarios; tir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del 2. la exposición de las células intestinales al hierro con niño. menor frecuencia, de acuerdo con el proceso de re- Actualmente la mayoría del yodo se encuentra en los cambio de la mucosa que sucede cada 5-6 días, puede océanos, mientras que la superficie terrestre es muy po- mejorar la capacidad de absorción y disminuyen los bre en este compuesto. La mayoría de los alimentos natu- efectos secundarios. rales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas), El US Centre for Disease Control and Prevention son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado(CDC) recomienda la suplementación universal con hie- deficitario en la población.rro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, No se puede almacenar en el organismo por lo queexcepto en caso de ciertas enfermedades genéticas tales debe ingerirse diariamente.como la hemocromatosis (nivel de evidencia III). El déficit de yodo es responsable de un amplio espec- En una revisión reciente de la Cochrane Library(21) tro de enfermedades que se engloban bajo el término depara evaluar el valor de la administración diaria o inter- “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bociomitente de hierro, sólo o con ácido fólico, no se obtuvie- endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimien-ron datos suficientes para determinar si mejora la salud to en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo.materna y el resultado perinatal. La consecuencia más grave es la alteración en el desarro- En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo llo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversiblede ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas al nacimiento.reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) eldosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del déficit de yodo es la primera causa, después de la inani-embarazo(22). ción extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evita- En mujeres con déficit previo la administración de hie- ble en el mundo(24). Por eso, esta organización ha promo-rro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas oca- vido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal.siones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está Esta medida se considera una de las más eficaces para laacentuada durante el primer trimestre de la gestación. promoción de la salud, junto a la lactancia materna. La dosis recomendada de hierro elemental al día du- En 1990, la Organización de las Naciones Unidasrante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de (ONU) convocó la Cumbre para la Infancia y se inclu-sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso (23). Es pre- yó entre los derechos de la infancia “un adecuado aporte de yodo durante la infancia para asegurar su desarrolloferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas normal, así como de la madre durante el embarazo y lapara favorecer su absorción y no deberían tomarse con lactancia”.té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de mag- Además del derecho básico a recibir una cantidadnesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la mínima de proteínas, carbohidratos y grasas, y de aguafavorece. potable, sólo hay tres nutrientes considerados esenciales: Existen pocos datos para realizar afirmaciones sobre el yodo, la vitamina A (para evitar ceguera) y el hierro.la repercusión de la profilaxis sobre los resultados obsté- A pesar de todo esto, en nuestro país, se calcula quetricos y perinatales. La adición de folatos a la profilaxis entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las do-con hierro no parece que mejore los resultados hemato- sis diarias de yodo recomendadas, con grandes variacio-lógicos. nes según las diferentes zonas geográficas. Los efectos indeseables de la suplementación con hie- Hoy se sabe que el nivel de tiroxina (T4) circulanterro oral corresponden a aquellos derivados de la intole- en sangre materna es fundamental para el óptimo de-rancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un sarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la pri-gran número de compuestos diferentes del sulfato ferro- mera mitad de la gestación(25). En el primer trimestre seso (ascorbato, lactato, succinilcaseína), si bien a expensas produce un aumento de la concentración de T4 circulanteen muchas ocasiones de una menor absorción o biodis- de forma fisiológica (“pico” gestacional), disminuyendoponibilidad. posteriormente. Parece ser que este pico es muy impor- tante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. EnYodo la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficienteEl yodo es un nutriente esencial para el hombre porque por lo que la contribución materna sigue siendo funda-es imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroi- mental.120
  • 16. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 En un estudio reciente se evidenció una correlación Tabla III. Dosis Diaria Recomendada (DDR) de nutrientessignificativa entre el cociente intelectual de los hijos y la en mujeres gestantes y no gestantes*concentración de T4 libre en plasma materno durante el Vitaminasprimer trimestre del embarazo, pero no en épocas poste- No gestantes Gestantesriores. Entre los hijos de mujeres con niveles bajos de ti-roxina también había un número elevado de casos de dé- Vit B1 o Tiamina (mg) 1,1 1,4ficit de atención e hiperactividad, así como problemas de Vit B2 o Riboflavina (mg) 1,1 1,4desarrollo psicomotor y valores inferiores de coeficienteintelectual. (Tabla II). Otros estudios(26) también han rela- Vit B5 o Niacina (mg) 14 18cionado el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar Vit B6 o piridoxina (mg) 1,3 2posterior de sus hijos. Se trata de déficits mentales más leves que los que se Ac. Fólico o vit B9 (µg) 400 400producen en el hipotirodismo congénito, pero el número Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6de niños afectados es muy superior. Vitamina A (µg RE**) 700 770Tabla II. Efecto de la carencia de yodo sobre el desarrollo Vitamina C (mg) 75 85 intelectual* Vitamina D (µg ) 5 5 Hipotiroxinemia Controles Significación neonatal Vitamina E (mg) 15 15 T4 en sangre Vitamina K (µg ) 60-65 65 de cordón al 117,1 ± 20,6 47,6 ± 23,2 p <0,001 nacimiento Minerales (nmol/l) Hierro (mg) 18 27 Edad en el momento de Calcio (mg) 1.000 1.000 8,2±1,2 7,4±1,1 NS evaluación (años) Fósforo (mg) 700 700 QI capacidad Yodo (µg) 150 220-300 90,9±14,2 78,3±11,1 P<0,05 global Zinc (mg) 12 15(*)=Bleichrodt y Born 1994 Magnesio (mg) 310-320 350-360Teniendo en cuenta todo esto: Selenio (µg) 55 60 - La utilización de sal yodada resulta una medida impres- cindible y urgente para la corrección del estado defici- * modificado por Food and Nutrition Board. RDA 2002 27 **RE= equivalentes de retinol tario en yodo en la población general, siendo además una actuación aceptada por múltiples países, entre ellos Durante el periodo de lactancia, la leche materna es la España. Actualmente se ha convertido en prioridad única fuente de yodo para el niño, en una época de su vida mundial en salud pública. en la que el desarrollo cerebral sigue necesitando de las - Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insu- hormonas tiroideas. Hoy sabemos que los suplementos ficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más aumentan el coeficiente intelectual de los niños en más elevadas que en la población general (recientemente la de un 10%. OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un ma- diarios, con un mínimo de 250), dosis que no se pueden yor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en conseguir a través de la ingesta de sal por motivos ob- la madre e hipotiroidismo neonatal. Pero la utilización de vios. Por lo tanto es necesario, además del consumo de estos suplementos no supone ningún riesgo porque las sal yodada, la utilización de suplementos en forma de cantidades empleadas, aún sumando el consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las yoduro potásico. que podrían causar problemas. Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas re- Hoy disponemos de presentaciones farmacéuticas decomiendan la suplementación con yodo durante todo el yoduro potásico solo o en multivitamínicos que de formaembarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomen- fácil e inocua aporta las dosis adecuadas de yodo (200 µg).dado en población general (Tabla III)(27) (250-300 µg en Podemos resumir diciendo que “toda madre tiene eltotal). Es muy importante que el suplemento se inicie, si derecho a una ingestión adecuada de yodo durante eles posible, antes de la gestación, igual que se recomienda embarazo, para asegurar que su hijo tenga un desarrollocon los folatos. mental óptimo” (25). 121
  • 17. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Zinc testinal, con el objetivo de facilitar su aporte desde la ma- dre al feto, manteniendo los niveles plasmáticos y óseosEl zinc está considerado como un nutriente esencial. maternos. La principal fuente alimentaria la constituyen las pro- El calcio se ha relacionado con la aparición de pree-teínas de origen animal y los cereales. Se considera que el clampsia, que es una enfermedad microangiopática gene-82% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en ralizada y caracterizada por la presencia de hipertensióncantidades suficientes para satisfacer las necesidades bási- y proteinuria después de las 20 semanas de gestación encas(28). Cuando el déficit es importante se ponen en mar- una mujer previamente normotensa. Es causa frecuentecha varios mecanismos que afectan a la embriogénesis y al de prematuridad.desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas, Se ha postulado que el calcio afecta a la contractilidadcomo defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esquelé- del músculo liso, bien directamente o a través de la libe-ticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada se ración de otros agentes vasoactivos, como el óxido nítrico,aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas prostaciclinas o angiotensina.y parto prematuro. Un metaanálisis realizado sobre 33 estudios aleato- En humanos la suplementación con zinc se ha asocia- rizados, estudiando la población general de bajo riesgo,do a un incremento del peso al nacer y disminución de mostró una disminución de las cifras de presión arterialcomplicaciones perinatales, aunque no se pudo compro- sistólica con la ingesta de 1.000-2.000 mg de calcio(32).bar en ensayos randomizados(29). La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre En la revisión de la base de datos Cochrane(30) no se suplementos de calcio durante la gestación demuestranencontró relación entre la suplementación con zinc y la una relación inversa entre el consumo de calcio en ladisminución del riesgo de preeclampsia, parto pretérmi- dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva delno, retraso de crecimiento y otras complicaciones perina- embarazo. En la última revisión Cochrane (33) la su-tales. La discordancia entre diferentes estudios se puede plementación con calcio mostró una reducción a casideber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones la mitad (RR:0,48) de la incidencia de preeclampsiaobjeto de la intervención. Los estudios que mostraron un en relación con el grupo placebo. Esta disminución enefecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel la incidencia no se tradujo en una menor mortalidadsocioeconómico. perinatal, porque no disminuyó el número de casos de La conclusión general es que los estudios aleatori- preeclampsia grave.zados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto Por lo tanto, actualmente no tenemos datos para acon-beneficioso del suplemento de zinc en la salud mater- sejar la suplementación universal con calcio durante el em-no-fetal. barazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante(23).Cobre Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, comoEl cobre interviene en el normal funcionamiento de nume- leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vasorosas enzimas por lo que su déficit altera la producción de de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg deATP, la peroxidación lipídica, la activación hormonal, la an- calcio. En la población gestante española se alcanzan losgiogénesis y provoca alteraciones pulmonares y esqueléticas. valores recomendados por la FDA. Durante el embarazo normal los niveles de cobre en El suplemento de calcio se reservaría para mujeresplasma materno aumentan progresivamente. Su déficit se de alto riesgo como, las gestantes de países en vías deha asociado a mayor riesgo de rotura prematura de mem- desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobrebranas y parto pretérmino(31). También se han observado en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de pree-niveles bajos de cobre en el cordón umbilical de fetos pre- clampsia.maturos. De momento no disponemos de estudios que evalúenel efecto de suplementos de cobre durante la gestación. Fósforo El fósforo interviene en el transporte y producción deCalcio energía en forma de ATP, es un componente de los fos- folípidos de las membranas celulares, forma parte de losEl calcio es el elemento más abundante en el organismo ácidos nucleicos, estimula la mineralización ósea y activahumano. Es esencial para el mantenimiento de la estruc- vías metabólicas como la glucólisis y gluconeogénesis.tura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabi- Su metabolismo está muy relacionado con el del calcio.lidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la per- El fósforo se encuentra disponible en gran cantidadmeabilidad celular y la activación enzimática. de alimentos y su deficiencia dietética es rara. No se re- Durante el embarazo se producen cambios en el me- comienda la suplementación sistemática durante el em-tabolismo del calcio, como el aumento de la absorción in- barazo.122
  • 18. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Otras vitaminas servaría para situaciones de deficiencia en esta vitamina como el hipoparatiroidismo materno.• Vitamina A • Vitaminas antioxidantesLa vitamina A es una vitamina liposoluble y en ella se in- Vitamina E.- es el nombre genérico que se le da a ochocluyen varias sustancias con actividad biológica similar: compuestos liposolubles y derivados de las plantas. El al- - retinoides naturales, que se encuentran en alimentos de fatocoferol es la forma más activa de la vitamina E des- origen animal como el hígado, huevos, leche y mantequilla. de el punto de vista biológico y se encuentra fundamen- - carotenos o precursores de vitamina A, que se pueden talmente en aceites vegetales, nueces, algunos cereales metabolizar a la forma activa y se encuentran en los ve- y vegetales de hojas verdes. La vitamina E presente en getales, como la zanahoria y los vegetales de hoja verde. las preparaciones farmacológicas posee menor actividadDurante el embarazo los niveles séricos de vitamina A biológica que sus equivalentes naturales.apenas se modifican. Su deficiencia da lugar a ceguera Está considerada como el mayor antioxidante lipo-nocturna, parto prematuro, retraso del crecimiento in- soluble. Ayuda a prevenir el estrés oxidativo, paso clave en la aparición y progresión de las enfermedades car-trauterino, bajo peso al nacer y desprendimiento placen- diovasculares, cáncer, inflamación crónica y trastornostario así como un incremento de la mortalidad materna. neurológicos. Por esto se ha postulado que la utilizaciónEn un estudio realizado en Nepal (West 1999)(28) se de- de suplementos podría prevenir la arterioesclerosis, peromostró que el suplemento semanal de vitamina A reducía hasta el momento, los estudios realizados en pacientes dela mortalidad materna en un 40%. riesgo o con enfermedad establecida, no han demostrado Los retinoides sintéticos derivados de la vitamina A un efecto beneficioso de esta vitamina.(isotretinoína y etretinato) son teratogénicos, y causan Durante la gestación los niveles de vitamina E vanmalformaciones del sistema nervioso central (SNC) como aumentando al mismo tiempo que lo hacen los lípidos,hidrocefalia y microcefalia, así como anomalías cardiovas- y disminuyen tras el parto. Se ha apuntado a su posibleculares y faciales. La exposición prenatal a dosis altas de papel en la patogenia de la preeclampsia(20), a través devitamina A (>25.000 UI/día) provoca un cuadro similar, una alteración en el metabolismo lipídico.con malformaciones del SNC y renales. Este efecto sería También se ha asociado su déficit con el retraso dedosis dependiente y aunque parece que dosis inferiores crecimiento intrauterino (CIR) y la rotura prematura dea 10.000 UI/día no serían teratogénicas no se deben su- membranas (RPM). En los recién nacidos prematuros seperar las 5.000 UI/día. Los beta-carotenos no presentan ha vinculado a la displasia broncopulmonar, la hemorra-efectos adversos. gia intraventricular, la leucomalacia periventricular, la En general, la ingesta de vitamina A mediante la dieta retinopatía del prematuro, y la enterocolitis necrotizante.suele ser suficiente para cubrir las necesidades de la ges- Existen pocas pruebas sobre la seguridad del uso detación, por lo que no se recomienda la suplementación vitamina E durante el embarazo aunque no parece tenersistemática que además se considera peligrosa e inútil. toxicidad importante. Según la última revisión Cochrane(34) no hay sufi-• Vitamina D ciente información disponible para evaluar los posiblesLa principal función de la vitamina D o calciferol en el beneficios o efectos perjudiciales de los suplementos dehombre es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo vitamina E durante el embarazo. No hay evidencia deen el rango normal. Si la ingesta de calcio es insuficien- que disminuya la incidencia de preeclampsia, bajo pesote, la vitamina D, junto a la hormona paratiroidea (PTH), al nacer o prematuridad. Por lo tanto, no se puede apoyarmoviliza los depósitos de calcio desde el hueso. El déficit su uso habitual, sola o asociada a otros micronutrientes.de vitamina D provoca raquitismo en la infancia y osteo- Vitamina C o ácido ascórbico.- constituye el principal an-malacia en el adulto. tioxidante soluble en plasma. En su forma reducida actúa Durante el embarazo los niveles de vitamina D aumentan. en la primera línea de defensa contra los radicales libres La deficiencia grave durante el embarazo se asocia a presentes en el plasma.retraso de crecimiento intrauterino (CIR), raquitismo e Se necesita una ingesta dietética adecuada, que en unhipocalcemia neonatal, tetania y alteraciones en el esmal- adulto es de 75 mg/día. Durante el embarazo aumentante dental. hasta 85 mg/día(27). La fuente principal de vitamina D es la exposición a la Su carencia provoca escorbuto, una enfermedad ca-luz solar, mientras que el aporte dietético tiene un papel racterizada por el daño en el tejido conectivo y hemorra-secundario. En nuestro medio, la mayoría de los adultos gia capilar, con sangrado gingival, cicatrización deficientesanos mantienen un adecuado nivel. de las heridas, lesiones cutáneas y debilidad generalizada. Las necesidades a través de la ingesta se establecen en Los niveles séricos de vitamina C disminuyen progre-5 µg (200 UI)/día y no aumentan durante el embarazo o sivamente durante la gestación. Atraviesa la placenta porla lactancia por lo que en una gestación normal no es ne- transporte activo y los niveles fetales son 2-4 veces máscesario utilizar suplementos. En nuestro medio, esto se re- altos que los maternos. 123
  • 19. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Al igual que la vitamina E contribuye a prevenir el es- No se han demostrado complicaciones maternas ni fe-trés oxidativo y por lo tanto se ha postulado que su suple- tales asociados a niveles bajos, por lo que no se aconseja lamentación podría disminuir la incidencia de preeclamp- suplementación sistemática durante la gestación.sia, CIR y RPM. Ambas vitaminas E y C actúan de forma complemen- • Vitamina B5taria y sinérgica: la vitamina C ayuda a transformar de El déficit de vitamina B5 o niacina causa la pelagra, en-nuevo la vitamina E oxidada en su forma útil y así colabo- fermedad que se caracteriza por la aparición de lesionesra “reciclando” las reservas de vitamina E. cutáneas, mucosas (glositis, estomatitis, gastritis, uretritis, Los niveles plasmáticos de vitaminas E y C dependen vaginitis…) y alteración del sistema nervioso. La triadade la dieta. La dieta mediterránea incluye un alto conte- clásica es dermatitis, diarrea y demencia.nido en frutas, vegetales, fibra y aceite de oliva, por lo que El nivel de niacina en sangre disminuye durante el em-los niveles son más elevados que en países anglosajones. barazo pero no existen pruebas de que su déficit o excesoLa población gestante española muestra niveles plasmáti- tengan efectos adversos. No se recomienda su suplemen-cos superiores a los recomendados por la FDA(35). tación durante la gestación. Esta diferencia en los hábitos alimentarios se reflejaen la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y • Vitamina B6preeclampsia. La incidencia de preeclampsia en USA yGran Bretaña se sitúa en torno al 3-4% mientras que en La vitamina B6 o piridoxina interviene en la formación denuestra población ronda el 1%. neurotransmisores, en la síntesis del grupo hem y en la La última revisión de Cochrane(36) concluye que no se formación de la mielina. Por todo ello tiene una funciónpuede apoyar el suplemento habitual de vitamina C du- importante en el desarrollo del sistema nervioso y en larante la gestación, sólo ni asociado. Algunos estudios se- función cognitiva. También disminuye el nivel de homo-ñalan un incremento moderado en el riesgo de parto pre- cisteína, por lo que reduce el riesgo cardiovascular.maturo en gestantes con suplementos y el exceso podría El déficit de vitamina B6 se presenta con síntomas neu-provocar en el recién nacido un escorbuto “de rebote”. rológicos como irritabilidad, depresión, confusión, neuro- patía periférica y crisis epilépticas; con lesiones cutáneas• Vitamina K como dermatitis seborreica, queilosis o glositis; o como anemia microcítica.La vitamina K es necesaria para la síntesis de protrombina Las principales fuentes de piridoxina son la carne,y de los factores VII, IX y X de la coagulación. Su déficit aves, pescados, legumbres, plátanos e hígado. Se absorbese asocia a trastornos de la coagulación. bien en el aparato digestivo pero hay sustancias que in- Atraviesa la placenta pero en cantidades muy limita- terfieren con ella como el alcohol, la isoniazida y los an-das. Los niveles del feto y del neonato son muy bajos por ticonceptivos orales, lo que hay que tener en cuenta paralo que se realiza la administración parenteral sistemática administrar suplementos en pacientes con tratamientoa todos los recién nacidos. para tuberculosis o con malabsorción. No se considera necesaria aumentar el aporte de vita- La dosis diaria recomendada (DDR) de piridoxina enmina K durante el embarazo. las mujeres en edad fértil es de 1,3 mg/día y en el embara- zo de 2 mg/día (tabla III). Durante el embarazo los niveles• Vitamina B1 disminuyen, fundamentalmente durante el tercer trimestre.La vitamina B1 o tiamina es una vitamina hidrosoluble La dosis máxima tolerada es de 100 mg/día. Los sínto-del complejo B. Su déficit se relaciona con la aparición de mas de toxicidad son adormecimiento, incapacidad paraberiberi (polineuropatía sensitivomotora crónica o mio- la marcha, crisis epilépticas y posibles daños en el sistemacardiopatía) y encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, casi nervioso fetal.siempre asociado a alcoholismo y malnutrición. Existen múltiples estudios que evalúan el efecto del Durante la gestación su nivel en el plasma materno suplemento de vitamina B6 durante el embarazo y en-desciende. Los nacidos de madres con deficiencia grave de cuentran reducción de las náuseas y vómitos maternos,vitamina B1 pueden nacer con beriberi congénito, caracte- disminución del riesgo de hendiduras orofaciales en el re-rizado por distensión abdominal, vómitos, convulsiones e cién nacido (labio leporino y/o paladar hendido), y de lasinsuficiencia cardíaca. malformaciones cardíacas. También se han comunicado En mujeres con nutrición normal no está indicada la mejores puntuaciones Apgar al primer minuto y mayorsuplementación rutinaria durante el embarazo. peso en neonatos. Pero en la última revisión de Cochrane(37) en todos los• Vitamina B2 ensayos revisados sólo se observó una disminución esta-La vitamina B2 o riboflavina también es hidrosoluble y su dísticamente significativa del riesgo de caries dentales encarencia provoca un síndrome clínico caracterizado por las gestantes que recibieron suplemento.queilosis, estomatitis, glositis, queratitis, alteraciones ocu- No se recomienda la suplementación sistemática conlares y dermatitis seborreica. vitamina B6 durante el embarazo y la lactancia.124
  • 20. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010• Vitamina B12 Se ha relacionado el aumento en la ingesta de AGPI-La vitamina B12 o cianocobalamina actúa como coenzima CL omega-3 durante el embarazo con:esencial en la replicación celular y en el mantenimiento de - Menor probabilidad de parto pretérminola vaina de mielina del sistema nervioso. Durante la ges- - Mayor peso del recién nacido.tación facilita la captación del ácido fólico, pero además - Disminución del riesgo de desarrollar hipertensión - Mayor desarrollo del sistema nervioso y de la fun-ejerce un efecto protector e independiente del mismo en ción visualla prevención de DTN. - Optimización de las funciones posturales, motoras y Su déficit se asocia a anemia megaloblástica, altera- sociales de los prematuros.ciones digestivas como glositis y diarrea y trastornos ner- Recientemente, en la “Conferencia Europea delviosos. Durante el embarazo se le ha relacionado con el Consenso sobre la Recomendación de los Ácidosaumento de riesgo de espina bífida y abortos precoces de Grasos Polinsaturados para las madres gestantes yrepetición. lactantes”, los expertos en nutrición, obstetras y neo- natólogos, han concluido que la ingesta diaria debe-• Acidos grasos Omega-3 ría ser de 200 mg de DHA/día. Esta cantidad se con-Los lípidos son elementos estructurales importantes sigue con el consumo de pescado graso 1-2 veces porde las membranas celulares, cumplen funciones ener- semana.géticas y de reserva metabólica, y forman parte de la Algunos grupos de trabajo aconsejan suministrarestructura básica de algunas hormonas y de las sales un suplemento de AGPI-CL n-3 durante el embarazo,biliares. Además, algunos tienen la característica de no la lactancia y las primeras etapas del desarrollo infan-poder ser sintetizados a partir de estructuras precur- til.soras, lo que les imprime el carácter de esenciales. Entretodos los lípidos, los ácidos grasos (AG) son quizá los demayor relevancia(38). Preparados de Los AG se clasifican en dos grandes grupos: satura- micronutrientes múltiplesdos (sin dobles enlaces) e insaturados (con dobles enla-ces). Estos a su vez pueden ser monoinsaturados (con un En determinadas zonas socialmente deprimidas, muchassolo doble enlace) o poliinsaturados (con varios dobles gestantes siguen dietas deficientes en nutrientes necesa-enlaces). Según la posición del doble enlace en relación rios, lo que provoca anemia, hipertensión, y peores resul-al último átomo de carbono se clasifican en tres series tados perinatales. Además, incluso en embarazadas queprincipales: ingieren una dieta bien equilibrada hay cantidades insufi- - AG omega-9: el doble enlace está en el carbono 9 cientes de ciertos elementos como ácido fólico, yodo, hie- - AG omega-6: el primer doble enlace en el carbono 6 rro, vitamina B12… - AG omega-3: el primer doble enlace en el carbono 3 Como es difícil evaluar los efectos de todos y cadaLos AG omega-9 no son esenciales, porque el hombre uno de estos micronutrientes, una buena opción sería lapuede obtenerlos introduciendo un doble enlace en un administración de un preparado múltiple, que ademásAG saturado en esa posición. Sin embargo los AG ome- resulta una forma coste-efectiva de lograr varios bene-ga-6 y omega-3 no se pueden sintetizar por lo que es im- ficios. En 1999, la UNICEF, la ONU y la OMS coincidie-prescindible que nuestra dieta los incluya en determina- ron en la composición de los comprimidos de micro-das proporciones. nutrientes múltiples para las gestantes, que incluía una Los ácidos grasos esenciales (AGE) están represen- cantidad diaria recomendada de vitamina A, vitaminatados en la dieta por los ácidos grasos polinsaturados B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, áci-(AGPI): el ácido linoleico, precursor de la serie n-6 y el do fólico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre,ácido alfalinolénico, precursor de la serie n-3. selenio y yodo, además de 30 mg de hierro y 15 mg de A partir de éstos AG esenciales se sintetizan AGPI de zinc.cadena larga (AGPI-CL), de gran importancia en el desa- Pero algunos autores han cuestionado la efectividadrrollo neonatal. El más abundante es el ácido araquidónico. de estos suplementos múltiples debido a las posibles in- Los aceites de pescado son la fuente principal de AG- teracciones entre los mismos. Se sabe que las dosis altasPI-CL de la serie n-3. de hierro afectan la absorción de zinc. Las dosis altas de La deficiencia en AG omega-6 provoca alteraciones zinc reducen los niveles de hierro y cobre. El calcio tienecutáneas y en AG omega-3 en el sistema nervioso. efecto depresor sobre la absorción del hierro. Durante la gestación, la concentración de fosfolípi- La vitamina C es un importante factor favorecedordos plasmáticos aumenta en más de un 50%, como con- para la absorción del hierro de la dieta, pero los suple-secuencia de la hiperlipidemia asociada al embarazo. Sin mentos con vitamina C a largo plazo pueden deteriorar laembargo, los niveles de AGE y AGPI-CL en plasma ma- absorción del cobre y contrarrestar así el efecto positivoterno disminuyen progresivamente. sobre la absorción del hierro. 125
  • 21. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Además los suplementos pueden ocasionar niveles ex- Tabla IV. Condiciones clínicas asociadas a alto riesgocesivos perjudiciales: las dosis altas de vitamina A durante nutricional (23)el embarazo tienen efecto teratogénico. El exceso de vita- Antecedentesmina E en los adultos altera la función de los leucocitos,aumenta el sangrado e inhibe la síntesis de prostaglandi- - Enfermedades endocrinas ynas y la agregación plaquetaria. - Mal resultado reproductivo metabólicas - 3 ó más embarazos en 2 - Consumo de fármacos que Según la última revisión de Cochrane(28)no hay evi- años interfieren en metabolismodencia de que sean mejores los suplementos con micro- - Dieta de adelgazamiento en de vitaminasnutrientes múltiples en vez de suplementar con hierro 6 meses previos al embarazo - Hijos anteriores con defectosy ácido fólico solamente. Tampoco se pudo evaluar el - Dieta vegetariana estricta del tubo neuralriesgo de la administración excesiva de suplementos y - Anemia crónica o hereditaria - Tabaquismolas posibles interacciones adversas entre los micronu- - Síndrome de malabsorción - Consumo de alcohol otrientes. drogas Así pues podríamos sopesar las ventajas e inconve- Gestación actualnientes: - Adolescente - Ganancia de peso < 1 Kg/mes - Gestación múltiple en segunda mitadVentajas: - Ganancia de peso <3 Kg - Ganancia de peso superior a- Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso hasta la semana 20 1 Kg/mes mental y anemias (nivel de evidencia 1a) Exploración física- Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pre- - Extrema delgadez o término, CIR y bajo peso - Extrema delgadez o desnutrición (peso < 70-80%- Menor incidencia de otras anomalías morfológicas: car- desnutrición (peso < 70-80% del peso ideal) díacas, vasculares y urinarias del peso ideal) - Obesidad grave (peso > 130- 150% del peso ideal)Inconvenientes: - Posibilidad de sobredosificación Tabla V. Fármacos que interfieren en el metabolismo de las vitaminas(23) - No es necesario suplementar todas las vitaminas y mi- nerales Fármaco Vitaminas - Existen interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro- Acido fólico, vitamina K y Barbitúricos zinc vitamina D Estos se han solventado disminuyendo las Dosis Dia- Isoniazida Vitamina B6 y B5rias Recomendadas (DDR) en los preparados modernos Ácido fólico, vitamina K y Difenilhidantoínay utilizando estrategias galénicas: se encapsulan con cu- vitamina Dbiertas que se disuelven en tiempos y niveles diferentes Indometacina Vitamina Cpor lo que se evitan las interferencias entre los diferentes Esteroides Vitamina Dcomponentes. Clofibrato Vitamina K Actualmente se han modificado las recomendacio-nes aumentando las dosis de ácido fólico y yodo y elimi- Pirimetamina Ácido fóliconando otras como la vitamina A (por ser innecesaria y Hidralazina Vitamina B6peligrosa) y la vitamina D (porque su necesidad es muy Fenformina Vitamina B12variable). Vitamina B12, C, A, Ácido En la práctica clínica se considera el beneficio su- Anticonceptivos orales fólico, B6 y B2perior a los posibles inconvenientes y se suelen reco- Laxantes Vitaminas liposolublesmendar. L-Dopa Vitamina B6 Colchicina Vitamina B12Situaciones especiales Metotrexato Ácido fólicoExisten algunas situaciones en las que los antecedentes Trimetropima Ácido fólicomédicos, las características del embarazo actual o los da-tos de la exploración física nos pueden alertar de la posi- Una situación específica es la que se da en mujeres conbilidad de encontrarnos ante una situación de riesgo nu- dieta de predominio vegetariano. Si la mujer solo recha-tricional(23) (tabla IV). za la carne y consume habitualmente pescado, huevos y También debemos tener en cuenta que existen trata- leche, además de frutas y verduras, la composición de nu-mientos farmacológicos que interfieren con el metabolis- trientes es generalmente adecuada, aunque puede habermo de algunas vitaminas (tabla V). una deficiencia moderada en la ingesta de hierro. Si ade-126
  • 22. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010más se excluye el pescado y los huevos, la dieta será po- 7. Werler E, Hayes C, Louik C. Multivitamin supplementation andbre en hierro y vitamina B12. Si tampoco consume leche, risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999; 150: 675-682.se añadirá un déficit en calcio. 8. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Modelling the potential En todos estos casos, si el aporte de nutrientes no es impact of population-wide periconceptional folate/vitamin supplemen-adecuado, debemos intentar modificar los hábitos alimen- tation on multiple births. Br J Obstet Gynecol 2001; 108(9): 937-942.ticios y, en su defecto, utilizar suplementos farmacológicos. 9. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional su- pplementation with folate and/or mutivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001056 CDCRecomendaciones generales 10. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA et al. Homocysteine and fo- lates levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss. Obstet- Además de una dieta equilibrada, se aconseja un suple- Gynecol 2000; 95: 519-524. mento con 0,4 mg de ácido fólico al día en el mes previo 11. Wang J, Trudinger BJ, Duarte N. Elevate circulating homocystei- a la concepción y, al menos, durante el primer trimestre. ne levels in placental vascular disease and associated pre-eclampsia. En caso de antecedentes previos de malformaciones la Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 935-938. dosis será de 4 mg/día. 12. Flood A, Caprario L, Chaterjee N et al. Folate, methhionine, al-- En general, se recomiendan los suplementos de dosis ba- cohol, and colorectal cancer in a prospective study of women in the jas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo United States. Cancer Causes Control 2002; 13(6): 551-561. en las mujeres sin riesgo de ferropenia. En pacientes con 13. Zhang SM, Willet WC, Selhub J, et al. Plasma folate, vitamin B6, anemia previa se debe iniciar al principio de la gestación. vitamin B12, homocysteine, and risk of breast cancer. J Natl Cancer- Se debe realizar un aumento de la ingesta de yodo, Inst 2003; 95(5): 373-380. utilizando sal yodada y asociando un suplemento de 14. Thomson JR, Gerald PF, Willoughby ML, Arnstrong BK. Mater- 200 µg I/día, iniciándolo antes de la concepción, del nal folate supplementation in pregnancy and protection against acu- mismo modo que se realiza con los folatos. Se debe te lymphobastic leukaemia in childhood: a case-control study. Lancet mantener durante todo el embarazo y lactancia. Esta 2001; 358: 1935-1940. recomendación está avalada por la mayoría de las so- 15. Prevention of neural tube defects by periconceptional folic acid ciedades científicas. supplementation in Europe. Eurocat 2003.- El calcio no se aconseja de forma rutinaria salvo en 16. Ray JG, Meier C, Vermeulen MJ, et al. Association of neural tube grupos de riesgo. La dieta debe incluir al menos 3 ra- defects and folic acid food fortification in Canada. Lancet 2002; 360: ciones de alimentos ricos en calcio. 2047-2048.- Se debe procurar una ingesta diaria de AG polinsatura- 17. Recomendaciones sobre suplementación con ácido fólico para la dos omega-3 (DHA) de 200 mg /día. prevención de defectos del tubo neural. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Inf Ter Sist Nac Salud- Aunque no existe evidencia del beneficio que apor- 2001; 25: 66-67. tan los suplementos con multivitaminas y minerales, actualmente disponemos de algunos preparados en el 18. Recomendaciones sobre el uso periconcepcional de ácido fó- lico. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obs- mercado que incluyen dosis adecuadas de ácido fólico, tetricia. vitamina B12, hierro y yodo, y pequeñas cantidades de 19. Real M, González CM, Sanz JA. Uso de folatos en la gestación. otros micronutrientes que cubren las necesidades de la Boletín de Información Farmacoterapéutica, Servicio Murciano de mayoría de las gestantes. Salud 2002; 1: 1-3. 20. Llurba E. Micronutrientes y gestación. Folia Clin Obst y GinecolBibliografía 2004; 44: 6-36. 21. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la administración sistemá-1. Fabre González E, González de Agüero R, Sobrevuela Laserrada M tica de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico ay cols. Uso de folatos en la gestación. Rev Gin Obst 2000; 1(5): 245-260. embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-2. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and chrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software.neural tube defects. Arch Dis Child 1976; 51: 944-949. 22. Protocolos SEGO “Anemia y embarazo” en www. Prosego.com3. Laurence KM, James N, Miller MH et al. Double blind rand- 23. González de Agüero R, Sobreviela M, Torrijo C, Fabre E. Ali-omized controlled trial of folate treatment before conception to pre- mentación y nutrición materna durante el embarazo. En Manual devent recurrence of neural tube defects. Br Med J 1981;282: 1509-1511. Asistencia al Embarazo Normal, 2ª ed. Fabre González E (ed). Edi-4. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube torial Ino Reproducciones. 2001. pp 265-313.defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lan- 24. World Health Organization. Assessment of Iodine Deficiency Di-cet 1991; 338: 131-137. sorders and Monitoring their Elimination. 2 ed. Geneve, Switzerland:5. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural- Dep. Nutrition, WHO 2001.tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J 25. Morreale de Escobar G. Yodo y embarazo. En yodo y salud en elMed 1992; 327: 1832-1835. siglo xxI. 1ª Ed. Editorial Médica s.l. 2004.Pág. 105- 144.6. Berry RJ, Li Z, Erickson JD et al. Prevention of neural-tube de- 26. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid de-fects with folic acid in China. U.S. Collaborative Project for Neural ficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological deve-Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999;341: 1485-1490. lopment of the child. N Engl J Med 1999; 341:549-555. 127
  • 23. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/201027. Food and Nutrition Board. National Academy of Sciences. Na- 33. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementos de calcio du-tional Research Council. Recommended dietary allowances. 11th ed. rante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivosWashington, 2002. y problemas relacionados. (Revisión Cochrane traducida). En: La Bi-28. Haider BA, Bhutta ZA. Suplementos de micronutrientes múl- blioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford: Update Software.tiples para mujeres durante el embarazo. (Revisión Cochrane tra- 34. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina E en el em-ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: barazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochraneUpdate Software. Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.29. Osendarp SJ, van Raaij JM, Darmstadt GL et al. Zinc supple- 35. Fabre González E, González de Agüero RM. Vitaminas. En: Gon-mentation during pregnancy and effects on growth and morbidity in zález de Agüero R, Gabre González E, eds. Nutrición y dietética du-low birthweight infants: a randomized placebo controlled trial. Lancet rante el embarazo. Colección de Medicina Materno-Fetal. Barcelona:2001; 357: 1080-1085. Masson 1996; 87-107.30. Mohamed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Da- 36. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina C en el em-tabase Syst Rev 2002. CD000183 barazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.31. Keen C, Uriu-Hare J, Hawk S et al. Effect of copper deficiencyon prenatal development and pregnanacy outcome. Am J Clin Nutr 37. Thaver D, Saeed MA, Bhutta ZA. Suplemento de piridoxina (vi-1998; 67: 1003-10011. tamina B6) en el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.32. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH. Effects of dietary calciumsupplementation on blood preassure: a meta-analysis of randomized 38. Cabero Roura L, Campoy C. Papel relevante de los ácidos grasos polin-controlled trials. JAMA 1996; 275: 1016-1022. saturados durante la gestación. Clin Obst Ginecol 2007; nº 65: 7-40..128
  • 24. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Nuevos principios activos DRONEDARONA Presenta numerosas contraindicaciones, entre ellasMULTAQ® 400 mg 60 comp recub PVP: 104,90 € se citan: hipersensibilidad, insuficiencia hepática o renal Sanofi Aventis, S.A. graves, problemas cardiacos (p.e. bradicardia, bloqueo auriculo-ventricular).Con receta médica. Aportación reducida. T.L.D. Tambien interacciona con muchos medicamentosSubgrupo ATC: C01BD. como: inductores del citocromo CYP3A4, digoxina, beta- bloqueantes, antagonistas del calcio, estatinas, debiendoEs un nuevo antiarrítmico que se encuentra indicado para ajustarse las dosis y con el pomelo.prevenir recurrencias de fibrilación auricular (FA) o redu-cir la frecuencia ventricular en pacientes adultos y clínica-mente estables con historia de, o que padecen fibrilación Dosis (mg) Coste tratamiento/díaauricular no permanente. Dronedarona 800 3,50 La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día Amiodarona 100 - 400 0,10 – 0,40(desayuno y cena) en pacientes adultos, mayores de 18años. Es un bloqueante multicanal, que inhibe las corrientes CONCLUSIONESde potasio, sodio y calcio prolongando el potencial de ac-ción cardiaca y los periodos refractarios, reduciendose la La dronedarona es un medicamento que ha sido desa-frecuencia cardiaca, la presion cardiaca y la contractilidad rrollado para reducir los efectos secundarios de la amio-del miocardio. Tambien presenta propiedades vasodilata- darona (tratamiento de elección, muy eficaz pero con eldoras en arterias coronarias y periféricas y tiene efectos inconveniente de toxicidad a nivel tiroideo y pulmonar).antiadrenérgicos. En los estudios realizados ha demostrado menor efi- Su eficacia y seguridad ha sido demostrada en cinco cacia que la amiodarona pero con un perfil de toleranciaensayos clínicos aleatorizados: 3 de ellos controlados con superior, quizás debido a que en su composición no inter-placebo en un total de 1.141 pacientes, uno multicéntrico vienen compuestos yodados.y doble-ciego en un total de 4.628 pacientes y uno com- Por todo ello, se le puede considerar una alternativaparativo con amiodarona en 504 pacientes. Las variables a la amiodarona en pacientes que no la toleren por susde eficacia variaron según los estudios y fueron: en los tres efectos secundarios, aunque es mucho mas cara.primeros el tiempo hasta la primera recurrencia de FA,en el cuarto se analizó el tiempo hasta hospitalización porcausas cardiovasculares o muerte y en el quinto estudio seobservó, ademas del tiempo hasta 1º recurrencia de FA, la LIRAGLUTIDAvariable de efectos secundarios o retirada de tratamiento. VICTOZA® 6 mg/ml 2 plumas PVP: 138,16 € En todos los estudios controlados con placebo la dro- Novo Nordisk Pharma, S.A.nedarona fue significativamente superior tanto en el tiem-po de aparición de recurrencias (116 días dronedarona vs Con receta médica. Aportación reducida. Cupón precinto diferenciado.53 dias placebo) como en el mantenimiento del ritmo nor- Código ATC: A10BX07.mal y la frecuencia cardiaca con disminución del númerode hospitalizaciones. En el estudio comparativo, la dro- La liraglutida es el segundo antidiabético de la clase “Aná-nedarona fue menos eficaz en términos de mantenimien- logos de la GLP-1”, después de la exenatida, con un nuevoto del ritmo cardiaco interrumpirendose el tratamiento mecanismo de acción antidiabético.en un 75% de los pacientes vs al 59% con amiodarona Se encuentra indicado en el tratamiento de adultosdespués de un año y con más recurrencias; sin embargo con diabetes mellitus tipo 2 para alcanzar el control glu-la tolerancia fue superior con un porcentaje mas bajo de cémico:pacientes que interrumpieron el tratamiento por efectos - en combinación con metformina o una sulfonilurea ensecundarios asi como menor incidencia de los mismos (a pacientes con un control glucémico insuficiente a pesarnivel de tiroides, neurológicos, piel y ojos) en relación a los de haber recibido la dosis máxima tolerada de metfor-tratados con amiodarona. mina o sulfonilurea en monoterapia. Los efectos secundarios más frecuente fueron el au- - en combinación con metformina y una sulfonilurea, omento de las concentraciones séricas de creatinina, valor bien metformina y una tiazolidindiona, en pacientes conprolongado del intervalo QTc, bradicardia, diarrea, rash un control glucémico insuficiente a pesar de la terapiay fatiga. doble. 129
  • 25. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Se administra vía subcutánea siendo la dosis inicial de pacientes) frente a exenatida (10 mcg, 2 veces/día, en 2310,6 mg/dia en la primera semana, con una dosis de mante- pacientes) de 26 semanas de duración : la liraglutida redu-nimiento de 1,2-1,8 mg/dia según respuesta. jo significativamente mas la HbA1 que exenatida (-1,12% Actua estimulando la secreción de las incretinas (hor- vs -0,79%) y mas pacientes alcanzaron una HbA1 <7%monas intestinales que incrementan la secreción de insu- (54% vs 43% respectivamente). En cuanto al perfil de re-lina tras la ingesta) en particular la GLP-1, potenciando la acciones adversas ambos antidiabéticos redujeron peso (li-secreción de insulina sin afectar la del glucagón. raglutida : -3,24 Kg vs exenatida: -2,87 Kg) pero las nauseas En su evaluación clínica se destacan 5 ensayos clínicos, fueron menos persistentes y las hipoglucemias fueron me-controlados, aleatorizados y doble-ciego de 26 semanas de nos frecuentes con liraglutida respecto a exenatida.duración y que implicaron a 3.978 adultos con diabetes de En general los efectos adversos mas frecuentes de latipo 2: liraglutida fueron: anorexia, nauseas, diarreas, dolor de ca- - un estudio de ‘monoterapia’ en el que se comparó liraglu- beza, dispepsia y vómitos. Las reacciones adversas sobre tida en monoterapia con glimiperida (una sulfonilurea), el tiroides ( bocio, neoplasias de tiroides, incrementos de - dos estudios ‘de terapia dual’ en los que se comparó li- calcitonina) descritas en los ensayos clínicos se produje- raglutida más metformina o liraglutida más glimiperida ron en pacientes con patologías pre-existentes tiroideas. con metformina o glimiperida tomada con un placebo Por último, aunque no hay casos descritos, no se puede (un tratamiento ficticio) descartar, como incretin-mimético, la pancreatitis descrita - dos estudios de ‘terapia triple’ en los que se comparó con los otros fármacos. liraglutida con metformina y glimiperida o rosiglitazo- Sólo se encuentra contraindicada en caso de hipersen- na (una tiazolidindiona), con tratamientos que incluían sibilidad. placebo u otro medicamento antidiabético en lugar de Entre sus interacciones se cita con anticonceptivos liraglutida. orales, lisinopril y digoxina en parámetros farmacociné- El principal criterio de evaluación de la eficacia fue ticos.la variación en la cantidad de hemoglobina glucosilada(HbA1c) en sangre al cabo de seis meses o un año de Dosis (mg) Coste tratamiento/díatratamiento. Liraglutida 1,2 - 1,8 4,61 - 6,91 Los resultados de estos estudios mostraron que las Exenatida 5 - 10 x 2 3,75 - 4,45combinaciones que contenían liraglutida fueron más efi-caces para el control de la glucosa en sangre que las com- Sitagliptina 100 2,00binaciones sin ella. Ademas: Rosiglitazona 4-8 1,49 - 1,99 - las “terapias duales” que contenian liraglutida y metfor- mina o una sulfonilurea condujeron a reducciones en el HbA1c de alrededor de un 1% en comparación con la CONCLUSIONES no reducción sin liraglutida. - las “terapias triples” que contenían metformina y/o bien Es el 2º agonista de la incretina GLP-1 por via subcutánea una sulfonilurea o una tiazolindiona, condujeron a una con eficacia similar a la exenatida y el cuarto incretin-mi- reducción de entre el 1,3 y el 1,5% en comparación con mético autorizado en nuestro país. una reducción igual o inferior a un 0,5% sin liraglutida. Presenta una eficacia similar a la exenatida con la úni- - utilizado en monoterapia, se registró también una re- ca ventaja de una sola administración diaria. Estos dos ducción mayor de HbA1c con liraglutida que con glimi- fármacos se encuentran en el tercer escalon en la terapéu- perida. No obstante, el estudio bastó para apoyar el uso tica de la DM2 siendo útil en los casos de pacientes diabé- de liraglutida como monoterapia. ticos obesos con DM2 que no hayan alcanzado el control - en cuanto a las reacciones adversas en todos los ensayos, de la glucemia con dos ADO y que tengan que recurrir a se observó mas disminución de peso y más efectos sobre insulina. . el tiroides e incrementos en los niveles de calcitonina en Su desventaja es su toxicidad sobre el tiroides y el po- los grupos tratados con liraglutida que en grupo control. tencial riesgo teórico de aparición de pancreatitis (casos Tambien se ha realizado un estudio controlado, abierto, descritos con la exenatida) lo que exige una farmacovigi-que comparó directamente liraglutida (1,8 mg/dia en 223 lancia postcomercialización estricta de este medicamento.130
  • 26. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Informaciones sobre seguridadde medicamentosNotas Informativas de fesionales que deben seguir las recomendaciones de uso autorizadas para los medicamentos que contienen rosigli-Farmacovigilancia1 tazona, particularmente las referentes al tipo de pacientesSeguidamente se relacionan algunas de las actuaciones en los que el medicamento está indicado, las contraindica-relacionadas con la seguridad de medicamentos, tanto por ciones establecidas y las advertencias incluidas en la fichaparte de la Agencia Española de Medicamentos y Produc- técnica de estos medicamentos.tos Sanitarios (AEMPS) como de la Agencia Europea de A la hora de valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes, debe prestarse especial atención a lo siguiente:Evaluación de Medicamentos (EMA). Se transcribe de forma textual algunas de las notas infor- - rosiglitazona no debe utilizarse en pacientes con insuficien-mativas publicadas recientemente por la AEMPS. La cia cardiaca actual o antecedentes de insuficiencia cardiacanota informativa original se puede encontrar en www. ni en pacientes con síndrome coronario agudo.agemed.es >>profesionales >>farmacovigilancia >> consulta - ·la administración conjunta de rosiglitazona e insulinaalertas. debe considerarse únicamente en casos excepcionales y bajo estricta supervisión médica.Rosiglitazona: información sobre la - no se recomienda utilizar rosiglitazona en pacientes con histo- ria de cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica.relación beneficio-riesgo (ref.: 2010/08, Las anteriores restricciones y recomendaciones son dejulio).- aplicación antes de iniciar el tratamiento con rosiglitazo-Rosiglitazona es una tiazolidindiona (‘glitazonas’) auto- na y a lo largo del mismo.rizada en la Unión Europea (UE) como monofármaco(Avandia®) y asociado a metformina (Avandamet®) o a Modafinilo: evaluación de su balanceglimepirida (Avaglim®). Está indicada en el tratamientode segunda línea de la diabetes mellitus tipo 2 en pacien- beneficio-riesgo (ref.: 2010/09, julio).-tes no controlados con los tratamientos de primera línea o Modafinilo (Modiodal®) es un agente promotor de la vigi-intolerantes a los mismos. lia. En España se encuentra autorizado únicamente para La AEMPS comunica a los profesionales sanitarios el tratamiento de la narcolepsia comprobada, con o sinque está en marcha la evaluación de la relación benefi- cataplejia, no obstante en diversos países europeos tam-cio-riesgo de rosiglitazona en el Comité de Medicamen- bién se utiliza para tratar otros trastornos del sueño (hi-tos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de persomnia idiopática, somnolencia asociada al síndromeMedicamentos. Este comité científico, constituido por los de apnea obstructiva del sueño y trastornos del sueño arepresentantes de todas las agencias nacionales europeas, causa del trabajo por turnos).está analizando los datos conocidos recientemente sobre El Comité de Medicamentos de Uso Humanoel potencial incremento de riesgo cardiovascular asociado (CHMP) de la EMA, del que forma parte la AEMPS, haal uso del antidiabético oral rosiglitazona y su impacto so- llevado a cabo una exhaustiva evaluación del balance be-bre la relación beneficio-riesgo del medicamento. neficio/riesgo de los medicamentos que contienen moda- Desde su autorización inicial, en España (al igual que finilo. Dicha revisión ha sido motivada por la aparición deen el resto de la UE y a diferencia de lo ocurrido en la determinadas reacciones adversas (trastornos psiquiátri-Estados Unidos), las precauciones de uso del producto cos y reacciones cutáneas y de hipersensibilidad) relacio-han incluido referencias al riesgo cardiovascular. La infor- nadas con la administración de este principio activo, asímación y condiciones de uso del medicamento se han ido como por el uso fuera de indicación y el potencial riesgorevisando de forma periódica y la AEMPS ha ido infor- de abuso que comporta este medicamento.mando sobre las sucesivas restricciones de uso en pacien- Sobre la base de la evidencia disponible hasta el mo-tes con elevado riesgo cardiovascular. mento, el CHMP ha concluido que: En tanto se concluye la evaluación en curso, prevista - Los beneficios de la administración de modafinilo sólopara el mes de septiembre, la AEMPS recuerda a los pro- superan a sus riesgos para la indicación de narcolepsia.1 Se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, cuyo directorio se puede consultar en http://www.agemed.es/directorio/pdf/dir-serfv.pdf. 131
  • 27. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 Para los restantes usos, el riesgo de desarrollar algún Adicionalmente, y con objeto de prevenir posibles tipo de trastorno psiquiátrico o reacción cutánea y de reacciones de fotosensibilidad asociadas al uso de keto- hipersensibilidad, supera al beneficio clínico que puede profeno tópico, se pondrán en marcha determinadas me- obtenerse por la administración del medicamento. didas encaminadas a minimizar este riesgo, entre las que - Se observa un mayor riesgo de desarrollar reacciones se incluyen: de hipersensibilidad o cutáneas de tipo grave en pobla- • Todos los medicamentos de administración tópica que ción infantil que adulta. contengan ketoprofeno pasarán a ser de prescripción. - Se identifica un aumento del riesgo cardiovascular aso- • En la ficha técnica y prospecto de estos medicamentos ciado a la administración de modafinilo. se reforzarán las contraindicaciones y advertencias en- Adicionalmente se han recibido algunas notificaciones caminadas a evitar:que parecen relacionar el uso de modafinilo con fines re- - La exposición a la luz solar directa o a los rayos ultra-creacionales. El riesgo de abuso continuará siendo objeto violeta.de especial evaluación y seguimiento. - Las reacciones cruzadas que pueden llegar a producir- La AEMPS considera necesario poner en conocimien- se con algunos protectores solares, fenofibrato y otrosto de los profesionales sanitarios lo siguiente: productos que incluyen la benzofenona en su estruc- - Se prescribirá modafinilo exclusivamente para el trata- tura química (también se puede presentar reacción fo- miento de la narcolepsia comprobada, con o sin cataplejia, toalérgica cruzada de dexketoprofeno con ketoprofe- tal y como se indica en la ficha técnica del medicamento. no o con otros AINES arilpropiónicos administrados - No se debe utilizar modafinilo en: niños, mujeres lactan- por vía tópica). tes o embarazadas, pacientes con hipertensión arterial o Las mismas consideraciones son de aplicación para arritmias cardiacas. dexketoprofeno de administración tópica. La AEMPS, reitera las siguientes recomendaciones - Se suspenderá y no volverá a administrarse modafinilo si para profesionales sanitarios: el paciente presenta reacciones cutáneas o de hipersensi- bilidad graves, o ideas suicidas. • Se deberá valorar detalladamente en el paciente los an- tecedentes de reacciones de fotosensibilidad a ketopro- - Se debe utilizar modafinilo con precaución en pacientes feno o dexketoprofeno tópico o a otros productos (por con antecedentes previos de psicosis, depresión o manía ejemplo cosméticos) que pudieran hacer sospechar la y en aquellos con historial de abuso de alcohol o drogas. susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones, evi- - Se debe realizar un electrocardiograma basal antes de tando el uso de estos medicamentos en estos pacientes. comenzar a administrar modafinilo. Durante el trata- • No se deben superar los 7 días de tratamiento continuado miento, deberá monitorizarse regularmente la presión con ketoprofeno o dexketoprofeno tópicos. arterial y la frecuencia cardiaca de los pacientes. • Se debe recordar al paciente las medidas preventivas bási- cas para prevenir en lo posible las reacciones fotoalérgicas:Ketoprofeno tópico: información - Evitar la exposición a la luz solar directa o a rayos ul-sobre la relación beneficio-riesgo travioleta durante el tratamiento y hasta dos semanas después de finalizado, aún en el caso de aplicarse pro-(ref.: 2010/10, julio).- tectores solares. La zona tratada debe estar cubierta conTal y como se informaba en la Nota Informativa 2010/06 la ropa adecuada, incluso en días nublados.el balance beneficio-riesgo de ketoprofeno de adminis- - Realizar un lavado de manos cuidadoso después de latración tópica en relación con las reacciones de fotosen- aplicación del medicamento con objeto de evitar su ex-sibilidad, estaba siendo objeto de evaluación en la Unión tensión a otras áreas en contacto con las manos.Europea. - No utilizar ropas ajustadas o vendajes oclusivos en la La AEMPS informa a los profesionales sanitarios que zona de aplicación.el citado proceso de evaluación ya ha finalizado. Sobre la - Interrumpir el tratamiento en el caso de aparición debase de los datos disponibles hasta el momento, el Comité cualquier erupción cutánea en la zona de aplicación.de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, Finalmente, la AEMPS informa que en España, keto-comité científico constituido por representantes de todas profeno tópico se encuentra comercializado como: Ar-las agencias nacionales europeas, ha concluido que el ba- cental® crema, Extraplus® gel, Fastum® gel y Orudis® gel.lance beneficio-riesgo de ketoprofeno de administración Asimismo, dexketoprofeno tópico se encuentra disponibletópica continúa siendo favorable. como: Enangel®, Ketesgel® y Quirgel®.132
  • 28. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010Noticias y temas de interésPlan de actuaciones en - La aprobación del texto definitivo del Proyecto de Ley General de Salud Pública, que se sumará al de Seguri-materia de sanidad dad Alimentaria y Nutrición, impulsado por la Agen- cia Española de Seguridad Alimentaria y NutriciónLa ministra de Sanidad, Política Social e Igualdad en su (AESAN), que ya se está tramitando.presentación al Congreso ha expuesto las líneas de traba- - en lo referente a la prestación farmacéutica, especificójo para lo que resta de legislatura en materia de sanidad, que en breve se aprobarán los requisitos y condicionesseñaló que se desarrollarán los acuerdos del Consejo In- técnicas para las unidosis, que permitirán que a partirterterritorial del pasado 18 de marzo asi como una norma del próximo año los médicos puedan prescribir de for-para la universalización de la asistencia sanitaria y otra ma paulatina la cantidad exacta de medicamentos quepara la extensión de los cuidados paliativos. necesiten sus pacientes.• Para ello, se seguirán las líneas de actuación marcadas Las actuaciones en el ámbito farmacéutico se comple- en el acuerdo del pleno del consejo interterritorial del tarán con una Estrategia para la promoción de los me- pasado 18 de marzo recordando que la colaboración de dicamentos genéricos y por la presentación en el primer los profesionales sanitarios será esencial, pues su gran trimestre de 2011 del Plan sectorial para la industria far- capacidad y entrega profesional es un elemento clave macéutica. en la alta valoración que los ciudadanos tienen del sis- tema sanitario.• De hecho, para mejorar las actuaciones en materia de Programa de formación recursos humanos se actualizará de nuevo el estudio de continuada para los médicos necesidades de profesionales médicos, se aprobará en el primer semestre de 2011 una norma para mejorar el El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud procedimiento de formación de especialistas y en el ám- en su reunión del día 10 de febrero de 2010, dentro de bito de la enfermería se desarrollará la especialidad de las políticas de cohesión para 2010 incluidas en la dispo- enfermería en cuidados médico-quirúrgicos, así como sición adicional sexta de la ley 29/2006 de 26 de julio, de una norma para que puedan utilizar determinados me- garantías y uso racional de los medicamentos y productos dicamentos. sanitarios, aprobó la promoción de ensayos clínicos inde-• Por lo que respecta a la equidad del sistema, tambien pendientes no comerciales con medicamentos, encomen- anunció que próximamente se iniciará la tramitación de dando dicha acción a la Dirección General de Farmacia y una norma que asegure la universalización efectiva del Productos Sanitarios. derecho a la atención sanitaria. Esta norma permitirá Con ello otro año más, con una cuantía máxima para la que se incorporen a las prestaciones del servicio na- financiación de estas ayudas de 16.930.000,00 € para 2011, cional de salud (SNS) doscientos mil ciudadanos que, se da continuidad a la iniciativa sobre el programa for- actualmente, se encuentran sin cobertura por distintas mativo de médicos en el uso racional de medicamentos circunstancias. favoreciendo la promoción de la investigación clínica in- dependiente de la industria farmaceútica. En lo referente a la calidad del sistema y su cohesión, El objetivo de esta convocatoria es fomentar la inves-tambien se impulsará la atención a las enfermedades raras, tigación clínica independiente con medicamentos de usocon la aprobación en 2011 de nuevas unidades de refe- humano, mediante la financiación de estudios indepen-rencia nacional que aborden el tratamiento y mejora de dientes, es decir no promovidos por la industria farma-la calidad asistencial de estas patologías; además se conti- ceútica, cuyos contenidos estén referidos a las siguientesnuará ampliando la red de centros, servicios y unidades de áreas temáticas prioritarias:referencia del SNS y se incrementará la financiación de lasactividades que realizan del actual 80% al 100%. • Medicamentos de terapias avanzadas, incluyendo la terapia celular y la terapia génica, la ingeniería de• Dolor y cuidados paliativos.- en este sentido se anunció: tejidos y los biomateriales aplicados a estas terapias. - que en el apartado de estrategias de salud, se elabora- rá una nueva estrategia para el tratamiento del dolor • Medicamentos huérfanos según lo dispuesto en el Re- en los servicios de salud, al tiempo que en lo referente glamento (CE) n.o 141/2000 del Parlamento Europeo a los cuidados paliativos se desarrollará una norma, y del Consejo, de 16 de diciembre de 1999, sobre medi- que refuerce la estrategia actualmente existente, para camentos huérfanos, y medicamentos de uso humanos asegurar la calidad y equidad en la prestación de estos utilizados en enfermedades raras. cuidados a la ciudadanía. • Estudios comparativos de medicamentos de elevado• Salud pública y farmacia.- en este sentido se anunció: impacto en la Salud Pública y en el SNS, dirigidos a la 133
  • 29. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010 mejora de la efectividad, seguridad y eficiencia de la • Un virus similar a A/Perth/162009 (H3N2) práctica clínica. • Un virus similar a B/Brisbane/60/2008• Estudios para evaluar la calidad de utilización de medi- De esta forma, la actual vacuna de la “gripe A” pasa cación con alto impacto para el SNS y las estrategias de a formar parte del preparado que se administrará en la intervención dirigidas a conseguir la mejora de su empleo. campaña anual 2010-2011 de vacunación antigripal desti- nada especialmente a las personas de riesgo, incluidos losVacunas antigripales niños, con riesgo de complicaciones de la gripe. Para que la vacunación sea eficaz es preciso tener en(Campaña 2010/2011) cuenta las siguientes recomendaciones:Para la temporada 2010-2011, la vacuna trivalente anti- • utilizar siempre la vacuna correspondiente a la tempo-gripal recomendada por la OMS para el hemisferio norte rada en curso, ya que su composición puede ser distintacontendrá las siguientes cepas: cada año.• Un virus similar a A/California7/2009 (H1N1) [gripe • repetir la vacunación todos los años en el cuarto tri- pandémica] mestre.134
  • 30. GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAÑA DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD Próximo número • Interacciones alimento-medicamento. • Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. • Nuevos principios activos. • Informaciones sobre seguridad de medicamentos. • Noticias y temas de interés.Consejo de RedacciónPresidente: J. Martínez Olmos.Vocales: MA. Abad Hernández, MA. Alonso García, C. Avendaño Solá, V. Baos Vicente, F. Cañas de Paz, N. Fernández de Cano Martín, A. Jiménez Palacios, J. Jiménez San Emeterio, MD. Montero Colominas, A. Montesinos Alonso, R. Orueta Sánchez, E. Pérez Trallero, E. Vargas Castrillón, F. Vives Ruiz. Jefe de Redacción: MT. Cuesta Terán. Redacción y Secretaría de Redacción: MT. Cuesta Terán.Dirección: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Revista de información objetiva y científica sin finalidad lucrativa. NIPO soporte papel: 840-10-041-9 NIPO soporte en línea: 840-10-042-4 Depósito legal: M.33.559-1977 ISSN: 1130-8427 Producción e Impresión: Estilo Estugraf Impresores S.L. Diseño original: www.elvivero.esMinisterio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Paseo del Prado 18-20. 28071 Madrid.Catálogo General de Publicaciones Oficiales: http://www.060.es