Your SlideShare is downloading. ×
Erkekte, gebelikte, laktasyonda adjuvan tedavi: Berna Öksüzoğlu
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Erkekte, gebelikte, laktasyonda adjuvan tedavi: Berna Öksüzoğlu

393
views

Published on

meme kanserinde özel durumlar kursu

meme kanserinde özel durumlar kursu

Published in: Education

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
393
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • Hamilelikte meme ca Hamilelikle birlikte (ilişkili değil aslında) meme ca Pregnancy related associated gestastational breast ca
  • Günümüzde doğurganlık yaşlarında kanser 2. en sık ölüm sebebi (ABD) ve 35 yaş altında meme kanseri 2. en sık tanı konulan kanser (İngiltere)
  • İlk farkettikleri dönem 1. trimester olan 2 hamile tanıyı laktasyonda almış 2.trimester olan 1 hamile ve 1. trimester olan 1 hamile tanıyı 3.trimesterda almış
  • Meme cerrahisi sırasında fötal kalp monitörizasyonu (fötal distres için)
  • 1 RAD =0.01 Gy 1 Gy=100 RAD=100 cGy 0.1 Gy=10 RAD m Gadobenate dimenglumine (Avrupa Birliği ve FDA onaylı) ve gadotterate meglumine (Avrupa Birliği onaylı) 0.4mRAD (<5Rad fötal malformasyon dozu) başka kaynakta ise 0.007-0.002 cGy mamografi ile fetusun aldığı doz 0.4 mRAD (<5 Rad)
  • 1 RAD =0.01 Gy 1 Gy=100 RAD=100 cGy 0.1 Gy=10 RAD RT: her 3 trimestreda etki perinatal ölümler, nörolojik hasarlar. Atom bombası ve Çernobil öğretileri: düşük doz maruziyetle düşük riskli ama uzun dönemli sağlık problemleri . Rt teknikleri, koruyucu cihaz farklılıkları Bir bireyin yaşam boyu %20 kanser riski olması fötal 0.01 Gy maruziyette ek % 0.06 risk eklenmesiyle çeliştiğinden olası yan etkiler gözardı edilebilir
  • Steroid sinyalizasyonuna yüksek yanıt veren meme stem hücreleri hamilelikte geçici artış göstermesine karşın ER (-) olması ilginç!!
  • Gebeliğin sonlandırılması kişisel karar (aslında literatürdeki sonlandırılanlarda daha kısa sağklaım kötü px.lu meme ca olanların teşvik edilmesi sonucu olabilir)
  • Teknesyum temelli ve 1 günlük protokol ( 2 günlük protokol yerine) önerilir 92.5 MBq teknesyum 99m işaretli sülfür koloid memeye enjekte sonrası fetal eşik absorbsiyon dozu 0.1-0.2 Gy altında (tahmini karna gelen doz 0.00045 Gy)
  • Multidisipliner yaklaşım obstetrik, jinekolog, medikal onkolog, RT, hematolog, cerr onkolog 10 hf+ 4 hf güvenlik süresi= 14 hf Antr ve taksanlar: yüksek moleküler ağırlıklı , yüksek protein bağlama kapasitesi, p-glikoprotein gibi ATP bağlayan transporterlar için substrat fonks var SO low fetal exposure . Sinsisyotrofoblastlar p-glikoprotein, BCRP-1 gibi çeşitli ABC transporterlara sahiptirler ve bazı antineoplastik ajanlar (vinka, antra, taksan, topotekan) bunların substratıdır. Bu ilaç transporterları fötal ilaç konsantrasyonunu düşük tutarlar ancak P-glikoprotein inhibisyonu yapan veya sitotoksiklerle yarışan ilaçlar bu korumayı aşabilirler.
  • 826 KT gören kanserli hamile kadında 92 (%11) fötal malformasyon saptanmış (kitaptan alıntı)
  • Hastaların %98i ikinci trimester sonrası tedavi edilmişler 2 annede gebelik komplikasyonu 2.Trimester öncesi tx edilenlerde fetal malformasyon %3.2
  • Multidisipliner yaklaşım obstetrik, jinekolog, medikal onkolog, RT, hematolog, cerr onkolog Destek tedavi-G-CSF güvenlik için klinik kanıt nadir, gerekiyorsa kullanılabilir. Metilprednizon vehidrokortizon plasentada yaygın metabolize edilir ve kullanılabilir. Deksametazon ve betametazon plasentadan geçer ve ilk trimesterda kullanılırsa yarık damak, serebral palsi ve dikkat eksiklikleri insidansında artış Lapatinible sadece tek vaka var 11.hafta sonraı sorunsuz doğum olmuş
  • ABD 2007de 2030 yeni tanı erkek meme ca , 450 erkek meme ca nedeniyle eks Bizim Klinik verisi: 2010 yılında toplam 168 meme ca hastası, 1 erkek meme ca 2011 yılında toplam 692 meme ca hastası, 14 erkek meme ca 2012 yılında toplam 991 meme ca hastası, 10 erkek meme ca.
  • a c ve e vaka sayısı B d ve f yüzbindeki oran
  • BRCA2 1994 yılında keşfedilmiş Artmış prolaktin ( pitüiter prolaktinoma ) ile erkek meme ca ilişkisi (Forloni F, 2001)-kadınlarda builişki yok Mesleki maruziyet Brinton A, J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1477 Prostat kanseri ile birliktelik
  • Erkek meme kanserlilerde karşı meme kanseri riski 30 kat artar ( kadınlarda 2-4 kat ) Çoğu low grad (grad 1 %12-20, grad 2 %54-58, grad 3 %17-33 by Cutuli 2007) Tüm histolojiler görülebilir (%70’i inf duktal, lobüler ca daha nadir)
  • Giordino SH, MDAnderson, 135 nonnmetastatic male breast ca Cancer 2004; 101: 51
  • Cerrahi: MRM_AD/sentinel lenf bezi (+ sentinal nod oranı kadınlarda yüksek-%37 vs 22) meme dokusu az, sık subareolar yerleşim (MKC şansı düşük) RT nüksü azaltmalta (Gennari G, Int J Oncol 2004,24: 663) >1 cm ve aksilla (+) tüm hastaları ışınlamayı önermekte 3 boyutlu planlama ve boost önemli
  • 489 vaka 15 yıl erken tanı nüksü önler, prognoztikler kadınlardakine benzer Crit Rev Oncol Hematol . 2010 Mar;73(3):246-54. doi: 10.1016/j.critrevonc.2009.04.002. Epub 2009 May 12. Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases. Cutuli B , Le - Nir CC , Serin D , Kirova Y , Gaci Z , Lemanski C , De Lafontan B , Zoubir M , Maingon P, Mignotte H, de Lara CT, Edeline J, Penault-Llorca F, Romestaing P, Delva C, Comet B, Belkacemi Y. Source Radiation Oncology Department, Polyclinique de Courlancy, 38 rue de Courlancy, 51100 Reims, France. bcutuli@oncorad.courlancy.fr
  • Tamoks ile RR %25-80 ama %62ye varan yan etkiler nedeniyle kompliyans zayıf
  • Testisler testesteronun %95’ini, dihidrotestesteron ve östrodiolün %20’sini, östronun %2’sini ve DHEA sulfatın %10’unu üretir Serum testesteron erkekte (12 nmol/L) postmenapozal kadındakinden (0.6 nmol/L) 20 kat fazla
  • Testiküler östrojen ve androjen üretimini suprese eden GnRH antagonisti eklemek tek başına Aİne göre daha iyi yanıt
  • Hastalığa özgün sağkalım erkeklerde kadınlara göre %10 daha fazla
  • Transcript

    • 1. Hamilelik İlişkili (Birlikte) Meme Kanseri Erkek Meme Kanseri Adjuvan Tedavi Dr. Berna ÖksüzoğluAnkara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Kliniği 1
    • 2. Hamilelik ve Kanser• Hamilelik sırasında kanser insidansı – 1000 gebelikte 1 kanser• En sık görülen kanserler – Meme kanseri – Serviks kanseri – Hematolojik kanserler (lenfoma, akut lösemi) – Melanoma – Nadiren GIS, ürolojik, akc kanserleri 2
    • 3. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri• Tanım:• Hamilelik sırasında ve doğumdan sonraki 1(bir) yıl içinde meme kanseri – 1869 ilk raporlama – Klotz Hawe: Ueber mastitits carcinomatosa gravidarum et lactantium. Diss Halle-Wittenberg 1869• 19.yy sonlarına dek meme kanseri sık değil – Temizlik ve ölümcül enfeksiyöz hastalık kontrolüne dek 3
    • 4. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Epidemiyoloji• 100.000 canlı doğumda 13 meme kanseri • underestimate (meme ca nedeniyle abortus yaptıranlar yok) » Smith LH Am J Clin Obstet Gynecol 2001; 184: 1504• SEER tahmini 44 yaş altı yüzbinde 215.8 » Altekrusse SF, SEER 2010• Gelişmiş toplularda gebelik yaşı ilerlemekte • İnsidans: eski çalışmalarda 2 / 10.000 iken günümüzde 1 / 1000• İsveç Ulusal Sağlık Verisi • 1993-2002 HİMK insidansı yüzbin doğumda 16.0’dan 37.4’e çıkmış » Andersson TM, Ostet Gynecol 2009; 114: 568• AOEAH Med Onk 2011-2012 yılları 13 HİMK (%0.7) – Ortanca yaş 34 (30-43) 4 – Tanı: İkinci trim /Üçüncü trim/ Postpartum 1/ 3/ 9 hasta
    • 5. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri• Spesifik risk faktörü yok• Çevresel ve genetik risk faktörleri yaş- ayarlı genel popülasyondaki meme kanserinden farklı değil 5
    • 6. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri• Ağrısız kitle• Tanıda gecikme sonucu ileri evrede tanı – Hamilelikte memede fizyolojik değişiklikler • Dolgunlaşma, hipertrofi, memebaşı akıntısı • Glandülarite, boyut ve dansite artışı memedeki kitleyi gizleyebilir• Hamilelikteki meme lezyonlarının %80’i benign 6
    • 7. Hamilelikte Memede Kitle:Tanı• FM sonrası ilk işlem meme USG (gebelikte hassas)• Meme ca teşhisinden sonra bilateralite ve multisentrik tm ekartasyonu için mamografi (mikrokalsifikasyon) (Sº %68) – Fetusun aldığı doz: 0.4 mRAD = 0.004cGy (<0.5 Gy)• MRI kontrastlı mümkün ama rutin değil : USG yetersizse ve sadece klinik karar vermeyi değiştirecekse yapılmalı – MRI etkinlik ve güvenliliği ile ilgili çalışma yok – gadolonium temelli MRI kontrast maddeleri plasentayı geçip fötal dolaşıma katılır (teratojenik etkisi?) – gadobenate dimenglumine ve gadoterate meglumine kullanılabilir• Lokal anestezi altında kor biyopsi standard – %90 sensitif , nadiren süt fistül komplikasyonu – İİAB yanlış (+) ve (-) lik nedeniyle hamilelikte önerilmez 7
    • 8. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Evreleme ve Tedavide Radyasyon• İyonize radyasyon, hücre çoğalmasına etki -> fötal hasar• Eşik dozu (0.1-0.2 Gy-maksimum 0.5 Gy = 50RAD) aşan maruziyette fötal gelişim bozukluğu, malformasyon, fötal ölüm gelişebilir – Olası bazı yan etki (çocukluk lösemi ve kanser) için ise eşik doz ??• Radyolog ve nükleer tıp uzmanı tanısal planlamaya aktif katılmalı – Klinik tedaviyi değiştirecekse radyolojik tetkik yapılabilir – Met taraması için akc gr (<0.005cGy), krc USG, kontrastsız iskelet MRI önerilebilir (BT ve TVKS rutinde önerilmez) – MRI yapılamıyorsa veya ek bilgi gerekiyorsa uygun hidrasyon ve mesanede radyoaktif madde retansiyonunu önleyecek kateter yardımıyla kemik sintigr çekilebilir• RT, erken dönemde perinatal ölüm ve nörolojik hastalık, düşük lineer enerji transferli iyonize radyasyonla bile düşük riskli ama uzun dönemli sağlık problemleri 8
    • 9. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Patolojik Değişiklikler• Hamile meme kanseri, hamile olmayan <35 yaş kadın meme kanserli hastalarla karşılaştırmada histopatolojik ve immünhistokimyasal bulgularda fark yok – İnf duktal ca %71-100 – Agresif davranış • Grad 3 (% 40-95), LVI, ER negatif – Daha büyük kitle ve aksilla tutulumu %53-71 – Her2(+) %42 (<35 yaş altı hamile olmayanla aynı)• Sonuç: meme kanseri patolojik bulguları hamilelikle değil yaşla değişmekte ancak geç tanı nedeniyle daha büyük ve aksilla (+) daha sık » Gwyn KM, Theriault RL. Curr Treat Options Oncol 2000; 1: 293• Tm marker önerilmez 9 – CA15-3 hamilelikte 3.trimest hafif artar
    • 10. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Tedavi• Tedavi stratejisi karmaşık – Tm biyolojisi, tm evresi, gestasyonel evre, hasta ve ailesini istekleriyle şekillenir• Multidisipliner yaklaşım – medikal (k.doğum, onkolog, pediyatri, genetik), etik, psikolojik ve dini boyutlar• Önerilen tedaviler, hamile olmayan meme kanserli hasta tedavisi standardlarına uymalıdır• Hamileliğin sonlandırılması, annenin meme ca.ya bağlı sağkalımını etkilemez• Preterm doğum veya tanı-tedavide pospartum 10 döneme dek gereksiz gecikmeden kaçınılmalı
    • 11. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Cerrahi Tedavi• Cerrahi hamileliğin her safhasında güvenle yapılabilir ve birçok anestezik madde fötus için güvenlidir• Periop dönemde maternal bakım, fötusun sağlığı için en iyi garantidir• Fötal kalp atım hızı takibi (fötal distres)• Tromboprofilaksi (LMWH) önerilir• Mastektomi zorunlu değildir (neoadj KT)• Protez implant mümkün ama otolog rekonstrüksiyon doğum sonrasına ertelenmeli• Radyoaktif madde ile sentinel LN evrelemesi yapılabilir ama mavi boya kontrendike (anafilaksi riski) 11
    • 12. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Sitotoksik Tedavi• Sitotoksik tedavinin hamileliğe etkileri zaman bağımlı – Fertilizasyonun ilk 10 günü hepsi ya da hiç prensibi – Organogenezde (10 gün-8 hf) –konjenital malformasyon – 2. ve 3. trimester (fötal büyüme ve olgunlaşma zamanı)-fötal anomali olmamakla birlikte büyüme geriliği, intrauterin veya neonatal ölüm, prematürite ve hematopoetik supresyon raporlanmıştır – Uzun dönem yan etkiler bilinmemekte (teorik olarak nöral gelişim anormallikleri, karsinogenez, kardiyak hasar, sterilite ve genetik defektler mümkün) 12
    • 13. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Sitotoksik Tedavi• Multidisipliner yaklaşım• Sistemik Tedavi Genel Kuralları – Kemoterapi, genç meme kanseri tedavide çoğu kez endike – Gestasyonel yaş ve toplam tx planı (cerr zamanlaması, RT ihtiyaci gibi) gözönüne alınarak adjuvan veya neoadjuvan verilir – İlk trimester (organogenez süreci) KT verilmez (ilk 14 hf ) – KT, sadece 2. ve 3. trimesterda uygulanabilir – Klinisyenler, annenin prognozunu riske atmadan, kanıtlanmamış gereksiz fötal hasarı azaltmaya çalışmadan standard tedavi etmeli (iyatrojenik preterm eylemden kaçınılmalı) • FEC, FAC, CA,taksanlar verilebilir » Hahn KM, Cancer 2006; 107: 1215 (MDAnderson, 57 hasta, FAC güvenli) • 3.boşluk etkisi nedeniyle mtx (CMF) verilmemeli • Doz-yoğun tedavi kanıtlı değil, verilmemeli • Doz gerçek ağırlığa göre hesaplanmalı – Plasenta önemli bir bariyer ama transplasental geçiş mümkün • Fötal konsantrasyonlar dokso, epi ve paklitaksel için eşzamanlı annenin 13 konsantrasyoınunun %7.5, %4 ve %1.4’ü
    • 14. 16 çalışma sistemik derleme (50 hamilelik)Ortalama anne yaşı 34.6, gebelik yaşı 12-36 hafta, ort. doğum 35.9 hafta%76.7 sağlıklı yenidoğan (distrofi, premature, hidrosefali, sepsis, apne, respdistress, reflü, mekonyum, nötropeni, pilor stenozu)16 aylık izlemde çocukların %90’ı sağlıklıSONUÇ, taksanlar gebelik ilişkili meme kanserinde güvenilir ajanlar 14
    • 15. Hamilelikte Kemoterapinin Güvenilirliği• Sistemik kanser tedavisinin anne, fetus veya yenidoğan üzerine yan etkileri• ERKEN etkiler – Spontan düşük, teratogenez, organ toksisitesi, prematür doğum veya düşük doğum ağırlığı (büyüme geriliği)• GECİKMİŞ etkiler – Karsinogenez, fiziksel veya mental gelişim geriliği, annede sterilite 15
    • 16. Çoğu KT ilacı için hamilelik derecesi kategori D (fetal riske rağmen kabul edilebilir)Veri sınırlı, retrospektif, olgu veya olgu serileriBirinci trimesterda KT sonrası fötal malformasyon %14-19İkinci ve üçüncü trimesterda %1.3-3.8DeVita1. trimester %10-20,2-3. trimester <%2 16
    • 17. Tedavi edilen Hamile Fötal Malformasyon Kadın Sayısı Sayı ve YüzdesiAlkilleyici ajanlar 193 21 (%11)Antimetabolitler 233 41 (%17.5)Antibiyotik ajanlar 294 24 (%8)Antimitotik ajanlar 106 6 (%5.5)Toplam 826 92 (%11)FÖTAL MALFORMASYONLARKromozomal sendr (Down sendr, grup C trizomi mozaizm)Nörolojik hastalıklar (hidrosefali, brakiosefali, sensorinöral işitme kaybı,kalvaryum hipoplazi, makrognati, yarık damak)İskelet hastalıkları (sindaktili, kısa parmaklar, parmakların olmaması, radiuskaybı, gecikmiş osifikasyon) Oküler hastalıklar (iris yapışıklıkları)Kardiyak defektler (biküspid aortik kapak, ventrikülomegali, myokardnekrozu, dilate kardiyomyopati)Ürogenital defektler (renal agenez, bilat üreteral reflü, ambigöz genitalia)GI hastalıklar (imperfore anüs, özefagus atrezi, pilor stenozu)Prematür doğum, spontan düşükler 17 Surbone A, Cancer and pregnancy. Springer-Verlag 2008
    • 18. Hamilelik ve Meme Kanserinde KT Sayı Trimester Anne Fetus komplikasyon komplikasyonNeoadjuvan/ 120 Antrasiklin <2: 1/120 Plansız gebelik Biküspid aortadjuvan temelli kapağı Yüksek açılı damak Sindaktili >2:119/120 Yok Yok 6 Antrasiklin/ >2.: 6/6 Yok Yok taksan temelli 28 CMF <2.: 3/28 Spontan düşük Intrauterin ölüm Mental gerilik Gelişme geriliği >2.: 25/28 Yok Yok 2 5FU/ Vinorelbin >2.: 2/2 Yok YokMetastatik 13 Antrasiklin >2.: 13/13 Yok Yok temelli Azim HA, Tx pregnant mother w/ cancer. Cancer Treat Rev 2010; 36: 101 Hastaların %98i ikinci trimester sonrası tedavi edilmişler 2.Trimester sonrası tx edilenlerde fetal malformasyon %3.2 18
    • 19. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Sistemik Tedavi– TKI ve monoklonal antikorlar yetersiz kanıt nedeniyle kullanılmamalı • HER2, fötal renal epitelde eksprese edilir. • Bir yayında (Azim HA, Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 821) – Tratuzumaba maruz kalan 15 fetusta 3 renal yetmezlik ,4 ölüm raporlanmış – 8 vakada rastlanan oligohidramnioz/anhidramnioz maruziyet süresiyle ilişkili – Kısa dönem trastuzumab daha az toksik! – Yaşayan fetuslarda renal disfonksiyonlar ilacı kesilmesiyle geri dönüşümlü – 11/15 fetusa istenmeden ilk trimesterda trast maruz kalmasına karşın konj malform yok (IgG transplasental transferi hamilelik ilerledikçe artar) • Bevasizumab ve TKI veri yok, hamilelerde kullanılmamalı– Endokrin tedaviden kaçınılmalı • SERM hormonal çevreyi bozabilir, kullanımı hamilelik sonrasına bırakılmalı • Tamoks, hamilelikte fetusa potansiyel zararlı %20 fötal malformasyon riski) – kraniofasiyal malformasyon, ambigüs genitalia, Goldenhar sendromu, fötal ölüm • Oral aromataz inhibitörleri premenapozlarda endike değil 19
    • 20. • 36 yaşında• 9 yıldır infertil• 15 aydır tamoksifen alan hasta hamile olduğunu anlayınca tamoksifeni kesmiş• 1.gebelik (törapetik düşük kabul etmemiş)• Sağlıklı doğum, 27 aylık bebek iyi 20
    • 21. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Sistemik Destek Tedavi– Bifosfonatlar kontrendike (FDA kategori C) • Hamile hayvanlarda maternal toksisite, fötal gelişme geriliği, embryoletalite, hipoCa, iskelet sist geriliği • Konsepsiyon öncesi veya hamilelik sırasında; teratojenik etki (yıllarca kemikte kalabilir)– G-CSF güvenlik için klinik kanıt nadir, gerekiyorsa kullanılabilir.– Metilprednizon vehidrokortizon plasentada yaygın metabolize edilir ve kullanılabilir.– Deksametazon ve betametazon plasentadan geçer ve ilk trimesterda kullanılırsa yarık damak, serebral palsi ve dikkat eksiklikleri insidansında artış– Antiemetik, ondansetron ve granisetron, hamilelik risk kategorisi B. KT nedenli bulantı için kullanılabilir 21
    • 22. Hamilelik İlişkili Meme Kanseri: Prognoz• Eski çalışmalarda prognoz kötü – gebelik kötü prognostik • KT alabilen %63.6 » Bonnier P, Int J Cancer 1997; 72: 720• Yeni çalışmalarda prognozda fark yok – <35 yaş 652 HİMK, lokorej nüks, RFS, OS fark yok » Beadle BM, Cancer 2009; 115: 1174• Tanıda gecikmeler ve biyolojik özelliklerin (evre, grad, HR negatifliği) daha kötü olmasına karşın, çokdeğişkenli analizde HİMK tek başına kötü prognostik değil » Ezzat A, Clin Oncol 1996; 8: 367, » Lethaby AE, Int J Cancer 1996; 67: 751 » Murphy C, ASCO 2010 22
    • 23. 30 çalışma, 3628 vaka ve 37.100 kontrolDFS için havuzlanmış HR: 1.60 (%95 CI: 1.19 - 2.16)OS için havuzlanmış HR: 1.44 (%95 CI: 0.74 - 2.24)PABC, özellikle erken postpartum dönemde tanı alındığında, sağkalımiçin bağımsız kötü prognostikHamilelikte, meme stem hücreleri geçici olarak 11 kat artmakta vebüyüme hormon reseptörü eksprese etmekte (< 40 yaş meme ca agresiflik) 23
    • 24. 24
    • 25. 25
    • 26. 26
    • 27. 27
    • 28. Hamilelik İlişkili Meme Kans: Sonuçlar• Anne ve bebeğinin sağlığını ilgilendiren çelişkili ve zor bir klinik durum• Hamileliği sonlandırmanın anne sağkalımı üzerine etkisi yok• Patoloji agresif, çoğu hormon hassas değil• Tedavide trimesterlara göre kararlar – 2. ve 3. trimesterda antrasiklin temelli ilaçlar etkin ve güvenilir• Çoklu disipliner yaklaşım şart 28
    • 29. Laktasyon ve Emzirme• Doğum öncesi KT tamamlanan hastalarda anne sütünde azalma saptanmakta – Kemoterapisi bitenlerden %55’i emzirebilmiş » Cardonick E, Cancer Journal 2010; 16: 76• Kemoterapi anne sütüne geçer• Anne siklofos alırken emzirdiği bebek nötropeni » Durodola JI, J Natl Med Assoc 1979; 71: 165• Kemoterapi alan annelerin emzirmesi kontrendike 29
    • 30. 30
    • 31. Erkek Meme Kanseri Epidemiyoloji• Erkekteki tüm kanserlerin %1’i• Tüm meme kanserlerinin %0.7-1’i• Kadın/erkek oranı: 100/1 – 2010-2012 AOEAH erkek meme ca oranımız %1.35 (25 hasta)• Ortanca tanı yaşı kadınlardan daha geç (60-65 vs 53-55) 31
    • 32. Erkek Meme Kanseri İnsidans• İnsidansta artış (25 yılda %26 artış) İngiltere Kanada Avustralya 32 Speirs V, Breast Cancer Res Treat 2009; 115: 429
    • 33. Erkek Meme Kanseri Risk Faktörleri• Erkek ve Kadın meme kanserlerinin ortak risk faktörleri: – İleri yaş ve aile öyküsü• Erkek meme kanserlilerin %4-16 BRCA2 mutasyonu taşır – BRCA2 mut. olan erkek meme kanseri gelişme RRiski 80 kat artmakta – Diğer genetik mutasyonlar: • AR gen mutasyonu, CYP17 polymorfizmi, CHEK2 mutasyonu (LiFraumeni), PTEN mut (Cowden) ve Lynch sendr (HNPKK)• Yaşam boyu östrojen maruziyeti veya androjen eksikliği(hiperöstrojenizm) – Kleinefelter sendromu (XXY) 14-50x risk artışı • tüm erkek meme ca.ların %3’ü Kleinefelter – Testis anormallikleri (inmemiş testis), – Testis hasarı (kabakulak- orşit öyküsü) – Feminizasyon (genetik veya çevresel) – Kronik krc hast (siroz, kronik alkolizm), Şistozomiazis Tek başına jinekomasti risk faktörü değil• Mesleki (aşırı sıcak ortamlar, eksoz dumanı maruz) elektromanyetik alanlar ?? risk 33
    • 34. Erkek Meme Kanseri• Ağrısız subareolar kitle (%85), meme ucunda çekinti ve /veya meme ucundan kanama• Tanı: muayene, mamografi, meme USG, biyopsi – Geç tanı: tarama mamografisi yok – Erkek meme kanserlilerde karşı meme kanseri riski 30 kat artar• Evreleme – Erkekte meme dokusu rudimenter-hızla komşu dokulara yayılım• Patoloji – %70-90 inv duktal (veya sınıflandırılamayan) • Lobüler %1 versus %10 (erkek vs kadın) – Hormona hassasiyet kadınlardan yüksek (ER ve/veya PR) • ER %80-90 versus %75 • PR %73-81 versus %66 – Her2 overekspresyonu kadın meme ca.dan daha sık 34
    • 35. Erkek ve Kadın Meme Kanseri: Benzerlikler / Farklılıklar Pant K, Med Oncol 2008; 25: 294 (review) 35
    • 36. Erkek Meme Kanseri Erken Evrede TedaviTedavi prensipleri randomize klinik çalışmalara dayanmaz – Cerrahi – Adjuvan Radyoterapi, lokal nüksü azaltmakta • cilt/pektoral kas, areola tutulumu, cerr sınır(+), aks LN (+) – Sistemik tedavi: postmenapozal kadın meme ca tedavi prensiplerine dayanmakta • KT: kullanılmakta ancak kontrollü çalışma yok • Hormonoterapi: – Metastatik –orşiektomi (1942), adrenalektomi, hipofizektomi – Tamoksifen (standard) (sıcak basması, kilo, impotans, emboli, depresyon) – Aromataz inhibitörlerİ (kadın meme kanserindeki kadar etkinliği kanıtlı değil ) 36
    • 37. Erkek Meme Kanseri: Adjuvan Kemoterapi• % 30 hasta > 70 yaş ve – Komorbid hastalıklar ve KT komplikasyonları• Adjuvan CMF, Antrasiklin, Taksan – CMF aks+ 24 hasta 5 yıllık sağkalım %80 (%95 CI %74-100) – FAC ile evre II-III 11 hasta 4 yıllık %63 DFS, %91 OS • Agrawal A, Breast Cancer Res Treat 2007; 103: 11 • Fentiman IS, Lancet 2006; 367: 595 • Bagley CS, Am J Clin Oncol 1987; 10: 55 (CMF verisi) • Patel HZ, Cancer 1989; 64: 1583 (MDAnderson) – Taksanlar 37
    • 38. 1944-2001 arası MD Anderson 156 erkek meme ca.dan 135 non-metastatikOrtanca yaş 59 (24-80) ve izlem 13.8 yıl (0.6-32.5)Aksilla (+) %55, ER %85, PR %7132 erkek meme ca KT almış (%84 adjuvan KT, %6 neoadjuvan KT, %9 her ikisi)%81 antrasiklin temelli, %9 ek taksan, %16 CMF, ortanca siklus sayısı 6 (4-14)38 erkek meme ca hormonoterapi almış (%92 tamoks, %8 diğer)5 ve 10 yıllık sağkalım LN (-) hastalarda, %86 ve 75, LN(+) hastalarda %75 ve %43LN(+) hastalarda adj kemo ölüm riskini azaltmakta (HR 0.78, p anlamsız)Adjuvan hormonal tedavi alanlarda OS yararı (HR 0.45, p 0.01) 38
    • 39. 1986-2009 arası 118 hasta çokmerkezli, retrospektifOrtanca yaş 60 (29-83)%32 T3-T4%50 Aksilla pozitifER(+) %83, PR(+) %75, cerbB2(+) %23 En sık luminal A tip (%44 ) %5 (7 hasta) üçlü negatif,Adjuvan hormonoterapi %77, adjuvan KT %74Ortanca 41 aylık izlemde %32 nüks (5 yıllık DFS %60, OS %82)T, N, Her2 kötü px.ik 39
    • 40. Erkek Meme Kanseri Erken Evrede Tedavi• Tedavi kadın meme ca çalışmalara dayanır – Cerrahi – Adjuvan sistemik tedavi • Kemoterapi • Hormonoterapi: – Metastatik –orşiektomi (1942), adrenalektomi, hipofizektomi RR %55 (n:355), %80 (n:65) ve %56 (n:27) » Jaiyesimi IA, Ann Intern Med 1992; 117: 771 – Tamoksifen (standard) (sıcak basması, kilo, impotans, emboli, depresyon) RR %25-80 ama %62ye varan yanetki- kompliyans zayıf – Aromataz inhibitörleri » kadın meme kanserindeki kadar etkinliği kanıtlı değil 40
    • 41. Neden Aİ, Erkek Meme Kanserinde Kadın Meme Kanserindeki Kadar Etkin Değil? • Hormonal çevre erkekte farklı – Erkeklerde dolaşımdaki östrojenin • %80’i testiküler ve adrenal androjenin periferik aromatizasyonu sonucu • %15-20si direk testisten üretim – Aİ etkin değil çünkü; • Erkekte bazal E2 seviyesi postmenopoz kadındakinden daha yüksek ( daha fazla periferal meme, kas, androjen) – Plazmada dolaşan östrojen yağ, krc ve hipotalumus Kadında 0.04 nmol/L Erkekte 0.1 nmol/L • Direk testisten üretilen %20’ye etkisi yok 41
    • 42. Erkek Meme Kanserinde Aİ– Preklinik çalışma verilerinde Aİ daha az etkin– Erkek meme ca hayvan modellerinde kronik Aİ verilmesi ile FSH ve testesteron artışı ancak östrodiol seviyesinde fark yok • FSH ve testesteron artışı feedback yoluyla aromatizasyon için substrat artışına yol açmakta • ‘’feedback loop’’ sonucu LHRH analogu +Aİ rasyoneli • Faz II SWOG S0511 hasta alımı sonlanmış (n: 56) – nüks/metastatik erkek meme kanser- goseralin + anastrazol– Gönüllü sağlıklı erkeklerde Aİ verildiğinde östrodiol %50 azalmış (postmenapozal kadında %98) ve ayrıca testesteron artışı (%41-61) » Mauras N, J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2370– İlk metastatik erkek meme kanseri vaka serilerinde hayal kırıklığı • 5 hastada anastrazol ile yanıt yok » Giordiano SH, Am J Clin Oncol 2002; 25: 235 • Letrazol ile vaka bildirimlerinde yanıt » Zabolotny BP, J Surg Oncol 2005; 90: 26 » Arriola E, Clin Transl Oncol 2007; 9: 192 42
    • 43. Fransız çalışması Ann Oncol 201015 erkek meme ca Aİ verilmiş%13 tam yanıt, %27 parsiyel yanıt (% 47 progresif hastalık)Ortanca PFS ve OS  4.4 ay ve 33 ay6 hastaya E2 düzeyi bakılmış ve Ai tedavi altında düşük 43
    • 44. Erkek Meme Kanseri ve Fulvestrant• Vaka bildirimleri » Agrawal A, Breast Cancer Res Treat 2007; 101: 123 » De la Haba Rodriguez JR, Ann Oncol 2009; 20: 1896• Vaka serisi – Metastatik önceden tedavi verilmiş 3 / 5 hasta fulvestrant ile parsiyel yanıt veya stabil hast » Masci G, Ann Oncol 2011; 22: 985 44
    • 45. Erkek Meme Kanseri Prognoz• Prognostik faktörler kadın meme ca benzer – Lenf bezi tutulumu en önemli px.ik » Vetto J, Am J Surg 1999; 177: 379• Aslında erkek meme kanserliler daha kötü gidiyor çünkü daha yaşlı, komorbidite, daha kısa yaşam beklentisi• Hastalığa özgün sağkalım erkeklerde kadınlara göre %10 daha fazla diye yorumlar olmasına karşın• Vaka kontrollü (yaş, tanı yılı, evre ve patoloji eşleştirilmiş) retrosp çalışmada erkek (n: 42) versus kadın (n:84) meme ca – 5 ve 10 yıllık DFS %61.2 ve 40.7 versus 68.7 ve 43.0 – 5 ve 10 yıllık OS %75.3 ve 52.3 versus 82.9 ve 63.2 Sonuç: erkeklerde daha kötü prognoz » Baojiang L, Oncology Letters 2012; 4: 642 Çin 45
    • 46. Teşekkür ederim 46
    • 47. 47
    • 48. 48