Ankara meme hastalıkları derneği 24 kasım 2011 toplantısı

2,270 views
2,032 views

Published on

24 Kasım 2011 toplantısının sunumu

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,270
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Sentinel lenf noduu başarılı şekilde yapılması cerrahı deneyimi ile orantılıdır. Yanlış negatiflik oranını azaltır. Teorik eğitim sonrası ilk 5 vaka bu konuda deneyimli bir cerrah tarafından yapılması önerilir. Öğrenme eğrisi süresince yanlış negatiflik oranı kontrol edilmelidir. Hastaların yakından takibi cerraha kendini uzun dönemde tekrar değerlendirme fırsatı verecektir
  • Hastanın takip süresi 37 ay herhangi bir rekürrens yok.
  • American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 1999 da başlamış ve 2004 sonlandırılmıştır. 1900 hasta değerlendirlmiş ve sln pozitif Alnd 445, slnb 446. hastalara meme koruyucu cerrahi uygulanmöış ve radyoterapi almış ancak aksilal için özeli tedavi planlanmamış. Median takip 6.3 yıl Alnd kolunda OS %91.9, sln %92.5 DFS alnd kolunda %82.2 slnb kolunda %83.8 Aksiller rekürrens SLN%1.8, ALND %3.6
  • From the National Cancer Data Base (1998 to 2005 ) 1998- 2005 yıllar arası 20217 sadece slnb, 77097 slnb+alnd Makromet 87055 ve bu gruba 16543 sadece slnb,70512 slnb +alnd Mikromet 10259 ve bu guruba 3674 sadece slnb ve6585 slnb+alnd sadece slnb tutulumu 21841 makrometde %17 Sadece slnb tutulumu mikromette 2498 % 45.2 makrometatsatazsa sadece slnb / alnd+slnb Aksiller rekürrens %1.0/1.1,Os %89.9/89.1 Mikrometastatzda sadece slnb/ slnb+alnd aksiller rekürrens %0.4-0.2 os%99.0/97.8
  • Aksiller diseksiyon bütün hastalara yapılmış. multivaryans analizinde tümör boyu ve multifokaliteyi anlamlı UAC(0.791)
  • Toplam hasta sayısı 954 ,491 N0i, 86 N0i+, 73 N1mi. 45.6 medan takip
  • 1992-1999 toplam 790 hasta pn0i+84,pn1mi:54, Pn1 166 hasta nod negatif 486 hasta.
  • Hollanda MİRROR PN1mi hastada % 5 aksiller rekürens, İzole tümör hücresi için dfs %77.2, mikrometastaz için %75.9 Dfs mi+i adjuvan %86.2, mi+i %76.5 Dfs i+adjuvan %83, i %77.2 Dfs mi+adj %87.9, mi /75.9 Nod + adjuvan %83, i%83 mi%87.9 karşılaşılmış ve adjuvan tedavi uygulanmayan erken evre meme kanserli hastalarda 5 yıllık hastalıksız sağkalımda azalma saptanmış ve buda mikrometastaz ve izle tümör hücreleri saptanması durumunda adjuvan tedavinin en güçlü göstergesi olmuştur
  • 2001-2009 sln mikrometetastaz olan 6 retrospektif ve 6 prospektif çalışmanın verilerini karşılaştırmış En düşük 4 en fazla mikrometastaz 90 hasta Hastalıksız genel sağkalım ve rekürrens sadece slnb ve alnd arasında fark saptanmamış. Kendi çalışmalarında 234 hasta 27(%12 mikrmetastaz) median 77 ay(24-106 ay) SLNB ve ALND arasında fark yok.
  • Sadece bir çalışmada langerin çalışmasında lokal rekürrensiz sağkalım ALND ve slnb grubu arasında istaitsitiksel anlamlı. P=0.008
  • MKSCC nomogramı non sentinel lenf nodu pozitifliğini tahin etmede kullanılan mastematiksel bir değerlendirmedir. Roc eğrisi çizdirildiğinde area under the curve (AUC) of 0.77 (0.68-78
  • 11 çalışmanın metaanalizinde SLN metasta z boyu > 2 mm, SLN’de extranodal tutlumun bulunması, t ü m ö r çapı > 2 cm, > 1 positi f SLN, yada primer tümörde LVI mevcudiyettinde non SLN metastaz riskin iki kat arttığı değerlendirilmiştir. prediktif modeleller tedavi önerisi sunar. Bazı cerrahlar SLNB’nin %5-10 olan yalancı negatifliğini kabullenemezken SLN (+) olguda ALND yapmamayı kabullenebilir mi? Quebec’de 82 cerrah arasında yapılan bir ankette SLN (+) hastanın aksillasını nomogram sonucu ne olursa olsun disekse ederim diyen %17, riskin azlığını kabul ederim diyen %40, kararsız ise %43. Öngörü modellerinin performansı farklı hasta popülasyonları ve farklı kurumlar ile değişir. Ancak, MSKCC nomogramı, en iyi doğrulanmış bir öngörü modeli olmasına rağmen, performansı mükemmel değil.
  • yaş, tümör lokalizasyonu,tömür tipi, tümör boyu, grade, lenfovasküler invazyon,Perinöralinvazyon, multifokalite,estrojen , progesteron, CerbB2, SLNB yöntemi,Çıkarılan SLN, Pozitif SLN, Tamamlayıcı ALND, ALND non SLN,MSKCC,Md Anderson,Tenon skoru
  • yaş, tümör lokalizasyonu,tömür tipi, tümör boyu, grade, lenfovasküler invazyon,Perinöralinvazyon, multifokalite,estrojen , progesteron, CerbB2, SLNB yöntemi,Çıkarılan SLN, Pozitif SLN, Tamamlayıcı ALND, ALND non SLN,MSKCC,Md Anderson,Tenon skoru
  • Ankara meme hastalıkları derneği 24 kasım 2011 toplantısı

    1. 1. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    2. 2. OLGU <ul><li>52 yaşında ♀ </li></ul><ul><li>Sol memede ele gelen sertlik </li></ul><ul><li>Ailede meme/ over kanseri öyküsü Ø </li></ul><ul><li>FM’de sol meme saat 2 hizasında areolaya 3 cm mesafede 2 cm çaplı sert ve düzensiz sınırlı kitle </li></ul><ul><li>Mammografi BIRADS 5 </li></ul><ul><li>Aksilla US LAP Ø </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    3. 3. OLGU <ul><li>Tru cut biyopsi İnvazif duktal </li></ul><ul><li>Grade II, ER(+), PR(+), cErb B2 (-) </li></ul><ul><li>MKC + SLNB </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    4. 4. Radyolog Gözüyle Aksillanın Preoperatif Değerlendirilmesi Dr. İnanç Güvenç GATA Radyoloji AD Başkanlığı
    5. 5. Giriş <ul><li>Meme kanseri olgularında aksiller lenf nod metastazlarının varlığının gösterilmesi prognozun belirlenmesinde ve cerrahi sonrası tedavinin karar verilmesinde önemli faktörlerden biridir* </li></ul>Fisher B et al. Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer: an NSABP update. Cancer 1983; 52:1551–1557 Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    6. 6. Aksilla Radyolojisi <ul><li>Mamografi </li></ul><ul><li>Ultrasonografi </li></ul><ul><li>Renkli Doppler US </li></ul><ul><li>Sonoelastografi </li></ul><ul><li>Meme MRG </li></ul><ul><li>Preoperatif girişimsel işlemler </li></ul><ul><ul><li>İİAB </li></ul></ul><ul><ul><li>Trucut biyopsi </li></ul></ul><ul><ul><li>ROLL </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    7. 7. Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde M am m ografi Rolü <ul><li>Değerlendirmede en büyük engel optimal pozisyonda alınmış bir grafide bile tüm lenf nodlarının inceleme sahasına giremiyor olması </li></ul><ul><li>İnternal mammarian, supra klaviküler ve derin aksiller lenf nodları değerlendirilemez </li></ul><ul><li>Dens memede İMLN görüntülenemeyebilir ya da meme içi kitle/LN ayırımı direkt yapılamaz </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    8. 8. Mammografi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    9. 9. Mammografi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    10. 10. Mammografi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    11. 11. <ul><li>İnflamatuar meme kanserinin tek dikkat çekici MG bulgusu olabilir </li></ul>Mammografi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    12. 12. Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde US Rolü <ul><li>Temel avantajları </li></ul><ul><ul><li>Ucuz </li></ul></ul><ul><ul><li>Kolay uygulanabilir </li></ul></ul><ul><ul><li>İyonizan radyasyon içermeyen </li></ul></ul><ul><ul><li>Girişimsel işlemlere klavuzluk </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    13. 13. <ul><li>Dezavantajları </li></ul><ul><ul><li>Kullanıcının tecrübesine bağımlı </li></ul></ul><ul><ul><li>Cihaz kalitesine bağımlı </li></ul></ul><ul><ul><li>Yüksek yalancı negatiflik </li></ul></ul>Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde US Rolü Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    14. 14. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    15. 15. Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde US Rolü Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    16. 16. Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde US Rolü Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    17. 17. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011 Aksiller Lenf Nod Metastazlarının Tespitinde US Rolü
    18. 18. Renkli Doppler US Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    19. 19. Sonoelastografi ile Aksillanın Değerlendirilmesi <ul><li>Us nin metastatik lenf nodlarının tespitinde sensitivitesini kombine kullanımda artırabilir* </li></ul><ul><li>Sonoelastografi % 80.7 sensitivit e , % 66.7 spe sifite </li></ul><ul><li>B-mo d US % 74.2 sensitivit e, % 78.8 spe si fi te </li></ul><ul><li>Kombine kullanımda %87.1 sensitivite ve %82.2 spesifite </li></ul>Cho i et al. Role of Sonographic Elastography in the Differential Diagnosis of Axillary Lymph Nodes in Breast Cancer . JUM April 2011 30:429-436 Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    20. 20. Sonoelastografi ile Aksillanın Değerlendirilmesi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011 Tip 2 renk paterni ve strain index değeri 0.7, biyopsi sonucu benign reaktif LN Tip 4 renk paterni ve strain index değeri 4.1, biyopsi sonucu IDC metastazı
    21. 21. Preoperatif Evrelemede İİAB <ul><li>US klavuzluğunda İİAB`nin sensitivit esi % 66.3% , NPV % 71.8 , spe s ifi tesi % 98.7 ve PPV % 9 8.3 olarak sunulmaktadır* </li></ul><ul><li>Metastaz açısından negatif sitolojik sonuçlar metastaz varlığını ekarte ettirmez </li></ul>Hayes et al. Axillary fine needle aspiration cytology for pre-operative staging of patients with screen-detected invasive breast carcinoma J Clin Pathol2011;64:338-342 . Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    22. 22. Preoperatif Evrelemede Kor Biyopsi <ul><li>445 hasta i ç eren geni ş seride* %47 oran ı nda nodal metastaz (n=210/445) </li></ul><ul><li>110 metastaz US klavuzlugunda kor biyopsi </li></ul><ul><li>Sensitivite %52.4, spesifite %100, PPV %100, NPV %70.1 </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011 *Solon JG et al. Ultrasound-guided core biyopsy: An effective method of detecting axillary noda metastases. J Am Coll Surg . Nov 2011
    23. 23. Preoperatif Evrelemede ROLL Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    24. 24. Meme MRG ile Aksiller LN Değerlendirilmesi En önemli metastaz bulgusu* * Mortellaro VE, Marshall J, Singer L, et al. Magnetic resonance imaging for axillary staging in patients with breast cancer. J Magn Reson Imaging 2009; 30(2):309-312. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    25. 25. Meme MRG ile Aksiller LN Değerlendirilmesi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    26. 26. <ul><li>Lobuler karsinomaların metastazlarının preoperatif tanısı infiltre ettikleri lenf nodunda morfolojik özelliklerinde belirgin değişikliklere neden olmadığı için invazif duktal kanserlere göre daha güçtür </li></ul>Meme MRG ile Aksiller LN Değerlendirilmesi Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Infiltrating lobular carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res 2004; 6(3):149-156. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    27. 27. Meme MRG ile Aksiller LN Değerlendirilmesi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    28. 28. Meme MRG ile Aksiller LN Değerlendirilmesi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    29. 29. MRG ve US <ul><li>Uzun-k ı sa aks oranlar ı ve maksimum kortikal kal ı nl ı k ölçümünü esas alan ç al ış mada US ve MRG aras ı nda istatiksel olarak anlaml ı fark saptanmad ığı belirtilmektedir* </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011 Meinel LA et al. Multi-modality morphological correlation of axillary lymph nodes. Int J Comput Assist Radiol Surg 5(4):343-50, 2010
    30. 30. PET Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011 Spesifite % 94 Sensitivite % 31
    31. 31. Sentinel Lenf Nodunun Radyoizotopla İşaretlenmesi Dr. Aslı AYAN EKE GATA Nükleer Tıp AD
    32. 32. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    33. 33. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    34. 34. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    35. 35. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    36. 36. Statik Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    37. 37. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    38. 38. Sentinel Lenf Nodu Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    39. 39. Sentinel Lenf Nodu <ul><li>Malign melanoma </li></ul><ul><li>Meme kanseri </li></ul><ul><li>Baş boyun tümörleri </li></ul><ul><li>Tiroid </li></ul><ul><li>Akciğer </li></ul><ul><li>Mide </li></ul><ul><li>Uterus </li></ul><ul><li>Vulva </li></ul><ul><li>Prostat </li></ul><ul><li>Kolorektal </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    40. 40. Sentinel Lenf Nodu <ul><li>Primer tümör alanı lenfatiklerinin ilk direne olduğu lenf nodudur </li></ul><ul><li>Lenfatik akım sentinel noddan diğer </li></ul><ul><li>lenf nodlarına devam eder </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    41. 41. Sentinel Lenf Nodu <ul><li>10 sn’de 10-25 sayım veren nod </li></ul><ul><li>300-3000 sayım/sn veren lenf nodu </li></ul><ul><li>In vivo sayımı zemin aktiviteden > 2-3 kat olan lenf nodu </li></ul><ul><li>Ex vivo sayımı zemin aktiviteden >10 kat olan lenf nodu </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    42. 42. Radyofarmasötikler <ul><ul><li>Tc 99m </li></ul></ul><ul><ul><li>Sülfür Kolloid </li></ul></ul><ul><ul><li>HSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Tin (kalay) Kolloid </li></ul></ul><ul><ul><li>Renyum sülfat (nanokolloid) </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    43. 43. Radyofarmasötiğin Transportu <ul><li>İnterstisyel migrasyon </li></ul><ul><li>Lenfatik transport </li></ul><ul><li>Filtrasyon </li></ul><ul><li>Fagositoz </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    44. 44. Radyofarmasötik <ul><li>Kolloid partiküllerin büyüklüğü lenfatik transportu etkiler </li></ul><ul><li>Büyük partiküllerin lefatik sistemde transport yavaştır. </li></ul><ul><li>Küçük partiküller kapiller absorbsiyona uğrar </li></ul><ul><li>Lenfatik kanallardan hızla geçerek lenfatik sistemin kötü vizüalizasyonuna neden olurlar </li></ul><ul><li>İdeal partikül çapı 15-40 nm’dir </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    45. 45. Enjeksiyon Teknikleri Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    46. 46. Enjeksiyon Tekniği Chagpar A. Arc Surg (2004) : 139; 614-20 Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    47. 47. Radyocerrahi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    48. 48. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    49. 49. <ul><li>T3-T4 tümörlerde </li></ul><ul><li>İnflamatuar meme kanserinde </li></ul><ul><li>Şüpheli palpabl aksiler lenf nodlarının varlığında </li></ul><ul><li>Hamilelik </li></ul><ul><li>Geçirilmiş aksiller cerrahi </li></ul><ul><li>Plastik rekonstrüktif meme cerrahisi geçirenlerde </li></ul><ul><li>Preoperatif sistemik tedavi almışlar </li></ul>Sentinel Lenf Nodu Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    50. 50. Radyasyon Güvenliği Sonuç: Lenfosintigrafi ve SLNB hamilelik sırasında güvenle yapılabilir. Usulüne uygun yapıldığında prenatal ölüm, malformasyon veya mental geriliğe yol açacak dozlara ulaşılamaz Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    51. 51. Radyasyon Güvenliği <ul><li>Cerrah 30 dk 100 vaka 500 µSv </li></ul><ul><li>Ameliyathane personeli 100 vaka 200 µSv </li></ul><ul><li>Radyasyon maruziyeti olmayan işlerde izin verilen doz 5000 µSv/yıl </li></ul>Stratmann SL , A m J Surg ( 1999 ) : 178; 454-57 Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    52. 52. Doz Sınırları ICRP60 <ul><li>18 yaşından küçükler radyasyon uygulaması işinde çalıştırılamazlar. Eğitimleri gereği radyasyon kaynaklarını kullanması gereken 16-18 yaş arası gençler için etkin doz, herhangi bir yılda 6 mSv'i geçemez. Ancak el, ayak veya deri için yıllık eşdeğer doz sınırı 150 mSv, göz merceği için 50 mSv'dir (5rem) </li></ul><ul><li>Hamile radyasyon görevlileri için fetusun alacağı doz 1 mSv'i aşmamalıdır. Emzirme dönemindeki kadın çalışanlar, radyoaktif kontaminasyon riski taşıyan işlerde çalıştırılmamalıdır. Gözetimli alanlarda çalıştırılabilir </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011   Radyasyon Görevlileri Halk Yıllık Etkin doz Yıllık Ortalama 20 mSv/yıl 1 mSv/yıl Tek Yıl 50 mSv/yıl 5 mSv/yıl Yıllık Eşdeğer Doz Göz 150 mSv/yıl 15 mSv/yıl Cilt 500 mSv/yıl 50 mSv/yıl El-Ayak 500 mSv/yıl 50 mSv/yıl
    53. 53. Maliyet <ul><li>SGK geri ödeme </li></ul><ul><li>Sentinel lenf nodu çalışması 112 TL </li></ul><ul><li>İntra-op Gamma Probe Uygulaması 158 TL </li></ul><ul><li>Nanokolloid kiti 140TL/vial </li></ul><ul><li>Gamma probe 35 000- 55000 € </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    54. 54. Sentinel Lenf Nodu Tartışmalı Konular <ul><li>Lenfatik haritanın değerlendirilmesi ve sentinel nod biopsisi </li></ul><ul><li>Gerçek sentinel nodun tanımlanması </li></ul><ul><li>Kullanılan farmasötik </li></ul><ul><li>İnjeksiyon yeri: Peritumoral , intradermal, periareolar, subareolar </li></ul><ul><li>İnjeksiyon zamanı: İntraoperatif, aynı gün, önceki gün </li></ul><ul><li>Eksternal lenfosintigrafi: Dinamik, statik, gerekli değil </li></ul><ul><li>Öğrenme eğrisi: büyük tümörlerde, multifokal tümör varlığı, insizyonel biyopsi sonrası, neoadjuvant kemoterapi sonrası sentinel lenf nodu çalışmasının yapılıp yapılmaması </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    55. 55. Öğrenme Eğrisi <ul><li>Cerrahın deneyimi arttıkça yanlış negatiflik azalır </li></ul><ul><li>İlk 5 vaka ! </li></ul><ul><li>Öğrenme eğrisi süresince yanlış negatiflik oranı kontrol edilmelidir </li></ul><ul><li>Hastaların yakından takibi cerraha kendini uzun dönemde tekrar değerlendirme fırsatı verecektir </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    56. 56. Dikkat <ul><li>Klinikler arası uyum ve iletişim </li></ul><ul><li>Doğru endikasyon ve uygun enjeksiyon tekniği </li></ul><ul><li>Gamma probe’un seçimi, kalite kontrolü </li></ul><ul><li>Cerrahın deneyimi </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    57. 57. Sentinel Lenf Nodu Patolojik İnceleme Dr. Bülent KURT GATA Patoloji AD
    58. 58. SLN Makroskopik İnceleme Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    59. 59. SLN Makroskopik İnceleme Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    60. 60. SLN Dokundurma Sitolojisi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    61. 61. SLN Dokundurma Sitolojisi Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    62. 62. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    63. 63. İntraoperatif Konsültasyon Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    64. 64. <ul><li>Sentinel lenf nodu, sol aksilla, intraoperatif konsültasyon: </li></ul><ul><ul><li>Malignite yoktur </li></ul></ul>İntraoperatif Konsültasyon Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    65. 65. Mikrometastaz 0.17 mm Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    66. 66. <ul><li>İzole tümör hücresi, pN0(i+) </li></ul><ul><ul><li>0.2 mm’den küçük ve 200’den az tümör hücresi içeren metastaz </li></ul></ul><ul><li>Mikrometastaz, pN1(mi+) </li></ul><ul><ul><li>Çapı, 0.2-2 mm arası olan veya 0.2 mm’den küçük ama 200’den fazla tümör hücresi içeren metastaz </li></ul></ul><ul><li>Makrometastaz, pN1, pN2 veya pN3 </li></ul><ul><ul><li>2 mm’den büyük metastaz </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    67. 67. Kesin Tanı <ul><li>Sol aksillar lenf nodu, eksizyonel biyopsi: </li></ul><ul><ul><li>Bir adet mikrometastaz içeren ve 2 adet reaktif olmak üzere toplam 3 adet sentinel lenf nodu </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    68. 68. İntraoperatif İncelemenin Güvenirliği <ul><li>Çalışmaların çoğunluğu intraoperatif değerlendirme ile rutin takip sonuçlarının uyumlu olduğu yönünde </li></ul><ul><li>1-Rohanna A et. al.: Intraoperative frozen section assessment of sentinel lymph nodes in the operative management of women with breast cance r . World Journal of Surgical Oncology , 200 9 , 6:69 </li></ul><ul><li>2-Layfield DM et. al : Intraoperative assessment of sentinel lymph nodes in breast cancer. Br J Surg. 2011 Jan;98(1):4-172010 Sep 1. Review </li></ul><ul><li>3-Rubio IT et. al: Intraoperative assessment of sentinel lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol. 2010 Jan;17(1):235-9 </li></ul><ul><li>4-Povoski SP et al . Re-emphasizing the concept of adequacy of intraoperative assessment of the axillary sentinel lymph nodes for identifying nodal positivity during breast cancer surgery . World J Surg Oncol. 2007 Feb 9;5:18. </li></ul>
    69. 69. <ul><ul><li>Ardışık 94 SLN incelemesi değerlendirilmiştir </li></ul></ul><ul><ul><li>23/23 Pozitif (prediktif değer (%100)) </li></ul></ul><ul><ul><li>64/57 Negatif (prediktif değer (%90)) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>T1 tümörler için %97 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T2 tümörler için %86 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T3 tümörler için %75 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yanlış negatif 7 olgunun 3’ü mikrometastaz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>( Rohanna A et. al.: Intraoperative frozen section assessment of sentinel lymph nodes in the operative management of women with breast cance r . World Journal of Surgical Oncology , 200 9 , 6:69 ) </li></ul></ul></ul>İntraoperatif İncelemenin Güvenirliği
    70. 70. Sentinel Lenf Nodu Mikrometastaz Dr. Ramazan YILDIZ GATA Genel Cerrahi AD
    71. 71. <ul><li>Hastayı meme konseyinde değerlendirdik </li></ul><ul><ul><li>MSKCC: %41 </li></ul></ul><ul><ul><li>MD Anderson:-1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenon: 3 </li></ul></ul><ul><li>İlave ALND yapmamaya karar verdik </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    72. 72. <ul><li>Aksilla değerlendirilmesinde SLNB, ALND’una alternatif olarak kabul edilmiştir </li></ul><ul><li>Yakın zamana kadar SLN (+) olgularda tamamlayıcı ALND standart olarak uygulanmakta idi </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    73. 73. <ul><li>Günümüzde SLNB (+) olan hastalarda standart tedavi ALND’dir </li></ul><ul><li>Ancak; </li></ul><ul><ul><li>%40-70 hastada sadece SLN pozitif saptanmaktadır </li></ul></ul><ul><ul><li>SLN pozitif hastalarda tamamlayıcı ALND’nun sağkalım üzerine etkisi tartışmalıdır </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    74. 74. <ul><li>(ACOSOG) Z0011 çalışmasında SLNB (+) hastarda ALND ve SLNB genel ve hastalıksız sağkalım ve aksiller nüks açısından fark saptanmamıştır </li></ul><ul><li>Makrometastazda non-SLN tutulumu %27 , mikrometastazda %10 </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    75. 75. <ul><li>Total 403167- 97314 SLN(+) hasta </li></ul><ul><li>Makrometastazda %17(16.7-24.2) Sadece SLNB(+) </li></ul><ul><li>Mikrometastazda %45.2(24.7-45.2) sadece SLNB(+) </li></ul><ul><li>PN1Genel sağkalım ALND=%89.1, SLNB=%89.9 </li></ul><ul><li>PN1mi Genel sağkalım ALND=%97.8 SLNB=%99.0 </li></ul><ul><li>Aksiller nüks SLNB/ ALND fark yok </li></ul><ul><li>Yanlış negatiflik oranı %5-10 </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    76. 76. <ul><li>Toplam 484 Pn1mi,Pn0i </li></ul><ul><li>51 hastada %7.2 non SLN lenf nodu (+) </li></ul><ul><li>Tümör boyu ve multifokalite anlamlı </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    77. 77. <ul><li>954 SLNB(+) </li></ul><ul><li>Median takip 45.4 ay </li></ul><ul><li>491 N0i, 73 PN1mi </li></ul><ul><li>PN1mi/PN0i genel,hastalıksız sağkalım ve nüks açsından fark yok </li></ul><ul><li>Ancak PN1mi kötü prognostik faktör ve PN0‘a göre daha agresiv tedavi önerilir </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    78. 78. <ul><li>790 hasta </li></ul><ul><li>Median takip 72.5 ay </li></ul><ul><li>Non Sln tutulum: </li></ul><ul><ul><li>Pn1%59, </li></ul></ul><ul><ul><li>Pn1mi%19, </li></ul></ul><ul><ul><li>Pn0i%4 </li></ul></ul><ul><li>PN0/PN0i-PN1mi genel, hastalıksız sağkalım açısından fark yok </li></ul><ul><li>PN1 genel, hastalıksız sağkalım istatistiksel anlamlı. </li></ul><ul><li>Metastaz boyu prediktif olarak anlamlı </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    79. 79. MİRROR <ul><li>Grup1 (Nod negatif )=856 </li></ul><ul><li>Grup2 (PN1mi+PNoi)=856 </li></ul><ul><li>Grup3 (PN1mi+PNoi+adjuvan)=995 </li></ul><ul><li>Hastalıksız sağkalım grup1/grup 2=%85.7-%76.5 </li></ul><ul><li>Hastalıksız sağkalım grup2/grup3=%76.5-%86.2 </li></ul><ul><li>PN1mi hastada % 5 aksiller nüks </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    80. 80. <ul><li>PN1mi değerlendirilen 12 çalışma </li></ul><ul><li>Hasta sayıları 4- 90 </li></ul><ul><li>SLNB ve ALND arasında genel ve hastalıksız sağkalım, aksiller nüks açısından fark yok </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    81. 81. <ul><li>1999-2010 PN1mi içeren 28 çalışma </li></ul><ul><ul><li>Non-SLN (+) %16.5 </li></ul></ul><ul><li>2003-2010 PN1mi içeren 11 çalışma </li></ul><ul><ul><li>Genel, hastalıksız sağkalımlar arasında fark yok </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    82. 82. Nomogram ve Skorlama Sistemleri <ul><li>Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi (MSKCC, Ny, USA, 2003) </li></ul><ul><li>M.D. Anderson Cancer Center skorlama sistemi (Tx, USA, 2003) </li></ul><ul><li>Tenon Skorlama Sistemi (Paris, Fransa) </li></ul><ul><li>Cambridge Skorlama Sistemi (London, UK, 2008) </li></ul><ul><li>Stanford Skorlama Sistemi (Ca, USA, 2008) </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    83. 83. MSKCC <ul><li>Yaş </li></ul><ul><li>Tümör boyu </li></ul><ul><li>Özel tümör tipi </li></ul><ul><li>Tümörün lokalizasyonu </li></ul><ul><li>Lenfovasküler invazyon </li></ul><ul><li>Multifokalite </li></ul><ul><li>Tümör tipi ve grade </li></ul><ul><li>Estrojen reseptör durumu </li></ul><ul><li>Progestreron reseptör durumu </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    84. 84. M.D.Anderson <ul><li>Parametreler ve skorlar; </li></ul><ul><ul><ul><li>Tümör çapı </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>>2mm=1 puan </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Değerledirilen SLN sayısı </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>≥ 3=−2 puan </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SLN metastaz çapı </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>>2mm=2 puan </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LVI = 1 puan </li></ul></ul></ul><ul><li>Skor -2/4 arasında </li></ul><ul><li>≤ 0 olması Non-SLN tutulum riskinin düşük </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    85. 85. Tenon <ul><li>SLN (+) lenf nodu sayısı/toplam çıkarılan SLN </li></ul><ul><ul><li>1 (2 puan ), ≥0.5 (1 puan ), <0.5 (0 puan) </li></ul></ul><ul><li>SLN’de makrometastaz </li></ul><ul><ul><li>Var (2 puan) </li></ul></ul><ul><ul><li>Yok (0 puan) </li></ul></ul><ul><li>Tümör boyu </li></ul><ul><ul><li>> 20mm (3 p uan ), </li></ul></ul><ul><ul><li>> 10mm (1.5 p uan ) </li></ul></ul><ul><ul><li>≤ 10mm (0 p uan ) </li></ul></ul><ul><li>Skor aralığı 0 ile 7 arasında </li></ul><ul><li>Skor < 3.5 ise non SLN metastaz oranı % 2.7 altında olarak belirlenmiştir </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    86. 86. Cambridge <ul><ul><li>Primer tümör grade </li></ul></ul><ul><ul><li>En büyük metastatik SLN boyutu </li></ul></ul><ul><ul><li>(+) SLN / toplam SLN oranı </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    87. 87. Stanford <ul><ul><li>Tü m ö r boyutu , </li></ul></ul><ul><ul><li>Lenfovasküler inva zy on </li></ul></ul><ul><ul><li>SLN metastaz boyutu </li></ul></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    88. 88. <ul><li>Hiçbir model %100 güvenilir değildir </li></ul><ul><li>Bütün parametreleri içeren bir skorlama sistemi yoktur </li></ul><ul><li>Klinik uygulamalar farklılık gösterebilir </li></ul><ul><li>Farklı hasta gruplarında farklı sonuçlar ? </li></ul>Skorlama Sistemleri Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    89. 89. Klinik Deneyimimiz <ul><ul><li>Hasta sayısı 199 </li></ul></ul><ul><ul><li>SLNB yöntemi </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mavi boya 157 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radyokolloid 26 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kombine16 </li></ul></ul></ul>
    90. 90. <ul><ul><li>SLNB (+) 46 hasta (%23) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mikrometastaz 6 hasta (%3) </li></ul></ul><ul><ul><li>İlave ALND İlave nod (+) 20 (%43.4) </li></ul></ul><ul><ul><li>ALND ile evre değişimi 10 hasta (%21.7) </li></ul></ul>Klinik Deneyimimiz
    91. 91. <ul><li>MSKCC AUC= 0.76, </li></ul><ul><li>MD Anderson AUC=0.896 </li></ul><ul><li>Tenon için AUC=0.949, </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    92. 92. Sonuç <ul><li>Vaka sayısı az olmasına rağmen hasta grubumuzda her üç skorlama sistemi de anlamlı bulundu </li></ul><ul><li>Multivaryans analizde LVİ, multifokalite ve tümör boyutu non-SLNmetastazını belirlemede daha anlamlı </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    93. 93. Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    94. 94. Sonuç <ul><li>Çok merkezli katılımla kendi toplumumuz için en ideal skorlama sistemini belirlemek? </li></ul>Ankara Meme Hastalıkları Derneği 24 Kasım 2011
    95. 95. TEŞEKKÜRLER

    ×