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Neutropenia febril

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XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por:Julián David Quiceno Gil.UdeA. 2013

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por:Julián David Quiceno Gil.UdeA. 2013

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  • 1. NEUTROPENIA FEBRIL:ENFOQUE Y MANEJO INICIAL Julián David Quiceno Gil Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia
  • 2. Por qué es importante…• El uso de quimioterapia se ha expandido en las últimas décadas• La Neutropenia Febril es una de las principales complicaciones de la quimioterapia• Causa importante de morbilidad y mortalidad• Retrasos y disminución de dosis de la quimioterapia• Riesgo de infecciones invasivas y deterioro clínico rápido• Es una Urgencia Médica
  • 3. GeneralidadesPolimorfonucleares neutrófilos• 60-70% de los leucocitos circulantes• Papel en Defensa innata: fagocitosis, daño químico, activación Linfocitos TQuimioterapia citotóxica• Ataca células neoplásicas• Células no neoplásicas de mas rápida división suelen estar afectadas• Se asocia con neutropenia de profundidad y duración variable• Predisposición a infecciones invasivas
  • 4. DefinicionesRecuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)• Producto del recuento de Leucocitos por la fracción de células polimorfonucleares (PMN) y bandas• No incluye Metamielocitos y otras formas inmaduras RAN = Conteo de Leucocitos x (% PMN + % Bandas) 100
  • 5. DefinicionesNeutropeniaRecuento Absoluto de Neutrófilos menor a 2 desviaciones estándar por debajo de lo normalEn Adultos <1.800 células/mm3 Severa (agranulocitosis) <500 células/mm3 Profunda. Recuento de neutrófilos <100 células/mm3 Prolongada. Recuento de neutrófilos persistentemente <500 células/mm3 durante >7 días  Williams Hematology, 9e. 2012
  • 6. DefinicionesNeutropenia febrilIDSA ESMO• Temperatura oral aislada ≥38.3°C, o • Temperatura oral aislada ≥38.5°C, o temperatura ≥38.0°C por ≥1 hora temperatura ≥38.0°C en 2 mediciones consecutivas• Recuento de neutrófilos <500 • Recuento de neutrófilos <500 células/mm3, o <1000 células/mm3 células/mm3, o <1000 células/mm3 con un descenso esperado hasta con un descenso esperado hasta <500/mm3 <500/mm3  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93  Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v252–v256, 2010
  • 7. DefinicionesSepsis neutropénica• Sinónimo de neutropenia febril• Espectro clínico completo de la enfermedad, incluye pacientes con signos o síntomas de infección en ausencia de fiebre  NICE, 2012
  • 8. Epidemiología• Neutropenia inducida por quimioterapia Tumores sólidos: 10-50% presentan fiebre Tumores hematológicos: >80%• La mayoría sin foco de infección identificable y con cultivos negativos 20-30% con evidencia clínica de infección 10-20% con bacteriemia• Mortalidad 5% en tumores sólidos 11% en tumores hematológicos Bacteriemia por Gram negativos 18% - Gram positivos 5% Aumenta en ancianos  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 9. Factores de Riesgo• Duración y profundidad de la neutropenia• Primer ciclo de quimioterapia• Edad >65 años• Albumina <3.5 gr/dl• Intensidad de la quimioterapia• Bajo recuento de neutrófilos antes del inicio de la quimioterapia• Enfermedad hepática• ECOG >3  Dale, D. Cancer World, 2010
  • 10. Factores de Riesgo Edad >65 Albumina <3.5 Intensidad relativa >80% RAN de base <1500 Enfermedad hepática  Dale, D. Cancer World, 2010
  • 11. Etiología• Cambio de un predominio de Gram-negativos a predominio de Gram- positivos• 70% de las bacteriemias son por Cocos Gram Positivos• Incremento en la frecuencia de infecciones por gérmenes resistentes: Gram Negativas productoras de Beta-Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE) Enterococo resistente a Vancomicina (VRE) Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (MRSA)• Hongos. Infecciones secundarias  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 12. Etiología Patógenos Bacterianos frecuentes en pacientes con Neutropenia Febril Gram positivos Estafilococo coagulasa negativo Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA Enterococcus spp, incluyendo VRE Estreptococos del grupo Viridans Streptococcus pneumonie Streptococcus pyogenes Gram negativos Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas aureuginosa Citrobacter spp Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia
  • 13. Evaluación del paciente conNeutropenia FebrilHistoria clínica• Tipo de quimioterapia• Fecha, esquema, dosis• Antibióticos profilácticos o terapéuticos previos• Factores estimulantes de colonia• Aislamientos microbiológicos previos• Comorbilidades• Estado funcional de base
  • 14. Evaluación del paciente conNeutropenia FebrilExamen físico• Signos y síntomas de inflamación suelen estar atenuados o ausentes• Hacer una cuidadosa búsqueda de signos en:  Ojos  Cavidad oral  Faringe  Pulmones  Periné  Sitios de punciones o catéteres  Piel y lechos ungulares• Pacientes afebriles con signos o síntomas, tratar como Neutropénicos febriles
  • 15. Evaluación del paciente conNeutropenia FebrilEstudios diagnósticos• Pruebas de laboratorio. Hemograma, pruebas de función renal y hepática, electrolitos, lactato• Hemocultivos • Al menos 2 hemocultivos de venas periféricas separadas • Si hay Catéter Venoso Central: un cultivo de cada lumen• Otros cultivos según la clínica (esputo, orina, materia fecal, LCR, etc.)• Radiografía de tórax. En caso de síntomas o signos respiratorios• Marcadores inflamatorios: PCR, Pro-calcitonina, IL-6, IL-8
  • 16. Estratificación del Riesgo• Evaluar riesgo de complicaciones derivadas de infecciones severas• Se recomienda en todos los pacientes• Puede guiar el tipo de tratamiento y sitio de atención• Criterios clínicos• Evaluación precisa mediante herramientas pronósticas validadas Puntaje MASCC
  • 17. Estratificación del RiesgoCriterios ClínicosSe consideran de alto riesgo:• En quienes se anticipa neutropenia prolongada o profunda• Inestabilidad clínica Hipotensión, Mucositis, Neumonía, Síntomas gastrointestinales, Infecciones asociadas a catéter, Cambios neurológicos, Insuficiencia renal o hepática• Comorbilidades significativas Cáncer no controlado, EPOC, pobre estado funcional, edad avanzada
  • 18. Estratificación del Riesgo Puntaje MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)Característica PuntajeSeveridad de la enfermedad Ausencia de síntomas 5 Síntomas leves 5 Síntomas moderados 3 Síntomas severos 0Ausencia de hipotensión (presión arterial sistólica >90 mmHg) 5Ausencia de EPOC 4Tumor sólido, tumor hematológico sin infección micótica 4previaAusencia de deshidratación 3Paciente ambulatorio al momento del inicio de la fiebre 3Edad < 60 años y >16 años 2  Klastersky, J., et al. (2000). Journal of clinical oncology, 18(16), 3038–51.
  • 19. Estratificación del Riesgo• Todos los pacientes con riesgo alto según puntaje MASCC o criterios clínicos deben hospitalizarse para tratamiento• Los pacientes con bajo riesgo según puntaje MASCC podrían ser candidatos a manejo ambulatorio y/o oral• Deben tomarse en cuenta otros factores en la toma de decisiones• Por personal con experiencia en Oncología y Quimioterapia
  • 20. Tratamiento• El manejo inicial es diferente al de otros pacientes con sospecha de infección• Esta indicado el uso temprano de antibióticos, independientemente del estado clínico• Debe hacerse en hospitales de alta complejidad
  • 21. TratamientoTerapia antibiótica empíricaCaracteristicas esenciales: Depende de: Actividad bactericida Clasificación de riesgo del Cubrimiento para los patógenos paciente más probables Posible foco de infección Cubrimiento de P. aureuginosa Patrones de resistencia locales Mínima toxicidad Patrones de colonización y resistencia individuales
  • 22. TratamientoTerapia antibiótica empírica• Pacientes de Alto Riesgo • Pacientes de Bajo Riesgo Piperacilina/tazobactam Ciprofloxacina y Amoxicilina/clavulanato Cefepime Ciprofloxacina y Clindamicina Carbapenem (imipenem, Ciprofloxacina o Levofloxacina meropenem) (monoterapia)No se recomiendan: ceftazidima, No se recomiendan fluoroquinolonas enfluoroquinolonas, aminoglicósidos pacientes que las recibían profilácticamente
  • 23. TratamientoCriterios para adicionar agentes altamente activos contra Gram positivos• Inestabilidad hemodinámica, u otra evidencia de sepsis severa• Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas• Sospecha clínica de infección asociada a catéter• Infección de tejidos blandos en cualquier localización• Colonización conocida por MRSA, VRE o Streptococcus pneumonie resistente a penicilina• Mucositis severa
  • 24. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica• La terapia antibiótica empírica debe iniciarse en la primera hora después del reconocimiento de la neutropenia febril (tiempo puerta- antibiótico)• Independiente de la presencia de sepsis severa/choque séptico y los puntajes de severidad  NCAG, 2009  Surviving Sepsis Campaign. Critical care medicine, 2012
  • 25. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica  Q J Med 2012; 105:327–336  British Journal of Haematology, 153, 773–779
  • 26. TratamientoOtras medidas terapéuticas• Ajuste a la terapia antibiótica inicial• Tratamiento antiviral• Tratamiento antimicótico• Uso de terapia transfusional• Uso de factores de crecimiento• Tratamiento de infecciones asociadas a catéter central• Medidas ambientales
  • 27. Conclusiones• Neutropenia febril es una urgencia médica• Su incidencia viene en aumento• Morbilidad y mortalidad significativas• Requiere reconocimiento y tratamiento rápidos• Meta: Tiempo puerta – antibiótico <1 hora• Examen físico cuidadoso• Adecuada toma de muestras y Remisión oportuna

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