Leishmania

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La visión del Residente 2012

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Leishmania

  1. 1. LEISHMANIASISCRISTINA ESCOBAR VALENCIARESIDENTE DERMATOLOGÍASEGUNDO AÑOUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
  2. 2. LeishmaniasisHISTORIA Siglo XV "enfermedad del valle", o "lepra blanca" Kala azar en "hindi": fiebre negra 1900 Leishman y Donovan describen el parásito 3 años después: Ronald Ross
  3. 3. LeishmaniasisImpacto Afecta a 98 países  90% de la 12 millones de personas leishmaniasis visceral infectadas ocurre en 5 países:  Bangladesh 350 millones en riesgo  India  Nepal  Sudán  Brasil
  4. 4. Sudan IndiaKabul, Afganistán
  5. 5. Perú Brasil Colombia Panamá
  6. 6. Leishmaniasis Impacto 2 millones de nuevos casos anuales: 500.000 30% visceral, 1.500.000 cutánea Más de 80.000 muertes anuales en todo el mundo Desfiguración Malaria LeishmaniaUno de los parásitos más mortíferos del mundo, después de la malaria Enf. sueño Chagas www.leishrisk.net
  7. 7. LeishmaniasisImpacto VIH Malnutrición, dificultad acceso a salud Cambios del medio ambiente
  8. 8. LeishmaniasisActividades militares y conflicto armado Colombia: 45 000 casos de leishmaniasis cutánea en los soldados entre 2005 y 2010 2003: 808 casos de leishmaniasis cutánea 391% 2004: 3.163 En Sudán, epidemia de Kala-azar: 100.000 muertes http://www.ejercito.mil.co/?idcategoria=79442
  9. 9. Leishmaniasis DistribuciónL. cutánea Viejo Mundo Nuevo Mundo Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet 2009; 354: 1191–99.
  10. 10. LeishmaniasisDistribución L.mucocutánea Control of the leishmaniasis: WHO 2010
  11. 11. LeishmaniasisDistribuciónL. visceral Control of the leishmaniasis: WHO 2010
  12. 12. Distribución de Especies de Leishmania L. panamensis L. braziliensis L. guyanensis L. mexicana L. infantum L. amazonensis Com PECET
  13. 13. Incidencia Leishmaniasis cutánea y mucocutánea Colombia 2000 - 2011 20000 17983 18000 16152 16000 14411 14000 12574 12000Número de casos 10624 10000 LC 8446 LM 8000 5880 6000 5464 4000 3543 3219 3164 3291 2000 236 64 88 59 74 61 107 80 94 280 112 47 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (21 Jul 11)PECET Año
  14. 14. LeishmaniasisLeishmania Protozoo intracelular estricto, dimórfico Género Leishmania Orden Kinetoplastida Subgéneros Leishmania o Viannia Zoonosis Fase promastigote flagelada Amastigotos. Médula ósea
  15. 15. leishmaniasisVector: mosca de arena, jejénPhlebotomus: Viejo mundo Lutzomyia: América
  16. 16. LeishmaniasisVector 800 especies, 93 vectores Hábitos nocturnos, sólo la hembra es hematófaga Picadura dolorosa, mácula eritematosa 2 a 3 días Hábitat: cavernas, huecos de árboles, no acuática Saliva: Maxadilan, potente vasodilatador e inmunomodulador
  17. 17. LeishmaniasisReservorio
  18. 18. LeishmaniasisEl hombre como reservorio Coinfectados con VIH, altamente infecciosos para los mosquitos Trasmisión: Jeringas de consumidores de drogas IV, por transfusiones de sangre y congénita de madre a hijo
  19. 19. Leishmaniasis
  20. 20. LeishmaniasisHistología • Infiltrado histoplasmocitario • Macrófagos con amastigotes Amastigotes. Tinción de Giemsa
  21. 21. LeishmaniasisFormas clínicas Visceral Mucocutánea Cutánea
  22. 22. LeishmaniasisLEISHMANIASIS VISCERALViejo mundo Nuevo mundo Originaria de la India:  L. infantum: Cuadro Kala azar= fiebre negra similar, niños < 10 Complejo Donovani años, adultos Malnutrición, genética, otras infecciones, VIH Inflamación Bazo, HiperplasiaPiel local Ganglios hígado, retículo medula ósea endotelial
  23. 23. LeishmaniasisMandell principles and practice of infectious diseases 7th Ed
  24. 24. LeishmaniasisSíntomas Signos Fiebre  Esplenomegalia Malestar general  Hepatomegalia  Emaciación Escalofríos  Palidez de mucosas Pérdida de peso  Linfadenopatía (Sudán) Dolor en hipocondrio  Oscurecimiento de la izquierdo piel de la cara, manos, pies y abdomen (India) FIEBRE NEGRA
  25. 25. Leishmaniasis Hiperpigmentación cutánea 2ria a insuf. córtico adrenalAnemia, leucopenia, trombocitopeniahipergammaglobulinemia policlonal
  26. 26. LeishmaniasisLEISHMANIASIS CUTÁNEALOCALIZACIÓN Las lesiones se distribuyen en las áreas descubiertas del cuerpo:  40% en las extremidades superiores  30% en las extremidades inferiores  20% en el tronco y abdomen  10% en la cara  Mucosas 3 al 5%
  27. 27. LeishmaniasisCutánea localizada • 92 % de los casos Pápula Necrosis roja Nódulo Cicatriz ÚlceraSubespecies del complejo tropica: L. tropica, L. major Fotos servicio dermatología UdeA
  28. 28. LeishmaniasisBotón de oriente Rural/húmeda Urbana/seca  L. tropica  L. major  Hombre a hombre  De reservorios animales (zoonótica) (antroponótica)  > incubación  Incubación: 1-3 semanas  Peor respuesta al  Indolora, sana en 6 tratamiento meses, deja cicatriz  Persistente, recurrente, visceral
  29. 29. Leishmaniasis Fotos serviciodermatología UdeA
  30. 30. LeishmaniasisLEISHMANIASIS CUTÁNEADel nuevo mundo Gran variedad de manifestaciones y de especies Muchas asintomáticas Formas clínicas: localizada, diseminada, cutánea difusa, atípica y mucocutánea Fotos servicio dermatología UdeA
  31. 31. LeishmaniasisLEISHMANIASIS CUTÁNEA L. mexicana y L. b.  Úlcera del Chiclero guyanensis: solo  Complicaciones enfermedad cutánea  LC difusa L. braziliensis y L.  LC crónica panamensis: 2-5%  L mucocutánea progresan a mucocutáneaPECET
  32. 32. Leishmaniasis Cutánea difusa Máculas, pápulas, nódulos o placas diseminadas Infiltración difusa superficies extensoras y cara Engrosamiento de las cejas y lóbulos de las orejas Facies leonina Lepra lepromatosa
  33. 33. LeishmaniasisCutánea difusa Poliparasitada, anergia (lepra lepromatosa) Inmunosupresión No hay ulceración Afectación de la mucosa No se cura de forma espontánea Recaídas frecuentes L. mexicana y L. amazonensis, L. aethiopica
  34. 34. LeishmaniasisCutánea diseminada 20 – 100 lesiones ulceradas, nodulares extensas L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. amazonensis Responden parcialmente al tratamiento Inmunocompetentes, VIH o trasplantados
  35. 35. Leishmaniasis Fotos serviciodermatología UdeA
  36. 36. Leishmaniasis Fotos serviciodermatología UdeA
  37. 37. LeishmaniasisLeishmaniasis recidivante LC crónica, lupoide o tuberculoide , variante hiperérgica Pocos parásitos, recaídas frecuentes Escasos de amastigotes: diagnóstico tardío o incorrecto Sin tratamiento, destructiva
  38. 38. LeishmaniasisLeishmaniasis recidivante Placas eritematosas secas alrededor de cicatriz de lesión antigua Progresión lenta en áreas expuestas Patrón esporoticoide PECET
  39. 39. LeishmaniasisLeishmaniasis de las mucosasDel viejo mundo Rara, cualquier especie Se puede ver en la visceral, PK, coinfección con VIH
  40. 40. LeishmaniasisLeishmaniasis mucocutánea Del nuevo mundo,  Metástasis a mucosas Espundia  Bolivia, Brasil, Perú L. braziliensis y L. panamensis (subgénero Viannia) Escasos amastigotos dificultan la confirmación parasitológica Foto servicio dermatología UdeA
  41. 41. LeishmaniasisLeishmaniasis mucocutánea Meses a años (20) después de lesión cutánea Epistaxis, eritema y edema de las mucosas nasales lesiones nasales siempre presentes, con nódulos e infiltración del tabique obstrucción perforación PECET
  42. 42. LeishmaniasisLeishmaniasis mucocutánea  1/3: faringe, paladar, laringe, tráquea y labio superior  Linfadenopatía frecuente  Mutilación severa  Infección bacteriana 2ria  Mueren de neumonía
  43. 43. LeishmaniasisParasitólogico No Parasitólogico (pruebas serológicas)Examen directo ELISA indirectaCultivo IFA Inmunoblot o western blotHistopatología-Bx DAT Inmunocromatografía oDx molecular Dipstick- PCR- Southern blot Otros Ayuda diagnóstica: MST Prueba de Montenegro
  44. 44. Leishmaniasis Prueba de Montenegro (MST) prueba cutánea de la LeishmaninaPrueba Intradérmicahipersensibilidad de tiporetardadoEvalúa: Respuesta decélulas T activadasSe aplica 0,1mL de Ag deMontenegroLectura: a las 48 y 72 hrsResultado: induraciónmide 5mm o mas
  45. 45. LeishmaniasisPrueba de Montenegro Intradermorreacción indica exposición previa al parásito = Infección • Positiva: 90% - 98% L. cutánea • Negativa : • L. visceral activa • L. cutánea diseminada (estado inmune anérgico)
  46. 46. LeishmaniasisExamen directo Amastigotes en raspado del fondo/borde de la úlcera/Impronta *Bazo :93-99% *Piel: 85-90% *Médula ósea: 53-86% *Ganglios: 53- Cutánea MO 65%
  47. 47. LeishmaniasisCultivo Promastigotes en cultivo Aspirado del borde de la lesión (LC, LM) o de bazo o medula ósea (LV), raspado o biopsia con punch
  48. 48. LeishmaniasisPCR Detección de ADN del parásito en aspirados de médula ósea o sangre (+ sensible, + asintomáticos) Hospitales de referencia y centros de investigación
  49. 49. LeishmaniasisDetección de anticuerpos Infección asintomática  Enfermedad de Chagas. Reacción cruzada  Malaria  Sífilis  Toxoplasma Prueba de aglutinación directa y la  Brucelosis inmunocromatografíaFiebre tifoidea  rK39 basada en antígenos Test del formaldehido Detección de Ag: prueba de aglutinación en látex ELISA Western blot IFI Resultado: Positivo: ≥ a 1:32 dils. Negativo: ≤ a 1:32 dils
  50. 50. LeishmaniasisDiagnóstico Diferencial en leishmaniasiscutáneaInfección por estafilococo o estreptococoSífilis Lepra Esporotricosis, Blastomicosis, Cromomicosis, Lobomicosis, Tuberculosis cutánea Infección Micobacterias Atípicas Sarcoidosis Lupus vulgaris Neoplasias
  51. 51. LeishmaniasisDiagnóstico diferencial para L. mucocutánea Paracoccidioidomicosis Reticulosis polimorfica Granulomatosis Wegener Linfoma HistoplasmosisCancrum oris (noma) Carcinoma nasofaríngeo
  52. 52. LeishmaniasisTRATAMIENTO
  53. 53. LeishmaniasisPREVENCIÓN Evitar picaduras en el bosque en horas vespertinas Insecticidas: vector extra domiciliario Usar repelentes cutáneos y ropa adecuada Toldillos
  54. 54. leishmaniasis
  55. 55. LeishmaniasisTratamiento No hay un tratamiento ideal Problemas  Resistencia (farmacovigilancia)  Toxicidad  Costo  Falta de interés por desarrollar nuevos fármacos Forma cutánea: 20 días Forma mucocutánea y visceral: 28-30 días
  56. 56. LeishmaniasisMedicamentos Antimoniales pentavalentes  antimoniato de meglumina 81 mg/ml  estibogluconato de sodio 100 mg/ml IM o IV por infusión lenta Intralesional en L. cutánea Efectos 2rios: anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgia, artralgia, dolor de cabeza, sabor metálico y letargia
  57. 57. Leishmaniasis Inversión de onda T, intervalo Q-T prolongado, arritmias, cardiotoxicidad y muerte súbita Eleva enzimas pancreáticas, hepáticas Anemia, trombocitopenia
  58. 58. Leishmaniasis Anfotericina B  Paramomicina desoxicolato  Isetionato de Infusión DAD 5% pentamidina Fiebre, escalofríos y  Azoles rigidez, tromboflebitis, Liposomal: < toxicidad
  59. 59. Leishmaniasis Miltefosine Anticáncer Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea Elevación transaminasas, insuficiencia renal Teratogénico
  60. 60. LeishmaniasisCUTÁNEA Menor evidencia Opción sistémica, tópica, no farmacológica Tratar coinfecciones No amenaza la vida, riesgo/beneficio Preferir tratamientos mas seguros
  61. 61. LeishmaniasisEmbarazo y lactancia 1ra opción: tratamiento local Anfotericina B liposomal para la visceral Antimoniales: aborto espontáneo, parto prematuro encefalopatía hepática, transmisión vertical Pentamidina y miltefosina contraindicadas Paramomicina: ototóxica
  62. 62. LeishmaniasisVacuna No hay vacuna Sigue en estudio, poco probable que este lista en – de 5 años Vacuna para perros en Brasil, no recomendada por el ministerio de salud
  63. 63. Agradecimientos: Dr Carlos Muskus PECET

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