Hemorragia variceal

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XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Oscar Santos
Medicina Interna – Hepatología
. HPTU. 2013

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Hemorragia variceal

  1. 1. Várices y hemorragia variceal Dr. Oscar Santos Medicina Interna – Hepatología Unidad de Hepatología y Trasplante hepático HPTU
  2. 2. Hemorragia variceal Cirrosis hepática-Varices esofágicas: 40% al diagnóstico-Cirróticos Child C hasta el 80% con varices-Tasa de recurrencia a 1 año: 60%-Mortalidad a 6 semanas: 15 a 20% (Child C 30%)-Es una indicación para remitir a trasplante hepático Christensen E. Gastroenterology 1981; 81: 944 Carbonell N. Hepatology 2004; 40: 652
  3. 3. Hipertensión portal• Várices esofágicas, sangrado variceal• Ascitis, peritonitis bacteriana espontanea• Encefalopatía hepática• Síndrome hepatorrenal• Hipertensión portopulmonar y síndrome hepatopulmonar• Cardiomiopatía del cirrótico• Trombocitopenia, pancitopenia• Hepatocarcinoma
  4. 4. Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823
  5. 5. HVPG: WHPV - FHVP
  6. 6. Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) Bosch J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 573
  7. 7. Profilaxis preprimaria várices esofágicas• Betabloqueadores no selectivos (BBNS) en pacientes con HVPG > 6 mm• No diferencias en resultados, mayor numero de efectos adversos• Beneficio en pacientes con HVPG > 10 mm ? En la actualidad no existe indicación para el uso de BBNS en profilaxis preprimaria, solo el tratamiento de la enfermedad de base Groszmann R. N Engl J Med 2005; 353: 2254
  8. 8. Profilaxis primaria várices esofágicas Factores predictores de sangrado•Tamaño variceal•Marcas o signos rojos•HVPG•Severidad de la enfermedad hepática North Italian Endoscopic Club. N Engl J Med 1988; 319: 983 Sanyal A. Gastroenterology 2008; 134: 1715
  9. 9. Profilaxis primaria várices esofágicas• Desarrollo y crecimiento de varices de 7% por año (15% en Child C)• Tasa de sangrado al primer año: 12 %• Manejo: Control de la hipertensión portal o tratamiento directo de várices Es el momento de intervenir !! D’Amico G. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:243–256
  10. 10. Profilaxis primaria de várices Sangrado 12% 15 %Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  11. 11. Profilaxis primaria várices esofágicas Efectos adversos Ligadura (<10%) BBNS (25%) Ulcera post ligadura Hipotensión Estenosis esofágica Mareo, fatiga Perforación esofágica Disnea, nausea Contraindicación Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842 Gluud L. Cochrane Datebase of Systematic Review 2012
  12. 12. Profilaxis primaria várices esofágicas• Carvedilol: efecto bloqueador beta y leve alfa 1- Incidencia de primer sangrado: 10% vs 23% (Ligadura)- Efectos adversos, Impacto en mortalidad ?• Estatinas : disfunción endotelial hepática- Simvastatina disminuye significativamente el HVPG- Tiene un efecto aditivo con los BBNS, sin efectos adversos Tripathi D. Hepatology 2009; 50: 825 Abraldes JG. Gastroenterology 2009; 136: 1651
  13. 13. Profilaxis primaria várices esofágicas• Várices pequeñas- Alto riesgo: Marcas rojas o Child C – deben recibir BBNS- Bajo riesgo: pueden recibir BBNS – beneficio ?• Várices medianas o grandes- Deben recibir BBNS o Ligadura con bandas De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762
  14. 14. Sangrado gastrointestinal en el cirrótico Kalafateli M. Dig Dis Sci 2012; 57: 2473
  15. 15. Hemorragia varicealFactores de riesgo:•Sangrado severo y resangradoHVPG > 20 mmHg, varices grandes, sangrado activo, Child CTrombosis portal, infección activa, shock•Mortalidad a 6 semanasShock, hepatocarcinoma, encefalopatía, sangrado activo, resangrado, MELD > 18,Child C, falla renal Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  16. 16. Hemorragia varicealReanimación inicial•Mantener PAS 90 a 100 mmHg, FC 100, PVC 8 Expansores de volumen idealmente después del vasopresor•Meta hemoglobina 7 a 8 gr/dL (excepto en cardiopatía isquémica)•Plaquetas – INR – Uso de factor VII Auto anticoagulado – NO !!!•Manejo en UCE/UCI – ABC – intubación para protección VA De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762 Bosch J. Hepatology. 2008; 47: 1604
  17. 17. Trasfusiones en sangrado digestivo Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 11
  18. 18. Hemorragia variceal Manejo integral•Uso de antibióticos-Infecciones en sangrado: 30 a 50% (PBE, ITU, neumonía, bacteriemia)-Beneficio: prevención de infecciones, disminuir resangrado y mortalidad-Quinolonas o Cefalosporinas de 3 generación•Falla renal, alteraciones electrolíticas, encefalopatía hepática Soares-Weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002
  19. 19. Hemorragia variceal Tratamiento especifico•Combinación de ligadura endoscópica (< 12 horas) + vasopresor Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823
  20. 20. Hemorragia variceal Ioannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003
  21. 21. Hemorragia variceal Falla al tratamiento – Resangrado (10 a 20%)•Terapias de rescate-Segunda endoscopia-Shunt intrahepático trasyugular (TIPS) – control sangrado 90 % (muerte 30 a 50%)-Taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore)-Stent esofágicos autoexpandibles-Devascularización gástrica - transección esofágica Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46
  22. 22. Hemorragia variceal Early TIPS Child C (hasta 13 puntos) Child B con sangrado activo García-Pagán JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370
  23. 23. Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46
  24. 24. Profilaxis secundaria Sin disminución significativa en mortalidad Gonzalez R. Ann Intern Med 2008; 14: 109-122 Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  25. 25. Profilaxis secundaria• Deben recibir combinación de BBNS con ligadura endoscópica (desde el 6 día)• La adición de nitratos a los BBNS puede mejorar la eficacia en los no respondedores• Los TIPS recubiertos son de elección en falla al tratamiento• Trasplante hepático debe ser considerado De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762

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