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Modelo de atencion  g&c
 

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Modelos de atención en Perú

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    Modelo de atencion  g&c Modelo de atencion g&c Document Transcript

    • MODELO DE ATENCION<br /> APROXIMACION TEORICA<br /> Implantación del proceso en el Perú<br />ALFONSO NINO GUERRERO<br />JACQUELINE ELIZABETH ALCALDE RABANAL<br />PABLO AUGUSTO MELONI NAVARRO<br />CONTENIDO:<br />1.-Análisis y tendencias del Modelo de<br />Atención.<br />2.-Modelo de Atención en El Perú.<br />3.-ComponentesdeModelode<br />Atención:<br />1.MODELO DE ATENCION:<br />1.1MODELO DE ATENCION, ANALISIS Y TENDENCIAS.<br />Desde hace dos décadas los países de América Latina, han identificado como estrategia básica para revertir la situación de salud insatisfactoria, la implementación de procesos de reforma Sanitaria que generen una nueva Agenda de cambio en la organización y financiamiento de las operaciones del sector de la salud y su entorno institucional, cada país ha buscando alternativas enmarcadas en su historia y sus propios desarrollos internos.<br />A nivel internacional se observan los procesos de reforma como una Oportunidad para el desarrollo del sector salud y como un eje efectivo de los esfuerzos de mejoramiento de los sistemas de salud nacionales. Hay el convencimiento que la reforma se hace necesaria no solo para mejorar el estado de la salud, sino que los Cambios demográficos y epidemiológicos y la evolución de tecnología hace necesario reorientar los modelos de intervención para romper con el sistema sanitario que genera acceso inequitativo a servicios básicos de salud con sistemas de atención de salud segmentados, ineficiente asignación de los escasos recursos e Insuficiente financiamiento del Sector Salud en la mayoría de los países y en otros una Falta de sostenibilidad financiera de las operaciones sectoriales.<br />En el análisis de los proceso de reforma realizados por la OPS han existido componentes comunes como el Fortalecimiento del rol rector y regulatorio de la autoridad sanitaria, Extensión de cobertura de los servicios de salud, Enfoque en los grupos de población más desvalidos, Redefinición de los modelos de prestación de servicios de salud , Descentralización, Separación de funciones del sistema de salud (financiamiento, seguro y prestación de servicios), Introducción de nuevos mecanismos de pago a proveedores de servicios de salud, Diversificación en número y naturaleza d e proveedores públicos y privados ,Redefinición del paquete de beneficios de esquemas de seguros tanto sociales (públicos) como privados ,Racionalización del gasto en salud y Nuevas modalidades de<br />financiamiento en salud.Analizando los resultados de estos procesos de reforma se puede concluir que Las reformas se han centrado en algunos aspectos de gestión y en ciertos aspectos relacionados con la eficiencia económica, cuestiones de equidad sin embargo los aspectos relacionados a la protección social en salud y salud pública han quedado relegados a un plano secundario, Calidad y modelo de atención como temas marginales en los debates sobre las reformas, Las reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salu d 1<br />El Perú no ha estado ajeno a este proceso durante la década del noventa en el Perú, una de las preocupaciones centrales y uno de los desafíos importantes dentro de la Reforma y modernización del sector salud ha sido el desarrollo de un nuevo modelo de atención, sustentado en una atención integral. El uso del término de atención integral se remonta desde a la década del setenta. Así, en la III Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas, realizada en 1972, se planteó la necesidad de reorganización de los servicios de salud para lograr la extensión de cobertura de los servicios hacia los grupos sociales marginados peri-urbanos y rurales y una “atención médica integral”, para afrontar la exclusión a la atención de salud integral de la población pobre del país y el sesgo<br />hospitalario del sistema de salud.2 Estas ideas se ven reforzadas con la Declaración de<br />Alma Ata. septiembre de 1978, promovida principalmente por los países del tercer mundo y auspiciada por OMS y UNICEF. Los principales acuerdos fueron los siguientes: 3. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de<br />un proceso permanente de asistencia sanitaria" .<br />1 Daniel López Acuña Daniel,Director, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud<br />OPS/OMS,2000<br />2 Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Instituto Andino de<br />Estudios en Población y Desarrollo. Lima, 1983.<br />3 Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta, URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.<br />Sin embargo lo que imás se desarrollo en el país es el abordaje fragmentado de los principales problemas sanitarios país como la muerte materna, infantil y las enfermedades transmisibles en la década del 80.4 Su implantación obedeció más a iniciativas de las agencias de cooperación y en muchos casos se iniciaron como proyectos de éstas, que una vez en ejecución fueron convertidos en programas de salud.5 En la mayoría de los casos, el diseño de las intervenciones y las estrategias de operación fueron traídos por las agencias de cooperación y en no pocos casos éstos tuvieron poco que ver con la realidad nacional.6<br />La efectividad del modelo de atención basado en programas verticales estaba llegando a su límite, la evidencia es que algunos indicadores de salud no han tenido mejoras sustanciales: las tasas de mortalidad materna y peri-natal no se hamodificado significativamente en las últimas décadas y se incrementaba rápidamente las enfermedades no-transmisibles, los accidentes y la violencia. Por otro lado, el modelo de atención vigentes estaba centrado en la atención de patologías y no de las personas, las familias y las comunidades; restringiendo la gama de intervenciones para enfrentar los problemas de salud.7<br />Remontándonos en el tiempo, vemos que en 1995 se comienza yaa propugnar la integración de la atención, cuando en el documento de “Lineamientos de Política de Salud 1995-2000”8 se menciona como la primera de las estrategias descritas para la Reforma Sectorial en: “Promover la convergencia programática de los servicios del sector, que supere la compartimentación para mejorar las acciones de promoción, prevención, de recuperación y rehabilitación de la salud, así como hacer más eficiente el<br />uso de los recursos”.<br />4 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Reforma de la Dirección General de Salud de las<br />Personas; nuevo diseño organizacional y nuevas funciones. Documento de trabajo. Lima, abril de 1999.<br />5 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud Integral: Plan Nacional de Salud Materno-Infantil. Lima, 1991.<br />6 Bardález, C.: Salud de la población. En: Políticas de salud 2001 – 2006. Consorcio de Investigación Económica y<br />Social. Lima, julio del 2001.<br />7 Ibídem.<br />8 MINSA. El desafío del cambio de milenio: Un Sector Salud con equidad, eficiencia y calidad. Lineamientos de Política de Salud 1995-2000. Lima, MINSA. 1996.<br />Como vimos anteriormente los procesos de modernización recomendaban que los procesos de reforma incorporen sustancialmente cambios en los modelos de atención que aborden de manera integral la salud de los individuos, las familias y las comunidades, se pensó en plantear la reestructuración del ,modelo en un enfoque de integralidad; sin embargo se quería generar una perspectiva integral mediante la suma de los enfoques fragmentados y centralistas de los tradicionales programas de salud en un contexto auspicioso para la reformulación del modelo de atención y que esto ocupara un lugar crucial dentro de la propuesta de reforma, La reorganización de los programas de salud debía entenderse, por lo tanto, dentro de un proceso de reorganización de tod o el MINSA en todos sus niveles. 9<br />En el resto de países latinoamericanos el modelo de atención ocupó un lugar subsidiario en la propuesta de reforma con apoyo mas a niveldeclarativo que concreto que mostrara una real voluntad política de transformación del sistema sanitario nacional. Podríamos inferir también que la ineficiencia del modelo se expresa también en la capacidad de revertir los problemas de salud de la Población. Así, el Análisis de Desempeño de los Sistemas de Salud de la OMS(10), muestra al Perú en los últimos lugares en cuanto a lo que se refiere a respuesta del Sistema ante las necesidades de la población (puesto 172 en el ranking de países) y en un lugar bajo en lo referente al<br />desempeño global del Sistema de Salud (puesto 129 en el ranking de países) Sin embargo algunos programas, especialmente aquellos relacionados a la salud del niño, comenzaran a tender puentes en busca de la integración. Además, la búsqueda de una nueva estructuraparalaDGSP,sereflejóendocumentoscomolaPropuestade Reestructuración de la Dirección General de Salud de las Personas y un Plan de Implementación, de 1999.<br />A Nivel internacional en los países en los cuales los modelos de intervención han tenido éxito en su implementación y en sus resultados a nivel de la salud de la población en<br />concreto se han caracterizado por:<br />9 Ibídem.<br />10 OMS. Informe Sobre la Salud en el Mundo ― Mejorar el desempeño de los Sistemas de Salud‖. 2000.<br />1. Voluntad Política : El eje del cambio estuvo ubicadoen los decisiones los que propusieron reformas profundas y que afrontaronlas incertidumbres, resistencias y nuevas demandas de la población y los trabajadores de salud, las qu e justificaron asumir sólo ante el convencimiento de que el resultado del proceso del iniciado al implementar un modelo de atención diferente traeria una mejoría significativa de la actual situación ; es decir quelas autoridades vinculadas con el desarrollo de los paisesestuvieron convencidas de la importancia y necesidad del cambio, deberán comprometer su apoyo en un proceso de largo aliento.<br />2.Adaptación a las Condiciones Locales : La amplitud del cambio propuesto, permitió identificar múltiples focos donde comenzar su implementación. Los cambios específicos fueron más o menos complicados de iniciar, según las condiciones de cada localidad; condiciones que son particulares y necesariamente diferentes entre sí. La flexibilidad de las autoridades sanitarias y la apropiación creativa del modelo es uno de los focos estratégicos de su implementaciónconsiderando las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de cada centro y comuna.<br />3. Nuevos y más Recursos para Mejores Resultados : Es iluso pensar que podemos implementar un nuevo modelo con la misma cantidad de recursos el cambio propuesto busca elevar la calidad del servicio de salud que se ofrece a la población y aumentar su eficacia. Esto, necesariamente, implico mayores recursos y, probablemente, en muchos casos, nuevos recursos. Fue necesario, por ejemplo, tener más profesionales por beneficiario y/o disponibilidad de otros equipos o actividades para la promoción de la salud, quizás, un nuevo tipo de profesional, para cumplir una funció n que se justifica por el cambio en el modelo de atención. La condición de contar con más recursos, debe ser proyectada en forma progresiva en el tiempo conforme vaya implementándose el proceso. El primer paso no comenzó asignando mas recursos sino reorganizadondos en el marco del modelo.<br />4. Cambios en el Marco Legal: El marco legal20 que regula el funcionamiento de la atención integral en base al modelo de atención, de lo contrario un marco legal rígido poco flexible contiene algunas condiciones que le dan cierta rigidez a la gestión que hace<br />muy difícil la implementación y dificultar el cambio deseado; especialmente, en lo que se refiere a la administración de personal y a la introducción de incentivos a la especialización y eficiencia.<br />Esto no significa que el proceso no pueda iniciarse bajo el actual marco legal lo importante es iniciar las transformaciones y probablemente, su desarrollo pueda significar un estímulo para un cambio de legislación, en el marco de una reforma más global en el sector.<br />Paralelamente, y ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, se desarrollaron dinámicas regionales de búsqueda de la integración programática. Una de ellas, liderado por el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca), varias otras Direcciones de Salud, generaron experiencias regionales en atención integral, así como esquemas organizacionales más integrados en las DISAs o Redes. Destacan los avances obtenidos en San Martín11, donde se avanzó en la definición de procesos de atención integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el nuevo modelo de atención, y en la Libertad12, donde se avanzó en consolidarun SistemadeSaludFamiliar,conunametodologíaestructuradae instrumentalizada, orientada a lograr la protección de las familias adscritas a los establecimientos de salud. Estas y otras regiones trabajando en torno a la atención integral, no sólo tuvieron muy fructíferas experiencias, sino que también lograron sistematizarlas, generando lanormatividadcorrespondiente.lacooperacióntécnicayfinanciera internacional contribuyó fuertemente en el proceso a través de proyectos como el Proyecto<br />2000, Proyecto Fortalecimiento de Servicios de Salud, Proyecto de Desarrollo de Capacidades, y Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB)13, entre otros, contribuyeron de modo importante para la orientación y desarrollo de la reforma del modelo de atención.<br />El modelo de atención previo, fue formalmente aprobado el 19 de Junio del año 2001 mediante la aprobación de la RM Nro 343-2001 SA/DM que norma una nueva estructura<br />para la DGSP, en la que los programas como tal dejan de existir. Sin embargo la decisión de<br />11 MINSA-Región San Martín. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA. 1999<br />12 UNI-Trujillo. Vigilancia Familiar. Paquete Básico de Servicios de Salud. Trujillo, Mimeo. 1999<br />13 MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición Básica-Informe Final. Lima, MINSA. 2001.<br />reestructurar la DGSP y poner fin a su organización basada en los programas verticales, no es reciente, por el contrario, responde a una larga sucesión de eventos que al configurar escenarios progresivos de integralidad, han permitido arribar al actual modelo de atención.<br />El nuevo modelo planteado en el mencionado documento busca contribuir a resolver problemas en la oferta de servicios de salud del MINSA, tales como la atención fragmentada y compartimentada, una atención incompleta e interrumpida, que desaprovechaba oportunidades para una atención integral de la salud de las personas y sus familias, así como los serios problemas de eficiencia e insuficientes niveles de calidad, las importantes limitaciones al ejercicio de los derechos ciudadanos, así como la participación de los propios trabajadores de los servicios, de los usuarios y de la población en general.<br />2.-MODELO DE ATENCION EN EL PERU.<br />Las grandes transformaciones en los sistemas de salud suelen ocurrir cuando una o más de las múltiples fuerzas de la Sociedad, en las más diversas formas empujan al cambio en sus modelos de atención. Algunos de estos cambios son paulatinos y casi imperceptibles, verificándose únicamente en un análisis retrospectivo o sistematización de experiencias. existen también procesos de reforma surgidos en un clima de presiones externa, los cuales pueden ser acelerados en su despegue, en este sentido los cambios producidos en procesos acumulativos, si bien son más paulatinos suelen tener un alcance y duración mayores.<br />El conjunto de atenciones de salud correspondientes a cada realidad y tiempo están<br />invariablemente estructurados de acuerdo a modelos explícitos o implícitos. Estos modelos<br />constituyen la expresión de como se organizan los “mecanismos, técnicas, procesos e<br />instrumentos que concretan la relación entre el proveedor y el usuario”14.<br />14 Estos Modelos de Atención alimentan el conjunto de estructuras y funciones que organizan a la oferta para proveer atención de salud y lograr objetivos sanitarios —incluyen las unidades de producción, los procesos productivos en salud, los programas de Salud y los Servicios de Salud—. Lazo G., Oswaldo y Nino G. Alfonso. Innovando modelos de atención. La experiencia Sanitaria de Cajamarca. Lima, APRISABAC/UPCH. 2001. P.28.<br />El Modelo de Atención puede ser concebido como un “instrumento metodológicode interpretación-intervenciónde aquellas las prácticas sociales15 en salud dirigidas a las personas, colectividades y al ambiente”, Toda práctica social en salud pretende ser una respuesta individual o colectiva, a una o más necesidades de atención de la salud. para cuidar la salud es decir la promoción, protección y recuperar la salud perdida o curar la enfermedadde los individuos, las colectividades y del ambiente. El modelo es un instrumento de representación de la realidad para pretender un abordaje de la misma, de<br />forma objetiva, a través del pensamiento racional; y subjetiva, a través de interpretaciones<br />valorativas o “miradas”16.<br />El MINSA define el Modelo de Atención de Salud como el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a las personas, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades. Se basa en principios como la integralidad (eje del modelo del MINSA), la universalidad, la equidad, la calidad, etc. Son componentes del modelo: la prestación, el financiamiento, la organización y la gestión17. La integralidad del modelo tiene varias dimensiones: las personas son el centro del modelo, aborda las<br />diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida (niñez, adolescencia, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la fecundación hasta la muerte. La familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, La comunidad y el ambiente forman parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia18.<br />El MAIS, en proceso de construcción, debe constituirse en el marco de referencia para la atención de salud en el país y, consecuentemente, para la gestión del desarrollo de recursos<br />15 La Organización Panamericana de la Salud conceptúa a las prácticas sociales en salud como―el conjunto de hechos y actuaciones socialmente reconocidos y ejecutados por las sociedades, ya sea colectiva o individualmente, pero siempre con significado público‖<br />16 Lazo O., Nino. A. Innovando Modelos de Atención. La experiencia sanitaria de Cajamarca. UPCH y APRISABAC.<br />Cajamarca Agosto 2001.<br />17 MINSA Perú. Aspectos teórico conceptuales para la organización de la oferta de servicios de salud. Documento Técnico. DGSP.DESS, Lima 2002.<br />18 lineamientos de política nacional de desarrollo de recursos humanos en salud<br />humanos de salud, considerando que está basado en el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a lograr una persona, familia y comunidad saludable.<br />En el marco del MAIS se han desarrollado importantes avances en la conceptualización y operativizacion del modelo de atención en Regiones como Ayacucho Cajamarca ,La Libertad, las características principales de estos procesos es la coherencia de las practicas sociales respecto a las necesidades de salud que buscan afrontar y que buscan una legitimización social en base a los resultados sanitarios, la incorporación de las practicas en la cultura institucional y la normalización de estas practica buscando que sean hegemónicas y persistan en el tiempo.<br />En el caso de Cajamarca y Ayacucho han identificado dos componentes básicos del modelo el componente de prestación y gestión19 entendida la prestación como el eje central del modelo que analiza los procesos de producción de la atención de salud y las relaciones entre proveedores y usuarios en el marco de estos procesos, tanto a nivel individual como institucional, así como, sobre los elementos que contextúan esta relación y en el caso del componente de Gestión se traza la orientación del modelo de atención en su relación con otras prácticas sanitarias vigentes en la realidad de salud buscan através de sus representantes políticos transformar las orientaciones del modelo en orientaciones del<br />sistema en su conjunto, y ellos pretenden constituirse en conductores del sistema. A su vez, este componente brinda el soporte técnico-administrativo a las prácticas propiamente prestacionales20.<br />OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCION.<br />Las prácticas tendientes a reorientar el Modelo de Atención en Ayacucho, estarán orientadas por los principios, valores de los actores sociales y sanitarios; estos son:<br />Inclusión sanitaria y universalización de la atención de salud<br />19 ídem Pág.<br />20 DISA Ayacucho,Modelo de Atención Ayacucho,Diciembre 2004<br />Integralidad de la atención, en respuesta a la integralidad del procesos salud enfermedad<br />Centralidad en la persona en tanto ciudadano ejerce el derecho a la atención con calidad y en marco de la diversidad cultural<br />Para responder a las necesidades de la población beneficiaria y en apego a las estrategias de atención primaria a la salud, se instrumentó un Modelo de atención cuyos servicios son gratuitos, destinado a:<br />Proporcionar atención médica integral, disponible, adecuada y continua, a un costo factible para el país y que sea aceptada por la comunidad para Enfrentar las causas de la pérdida de la salud así como sus consecuencias.<br />Promover la participación de la comunidad, en el cuidado de la salud, indivi dual, familiar y colectiva,la participación consciente, voluntaria y organizada de la comunidad a través de grupos de voluntarios que promueven la salud individual, familiar y colectiva.<br />Propiciar el aprovechamiento de los recursos de salud disponibles, in cluidos los de la medicina tradicional y fomentar el empleo de tecnologías apropiadas de bajo costo y alto impacto social.<br />Disponer de mecanismos de información y evaluación permanentes en los distintos<br />niveles de la organización del Programa.<br />La Operación del Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS), se fundamenta en la labor conjunta de la comunidad y los equipos de salud, quienes bajo los lineamientos y la supervisión de la Coordinación General elaboran el diagnóstico de salud local, analizan y jerarquizan los riesgos y daños más frecuentes a la salud, planean acciones integrales de acuerdo con expectativas, posibilidades y recursos locales; programan metas, ejecutan actividades para incidir sobre las causas y consecuencias de los daños a la salud y, posteriormente, supervisan y evalúan periódicamente los procedimientos, compromisos y resultados; lo anterior retroalimenta el diagnóstico que se actualiza anualmente y se analizara la información que permita determinar el impacto del modelo en la salud d e la población.<br />3Componentes del Modelo de Atención.<br />Prestación de Servicios de Salud<br />ponenteorientadoala entrega de servicios de salud a la población.<br />Atención al individuo por etapas de<br />vida.<br />Atención a la familia.<br />Atención a la Comunidad.<br />Atención al Ambiente<br />Gestión de Servicios de<br />Salud<br />ponente orientado a dar soporteoperativoala entrega de servicios de salud en condiciones que el usuario lo requiere.<br />Organización de servicios de salud para el trabajo en Red<br />Gestión de recursos humanos.<br />Sistema de Información<br />Sistemas administrativos y de costos.<br />Proyectos de inversion.<br />Garantia de la Calidad.<br />Paquetes de prestación de servicios de salud definidos:<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPEREICIAS NACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.Consiste en un mínimo de servicios de salud que se otorgan a la población,como respuestaasusnecesidades prioritarias21.Paquete de Prestación es en esencia un conjunto irreducible de acciones quedebe recibirla población como respuesta alos principales problemasdesaludpública22Las acciones que conforman este paquete agrupan actividades de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención y rehabilitación dirigida al individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente.MAIS Nacional :Existe una definición inicial de paquete de prestaciones de salud dirigidas al Individuo, familia y Comunidad en el Documento de Modelo de Atención IntegraldelMinisterio de Salud. 23La Libertadha definido su paquetedeprestación es integrales considerándolo como un conjunto articulado de atención que además de los ofrecidos por los prestadoresdesaludel autocuidado, los cuidados a la familia,y lasacciones comunitarias . La combinación de estosgarantizaráel mantenimiento,promocióny/o24recuperación de la salud.Cajamarca: Define dos paquetes para la implementación del Modelo de Atención.Un paquete de Gestión dirigido a dar soporte operativo para la implementación del MAISy otro de Prestación dirigido a la atención del individuo,familia y comunidad.25Paquete de prestación de servicios desalud fragmentado según fuente definanciamientoevidenciándosedesarticularonentre paquete de prestaciones Seguro Integral de Salud y Programas que no ha facilitado contar con un paquete único.Lasprestaciones orientadas a la promoción de las promoción de la salud sin financiamiento.Se entrega el paquete de servicios a los usuarios según la disponibilidad de fondos y no se garantiza la oferta en su totalidad a toda la población.El sistema de información fragmentado no facilita la gestión del paquete de servicios en forma integralDefinición de paquete de prestación en la región segúnprioridades nacionales, paquete delMAIS nacionaly deSeguro Integral de Salud así como las necesidades y prioridades regionales y/o locales.Definirunpaquete especial y focalizado para comunidadesexcluidas.Incorporar el componente de promoción de la salud como parte importante de la atención integral.Definir el financiamiento del paquete de prestación considerando los recursos nacionales,locales, regionalesode cooperación externa.Recomendaciones par la adecuación del propuesta a la realidad de redesGuíade reorientacióndel presupuesto.SISreorienta financiamiento enbasea prioridades regionales.<br />21 Universidad Autónoma de México-facultad de Salud Publica Julio 2003<br />22 Secretaria de salud de Sinaloa México.<br />23 Modelo de Atención Integral Ministerio de Salud<br />24 Dirección Regional de Salud Publica La Libertad- Junio del 2004<br />25 Dirección Regional de Salud de Cajamarca Diciembre del 2004.<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.La Programación de Saludestructurada por cada una de las Estrategias, define las LíneasAcción,los Resultados esperados, las Actividades por nivel de competencia (central, SILAIS y Hospitales), la Instancia Responsable y la Fuente de Financiamiento(Fiscales, Externoso SinFinanciamiento).2627Son los mecanismos a través de cual se operatiiviza el plan local de cuyos componentes serán actividades metas el calculo del logro según los recursos disponibles y el cronograma de ejecución.El Plan de Salud Local implementado por el programa de Administración Compartida(CLAS)enelse especifican y detallan los productos de cada establecimientos de salud así como las actividades a realizar.Losplanesoperativosanules impulsado por el Ministerio de salud en las diferentes unidades operativas de los servicios de salud en el cual se especifican los objetivos, actividades, presupuesto y actividades constituyen un marco base.Articulación dela planificaciónconla programación.Organizacióndelas actividadesenforma fragmentada respondiendo alasprioridadesdelos programas y no a las locales.Planesambiciososyp programación de actividades sin considerar presupuestomínimo para su ejecución.Programar actividades en el marcodelmodelode atención integral.Reorientar losrecurso financieros existentes para garantizarla entrega delpaquete de servicios de.Identificarlasactividades trascendentales que por la integralidaddelmodelo deben financiarse por medio de proyectos adicionales con fuentes de financiamiento diferentes al sector salud.Evaluaciónpor redesy microrredes en base al POA.Reestructuración reformulación delasactividades del POA.Supervisiónen base al POA.<br />DEFINICION CONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOSEN LAS REGIONESPLAN DEINTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.El Monitoreo y Evaluación se definen como el proceso para seguir sistemáticamente unconjunto de variables o procesos claves através de indicadores en un periodo de tiempo y espacio determinadospara contrastarlo conel logro previsto o planificado. Por tanto el Monitoreo se realizará en periodos de tiempo mas cortos y con un numero reducido de indicadores por el contrario la evaluación se realizara en periodos de tiempo mas largo y con unnumero mas completo de indicadores 28El monitoreo y la evaluación es un proceso inherente al mejoramiento continuo de la entrega de servicios de salud. El monitoreo permite a los gerentes tomar decisiones apropiadas y asegura que los programas estén conducidos como fueron diseñados y alteradoscuandoseanecesario.La evaluación hace que gerentes de programas puedan entender y demostrar los resultados de su trabajo, determinar las mejores estrategias para lograr sus metas, ydocumentar las lecciones aprendidas. 29Para asegurar la neutralidad del proceso de l monitoreo y evaluación y asegurar los resultadoses recomendableque las instituciones se sometan aproceso de monitoreo interno y externo a través de estrategias cruzadas para el fortalecimiento de capacidades locales como mecanismo que asegure la generación de capacidadesen estos temas.30Monitoreo y evaluación de losIndicadorestrazadoresdel programas De Salud Básica Para Todosen las Direcciones Regionales de Salud31.MonitoreoyEvaluaciónde resultados de los acuerdos de gestión firmados entre las Direcciones Regionales de Salud y el Ministerio de salud.Evaluación de indicadores de los programas naciones.Evaluación del cumplimiento de metas de los Planes Locales de Salud de los Comités Locales de Administración Compartida.Ayacucho: Evaluación de los acuerdos de gestión de la DRESA Ayacucho con las redes de Servicios de Salud.Cajamarca:Monitoreoy evaluacióndelasDirección regional de Salud a las redes de Servicios de salud con indicadores trazadores considerando como eje el modelo de atención de salud.Excesivonumerodeindicadores parala evaluacióndelos programasdelos servicios de salud.Limitado manejoy diferenciacióndel monitoreoy evaluación de los servicios de salud.Desarticulacióndel monitoreo y evaluación con las metas y objetivos de los programas locales de salud.Sistema de información con limitada capacidad paralaobtenciónde indicadores.Cultura institucional que no propicia la utilidad de lainformacióndel monitoreo y evaluación por la verticalidad de la toma de decisiones.Definicióndeun paquetede indicadoresde evaluaciónencorrespondencia a suprogramación de las redes y Microrredes. }Seleccióndeun paquete limitado de indicadores Trazadores para elmonitoreode los procesosmas trascendentes.Organización del equipo con capacidadespara monitoreoy evaluación a nivel de la RED.Definiciónde instrumentos ymetodología para el monitoreoy evaluaciónporniveles.Sistematizaciónde losprocesode monitoreo y evaluacióncomo documentosde reorientaciónde proceso.Redesmonitoreanlaimplementación delmodelocon indicadores trazadores definidos<br />28 Alianza para la Salud . Monitoreo y Evaluación Enero del 2004.<br />29 Monitoreo y evaluación del centro internacional de programas de Planificación familiar- Diciembre del 2003.<br />30 Monitoreo y Evaluación de la Cooperación Suiza para el Desarrollo y La cooperación – Mayo 2002<br />31 Resultados de evaluación de los acuerdos de gestión 2002. Dirección de gestión sanitaria MINSA.<br />Requerimiento de equipamiento e insumos para la prestación de servicios de salud en base al paquete de prestaciones .<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS EN LASREGIONESPLAN DEINTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.Los establecimientos desalud del primer nivel deatención forman parte de la Red de Salud y se organizarán de acuerdo a: demanda de las necesidades de salud de la población, accesibilidad geográfica y elperfil epidemiológico dela zona, lo que les permitirá contarcondiferentes unidades,áreas y ambientes y equipos de acuerdo a su capacidad resolutiva dentro de la Red de Salud que permita garantizar la entrega de serviciosde salud enforma adecuada. .32Proyecto de Salud y NutriciónBásica, Inventario de Necesidadesde Infraestructura y equipamiento en regiones de Aplicación del Proyecto 1999-2000.Programa de Apoyo a La reforma del Sector Salud ( PAR Salud) inventario y proyectos de para el fortalecimiento de la infraestructura físicay equipamientodelos serviciosdelprimernivel de atención 2002Inventario de Infraestructura y equipamiento de la Oficina de Planificacióndelministeriode Salud 1999-2000-2001No existe una definición clara delos niveles de complejidad quepermitandeterminar infraesturcuturay equipamiento según el nivel definido.Heterogeneidadenla infraestructura,equipamiento y recursos humanos de los de los servicios de salud que hace muy difícil su estandarización.La perspectiva de la comunidad centradaenaspiracionesde disponer de establecimientos de salud del nivel de complejidad mas alto auque no respondaa las necesidades locales.Diagnostico de Infraestructura y equipamiento reiterativos que han dado lugar a escasalegitimidad del sector salud frente a los actores para abordar el problema.Debilidadenlaevaluacióny monitoreo de laentregade servicios a la población.Paquetede prestaciones definidoanteriormentese constituyeen elInstrumentobásico paradeterminar elequipamiento y los insumos básico que garanticen la ofertade servicios de salud.Definir un paquete estándar de insumos y medicamentos por nivel de complejidad y establecimientoLista de chequeo de equipamientoe insumospara monitoreo a nivel de la RED según niveles de de complejidad.Plan de inversiones para el fortalecimientodel equipamientoen función al paquete de prestacionesde la RED.Estándary línea de basedeequipamiento e insumospor establecimiento salud en funciónala Red de servicios de salud . .<br />Definición de necesidades de capacitación del recurso humano para la prestación del paquete básico.<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.El enfoque de EducaciónPermanentedelostrabajadoresdelos servicios supone invertir la lógica del proceso:a)Incorporandoel enseñar y el aprender a la vidacotidianadelas organizaciones y a las prácticas sociales y de trabajo en el contexto real en el que ocurren;b)Modificando sustancialmentelas estrategias educativas, al partir de la práctica como fuente de conocimiento y de problemas, problematizando el propio quehacer;c) Colocando a los sujetos como actores reflexivos delapráctica y constructoresde conocimientoyde alternativas de acción, en lugar de receptores;d) Abordando el equipo o el grupo como estructura de interacción, más allá de las fragmentaciones disciplinarias;e) Ampliando los espaciosProyecto 2000.Programa de Salud y NutriciónBásica.Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PAR SALUD)Dispersión dela capitaciónabordandotemas no relacionados al paquete de atención.Persistenciadela capacitación con métodostradicionalesquenopermitendesarrollar habilidades ydestrezas del personal de salud.Débil seguimiento de los resultadosdela capacitación.Combinación entre al paquete y la cartera de servicios desalud para contribuir a auqe no exista desface entre la cartera de servicios y el paquete.Guíade programaciónde capacitación y de revisión periódica.Centros modelo de capacitacionenhospitales.Propuestade capacitacional personal de salud para la oferta del paqute basico con calidad.<br />educativos fuera del aulaydentrodelas organizaciones,enla comunidad, en clubes y asociaciones, en acciones comunitarias.<br />DEFINICION CONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREOY EVALUACIONLa Red es un sistema abierto que a través deun intercambio dinámico entre sus integrantes deotrosgrupossociales posibilitala potenciación de los recursos que posee y que comparten un objetivo común, se articulan estructuralmenteysevinculanconreciprocidad33Es un conjunto de establecimientos y servicios de salud de variados niveles de complejidad, articulados funcionalmente y con un esquemaapropiado de relación administrativa 2, con el fin de asegurar atención a la salud y a laenfermedad, del individuo, la familia y la comunidad, con oportunidad, calidad y calidez, en proporción a la complejidad de un ámbitogeográfico. 34 Para su conformación se debeconsiderar la relimitación territorial, población, la accesibiidad ,capacidad resolutiva, conexión y transporte.Los Objetivos de las REDES serán por tanto Promover la interrelación y el funcionamiento en Red de los Servicios de Salud , Brindar una mayorACCESIBILIDAD,mejorando la CALIDADy la EFICIENCIA delas prestacionesyAyudar a garantizar la GRATUIDAD. Para el logro de estos objetivos esimprescindible generarlaestructura organizacional orientada al logro de objetivos.35Propuestadeorganizaciónde Redes del Ministerio de Salud en la cual sedefinencriterios básicospara la conformación de la Red la Libertad.Criteriosde reorganización de las REDES del Programa de Apoyo a la reforma del Sector salud (par salud 2002-2003.Organizacióndel Sistema de referencia y contrarreferencia de paquete de prestación laRegión Ayacucho2003-2004.Gerencia de los servicios de salud como unidades independientessin considerar el criterio deRED para garantizar laentrega del paquete de servicios a la población.Heterogeneidad de los servicios de salud de un mismonivelde complejidad.Organizacióndelas Redes de Servicios de salud considerando únicamente criterios sanitariosque no se legitiman las redes frente a otros actores sociales.Limitada articulación de los servicios del primer nivel de atención con otro de mayor complejidad y deestosconlos hospitales.Formalización de la organización de las REDES a nivel regional conparticipación deactores socialeslocalesconsiderandoindicadores sociales y sanitarios.Articulación de las Redes de Servicios conlaRedde medicamentos y insumos y el sistemadereferenciay contrarreferencia,soporte operativo (comunicación, vehículos)Definirunaestructura organizacional a nivel de la RED que permita la gestión en RED y la oferta del paquete de atención.Definir con claridad los roles de prestación con los de gestión losmismosquedefiniránlas funciones de los trabajadores según su ubicación en la RED.Elaborar un plan de median, corto ylargoplazoparael fortalecimiento de los diferentesniveles de complejidad de la REDpara el trabajo en RED y la ofertaintegral de los servicios del paquete de prestaciones.Redes formalizada senlas DISASFormalización de las redes de Salud : Reglamento de Organización, organigrama funcional, cuadro de asignación de personal y presupuesto.<br />33 Concepto de Red integración normalizada un proceso de integración social. Norma Saba,<br />34 Redes de servicios de salud Dirección Regional de Salud de la Libertad.<br />35 Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires- Redes de Servicios de Salud.<br />Definición de la Cartera de servicios de los establecimientos de salud y de mecanismos para asegurar la continuidad de la atención entre los diferentes niveles de atención.<br />DEFINICION CONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.Lacartera de serviciosesladescripción de las actividades de promoción, prevención y/o curación y seguimiento del problema. La oferta de lacartera deserviciossedebe garantizar por el equipo de salud del establecimiento y/o de la RED.La cartera de servicios es conjunto de actividades e intervenciones detalladas para ofertar el paquete de servicios de salud que deben ser garantizadas para todalapoblaciónporprestación subsidiariaen todos los niveles de atención y por todos los efectores desalud 36 ver anexo No 1.En la cartera de servicios están comprendidas actividadesque producen beneficio a toda la población, por ejemplo el cuidado del agua y otros, y aquellas de la salud individual de alto impactosocialpriorizadasen el paquete deservicios desalud. También se incluyen en la cartera de serviciosaquellasactividades orientadasla docencia, investigación y/o mejora de proceso de calidad deatención en los servicios de salud. 37Cartera de serviciosde los programas de salud nacionales.Cartera de servicios de la Dirección de salud la Libertad. 38Actividades de la cartera deservicios en los diferentes ciclos de vida que no están financiados.Confusión en la definición de carteradeservicioscon paquete básico de atención en los servicios de salud.Determinación de la cartera de serviciosconsiderando básicamente las actividades de prestación y no existe cartera de servicios para la mejora de la gestión.No existen mecanismos para medir la oferta de la cartera de servicios en los diferentes niveles de atención por etapas de vida.39Determinarlacarteradeservicios de salud para la que incluyalarecuperación prevención, promoción de la saludasí como actividades básicas de soporte para la mejora de la calidad de los servicios de salud en forma permanente.Determinarindicadoresbásicos que permitan evaluar la entrega de la cartera de serviciosfocalizandola atención materno infantil.Determinaruna cartera de serviciosdesaludpara poblaciones excluidas.Incluir la cartera de servicios para la negociación con el Seguro integral de salud.Definir la cartera deserviciomadre–niño<br />36 Cartera de servicios de sanitarios de Galicia y la provisión básica de salud 2000.<br />37 Cartera de servicios de Medicina preventiva y salud Publica de la comunidad Valenciana 2003.<br />38 Modelo de atención integral –Direccion regional de Salud Publica la Libertad 2004.<br />39 Cartera de servicios de Atención Primaria I INSALUD 1999<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPEREICIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.LaAcreditacióndeServicios de Salud , es un proceso voluntario, con mayores exigencias técnicasque la Habilitación, que incluye estándares de proceso y resultado de atención, dirigidos al mejoramiento continuo de la calidad de atención. Como proceso que es, exige la revisión sistemáticade los resultados y la adecuaciónde los estándares; por lo que a cada tipo de normativa, portipode establecimientodebe estaravalado por expertos técnicos locales de forma que se asegure una acreditación real deservicios de salud.40Propuesta de acreditaciónde los servicios del primer niveldeatencióndel proyecto 2000.Acreditación de salas de AQV para la intervención quirúrgica.Acreditación de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño.AcreditacióndelasUniversidades 2000Propuestasde acreditaciónimpulsadasdesde el nivel nacionalsin orientación Clara y con estándares no ajustados a la realidad sanitaria de las regiones.Oferta del paquete de serviciosindependiente de la Acreditación.Ministeriodesalud cumpleroles paralelos, prestación, evaluación ymonitoreo y acreditador de servicios de salud.Apuestadela Acreditación a un solo actor que en este caso es el Ministerio de Salud conparticipación parcial deotros sectores.Definir estándares básicos para la acreditación en función alpaquete de servicios desalad y larealidadsanitariadelas regiones.Establecerunapolítica progresiva para la acreditación voluntariay progresiva para prestar los servicios del seguro integral de salud.Clasificar a los establecimientos según las brechas encontradas par ala acreditación ubicándolos en próximos a acreditar,nivel intermedio para la acreditación y necesita implementar un plan para acreditar.Iniciar la acreditación voluntaria de los servicios de salud con las mejores condicionesy que tienenaltaposibilidadde acreditar para luego fijar plazos en que los servicios de salud deben estar acreditados.Socializar la línea de base con lasautoridades localesy priorizar los establecimientos en los que se debe focalizar para desarrollarelprocesode acreditación.Desarrollode una propuestade acreditaciónparahincarse enlas DIRESASDefinición de funciones esencialesrequeridas para la acreditación de redes de salud, Indicadores, mecanismos para establecer su medición,<br />40<br />Unidad de Acreditación, Dirección de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. De Costa Rica.<br />Definición de competencia requeridas para la gestión de servicios de salud de los equipos técnicos de las redes de salud y<br />Microrredes.<br />DEFINICION CONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS ENLAS REGIONESPLAN DE INTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.Tras éxitos y fracasos en los últimos25 años de reforma sanitaria son referentes de orientación futura la reasignación de responsabilidades entre profesionales y pacientes, Al margen de que en la integración de niveles y el trabajo en REDES están previsiblemente los mayores ahorros potenciales, evitando duplicidades, filtrando mejorla demanda, adecuando lascapacidades resolutivas, mejorando especificidad delespecialista en función a los paquetes de atención , mejorando la cooperación en la gestión ,la negociaciónplanificación de servicios, recursos logísticos y plantillas...., el cambio refunda eldiscurso en objetivos de salud y no en medios financieros.41Las competenciasproporcionan conocimiento técnico, habilidades y destrezasnecesariaspara desempeñarse en un proyecto o área definidos. Se construye sobre la base del fortalecimiento de los recursos humanos y teniendo como eje la salud pública que permitiránasumir nuevos retos para la salud.42Capacitación en saludmaterno infantil para una atención de calidad en servicios del primer niveldeAtención proyecto 2000.Personal de Salud con perfiles que no respondenalaintegralidaddelmodelo de atención.Privilegiodelas actividades intramurales y recuperativas sobre las de promoción y prevención de la salud.Fragmentacióndelos perfiles ocupacionales en basealas carreras profesionales y no en función a las necesidades de atención según los diferentes etapas de vida.Procesosno estandarizadosparala atención por personal de salud en forma integral.La gestión de los servicios de salud en su mayoría estánlideradospor personalsin formación para la gerencia de los servicios de salud.Fortalecimientodelos equipos técnicos de lasRedespar la definiciónde perfiles ocupacionales segúnelmodelode atención ,el paquete básico de atención y la cartera de servicios de salud.Elaborarunplande intervenciónpriorizando lasáreasconmenor desarrollode competencias enel personal de salud.Ubicación del personal de salud por estaros según sus competencias.Formación de facilitadores para capacitar a persona de salud considerando laintegralidad y los nuevos retos del sector salud.Monitoreo y evaluación de lamejoradelas competencia en prestaciónygestiónsegúnsusperfilesocupacionales.Equipode saludprestandolaatenciónintegral según etapa de vida<br />41 La gestión sanitaria: orientaciones a futuro para el cambio organizativo, del control y la Financiación. Guillem lópez i casasnovas(*) Departamento de economía y empresa Univ. Pompeu Fabra<br />42 OPS. Programa de Recursos Humanos en Salud 2002 . 42<br />Definición y sistematización de mecanismos para la organización de los servicios de salud extramurales.<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS EN LASREGIONESPLAN DEINTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.El trabajo extramural es unaestrategiapara asegurar la continuidad de la entrega del paquete de los servicios de salud y abordar los determinantes y condicionantes que en el estado de salud de las personas.La atención extramural tambiénaportaal abordaje de los riesgos sanitarios para disminuir costos.Proyecto UNI Trujillo de atenciónintegral en Moche.Proyecto de Salud y NutriciónBásica.Proyecto 2000desarrolla las acciones extramurales como parte del seguimiento de la entrega de servicios materno infantiles.APRISABAC centra intervención extramural en la extensiónde cobertura y la promoción de la salud a través de la participación comunitaria.CAREdesarrollo intervención extramurales en el marco de la planificaciónfamiliarcomo estrategia para la extensión de cobertura.Proyecto de Atencióna ComunidadesDispersasde ayacuchosSaludBásicapara TodosExtender la prevención mas allá del establecimientos desalud que produciría unareducción de costosActividad completaría para asegurar la continuidad de los servicios de salud.Comoestrategiade extensión de la oferta del puesto fijo.Desarrollarla prestaciónextramuralcomounaestrategiaparaasegurarla continuidaddelos servicios de salud.Incorporar en la acción extramural aspectos de Promoción de la salud para el manejo de los determinantes de salud estilos de vida y medio ambiente.Desarrollaruna propuesta de efiencia técnicayasignativa para redireccionar losrecursos a la prestaciónextramural.Establecimiento s de salud queimplementanenel trabajo extramural y aseguranla entregadel paquete especialmentea la poblacióndemayor riesgo.<br />.<br />1. Definición de un sistema para la supervisión de procesos desde el nivel<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOSEN LAS REGIONESPLAN DEINTERVENCIONMONITOREOY EVALUACIONEs un proceso de gestión sanitariaorientado a la asistencia técnica y que en el marco del modelo de atención de salud permite observar, vigilar y mejorar:El avance, cumplimiento y logro deobjetivosyresultados sanitariospreviamente establecidosLosprocesosprestacionales, organizacionales y de gestiónEl desempeño de la institución y del personal de salud en los procesos mencionados43Supervisiónintegral del Proyecto de Salud Básica Para TodosSupervisiónenla Dirección Regional de Salud Ayacucho, la Libertad y Cajamarca.Confusiónentrela supervisión y evaluación.La Supervisión tiene una concepcióntradicional que tiene que ver con el control y la fiscalización y no es un proceso de acompañamientoy fortalecimientode capacidades.No hay continuidad en las acciones de supervisión y escasa disponibilidad de fondos para su ejecución.Adecuarlaguíade supervisión en base al modelo de atención.Proponeruna metodología desupervisión que fortalezcala relación entre servicios de salud y la DIRES.Posicionarala supervisióncomoun instrumento de la mejora de la gestión.Formación y capacitación de equipos técnicos para la supervisión integral.Formacióny capacitación de equiposde supervisión enlas REDES.Guíade supervisión en base al modelo de atención.<br />43 Ministerio de Salud . Dirección General de Salud de las Personas. Oficina ejecutiva de Gestión Sanitaria.<br />Definición de mecanismos para la gestión participativa de los servicios de salud<br />DEFINICIONCONCEPTUALEXPERIENCIASNACIONALESPUNTOS CRITICOS EN LASREGIONESPLAN DEINTERVENCIONMONITOREO YEVALUACION.porparticipaciónsocialentendemoslasaccionescolectivas a través de las cuales las sociedades enfrentan los diversos retos de la realidad con propuestas que intentan resolver sus problemas y satisfacer las necesidades de una manera deliberada, democrática y concertada. La participación social como estrategia promuevelainteracción entreactores sociales representantes delas organizaciones comunitarias yde lasdiversas institucionesgubernamentalesyno gubernamentalespara conjuntamente analizar los problemas y necesidades de la población y planificar, llevar a cabo y evaluar las políticas, planes y programasde su ambito 44Experiencia de Cogestión de los servicios de saludPACFAR.Consejos Nacional,Regional yProvincial de Salud.Confusiónentre participación y colaboraciónSelimitaimplícitay explícitamente la presencia de la población en las decisiones.No de valora al CLAS en la visión de cogestión que en la visión de participación.Fortalecimiento de losCLASeinicialla implementacióndel modelodeatención integral.Fortalecimiento de los consejosregionales comoespaciosde concertación.Fortalecimiento de las asociacionesde promotores de salud e incluirlosenlos consejos regionales.Propuesta para laimplementacióndel modelo en los ámbitos de CLAS.<br />i<br />44 De los procesos de participación social en la promoción y el desarrollo de la salud Maria Teresa Cerquera Daniel Mato.<br />