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Prueba de hipótesis
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Prueba de hipótesis

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  • 1. Cómo comprobar laCómo comprobar laHipótesisHipótesisEpidemiológica?Epidemiológica?Anibal Velásquez, MD, MSc.Anibal Velásquez, MD, MSc.
  • 2. Todo comienza con una hipótesis.Todo comienza con una hipótesis.Fue en una fuente de agua como esta que comenzó unaFue en una fuente de agua como esta que comenzó unaepidemia de cólera en la calle Broad de Golden Square,epidemia de cólera en la calle Broad de Golden Square,y fue John Snow en 1854 quien propuso una de las másy fue John Snow en 1854 quien propuso una de las másbrillantes hipótesis que hizo que sea considerado unobrillantes hipótesis que hizo que sea considerado unode los fundadores de la epidemiología.de los fundadores de la epidemiología.Snow demostró epidemiológicamente que las aguasSnow demostró epidemiológicamente que las aguascontaminadas con heces eran la fuente de infeccióncontaminadas con heces eran la fuente de infeccióncolérica.colérica.
  • 3. En qué consiste esta metodología para demostrar lasEn qué consiste esta metodología para demostrar lashipótesis?hipótesis?Hipótesis que responden al: por qué algunas personasHipótesis que responden al: por qué algunas personaso grupos presentan un mayor riesgo que otras? Sobre,o grupos presentan un mayor riesgo que otras? Sobre,cómo se propagan las enfermedades? Y si la presenciacómo se propagan las enfermedades? Y si la presenciade un factor incrementa el riesgo de enfermedad?de un factor incrementa el riesgo de enfermedad?La epidemiología considera su trabajo como laLa epidemiología considera su trabajo como labúsqueda de una relación entre dos variables, losbúsqueda de una relación entre dos variables, losfactores de exposición y la enfermedad o eventofactores de exposición y la enfermedad o eventosanitario de interés.sanitario de interés.
  • 4. La función del epidemiólogo es examinar si existe unaLa función del epidemiólogo es examinar si existe unaasociación entre una exposición y una enfermedad yasociación entre una exposición y una enfermedad ydecidir si es probable que la relación observada seadecidir si es probable que la relación observada seacausal.causal.La epidemiología es la única fuente de evidenciaLa epidemiología es la única fuente de evidenciacientífica directa sobre los efectos de la exposición y lacientífica directa sobre los efectos de la exposición y laposibilidad de prevención de la enfermedad en lasposibilidad de prevención de la enfermedad en laspoblaciones humanas.poblaciones humanas.
  • 5. A diferencia de las ciencias basadas en el laboratorio,A diferencia de las ciencias basadas en el laboratorio,la estrategia más frecuente en epidemiología esla estrategia más frecuente en epidemiología esOBSERVAR Y COMPARAR, más bien queOBSERVAR Y COMPARAR, más bien queexperimentar ya que las consideraciones éticas yexperimentar ya que las consideraciones éticas yprácticas limitan la posibilidad de realizar estudiosprácticas limitan la posibilidad de realizar estudiosexperimentales en humanos.experimentales en humanos.
  • 6. Cómo demostrar que existen asociaciones y que éstasCómo demostrar que existen asociaciones y que éstaspueden ser relaciones causales con la observación y lapueden ser relaciones causales con la observación y lacomparación? Y que además sean válidas?comparación? Y que además sean válidas?Para demostrar asociaciones o causalidad se necesitaPara demostrar asociaciones o causalidad se necesitade un diseño metodológico que mediante lade un diseño metodológico que mediante laobservación y comparación pueda determinar estasobservación y comparación pueda determinar estasrelaciones sin cometer errores.relaciones sin cometer errores.
  • 7. Estudios sin comparaciónEstudios sin comparaciónLa primera alternativa es estudio de caso o serie deLa primera alternativa es estudio de caso o serie decasoscasosEste es un relato ocurrido en la U. de Arizona.Este es un relato ocurrido en la U. de Arizona.Un día un importante cirujano cardiovascular visitó la escuelaUn día un importante cirujano cardiovascular visitó la escuelade Medicina nos mostró una novedosa técnica aplicada a unde Medicina nos mostró una novedosa técnica aplicada a ungran número de pacientes quienes habían recibido unagran número de pacientes quienes habían recibido unaexitosa cirugía de reconstrucción vascular.exitosa cirugía de reconstrucción vascular.Al final de la exposición un alumno del fondo tímidamenteAl final de la exposición un alumno del fondo tímidamentepreguntó: ¿Ha tenido algunos controles?preguntó: ¿Ha tenido algunos controles?El gran cirujano se levantó cuan alto era, golpeo la mesa y dijo:El gran cirujano se levantó cuan alto era, golpeo la mesa y dijo:¿Esto significa que no se operaría a la mitad de los¿Esto significa que no se operaría a la mitad de lospacientes?pacientes?
  • 8. El salón quedo en absoluto silencio. La voz delEl salón quedo en absoluto silencio. La voz delfondo replicó: “Sí, eso era lo que estabafondo replicó: “Sí, eso era lo que estabapensando”.pensando”.Entonces el visitante furioso contestó: “Seguro queEntonces el visitante furioso contestó: “Seguro queno. Tendría que asistir a la muerte de la mitad deno. Tendría que asistir a la muerte de la mitad delos pacientes”.los pacientes”.El salón estaba en un silencio sepulcral, se pudo oírEl salón estaba en un silencio sepulcral, se pudo oíruna vocecita que preguntaba: ¿Cuál mitad?una vocecita que preguntaba: ¿Cuál mitad?
  • 9. Estudios Control sinEstudios Control sinRandomizarRandomizarSe encargó a un Capitán de Barco probarSe encargó a un Capitán de Barco probarunas píldoras para el mareo duranteunas píldoras para el mareo duranteun viaje. Se le explicó cuidadosamenteun viaje. Se le explicó cuidadosamentela necesidad de un grupo control. Alla necesidad de un grupo control. Alretorno de la travesía el Capitán conretorno de la travesía el Capitán conentusiasmo informo los resultados.entusiasmo informo los resultados.““Prácticamente cada uno de los controlesPrácticamente cada uno de los controlesestuvo enfermo, y ninguno de losestuvo enfermo, y ninguno de lossujetos del estudio tuvo molestias.sujetos del estudio tuvo molestias.Fue realmente un maravillosoFue realmente un maravillosoestudio”.estudio”.Un escéptico indagó como fue queUn escéptico indagó como fue queselecciono a los grupos objeto yselecciono a los grupos objeto ycontrol.control.““Fue muy fácil, les di las pastillas a losFue muy fácil, les di las pastillas a losmarineros y usé a los pasajeros comomarineros y usé a los pasajeros comocontrol.control.
  • 10. 1,000 Pacientes1,000 Pacientes600600VaronesVarones360Jóvenes180+120+150+50 = 500Nuevo TratamientoEstratificación por Sexo400400MujeresMujeres300Jóvenes240Viejos100Viejos180+120+150+50 = 500Tratamiento corrienteEstratificación porEdadRandomizandocada SubgrupoRandomización Estratificada
  • 11. PoblaciónPoblaciónGrupo AGrupo AEstudioEstudio ExperimentalExperimentalGrupo BGrupo BSelección de grupos de estudioEstudios epidemiológicos experimentales y de observaciónPoblaciónPoblaciónEstudio ObservaciónEstudio ObservaciónGrupo AGrupo A Grupo BGrupo BAsignaciónAsignaciónAleatoriaAleatoriaOtrosOtrosEje. AutoselecciónEje. Autoselección
  • 12. PoblaciónPoblaciónExpuestaExpuestaDiseño de estudios cohorte con grupos expuestos y no expuestosEje. Problemas ocupacionalesPoblaciónPoblaciónNo ExpuestaNo ExpuestaDesarrollaDesarrollaEnfermedadEnfermedadDesarrollaDesarrollaEnfermedadEnfermedadNo DesarrollaNo DesarrollaEnfermedadEnfermedadNo DesarrollaNo DesarrollaEnfermedadEnfermedad
  • 13. ExpuestaExpuestaDiseño de estudios cohorte con una población definida, basada en un factor.No relacionada a la exposición. Eje. Comunidad de residenciaProspectivo, Retrospectivo.No ExpuestaNo ExpuestaDesarrollaDesarrollaEnfermedadEnfermedadDesarrollaDesarrollaEnfermedadEnfermedadNo DesarrollaNo DesarrollaEnfermedadEnfermedadNo DesarrollaNo DesarrollaEnfermedadEnfermedadPoblación DefinidaPoblación DefinidaNo RandomizadaNo RandomizadaProspectivo200020052010Retrospectivo198519952000
  • 14. AnormalidadesAnormalidadesHormonalesHormonalesDiseño de estudio cohorte retrospectivo de cáncer de mama, de Cowan.Cowan LD, Gordis L, Tonascia JA, Jones GS. Incidencia de Cáncer de mamacon deficiencia de progesterona. Am J Epidemiol 114: 209-217, 1981.No AnormalidadesNo AnormalidadesHormonalesHormonalesDesarrollaDesarrollaCáncerCáncerDesarrollaDesarrollaCáncerCáncerNo DesarrollaNo DesarrollaCáncerCáncerNo DesarrollaNo DesarrollaCáncerCáncerPacientes de Clínica InfertilidadPacientes de Clínica InfertilidadJohns Hopkins HospitalJohns Hopkins HospitalPrimer Embarazo RetrasadoPrimer Embarazo Retrasado1945 - 19651978 -
  • 15. ExpuestaExpuestaDiseño de estudios de Caso - ControlEnfermedadEnfermedadNo ExpuestaNo Expuesta ExpuestaExpuesta No ExpuestaNo ExpuestaEnfermedadEnfermedadCASOSCONTROLES
  • 16. Diseño de estudio a sección cruzada. Tipo INo Expuesto;No Expuesto;TieneTieneEnfermedadEnfermedadExpuesto;Expuesto;TieneTieneEnfermedadEnfermedadExpuesto;Expuesto;No TieneNo TieneEnfermedadEnfermedadNo Expuesto;No Expuesto;No TieneNo TieneEnfermedadEnfermedadPoblación DefinidaPoblación DefinidaRecolectar data sobre exposición y enfermedadRecolectar data sobre exposición y enfermedadEstando con:Cuatro gruposson posibles:
  • 17. dEnfermedadEnfermedad No EnfermedadNo EnfermedadExpuestoExpuestoNo ExpuestoNo Expuestoa bc da b a bc c dNoEnfermedadEnfermedadEnfermedadNoEnfermedadDiseño de estudio a sección cruzada. Tipo IIExpuesto ExpuestoNoExpuestoNoExpuesto
  • 18. Asociación y CausalidadAsociación y CausalidadEstá el cáncer de pulmón asociado con el hábito deEstá el cáncer de pulmón asociado con el hábito defumar?fumar?La hipótesis epidemiológica surge cuando elLa hipótesis epidemiológica surge cuando elepidemiólogo trata de explicar cuál es la causa o losepidemiólogo trata de explicar cuál es la causa o losfactores que producen una enfermedad.factores que producen una enfermedad.En consecuencia la hipótesis consiste en proponer queEn consecuencia la hipótesis consiste en proponer queun factor de exposición determinado estaríaun factor de exposición determinado estaríarelacionado con una enfermedad.relacionado con una enfermedad.
  • 19. Los científicos de laboratorio pueden identificar losLos científicos de laboratorio pueden identificar loscompuestos carcinogénicos en el humo del tabaco ycompuestos carcinogénicos en el humo del tabaco ypueden producir tumores respiratorios en animales depueden producir tumores respiratorios en animales deexperimentación forzándolos a inhalar el humo delexperimentación forzándolos a inhalar el humo deltabaco. No obstante, el argumento de que el fumartabaco. No obstante, el argumento de que el fumarcausa cáncer de pulmón seguiría no siendo convincentecausa cáncer de pulmón seguiría no siendo convincentesi los epidemiólogos no hubieran demostrado tambiénsi los epidemiólogos no hubieran demostrado tambiénque el cáncer de pulmón aparece con mayor frecuenciaque el cáncer de pulmón aparece con mayor frecuenciaen fumadores que en no fumadores.en fumadores que en no fumadores.
  • 20. Doll y Hill en 1950 concluyeron que el hábitoDoll y Hill en 1950 concluyeron que el hábitode fumar es un factor importante en el origende fumar es un factor importante en el origendel carcinoma de pulmón, y predijeron quedel carcinoma de pulmón, y predijeron quepersonas por encima de 45 años de edad, elpersonas por encima de 45 años de edad, elriesgo de contraer esta enfermedad aumenta ariesgo de contraer esta enfermedad aumenta a50 veces más en los que fuman 25 o más50 veces más en los que fuman 25 o máscigarrillos diarios que entre los no fumadores.cigarrillos diarios que entre los no fumadores.Esto fue determinado con un estudio de caso-Esto fue determinado con un estudio de caso-control, los casos fueron enfermos de cáncer decontrol, los casos fueron enfermos de cáncer depulmón y los controles fueron comparablespulmón y los controles fueron comparablesrespecto a la edad y el sexo, clase social querespecto a la edad y el sexo, clase social quefueron atendidos en los mismos hospitales porfueron atendidos en los mismos hospitales porotros motivos.otros motivos.
  • 21. Doll y Hill en 1964 reportaron que la tasa deDoll y Hill en 1964 reportaron que la tasa demortalidad por cáncer de pulmón es mayor en funciónmortalidad por cáncer de pulmón es mayor en funciónlineal en la medida que el consumo del número delineal en la medida que el consumo del número decigarrillos sea mayor. Esta vez demostraron causalidadcigarrillos sea mayor. Esta vez demostraron causalidadutilizando un estudio de cohortes en 41000 médicosutilizando un estudio de cohortes en 41000 médicosbritánicos.británicos.Cuál fue la razón por la que Doll y Hill no pudieronCuál fue la razón por la que Doll y Hill no pudierondemostrar causalidad en 1950?demostrar causalidad en 1950?
  • 22. Básicamente fue el tipoBásicamente fue el tipode diseñode diseñoLos diseños que tienen menos control de variablesLos diseños que tienen menos control de variablesextrañas y que pueden tener influencia sobre laextrañas y que pueden tener influencia sobre laenfermedad solo pueden determinar asociaciones.enfermedad solo pueden determinar asociaciones.Los estudios de caso-control por ser retrospectivos yLos estudios de caso-control por ser retrospectivos ypor tener dificultades para contar con controles quepor tener dificultades para contar con controles queno son idénticos a los casos, están más expuestos ano son idénticos a los casos, están más expuestos acometer errores sistemáticos.cometer errores sistemáticos.
  • 23. Los estudios de cohortes por ser parecidos a losLos estudios de cohortes por ser parecidos a losexperimentales en el hecho de que se selecciona alexperimentales en el hecho de que se selecciona algrupo de los expuestos y no expuestos al factor que segrupo de los expuestos y no expuestos al factor que sequiere investigar, tiene menos probabilidades dequiere investigar, tiene menos probabilidades decometer errores sistemáticos.cometer errores sistemáticos.Los errores sistemáticos son aquellos que se cometenLos errores sistemáticos son aquellos que se cometenen el momento de seleccionar a los sujetos del estudio yen el momento de seleccionar a los sujetos del estudio yen el momento de medir el desenlace.en el momento de medir el desenlace.
  • 24. El desenlace es lo que se quiere medir, por ejemplo enEl desenlace es lo que se quiere medir, por ejemplo enel estudio de caso-control se quiere medir los factores,el estudio de caso-control se quiere medir los factores,y en los de cohortes se quiere medir el daño o lay en los de cohortes se quiere medir el daño o laenfermedad.enfermedad.(Ver la figura)(Ver la figura)
  • 25. Población deestudioGrupoexpuestoGrupo noexpuestoResultadoNo ResultadoResultadoNo ResultadoESTUDIO DE COHORTESDESENLACE
  • 26. Población deestudioCasosControlesResultadoNo ResultadoResultadoNo ResultadoESTUDIO DE CASO-CONTROLDESENLACE
  • 27. Cuando se demuestra que la enfermedad solo se debeCuando se demuestra que la enfermedad solo se debeal factor de exposición, se está hablando de unaal factor de exposición, se está hablando de unarelación causal.relación causal.Para afirmar que existe una relación causal se tienePara afirmar que existe una relación causal se tieneque demostrar que no se ha cometido ningún error, nique demostrar que no se ha cometido ningún error, nique existan otros factores (que no forman parte de laque existan otros factores (que no forman parte de lahipótesis) que influyan en la enfermedad.hipótesis) que influyan en la enfermedad.Bradford Hill propuso que deben cumplirse conBradford Hill propuso que deben cumplirse concriterios de causalidad para que se pueda afirmar quecriterios de causalidad para que se pueda afirmar quese trata de una relación causal.se trata de una relación causal.
  • 28. El método que puede determinar causalidad conEl método que puede determinar causalidad convalidez, o sea sin cometer errores, es el métodovalidez, o sea sin cometer errores, es el métodocientífico. Este método en sus inicios en 1790, ycientífico. Este método en sus inicios en 1790, ydurante el siglo XIX y XX se ha constituido para eldurante el siglo XIX y XX se ha constituido para elmundo occidental como el único método que puedemundo occidental como el único método que puedeobtener conocimiento verdadero.obtener conocimiento verdadero.
  • 29. En qué consiste este método?En qué consiste este método?En una observación paciente y cuidadosa, conEn una observación paciente y cuidadosa, concontroles, y verificaciones repetidas, de libre discusióncontroles, y verificaciones repetidas, de libre discusióny experimentación ingeniosa.y experimentación ingeniosa.La ciencia comenzó con la introducción del métodoLa ciencia comenzó con la introducción del métodoexperimental durante el Renacimiento.experimental durante el Renacimiento.
  • 30. EXPERIMENTOEXPERIMENTOUn experimento consiste en tratar de reproducir unUn experimento consiste en tratar de reproducir unevento bajo condiciones conocidas, de los cuales se hanevento bajo condiciones conocidas, de los cuales se haneliminado en lo posible, todas las influencias extrañas,eliminado en lo posible, todas las influencias extrañas,permitiendo efectuar observaciones precisas quepermitiendo efectuar observaciones precisas quepongan de manifiesto la relación existente entre lospongan de manifiesto la relación existente entre losfenómenos resultantes.fenómenos resultantes.Este es la piedra angular del método, a partir de esteEste es la piedra angular del método, a partir de estemodelo, en la medida que no se pueda controlar lasmodelo, en la medida que no se pueda controlar lasvariables extrañas al estudio, por dificultades paravariables extrañas al estudio, por dificultades parahacer unhacer un

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