Libro carga de enfermedad en el peru 2009

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Libro carga de enfermedad en el peru 2009

  1. 1. La carga deEnfermedady Lesionesen el PerúMortalidad, incidencias,prevalencias, duración dela enfermedad, discapacidad yaños de vida saludables perdidosMarzo 2008
  2. 2. 2Título de la obra: La carga de enfermedad y lesiones en el PerúAutores: Aníbal Velásquez Valdivia Carlos Cachay César Munayco Ebert Poquioma Roberto Espinoza Yovanna SeclénPublicado por: Ministerio de Salud Av. Salaverry 801 Jesús Maria - LimaCoordinación editorial: Ángel García TapiaDiseño de carátula e interiores: Mary Melo Amasifuén - Juan José Pérez HoyosFotos de portada: Jesús Alberto Phumpiú Focus ImagesTiraje: 1.000 ejemplaresNº de ISBN: 978-9972-776-25-0Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº - 2009-04781Primera ediciónLima, abril de 2009Impreso en: Fimart - Av. Del Río 111 - Pueblo LibreLos puntos de vista expresados por los autores en esta publicación no necesariamente reflejan los puntosde vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - USAID o del Gobierno de losEstados Unidos.
  3. 3. 3PrólogoLos principales objetivos sanitarios en el Perú son la reducción de la desnutrición crónica infantil, la mortalidadmaterna y mortalidad infantil, así como el control y tratamiento de enfermedades infectocontagiosas (princi-palmente VIH/Sida, TBC, malaria, enfermedad de Carrión) y las crónico-degenerativas. Para ello necesitamosdesarrollar un sistema de salud más justo, eficiente y de mayor calidad, basado en la atención primaria de sa-lud, el aseguramiento universal y la descentralización de los servicios de salud a las regiones. El aseguramientouniversal garantizará el acceso a un paquete de servicios de salud para todos los peruanos.Para definir el paquete de servicios de salud del aseguramiento universal en salud (PEAS1) ha sido necesarioestablecer condiciones de salud prioritarias, definir las prestaciones basadas en evidencias, estimar los costosde las intervenciones y el cálculo actuarial del requerimiento financiero anual per-cápita. Por más de dos años,este trabajo ha sido realizado por la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud con laasistencia técnica de USAID.Las prioridades fueron establecidas tomando en consideración la mortalidad y la discapacidad que los dañosy lesiones producen, utilizando el indicador de Años Saludables Perdidos (AVISA). Este indicador permite medirla carga de enfermedad de un territorio calculando los años que se pierden por muerte prematura y los añosque se pierden por discapacidad. De esta forma aquellos daños que producen mayor AVISA, o mayor carga deenfermedad, fueron incluidos en el paquete de servicios del aseguramiento universal. Justamente en esta publi-cación se muestra los resultados del análisis de los AVISA de 135 sub-categorías de diagnóstico, que agrupan latotalidad de los daños y lesiones en el Perú. Este estudio ha sido realizado por primera vez con datos nacionalesde mortalidad y morbilidad a partir del estudio de la historia natural de la enfermedad, los estimados de inciden-cia, duración de la enfermedad, edad de inicio y discapacidad de cada uno de estos daños y lesiones.En los resultados de este estudio podemos ver que las principales causas son las enfermedades ligadas a lamayor esperanza de vida y a la vida moderna como son las enfermedades crónicas y degenerativas y los acci-dentes de tránsito. Sin embargo, algunas enfermedades infecciosas y las que afectan a los menores de edadpermanecen también en los primeros lugares.En consecuencia, el uso de los AVISA como indicador para establecer prioridades genera evidencias sobre elactual perfil epidemiológico que obliga a reorientar el sistema de salud para el control, manejo y rehabilitaciónde pacientes que sufren enfermedades no transmisibles y accidentes de tránsito, además de continuar fortale-ciendo estrategias nacionales de nutrición y salud materna e infantil. En este sentido, con el Plan Esencial deAseguramiento en Salud no solo se reducirá la mortalidad precoz, sino también la discapacidad que producenlas enfermedades, por lo que se espera un mayor bienestar de todos los peruanos.Ponemos a disposición del país el presente estudio, como un aporte a la mejor comprensión de nuestra realidadsanitaria y para contribuir en la definición de las estrategias y políticas de salud prioritarias.Óscar Ugarte UbilluzMinistro de Salud1Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
  4. 4. 4Se agradece a los expertos de los hospitales públicos y de ESSALUD, a las sociedades científicas, representan-tes del Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, organismos cooperantes que participaron en las validacio-nes de los estimados de los parámetros epidemiológicos que permitieron calcular los AVISA.A la Dra. Silvia Mendocilla, por el cálculo de los AVISA de los abortos en el Perú.Al Lic. Francisco de la Cruz, por su apoyo en el análisis de los datos de mortalidad y cálculo de los años de vidaperdidos por muerte prematura.Agradecimientos
  5. 5. 5SumillaLos estudios de carga de enfermedad se han convertido en una fuente valiosa de información para determinarprioridades, evaluar el impacto de los factores de riesgo y de las intervenciones en salud pública. Estos estudioshan generado las evidencias necesarias para la formulación y sustento técnico de varias iniciativas de reformadel sector salud en nuestra región y en el mundo. Los marcos conceptual y metodológico de estos estudios hansido desarrollados bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial.El estudio de carga de enfermedad en el Perú, aunque después de más de 10 años de haber sido realizado enotros países, aporta información oportuna en momentos en que nuestro país cursa por conspicuos cambiosdemográficos y epidemiológicos y cuando se inicia la modernización del sistema de salud. Con este estudio sedeterminan las causas de enfermedad y lesiones que producen más años perdidos por muerte prematura ymás años perdidos por discapacidad lo que permite establecer un orden de las enfermedades y lesiones quetienen mayores consecuencias en la vida productiva del país, en el costo de atención y en la calidad de vida dela población peruana.Es importante destacar que midiendo el nivel de discapacidad que producen las enfermedades y lesiones semodifica el concepto tradicional de salud vinculado a la “no enfermedad”, al enfocar la medición en las conse-cuencias de las enfermedades y lesiones que afectan las funciones físicas, sociales y mentales, se introduce elconcepto de bienestar en los criterios para definir prioridades de salud. Murray & López en 1996 propusieron uníndice que mide en años las consecuencias de la muerte precoz y de la discapacidad que producen las enferme-dades y lesiones. Los AVISA (años de vida saludbles perdidos) o AVAD (años de vida ajustados por discapacidad)o DALY (en inglés) son diferentes expresiones de este índice que resume estas dos consecuencias y que hapermitido tomar importantes decisiones en salud pública e investigación.El presente estudio contiene los estimados de los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) de 135 subcatego-rías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en el país. A diferenciadel primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, estos estimados fueron hechos a partir dedatos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004, contrastados con parámetros epidemiológicos in-ternacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo. El estudio del MINSA publicado el año2006 con datos del año 2004 utilizó los datos de morbilidad de los estimados de morbilidad de Latinoaméricadel año 1990 que Murray y López (1996) publicaron en el estudio de Carga global de Enfermedad. En un análisisdel estudio del MINSA se pudo probar que hacía falta ajustar los AVISA con datos nacionales porque algunasincidencias, tiempos de duración de la enfermedad y edad de inicio de Latinoamérica no eran consistentes conlos datos nacionales que estaban disponibles.Con los estudios de carga de enfermedad se ha podido mostrar por primera vez las implicancias de la transicióndemográfica y epidemiológica que ocurre en la población peruana, porque muestra un nuevo orden de priorida-des de los que estábamos acostumbrados a ver. Tradicionalmente las prioridades de salud en el país han sidolas causas de muerte materna e infantil y las enfermedades transmisibles, con los estudios de carga de enfer-medad se han establecido que las enfermedades no transmisibles ocupan los primeros lugares. Y no es queestas causas de enfermedad y muerte son de reciente aparición sino es que los indicadores que se utilizabanpara medir la salud de nuestro país no permitían reconocer nuestro actual perfil epidemiológico.
  6. 6. 6ÍndiceSiglas, acrónimos y abreviaturas..................................................................................8Resumen ejecutivo ......................................................................................................91. Introducción ....................................................................................................152. Métodos ....................................................................................................19 2.1. Consideraciones metodológicas ..........................................................19 2.2. Metodología del cálculo de los AVISAS..................................................23 2.3. El listado de enfermedades de este estudio ........................................26 2.4. Medición de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) ...27 2.5. Medición de los años de vida vividos con discapacidad (AVD) ...........29 2.6. Análisis comparativo de la metodología con otros estudios de carga de enfermedad........................................................................343. Resultados del estudio de carga de enfermedad y lesiones en el Perú.......37 3.1. Razón de AVISA y las enfermedades no transmisibles .......................38 3.2. AVISA según edad, sexo y grupos de enfermedad ...............................42 3.3. AVISA según categorías de diagnóstico ................................................464. Principales causas de carga de enfermedad ................................................57 4.1. Análisis de las principales causas de carga de enfermedad por .......... subcategorías .........................................................................................575. Análisis por grupo de enfermedad..................................................................81 5.1. AVISA de las enfermedades del Grupo I: enfermedades transmisibles, . maternas, perinatales y deficiencias nutricionales..............................81 5.2. AVISA de las enfermedades del Grupo II: enfermedades no .................. transmisibles...........................................................................................83 5.3. AVISA de las enfermedades del Grupo III: lesiones y accidentes........86
  7. 7. 76. Análisis comparativo de la carga de enfermedad y lesiones en el Perú.........87 6.1. Mayor carga de enfermedad en el Perú a expensas de los años ........... perdidos por discapacidad.....................................................................88 6.2. Mayor carga de enfermedad en los varones del estudio de carga de ... enfermedad en el Perú...........................................................................90 6.3. Mayor carga de enfermedad en el estudio de carga de enfermedad del Perú se presenta en los extremos de la vida........................................91 6.4. En el estudio de carga de enfermedad del Perú hay mayor carga de .... morbilidad por enfermedades transmisibles........................................91 6.5. Las enfermedades neuropsiquiátricas aportan la mayor carga de ........ enfermedad en el estudio del Perú .......................................................93 6.6. Los accidentes de tránsito, primera causa de carga de enfermedad en el Perú ....................................................................................................95 6.7. La carga de enfermedad por enfermedades transmisibles en el ........... Perú ....................................................................................................95 6.8. Alta carga de enfermedad por malnutrición y bajo peso al nacer ......96 6.9. Alta carga de enfermedad por enfermedad alcohólica .......................96 6.10. La diabetes mellitus y la enfermedad cerebrovascular como ................ enfermedades no transmisibles con mayor carga de enfermedad ....96 6.11. Comparación de prioridades según AVP y según AVISA ......................96 6.12. Comparación del orden de las categorías de daños del estudio de ...... carga del MINSA con el presente estudio ............................................97 6.13. Comparación del orden de las primeras causas de carga de enfermedad . del MINSA (2006) con el presente estudio ..........................................97Conclusiones ....................................................................................................99Anexo: Listado de las subcategorías con los AVISA, AVP y AVD según edad y sexo ............................................................................... 102
  8. 8. 8Siglas,y abreviaturasacrónimosPRAES Promoviendo Alianzas y EstrategiasUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalCE Carga de enfermedadECGE Estudio de Carga Global de EnfermedadMINSA Ministerio de SaludAVISA Años de vida perdidos ajustados por discapacidadAVAD Sinónimo de AVISA, significa años de vida ajustados por discapacidadDALY Disability Adjusted Life Years AVD Años vividos con discapacidadAVP Años perdidos por muerte prematuraOPS Organización Panamericana de la SaludOMS Organización Mundial de la SaludCIE Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemasrelacionados con la saludPEAS Plan Esencial de Aseguramiento en SaludETO Enfermedades Tropicales Olvidadas (NTD en inglés)AVAC Años de vida ajustados por calidad (QALY en inglés)IRA Infección respiratoria agudaBPN Bajo peso al nacerRCIU Restricción del crecimiento intrauterinoPPT Parto pretérminoOA OsteoartritisDM Diabetes mellitusACV Accidente cerebrovascularECV Enfermedad cardiovascular
  9. 9. 9Introducción Se ha desarrollado el estudio de carga deenfermedad en el Perú con el fin de mejorar la efi-cacia y eficiencia de las decisiones que se toman enla salud pública en el país, debido a que la formatradicional de establecer prioridades o de evaluarel nivel de salud se restringía a medir la magnitudde la mortalidad y de algunas causas de morbilidad.Los sistemas de información actuales básicamenteregistran las causas de muerte, los casos de las en-fermedades transmisibles y las prevalencias de en-fermedades infantiles, en consecuencia a partir deesta información las enfermedades transmisibles ymaterno-infantiles eran las prioritarias y a las que elEstado asignaba recursos para programas de salud.Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemá-tica otras causas de enfermedad y lesiones que porlos cambios demográficos y por los nuevos estilos devida han estado afectando la salud de los peruanosde manera progresiva e incremental. Las enfermeda-des no transmisibles y las lesiones por accidentes detránsito han crecido en número y sus consecuenciasno fatales afectan en mayor medida el bienestar dela población, porque la discapacidad que producenafecta las funciones físicas, mentales y sociales. Lasenfermedades crónico-degenerativas afectan más laeconomía familiar porque afectan directamente laproductividad y por su mayor duración generan máspobreza por el mayor gasto que representa atenderestas enfermedades. La discapacidad tiene mayorimpacto negativo sobre la salud cuando no existeacceso a programas o servicios de salud que atien-dan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurreactualmente en las áreas más pobres del país y quetambién sufren de estos daños.Por esta razón este estudio ha servido y seguirá siendoútil para implementar las acciones de modernizacióndel Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han es-timado los Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA)o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de135 subcategorías de causas de enfermedad y lesio-nes que agrupan a toda la patología que se produceen el país. A diferencia del primer reporte de Carga deEnfermedad realizado por el MINSA, que hizo un esti-mado de las incidencias a partir de estimados prome-dios de Latinoamérica, esta vez los estimados fueronhechos a partir de datos nacionales de morbilidad ymortalidad del año 2004, contrastados con paráme-tros epidemiológicos internacionales y validados conexpertos nacionales en talleres de trabajo.Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedadla inclusión de las enfermedades no transmisibles ylesiones en los planes de beneficio del Seguro Integralde Salud para los más pobres, el desarrollo de progra-mas de atención primaria de salud para estas enfer-medades y la inclusión en las prioridades de salud enel Plan Nacional Concertado de Salud de las enferme-dades mentales, cáncer, enfermedades cardiovascu-lares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudioha sido parte del sustento técnico que permitió incre-mentar el financiamiento del SIS del año 2008, debi-do a que el estudio de carga aportó información sobrela incidencia de las causas de enfermedad y lesionesque producían mayor carga.Resumenejecutivo
  10. 10. 10IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el PerúEste estudio también sirvió para evaluar la disponi-bilidad y calidad de la información sobre las causasde muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detec-tado serias deficiencias de sub-registro y calidad delos datos. Hasta el momento no existe un sistema deinformación para las enfermedades no transmisiblesy de accidentes, a excepción del Registro Nacional deCáncer, en consecuencia en este estudio por prime-ra vez se han hecho estimados de la magnitud de lacarga de enfermedad de estas y todas las causas deenfermedad en el país.Los objetivos del presente estudio son:● Desarrollar estimados consistentes de mortalidadpara 135 causas de enfermedad y lesiones.● Desarrollar estimados consistentes de la inciden-cia, duración y severidad de 135 causas de enfer-medades y lesiones.● Calcular la carga de mortalidad prematura y disca-pacidad en términos de AVISA.● Analizar los años de vida saludables perdidos (AVI-SA), los años de vida perdidos por muerte prema-tura (AVP) y los años perdidos por discapacidad(AVD) según los grupos de edad, sexo y causas dedaños.MétodosLos Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) sonel resultado de sumar los Años de Vida perdidos pormuerte Prematura (AVP) y los Años vividos con Disca-pacidad (AVD).Los AVISAS miden la magnitud del daño que produ-cen las enfermedades, permitiendo establecer su im-portancia relativa en un listado categorizado de pro-blemas. Su cálculo requiere de la determinación decuatro parámetros básicos, que están incluidos en lafórmula:1. la duración del tiempo perdido como consecuen-cia de la muerte prematura;2. el valor social del tiempo vivido a diferentes eda-des;3. la preferencia de tiempo; y4. la medición de resultados no fatales.Ellos se recogen en el cálculo de los AVISA siguiendola fórmula general:Donde:D: Peso de la Discapacidad: Valor del tiempo vivido a diferentes edadesa: Edad de inicio de la enfermedadL: Duración de la Discapacidad o el tiempo perdi-do por muerte prematurar: Tasa de descuento socialLa solución de esta integral, definida desde la edad deinicio “a” hasta “a + L”, donde “L” es la duración de ladiscapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prema-tura, nos da la expresión de los AVISA de una persona.El listado de enfermedades del presente estudio sigueel sistema de clasificación de la Organización Mundialde la Salud, que ha sido propuesto por Murray, y se or-ganiza en función de los condicionantes particularesde cada grupo y categoría. Este sistema de clasifica-ción distribuye todos los problemas de salud (causasde muertes o discapacidad) en tres grandes grupos,exhaustivos y excluyentes: el Grupo I formado por lasenfermedades infecciosas, maternas, perinatales ylos problemas derivados de la nutrición; el Grupo IIformado por todas las enfermedades no transmisiblesy el Grupo III por los accidentes y lesiones. A su vez,estos grupos se dividen en 21 categorías. Se ha defi-nido una lista nacional de subcategorías de causas decarga de enfermedad, desagregando en 135 subcate-gorías. Se han desagregado fundamentalmente mu-cho más el grupo de las enfermedades transmisibles.Esta lista contiene las 116 subcategorías del estudiode carga global de enfermedad (López y col., 2006).La estimación de los años vividos con discapacidad(AVD) requiere de la estimación de parámetros epi-demiológicos a partir de datos nacionales, con estefin se elaboró una guía metodológica que desarrollala metodología paso a paso2. Esta guía fue aplicadapor los epidemiólogos que estuvieron a cargo de lasestimaciones. Los pasos que se siguieron para cadacausa de enfermedad fueron:Paso 1: Revisión sobre el conocimiento actual de laenfermedad.Paso 2: Construcción del diagrama de la historia na-tural de la enfermedad.AVISAa= ∫ DCxe-Bxe-r(x-a)dxx = a + Lx = aCxe-βx
  11. 11. 11Paso 3: Identificación de los indicadores epidemio-lógicos, revisión de los datos, y descripciónmetodológica para estimar los valores de losindicadores no disponibles.Paso 4: Estimación de los indicadores epidemiológi-cos a partir de la información disponible.Paso 5: Comprobación y ajuste de la consistencia delos indicadores con el DISMOD II y juicio deexpertos.Paso 6: Aplicación de los parámetros epidemiológicosconsistentes en el cálculo de los AVD y AVISA.ResultadosEn este estudio se ha estimado que el año 2004 enel Perú se han perdido 5,056,866 años saludables(AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de losAVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4por mil habitantes.En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVI-SA)delacargaafectaaloshombresyel47.4%(2’395,354AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es ma-yor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que enlas mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).La mayor carga de enfermedad se atribuye a las en-fermedades no transmisibles (58.5%) y en segundolugar a las enfermedades transmisibles, maternas yperinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesionesaportan el 14.7% de la carga de enfermedad.El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad esdiferente entre los hombres y las mujeres. Los hom-bres son más afectados por enfermedades del grupoIII (accidentes y lesiones) y las mujeres más por en-fermedades transmisibles, maternas y perinatales ypor las enfermedades no transmisibles. Los hombrestienen dos veces más carga de morbilidad por enfer-medades externas que las mujeres.Las seis primeras causas de carga de enfermedadson enfermedades no transmisibles que suman 3 mi-llones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% dela carga de enfermedad).En este estudio se ha confirmado que el grupo de da-ños que tienen mayor carga de enfermedad son lasenfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos dedaños. Con datos nacionales de mortalidad y morbili-dad se han estimado que estas enfermedades produ-cen 826,253 AVISA que representan el 16% de todoslos AVISA y 28% de todos los AVISA de las enferme-dades no transmisibles. Este grupo de enfermedadestiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD(88% del total de AVISA) porque son enfermedadescrónicas con mayor duración de la enfermedad y por-que producen mayor discapacidad.El segundo grupo de daños con mayor carga de enfer-medad son las lesiones no intencionales que incluyenprincipalmente los accidentes de tránsito y las caídas.Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es de-cir, el 13% del total de AVISA. La mitad de la cargade enfermedad de estos daños se debe a los AVD yla otra mitad a los AVP, debido a que producen tantomortalidad como discapacidad.El tercer grupo de daños con mayor carga de enfer-medad son las condiciones perinatales, en el país poresta causa se han perdido 491,336 AVISA que repre-sentan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causade morbilidad es elevada debida a la alta incidenciade estas enfermedades y a la gran pérdida de años devida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman295,812, que representa el 60% de los AVISA de estegrupo de enfermedad.Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuartolugar de carga de enfermedad en el país. Por esta causase han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del totalde AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enferme-dad. En nuestro país estas enfermedades se caracte-rizan por producir mayor mortalidad, en consecuenciatienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% deltotal de AVISA de esta causa de enfermedad).El quinto grupo de daños con mayor carga son lostumores malignos. Durante el año 2004 se han per-dido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea,el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú, el 82%de los AVISA de este grupo de enfermedad se debena los AVP, debido a que producen alta mortalidad ytienen un periodo relativamente corto de sobrevi-vencia.En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuen-tra el grupo de las enfermedades osteomuscularesque tienen alta incidencia y producen discapacidad.Durante el año 2004 se han perdido 308,804 AVISAque representan el 6% de la carga de enfermedad. El98% de los AVISA de este grupo de enfermedades seatribuye a los años de vida perdidos por discapacidad(AVD), dado que son enfermedades que no son causadirecta de muerte.En orden de magnitud según los AVISA, después delos seis primeros grupos de carga de enfermedad seRESUMEN EJECUTIVO
  12. 12. 12IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perúencuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lu-gar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), lasenfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lu-gar). Estas causas de enfermedad forman parte delgrupo I que suman 785,625 AVISA y representan el16% de la carga de enfermedad. Las enfermedadestransmisibles y las infecciones respiratorias suman519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Es-tas enfermedades producen mayor mortalidad quediscapacidad, así las infecciones respiratorias produ-cen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa deenfermedad y las enfermedades infecciosas y parasi-tarias producen 86% de AVP.Se destaca la elevada carga de morbilidad por en-fermedades nutricionales que afecta a los niños me-nores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la cargade enfermedad en el Perú se debe a la desnutricióninfantil. Esto se explica por la elevada prevalencia deesta enfermedad (24%)3y por la prolongada duraciónde sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).Los grupos de enfermedades quemayor carga de enfermedad producenlos menores de 5 añosEn este grupo de edad la mayor carga de enfermedadse debe a las condiciones perinatales que son causade 491,962 AVISA (40% de los AVISA de este grupode edad), seguido de las deficiencias nutricionales(244,132AVISA),lasinfeccionesrespiratorias(119,504AVISA) y las infecciosas y parasitarias (81,499 AVISA).Todas estas causas pertenecen al grupo I de la cargade enfermedad que suman 1 millón 42 mil AVISA (82%de la carga de enfermedad de los menores de 5 años).La carga de enfermedad de este grupo se debe más amuertes precoces, a excepción de la malnutrición quetiene mayor carga por discapacidad (91% de los AVISAde la malnutrición se deben a los AVD).Los grupos de enfermedades quemayor carga de enfermedad producenen el grupo de 5 a 14 años de edadLa carga de enfermedad en el grupo de 5 a 14 añosde edad es marcadamente menor que en el resto deedades. Las primeras causas de enfermedad de estegrupo son: las lesiones no intencionales (primer lugar),las enfermedades infecciosas y parasitarias (segun-do lugar), las enfermedades neuropsiquiátricas (ter-cer lugar), las enfermedades del aparato respiratorio(cuarto lugar) y las infecciones respiratorias (quintolugar). Estas primeras cinco categorías de enferme-dad suman 209,159 AVISA y representan al 70% de lacarga de enfermedad de este grupo de edad.Los grupos de enfermedades quemayor carga de enfermedad producenen el grupo de 15 a 44 años de edadLas principales causas de morbilidad en este gruposon las enfermedades neuropsiquiátricas (primer lu-gar y 504,710 AVISA), las lesiones no intencionales(segundo lugar y 390,705 AVISA), los tumores ma-lignos (tercer lugar y 119,314 AVISA), enfermedadesosteomusculares (cuarto lugar y 113,244 AVISA), lasenfermedades cardiovasculares (113,057 AVISA), lasenfermedades del aparato respiratorio (86,782 AVI-SA) y las condiciones maternas (86,782 AVISA).Los grupos de enfermedades quemayor carga de enfermedad producenen el grupo de 45 a 59 años de edadEn el grupo de 45 a 59 años se observa que las en-fermedades no transmisibles son las responsablesde la mayor carga de enfermedad en este grupo: lasenfermedades neuropsiquiátricas (164,804 AVISA),las osteomusculares (109,804 AVISA), los tumoresmalignos (109,432 AVISA), las enfermedades cardio-vasculares (109,189 AVISA), la diabetes (74,770) y lasenfermedades del aparato digestivo (62,320 AVISA).Todas estas causas suman 685,687 AVISA a predomi-nio de AVD (representan al 76% del total de carga deenfermedad de este grupo de edad).Los grupos de enfermedades quemayor carga de enfermedad producenen el grupo de 60 o más años de edadLas primeras causas de carga de enfermedad lo ocupanlas enfermedades crónicas: enfermedades cardiovascu-lares en primer lugar con 147,769 AVISA, los tumoresmalignos con 125,341 AVISA, y las enfermedades neu-ropsiquiátricas con 99,352 AVISA. Las enfermedadescardiovasculares y los cánceres producen mayor cargapor mortalidad. Así, en las enfermedades cardiovascula-res el 64% de los AVISA se deben a los AVP y en el cáncerel 84% de los AVISA se deben a los AVP.
  13. 13. 13Las primeras causas de carga deenfermedadLos primeros 50 diagnósticos de este estudio soncausa del 72% de los años de vida saludables per-didos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causaspredominan las enfermedades no transmisibles con30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfer-medades infecciosas, perinatales y maternas con 14diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnós-ticos. Los diagnósticos con mayor carga de enferme-dad son las que producen mayor muerte prematuray/o tienen mayor incidencia, mayor duración de la en-fermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diezprimeras causas: la primera causa son los accidentesde tránsito, segunda causa las neumonías, tercera elabuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quin-ta la depresión, sexta la desnutrición crónica infantil,séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novenala diabetes mellitus y décima los accidentes cerebrovasculares (Gráfico RE.1).Las primeras causas de enfermedad se explican porla coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza,como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la des-nutrición y la neumonía, con enfermedades ligadas ala mayor esperanza de vida y a la urbanidad como sonlos accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartri-tis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.Se puede decir que en el Perú existe una triple cargade enfermedad, es decir que el país está expuesto aenfermedades infecciosas, nutricionales, crónica dege-nerativas y lesiones por accidentes de tránsito. En con-secuencia, el sistema de salud deberá responder en lamisma medida a este tipo de enfermedades.En estas primeras 50 subcategorías el grupo conmás carga de enfermedad son las enfermedades psi-quiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcoholy dependencia, depresión, esquizofrenia, ataques depánico, trastorno de estrés postraumático y adiccióna drogas. Le siguen en importancia las lesiones nointencionales, tales como los accidentes de tránsi-to, las caídas, los ahogamientos, las quemaduras ylos envenenamientos que causan el 9% de la cargatotal.Otro grupo importante en estas primeras 50 causasde carga de enfermedad son las enfermedades infec-ciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infeccionesrespiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosisy SIDA representan el 8% del total de carga de enfer-medad. Con esta misma magnitud de importancia seencuentran las afecciones perinatales: bajo peso alnacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que sonresponsables del 8% de la carga de enfermedad.Las enfermedades crónicas como las cardiovascula-res: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva eisquémica son causa del 5% del total de AVISA; delmismo modo lo son las enfermedades ostoarticula-res: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis yfracturas patológicas que son responsables del 5% dela carga de enfermedad.Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afec-tan principalmente a los más pobres. La desnutricióncrónica y la anemia ferropénica son causa del 5% dela carga de enfermedad.Los tumores que están en las primeras 50 causas re-presentan el 4% de los AVISA totales y son los tumoresmalignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuellouterino, estómago y leucemias.Finalmente se destacan en el grupo de las no transmi-sibles la diabetes, las enfermedades génitourinarias(hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/insuficiencia renal crónica), enfermedades neurológi-cas (epilepsia, demencia y Parkinson), enfermedadesrespiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar cró-nica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones mater-nas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) yla violencia.En conclusión, mediante los AVISA se pueden esta-blecer prioridades que orienten las intervencionesdel sistema de salud para mejorar la calidad de viday no solo para reducir la mortalidad. Si se desarro-llan medidas efectivas para atender principalmenteestas 50 causas de carga de enfermedad se podríanaliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Paralas enfermedades no transmisibles el país necesitadesarrollar capacidades y mejorar la capacidad re-solutiva para implementar programas preventivospromocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnós-ticos precoces y manejar clínicamente todos estoscasos. En el caso de las lesiones no intencionalesse necesita desarrollar políticas multisectoriales yprogramas preventivo-promocionales que ayuden aprevenir y evitar los accidentes de tránsito principal-mente. El manejo clínico adecuado de las lesioneses imprescindible para evitar las secuelas con disca-pacidad. Existe mayor apremio en las áreas ruralesy distritos pobres porque también son afectadas porlas enfermedades crónica-degenerativas y por lesio-nes debido a los accidentes de tránsito, y porquehasta ahora solo han recibido atención primaria desalud para atender enfermedades infecciosas, ma-ternas e infantiles.RESUMEN EJECUTIVO
  14. 14. 14IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el PerúGráfico RE.1. Perú: 50 primeras causas de carga de enfermedad ordenadas según AVISA (AVP+AVD), 2004Accidentes de tránsitoNeumoníaAbuso de alcohol y dependenciaBajo peso/prematuridadDepresión unipolarMalnutrición proteíno-calóricaArtrosis (osteoartritis)Anoxia, asfixia, trauma al nacimientoDiabetes MellitusEnfermedad CVC cerebrovascularEnfermedad CVC hipertensivaEsquizofreniaCariesCaídasCirrosisGlomerulonefritis e insuficiencia renal crónicaTBCEpilepsiaAsmaArtritis reumatoideViolenciaAnemia por déficit de hierroEnfermedad CVC isquémicaTumor maligno estómagoAdicción a drogasTumor maligno cuello uterinoDiarreasHipertrofia prostáticaAnomalías congénitas cardiacasAhogamientosOsteoporosis y fracturas patológicasQuemadurasTumor maligno mamaLeucemiaDegeneración cerebral, demenciaEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaTrastorno de estrés postraumáticoEnvenenamientosAtaques de pánicoTumor maligno hígadoParto obstruidoSepsis neonatalHemorragia maternaAbortoInfecciones vías respiratorias altasTumor maligno pulmón (sin tráquea y bronquios)BartonelosisTumor maligno encéfaloEnfermedad de ParkinsonSida50,0000 100,000 150,000 200,000 250,000AVP AVD2 Velásquez, A. (2006). Guía metodológica para las estimaciones epidemiológicas del estudio de carga de enfermedad. Lima:PRAES-USAID, 62 p.3 INEI. (2007). Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar 2004-06. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática,Macro Inc.
  15. 15. 15 Los cambios demográficos y epidemiológicosque se han producido en nuestro país, así como lamodernización del sistema de salud que se ha pues-to en marcha, exigen mayor calidad de la informacióndisponible, así como generar nueva información. Eneste sentido, el estudio nacional de carga de enfer-medad se ha constituido en una importante fuente deinformación para definir prioridades de salud toman-do en cuenta no solo la magnitud de la enfermedado mortalidad sino también sus consecuencias pormuerte prematura y discapacidad.El estudio nacional de carga de enfermedad ha per-mitido mostrar por primera vez las implicancias de latransición demográfica y epidemiológica que ocurreen la población peruana, porque muestra un nuevoorden de prioridades de los que estábamos acos-tumbrados a ver. Tradicionalmente las prioridadesde salud en el país han sido las causas de muertematerna e infantil y las enfermedades transmisibles,con el estudio nacional de carga de enfermedad seencontraron que las enfermedades no transmisiblesocupan el primer lugar. Y no es que estas causas deenfermedad y muerte son de reciente aparición, sinoes que los indicadores que se utilizaban para medir lasalud de nuestro país no permitían reconocer nuestroactual perfil epidemiológico.La población peruana se encuentra en una transiciónepidemiológica porque se ha determinado que existe2% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60años. Para el año 2005 la tasa de crecimiento demo-gráfico se ha reducido a 1.5%, la tasa bruta de na-talidad se ha reducido a 23.3 por mil, la tasa brutade mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza de vida alnacer se encuentra en 71.2 años. Para el año 2005se ha estimado que en el Perú hubo 2 millones 146mil adultos mayores que representan al 7.7% de lapoblación del país. Este grupo poblacional tiene unatasa de crecimiento anual de 3.1%. La dependenciade la población mayor se incrementaría con el tiempode 12% el año 2005 a 34% el año 2050.La población peruana está envejeciendo porquelas tasas de supervivencia de lactantes y niños hanmejorado y la esperanza de vida se incrementa in-tensificando la exposición a factores de riesgo rela-cionados con las enfermedades crónicas y los ac-cidentes. En este estudio se muestra que la mayorcarga de enfermedad en el Perú se debe a las en-fermedades no transmisibles (59% de los años devida saludables perdidos). La mayor carga por estacausa de enfermedad genera una mayor utilizaciónde los servicios de salud, encarece la atención yexige mayor capacidad resolutiva de los estableci-mientos.La velocidad de crecimiento de la población adultamayor y de la incidencia de las enfermedades notransmisibles supera cualquier capacidad financieraactual, más aún cuando el sistema de salud no haimplementado programas preventivos y promocio-nales y no está aún preparado para atender las en-fermedades crónicas degenerativas que recién han1.Introducción
  16. 16. 16IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perúsido reconocidas como prioritarias en el país. Cabedestacar que el envejecimiento de la población nosólo ocurre en la zona urbana, sino también en lazona rural y en las áreas pobres. En consecuencia,las enfermedades no transmisibles y los accidentestambién se están incrementando en esta poblaciónvulnerable. Actualmente los pobres del país solo tie-nen acceso a la atención primaria en servicios desalud con limitada capacidad resolutiva y que atien-den principalmente enfermedades transmisibles ymaterno-infantiles.Con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de lasdecisiones de los responsables de conducir el Esta-do y que tengan relación con el perfil demográfico yepidemiológico actual del país, se ha desarrolladoel estudio de carga de enfermedad. Este estudio haservido y seguirá siendo útil para implementar lasacciones de modernización del Sistema Nacional deSalud, tales como la mejora del acceso a los serviciosde salud con el Seguro Integral de Salud (SIS), la des-centralización de los servicios de salud a las regiones,el incremento de las inversiones en el sector salud,la implementación de mecanismos de articulaciónde servicios entre EsSalud, Ministerio de Salud y lasRegiones de Salud, mejoramiento de la eficiencia dela compra de medicamentos, articulación del sectorsalud con los programas sociales, entre otras.Por ejemplo, los primeros estimados realizados porla Dirección General de Epidemiología del MINSA ylos AVISA ajustados con datos nacionales de morbi-lidad, realizados en esta investigación, fueron utili-zados para definir prioridades en el Plan NacionalConcertado de Salud, en Plan Esencial de Asegura-miento en Salud (PEAS) y en el Plan estratégico deciencia y tecnología del CONCYTEC. Así mismo, seha utilizado este estudio para estimar el impactodel PEAS en la carga de enfermedad, para susten-tar un plan nacional de salud mental y de control decáncer, y para que el Instituto Nacional de Rehabi-litación comience ha desarrollar una tabla nacionalde discapacidad.Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedadla inclusión de las enfermedades no transmisibles ylesiones en los planes de beneficio del Seguro Integralde Salud para los más pobres, el desarrollo de progra-mas de atención primaria de salud para estas enfer-medades y la inclusión en las prioridades de salud enel Plan Nacional Concertado de Salud de las enferme-dades mentales, cáncer, enfermedades cardiovascu-lares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudioha sido parte del sustento técnico que permitió incre-mentar el financiamiento del SIS del año 2008, debi-do a que el estudio de carga aportó información sobrela incidencia de las causas de enfermedad y lesionesque producían mayor carga.Este estudio también sirvió para evaluar la disponibi-lidad y calidad de la información sobre las causas demuerte, de enfermedad y lesiones. Ha sido de sumautilidad la información del Sistema de Vigilancia Epi-demiológica del MINSA (principalmente para las en-fermedades transmisibles), la base de mortalidad dela Oficina de Estadística e Informática del MINSA, elRegistro Nacional de Cáncer del INEN, las Encuestasde Demografía y Salud Familiar del INEI, las encues-tas de salud mental del Instituto Nacional de SaludMental Noguchi, la información de egresos hospita-larios y de consulta externa (HIS) del MINSA y las es-tadísticas de EsSalud. Sin embargo, se han detecta-do serias deficiencias de sub-registro y calidad de losdatos en especial en la base de datos de mortalidad,HIS y egresos hospitalarios. Hasta el momento noexiste un sistema de información para las enferme-dades no transmisibles y de accidentes, a excepcióndel Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia eneste estudio por primera vez se han hecho estimadosde la magnitud de la carga de enfermedad de estascausas de enfermedad. Consideramos que el hechode reconocer que existen enfermedades que aportanmayor carga de enfermedad permitirá desarrollar es-fuerzos para mejorar la disponibilidad y calidad de lainformación sobre las mismas.Seguidamente se espera que la información propor-cionada por este estudio pueda ser empleado paradeterminar el impacto de los factores de riesgo ypara evaluar la eficacia y eficiencia de las interven-ciones.El presente estudio contiene los estimados de losAños de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Años deVida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 sub-categorías de causas de enfermedad y lesiones queagrupan a toda la patología que sufren los habitan-tes del país. El cálculo de los AVISA se han realiza-do con base en parámetros epidemiológicos nacio-nales (incidencia, edad de inicio de la enfermedad,duración de la enfermedad, nivel de discapacidady mortalidad) y se ha seguido la metodología de laOrganización Mundial de la Salud4, que a su vez sebasa en la metodología desarrollada en el EstudioGlobal de Carga de Enfermedad realizada por Murrayy López5.
  17. 17. 171.1. AntecedentesEl primer estudio de carga de enfermedad fue rea-lizado por encargo del Banco Mundial para evaluarel nivel de salud considerando no solo la magnitudde las enfermedades y lesiones, sino también susconsecuencias mortales y no mortales. El estudiode carga global de enfermedad de 1990 fue reali-zado para 8 regiones del mundo por Murray y López(1996)6, y su metodología fue inmediatamente apli-cada en otros países. Comenzó la India y ahora seha realizado en más de 50 países incluyendo Perú.Con el estudio de carga global de enfermedad sepublicaron estimados del número de muertes y lacantidad de vida saludable perdida ajustada pordiscapacidad por cada causa de enfermedad. Sehan hecho algunas adaptaciones en la metodologíay en algunos países se han desarrollado tablas pro-pias de discapacidad.Las medidas resumen de la salud de la poblaciónhan sido propuestas para medir el estado de saludde la población en años recientes7, debido a que lastradicionales formas de medición no permitían co-nocer las consecuencias de la transición epidemio-lógica, que se caracteriza por un incremento en laesperanza de vida en toda la población del mundo.Aparentemente la mayor expectativa de vida es in-dicativa de mejor salud, sin embargo no necesaria-mente los que sobreviven tienen mejor calidad devida. En consecuencia, para evaluar el desempeñode los sistemas de salud no basta medir el impactode éstos en la mortalidad sino en forma simultáneacon las consecuencias no fatales de las enfermeda-des y lesiones.En este sentido, la Organización Mundial de la Salud(OMS) para evaluar el desempeño de los sistemasde salud en el mundo el año 2000 utilizó medidasresumen de la salud que han permitido determinarel desempeño de los sistemas de salud. Los princi-pales aportes del Informe Mundial de la Salud delaño 2000 de la OMS8fueron el marco conceptualy una medida resumen de la salud que permitióobtener un ranking de países según el desempe-ño de los sistemas de salud. Esta medida resumense mide en el curso de la vida de los individuos ytoma en cuenta la mortalidad prematura y las con-secuencias no fatales en la salud. La principal con-clusión de este informe fue que las diferencias enel desempeño no se debían solamente a los recur-sos disponibles o las condiciones de pobreza, sinoa la eficacia y eficiencia del sistema de salud quees responsabilidad del Estado. Dado que con estereporte se impulsó la mejora del desempeño de lossistemas de salud, se han iniciado reformas en va-rios países que requieren ser evaluadas. Así, en losúltimos años se han desarrollado estudios globalesde carga de enfermedad y varios países han reali-zado sus propios estudios nacionales, constituyén-dose por el momento en la medida de la salud másutilizada para medir el estado de salud, para definirprioridades de salud y evaluar el desempeño de lossistemas de salud.En el Perú el Ministerio de Salud publicó el año2006 el primer reporte de Carga de Enfermedad9realizado del año 2004, con cálculos basados enlas incidencias y los otros parámetros de morbilidadque Murray y López10estimaron para Latinoaméricael año 1990. Este tipo de estimaciones se recomien-INTRODUCCIÓN 1.4 Mathers, C. D.; Vos, T.; Lopez, A. D.; Salomon, J.; Ezzati, M. (ed.) 2001. National Burden of Disease Studies: A Practical Guide.Edition 2.0. Global Program on Evidence for Health Policy. Geneva: World Health Organization5 Murray, C. (1994). Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the WorldHealth Organization, 72(3): 429-4456 Murray, C.; López, A. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, inju-ries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury, Vol I. Cambridge, MA: Harvard Schoolof Public Health on behalf of WHO7 Murray, C.; Salomón, J.; Mathers, C.; López, A. (2002). Summary Measures of Population Health. Geneva: Wold Health Organi-zation, p: 1-118 WHO (2000). The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization9 MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf (acceso 20 Abril 2008)10 Murray, C.; López, A. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, inju-ries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury, Vol I. Cambridge,MA: Harvard School ofPublic Health on behalf of WHO
  18. 18. 18IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perúdan hacer en países que tienen escasa informacióndisponible sobre parámetros epidemiológicos de en-fermedades y con limitaciones técnicas. Este primerreporte de carga de enfermedad fue analizado11yse pudo probar que hacía falta ajustar los AVISA condatos nacionales porque algunas incidencias de La-tinoamérica no eran consistentes con las incidenciasnacionales que estaban disponibles. En cambio, losestimados realizados en el presente estudio fueronhechos a partir de datos nacionales de morbilidad ymortalidad del año 2004, contrastados con paráme-tros epidemiológicos internacionales y validados conexpertos nacionales en talleres de trabajo.1.2. PropósitoLos objetivos del presente estudio son:● Desarrollar estimados consistentes de mortalidadpara 135 causas de enfermedad y lesiones.● Desarrollar estimados consistentes de la inciden-cia, duración y severidad de 135 causas de enfer-medades y lesiones.● Calcular la carga de mortalidad prematura y disca-pacidad en términos de AVISA.● Analizar los años de vida saludables perdidos (AVI-SA), los años de vida perdidos por muerte prema-tura (AVP) y los años perdidos por discapacidad(AVD) según los grupos de edad, sexo y causas dedaños.Detalles de los métodos y fuentes de informaciónson presentados en el Capítulo 2. En el Capítulo 3 sepresenta la carga de enfermedad y lesiones agrupa-das en 21 categorías de diagnóstico, así mismo sehace un análisis de los AVISA por mortalidad precoz ydiscapacidad, según edad y sexo. En el Capítulo 4 semuestran y analizan los parámetros epidemiológicosempleados para el cálculo de los AVISA de las 135subcategorías de causas de enfermedad y lesiones.En el Capítulo 5 se realiza una discusión de las im-plicancias de los resultados en las políticas de saludy la agenda prioritaria de investigación en salud enel Perú.11 Velásquez, A. Análisis del estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datosnacionales de morbilidad. Lima: Promoviendo Alianzas y estrategias-USAID, Abt Associates Inc., 64 p.
  19. 19. 192.1. Consideraciones metodológicas Para medir la carga de enfermedad el estudiode Carga global de Enfermedad del año 90 utilizó unamedida basada en tiempo que mide los años de vidaperdidos por muerte prematura (AVP) y los años per-didos por discapacidad (AVD) ponderados por la se-veridad de la discapacidad. La suma de los dos com-ponentes se le llama AVISA o AVAD (DALY en inglés).Los AVISA miden los años saludables perdidos en elfuturo como resultado de la incidencia y duración dela discapacidad en la población.Los resultados de este primer estudio fueron combina-dos con otros análisis de costo efectividad de interven-ciones en diferentes poblaciones12 13y fueron utilizadospara recomendar paquetes de intervenciones para paí-ses en diferentes estados de desarrollo. Los métodos yhallazgos del Estudio de Carga Global de Enfermedadhan sido difundido y utilizado ampliamente.Uno de los principios básicos de los estudios de car-ga es que se trabaja con la información de morta-lidad y morbilidad disponible. Esta información estamizada, validada y completada con estimados con-sistentes. Estos estimados se realizan con métodosapropiados, juicio de experto y el uso de un modelomatemático que evalúa la consistencia interna delos parámetros disponibles para estimar la inciden-cia, prevalencia, duración, edad de inicio y mortali-dad de cada causa de enfermedad14. En el primerestudio de Carga Global de Enfermedad se desarro-lló el software DISMOD que facilita el modelamientode datos para validar la consistencia interna de losparámetros y estimar los que faltan.DISMOD fue diseñado principalmente para ayudar aestimar de manera consistente la incidencia, dura-ción y tasa de letalidad para los estudios de cargade enfermedad. El modelo usa una tabla de vidaque sigue una cohorte libre de enfermedad en eltiempo, mientras que se exponen a los riesgos (in-cidencia, remisión y tasas de letalidad, etc.) aso-ciados con una enfermedad en competencia con elresto de enfermedades representadas por la mor-talidad general.2.Métodos12 Mathers, C. D.; World Bank (1993). Investing in Health: World Development Report 1993. New York: Oxford University Press.13 Jamison, D.; Fardel, J. (1994). “Comparative Health Data and Analyses.” In Global Comparative Assessments in the Health Sec-tor: Disease Burden, Expenditures, and Intervention Packages , ed. C. J. L. Murray and A. D. Lopez, v-vii. Geneva: World HealthOrganization.14 Lopez, A. D.; Mathers, C. D.; Ezzati, M.; Jamison, D. T.; Murray, C. J. (2006). Global Burden Disease and Risk Factors. Washing-ton (D.C.): World Bank, 552 p.
  20. 20. 20IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el PerúElmodelousalacomposicióndelaedaddelapoblaciónpara derivar mediciones epidemiológicas consistentescon los niveles asumidos de incidencia, remisión, ycasos de fatalidad. Esta operación requiere de variosparámetros iniciales, algunos de los cuales son genera-les y relacionados a las características de la poblaciónbajo estudio. Utilizando una aproximación de compe-tencias de riesgo, se puede calcular la proporción re-lativa de cada cohorte que desarrollará, se recuperaráo morirá por esa enfermedad morirá de otras causasde mortalidad, o continuará viviendo libre de la enfer-medad. Esta aproximación es más realista que asumiruna simple relación que la Prevalencia = incidencia porduración de la enfermedad. Las diferencias entre estasdos aproximaciones son más marcadas con respecto aenfermedades crónicas con bajas tasas de remisión ymortalidad específica por esta causa.Por ejemplo, cuando la prevalencia es conocida elDISMOD15puede estimar de forma razonable la remi-sión y la letalidad. El modelo puede ser usado paradeterminar la incidencia. Donde la incidencia es cono-cida, la prevalencia puede ser estimada. Para enfer-medades que incrementan el riesgo relativo de morirdebido a otras condiciones, por ejemplo diabetes, lasmuertes atribuibles pueden ser calculadas.El modelo de enfermedad del DISMOD es simple. Asu-me que hay dos causas de muerte, por la enfermedady por otras causas, las cuales se asumen como inde-pendientes. En este modelo hay 4 riesgos de transi-ción: incidencia, remisión, letalidad, y los otros riesgosde morir. Esos riesgos de transición son específicospor edad, pero el DISMOD los asume como constan-tes durante un año de edad de intervalo. El modelo semuestra en la Figura 2.1.SaludableSe llaman saludables cuando no tienen la enferme-dad que se está modelando. Así que ellos pueden te-ner otras enfermedades; pero esas se asumen queson independientes.Muerte por otras causasAmbos grupos de personas, los saludables y los quetienen la enfermedad que se está modelando puedenmorir por otras causas.EnfermosSe llaman enfermos cuando tienen la enfermedadque está siendo modelada. Este grupo puede tenerotras enfermedades también, pero se asume que sonindependientes. La proporción de toda la gente en elestado de enfermedad es llamada la prevalencia dela enfermedadMuerte por la enfermedadSolo la gente con la enfermedad modelada puede mo-rir por esa enfermedad. El número de muertes especí-ficas en un año, dividido entre el número de personaspor año en ese año es llamado la tasa de mortalidad.Una premisa básica del modelo es que todas las otrascausas de mortalidad son comunes para la gente sa-ludable y enferma. Bajo este supuesto el modelo deenfermedad está completamente determinado porlos tres riesgos de transición: incidencia, remisión, yletalidad.La duración promedio de la enfermedad está disponi-ble como un “input” y como un “output”. Sin embargo,hay diferencias entre los dos. Una diferencia es quela duración de todas las otras causas de mortalidades tomada en cuenta, y en el “input” no. La segundaes que la duración del “output” es calculado usandola remisión específica para cada edad y letalidad (ytodas las otras causas de mortalidad), mientras quela duración del “input” asume que la remisión y la le-talidad es la misma en todas las edades.Esta simplificación es debida a que el DISMOD calculala epidemiología de las enfermedades desde la másbaja edad. Cuando calcula la epidemiología de algu-na edad, las variables para las más altas edades noson conocidas aún.Saludable Muerte porotras causasMuerte por laenfermedadEnfermedadRemisiónTodas lasdemásLetalidadFigura 2.1. Modelo de la enfermedad del DISMOD II15 El DISMOD II está disponible en la página web: www.who.int/evidence/dismod
  21. 21. 21La duración como “input” es válida solo cuando la en-fermedad tiene un periodo corto de duración (aproxi-madamente menos de 2 años). Cuando la duración escorta, la premisa de que la remisión y la letalidad sonconstantes es lo más probable.Sobre los resultados del GBD y sus limitacionesEn general los resultados del GBD de 1990 han con-firmado lo que se sospechaba, el predominio y avancede las enfermedades no transmisibles y de las lesio-nes. En particular los trastornos neuropsiquiátricos(41% de la carga de enfermedad) y las lesiones ocu-pan los primeros lugares de causa de carga de enfer-medad (15% de la carga) en el mundo.Existen también muchos comentarios y críticas delestudio de carga global de enfermedad, dirigidos ala construcción de los AVISA16 17 18. Particularmentesobre las preferencias sociales de los pesos de laedad y puntajes de severidad de la discapacidad.Dos recientes revisiones19 20han mostrado las con-troversias sobre los méritos y deméritos del progra-ma de Carga Global de Enfermedad de la OMS y delBanco Mundial21iniciado en 1991.Recientemente King & Bertino (2008)22han publicadouna crítica al uso de los AVISA en el establecimientode políticas y prioridades de salud debido a que ellossostienen que el diseño de este indicador contiene in-herentes fallas que resultan en sistemáticas subvalo-raciones de importantes enfermedades crónicas comoson las Enfermedades Tropicales Olvidadas (ETO o eninglés: Neglected Tropical Diseases). Estas enferme-dades agrupan a las helmintiasis (Ej. ascaridiasis) einfecciones por protozoos (Ej. enfermedad de Chagas,leishmaniosis), bacterias (Clamidia trachomatis), queson comunes en poblaciones pobres que viven en paí-ses menos desarrollados. Ellos aducen que el diseñoconceptual de los AVISA viene de una perspectiva deriesgo individual más que en una perspectiva ecoló-gica de la enfermedad, de esta forma estas enferme-dades tropicales serían descuidadas justamente porhaber utilizado los AVISA que los excluye de manerasistemática de las prioridades.Pensamos que esta crítica tiene valor siempre y cuan-do el AVISA sea el único indicador para definir priorida-des en salud, o cuando se quiera utilizar este indicadorcomo norma. Sin embargo, pensamos que cualquierintento de utilizar un indicador universal para estable-cer prioridades tendrá el mismo efecto. Dado que, unproceso de priorización consiste justamente en esta-blecer criterios y un punto de corte para excluir siste-máticamente algunas causas de enfermedad.Al finalizar su artículo estos autores proponen que de-bería de dejarse de utilizar los AVISA y que debería uti-lizarse mejor los Años de Vida Ajustados por Calidad(AVAC o QALY en inglés), debido a que este otro indi-cador determina la calidad de vida basado en la pers-pectiva del paciente y que proveería una idea más realdel impacto de las ETO en el mundo. Sin embargo, losautores del artículo no deberían estar tan seguros deque con el AVAC este grupo de enfermedades ocuparíalos primeros lugares de carga de enfermedad. Debidoa que la mayoría de las encuestas de calidad midenen los entrevistados el grado de discapacidad o de di-ficultad para desarrollar actividades físicas, mentalesy sociales y no necesariamente estas actividades sonafectadas de manera conspicua por estas enfermeda-des. Por ejemplo, en el Perú la ascaridiasis, si bien escierto que tiene una alta incidencia, por lo general ladiscapacidad que produce no afecta las actividadescotidianas de las personas, salvo casos graves cuan-do se acompaña de malnutrición. En las otras enfer-medades como leishmaniasis y Chagas la incidenciaes baja y muy focalizada en áreas endémicas y aun-que se ajuste por discapacidad y con una duraciónprolongada de enfermedad la carga seguirá siendomenor por la magnitud de casos. A esto se añadiríaque la autopercepción de enfermedad y discapacidadMétodos 2.16 Anand, S.; Hanson, K. (1998). DALYs: Efficiency Versus Equity World Development 26: 2 307-1017 Hyder, Rotlant & Morrow (1998). Measuring the burden of disease: healthy life-years. American Journal of Public Health 88 2,pp. 196–20218 Williams, A. (1999). Calculating the Global Burden of Disease: Time for a Strategic Appraisal? Health Economics 8 : 11 - 819 Lopez, A. D.; Mathers, C. D.; Ezzati, M. (2007). Measuring Burden of Neglected tropical Diseases: the global of disease fra-mework. PLoS Neglected tropical Diseases 1:e11420 Stein, C.; Kuchenmüller, T.; Hendrickx, S.; Prüs-Ustün, A.; Wolfson, L. et al. (2007). The Global Burden of Disease framework.PLoS Neglected tropical Diseases 1:e16121 Lopez, A. D.; Mathers, C. D.; Ezzati, M.; Jamison, D. T.; Murray, C. J. (2006). Global Burden Disease and Risk Factors. Washing-ton D.C.: World Bank, 552 p.22 King, C.; Bertino, A. (2008). Asymetries of Poverty: Why Global Burden of Disease Valuation Underestimate the Burden of Ne-glected Tropical Diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases; 2(3):e209
  22. 22. 22IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perúes menor en los más pobres, en consecuencia se es-taría subestimando también la carga de enfermedadde estas enfermedades cuando se obtenga el ajuste apartir de cuestionarios que miden la calidad de vida.Es claro y convincente que el indicador AVAC sería va-lioso implementarlo en países en desarrollo, sin em-bargo operativamente sería costoso hacer encuestasde población para determinar el coeficiente de cali-dad de las 135 causas de enfermedad evaluados eneste estudio y pensamos que en el futuro se puedecomenzar a investigar.Como mencionamos anteriormente el error estaría entratar de utilizar un solo criterio para establecer prio-ridades; pero pensamos que no se debería desecharun indicador sin antes hacer un balance de los bene-ficios de los AVISA y sus limitaciones metodológicas yconceptuales.En primer lugar se debe reconocer que cualquierproceso que establece prioridades, obligatoriamenteexcluirá de forma sistemática algunas causas de en-fermedad o lesiones, según el criterio empleado y elenfoque elegido. Y seguramente los defensores de lasenfermedades que no fueron priorizadas reclamarány sustentarán con argumentos consistentes las limita-ciones metodológicas y las fallas de ese indicador.Este artículo en particular debe ser analizado con cui-dado, antes de utilizarlo como argumento para quitar-le valor a los estudios de carga de enfermedad. Enprimer lugar que la crítica viene de un grupo de inves-tigadores que tienen un mandato institucional de de-fender a las ETO, en consecuencia claramente recla-man que un indicador será mejor cuando demuestrenque las ETO son importantes.Creemos que en el caso de Perú hay más beneficiosporque por primera vez se han detectado como priori-tarias a las enfermedades no transmisibles y porquerefleja de manera consistente el perfil epidemiológicode una población con mayor esperanza de vida, me-nor natalidad, menor mortalidad precoz y mayor pro-porción de adultos mayores. Gracias a este estudiose ha introducido servicios de atención primaria desalud (APS) para estas enfermedades en el plan debeneficios del Seguro Integral de Salud, luego que poraños se ofertaba en las áreas más pobres y excluidassolo servicios de salud materna e infantil.Finalmente, en el Perú las prioridades de salud no sehan definido exclusivamente con el estudio de cargade enfermedad. Para el Plan Estratégico y el SeguroIntegral de Salud se han establecido prioridades to-mando en cuenta otros criterios adicionales y fuentesde prioridades incluyendo las necesidades percibidaspor la población que fueron obtenidos en diferentesmedios de participación ciudadana.2.1.1. Carga de enfermedad y medidas resumende la salud poblacionalSe define carga de enfermedad a la medida de pér-didas de salud que para una población representanlas consecuencias mortales y no mortales de las di-ferentes enfermedades y lesiones. La carga de en-fermedad atribuible a una enfermedad concreta semide por un lado con su frecuencia y, por otro lado,a partir de las consecuencias mortales y discapaci-tantes que origine.La carga de enfermedad dependerá de los determi-nantes más distales y de las situaciones de riesgomás próximas, así como de los resultados de las inter-venciones realizadas en cualquiera de los niveles. Lasintervenciones deberán repercutir en una reducciónde la frecuencia de la enfermedad o una reducción dela discapacidad y/o prematuridad de las muertes.Mientras que la frecuencia de una enfermedad puedemedirse con criterios objetivos (incidencia, prevalen-cia, mortalidad), la valoración de las pérdidas funcio-nales, desventajas sociales y mortalidad prematuraresponde a criterios más imprecisos que dependende preferencias individuales o sociales.Por estas razones, las estimaciones de Carga de En-fermedad se basan tanto en aspectos objetivos comoen valoraciones o preferencias que deberían estarrespaldadas por un cierto grado de acuerdo o consen-so social.Hechas estas salvedades, los estudios de carga deenfermedad pueden servir para:• Medir y comparar la salud de poblaciones o grupossociales.• Conocer la evolución de la salud de una poblacióno la magnitud de un problema de salud a travésdel tiempo.• Medir y comparar la importancia de los diferentesproblemas de salud de una población en un mo-mento dado.• Medir los resultados de las intervenciones sanita-rias que se realizan frente a un problema de saludconcreto.
  23. 23. 23un estándar. En este método las muertes a todas lasedades contribuyen a los años perdidos. Se usa unatabla de vida estándar (para estudios mundiales esla de Japón, modelo West 26) con esperanza de vidaalta, de esta forma los años de vida perdidos se pue-den comparar entre los distintos países, ya que valenlo mismo. La esperanza de vida al nacer en esta tablapara las mujeres es de 82.5 años y para los hombreses de 80 años. Casi en todo el mundo se ha observa-do la tendencia de las mujeres a vivir más. El métodode cálculo es el siguiente:Donde l es la última edad en la que hay sobrevivien-tes, x es la edad de muerte de la persona, dx es elnúmero de muertes a la edad x y ex*es la esperanzade vida a cada edad basada en un estándar ideal. Elgráfico 2.1 ilustra mejor el método.Este método ha sido controversial debido a que se“castiga” más a los países que tienen esperanzas devida baja. Como se observa en la gráfica, el área verdeestá sobreestimada. Sin embargo, el argumento a fa-vor del método es que todos los países deberían tenerla esperanza de vida de la tabla estándar, por lo quelos países con menor esperanza de vida se encuen-tran “peor” y, como resultado, es correcto que seanmás “castigados”.• Utilizar estos resultados como un instrumento máspara la definición de prioridades en salud y orien-tar la asignación de recursos.Para valorar las consecuencias no mortales de lasenfermedades es preciso considerar, además de sufrecuencia, el grado de discapacidad (física, psíquicao social) que cada estadio de la enfermedad supone,su duración media y su edad de inicio.Una alternativa para incorporar a las medidas de fre-cuencia (incidencia) las otras dimensiones señaladas(grado de discapacidad y duración), consiste en calcu-lar los años de vida vividos en un determinado estadode salud y luego ponderarlos en función de la severi-dad de dicho estado.2.2. Metodología del cálculo de los AVISAS El calculo de los AVISA para una condicióndada en una población deben estimarse los Años deVida perdidos por muerte Prematura (AVP) y los Añosvividos con Discapacidad (AVD) de severidad y dura-ción asociadas con dicha condición.Estas dos estimaciones se suman para obtener losAVISA de esa condición:2.2.1. Cálculo de los AVPPor muerte prematura se entiende la diferencia entrela edad de muerte y un límite de edad arbitrario. Exis-ten varios métodos para calcular los años de vida per-didos por muerte prematura, en este estudio se utilizael método para obtener años de vida perdidos bajoMétodos 2.AVISAi = AVPi + AVDiAVISAi: Años de vida saludables perdidos por la en-fermedad iAVPi: Años de Vida perdidos por muerte Prematurapor la enfermedad i.AV Di: Años vividos con Discapacidad por la enfer-medad i.1008060402000 20 40 60 80 100Esperanza de vida = 50 añosEdad (años)Gráfico 2.1. Años de vida perdidos bajo un estándar23APE = Σdxex*lx = 023 Murray, C.; López, A. (1996). The Global Burden of Disease and Injuries Series. Volume I: pág. 12.
  24. 24. 24IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el PerúEn el modelo más simple: AVPx = APEx donde el su-bíndice significa la edad. Sin embargo, al incluir elfactor de descuento y la ponderación por edades lafórmula se transforma en:Donde:a: la edad a la muerteAPEa: los años de vida perdidos por muerte en la edad a estandarizadosβ: parámetro de ponderación de la edadC: constante de ajuste de la ponderación de la edadr: tasa de descuentoLa solución a esta integral es:Donde: K = 1, L = APEa.2.2.2. Cálculo de los AVDPara calcular los Años Vividos con Discapacidad parauna enfermedad determinada la ecuación básica es:AVDa = P*DDonde:a= la edad en la que se inició la enfermedadD= peso de la enfermedad, se encuentra entre 0 y 1L= duración de la enfermedad24Si la persona fuera saludable se tendría D=0, en cam-bio si muere significa D=1. Una enfermedad severa,tiene un valor de D cercano a 1, una enfermedad nomuy severa tiene un valor de D cercano a cero.En el estudio de Carga global de Enfermedad de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 secreó una tabla de pesos de la enfermedad para 105enfermedades. El método utilizado para estimar lospesos se llama “Person Trade Off” (Equivalencia depersonas). Un grupo de expertos de todo el mundose reunió y se les preguntó sobre las distintas enfer-medades de la siguiente forma: si fuera un tomadorde decisiones, ¿Preferiría salvar X personas en el es-tado A (una enfermedad) o Y personas en el estadoB (usualmente saludables)? La pregunta se va mo-dificando hasta encontrar un punto de indiferenciaentre X e Y. La razón X/Y es el peso de la enfermedaden cuestión. Como ejemplo de esta metodología seplantea la siguiente pregunta a un tomador de de-cisiones: ¿Preferiría salvar a 200 personas ciegaso 100 personas sanas? Si la persona muestra indi-ferencia en ambas opciones, el peso de la cegueraseria 200/100 ó 0.5.Este método se aplicó en el grupo de expertos, pro-mediando las ponderaciones para llegar a construir latabla definitiva. La diferencia de culturas se tomó encuenta ya que el grupo de expertos se constituyó conpersonas de varios países.Para que los AVD incluyan la tasa de descuento y ponde-ración por edad, se usa una tasa parecida a los AVP:Donde:a = a la edad que se inicio la enfermedadD = peso de la enfermedadL= duración de la enfermedadβ= parámetro de la ponderación de la edadC= constante de ajuste de la ponderación de la edadr= tasa de descuentoLa solución a esta integral es25:Es la forma general, para estimar los AVISAS K tomael valor de 1.AVPa= ∫ Cxe-βxe-r(x-a)dxx = a + APEax = aAVDa= ∫ Cxe-Bxe-r(x-a)dxx = a + Lx = aAVP = KCxera[e-(r+β)(L+a)[-(r + β)(L + a) -1] -e-(r+β)a-1[-(r + β)a - 1]] + 1 - k (1 - e-rL)(r + β)2r(r + β)2AVDa= D KCera[e-(r+β)(L+a)[-(r + β)(L + a) -1] -e-(r+β)a-1[-(r + β)a - 1]] + 1 - k (1 - e-rL){ }r23 Si es que la persona ya se curó, se indica el tiempo que estuvo enferma. Si la enfermedad no es curable se usa el tiempo que llevaenferma más el cálculo del tiempo estimado de supervivencia. Para esto se utiliza Análisis de Supervivencia (Kaplan Mayer).24 Domínguez, H. (2002). Introducción al cálculo de esperanza de vida ajustada por discapacidad. Revista Cubana Hig Epidemiol; 40(2): 95-102
  25. 25. 252.2.3. Parámetros empleados en un Estudio deCarga de enfermedadLos AVISAS miden la magnitud del daño que producenlas enfermedades, permitiendo establecer su importan-cia relativa en un listado categorizado de problemas.Su cálculo requiere de la determinación de cuatro pará-metros básicos, que están incluidos en la fórmula:1. la duración del tiempo perdido como consecuenciade la muerte prematura;2. el valor social del tiempo vivido a diferentes edades;3. la preferencia de tiempo; y4. la medición de resultados no fatales.Ellos se recogen en el cálculo de los AVISA siguiendo lafórmula general:Donde:D: Peso de la Discapacidad: Valor del tiempo vivido a diferentes edadesa: Edad de inicio de la enfermedadL: Duración de la discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura.r: Tasa de descuento socialLa solución de esta integral, definida desde la edad deinicio “a” hasta “a + L”, donde “L” es la duración de ladiscapacidad o el tiempo perdido por mortalidad pre-matura, nos da la expresión de los AVISA de una perso-na. La solución de la integral resulta en las fórmulas delos AVP y AVD presentados en al acápite anterior.A continuación se presenta la definición y los valoresempleados en la estimación de la Carga de Enferme-dad para el Perú.Duración del tiempo perdido a causa de lamuerte prematuraEs la medición del tiempo que pierden las personascuando mueren en una edad previa a su esperanzade vida teórica. Para su cálculo, los AVISA utilizan elmétodo de los Años de Vida Perdidos según la Es-peranza de Vida Estándar, el cual usa una tabla devida basada en el patrón de mortalidad del país conmayor esperanza de vida observada en el mundo.La tabla se denomina tabla de vida modelo Westnivel 26 (Coale y Demeny)26y define una esperanzade vida al nacer de 82.5 años para las mujeres yde 80 años para los hombres. El uso de una tablade mortalidad estándar, o modelo, permite ajustarfactores de confusión como la estructura por edadde la población y, por otra parte, define un ideal aalcanzar en función de sobrevida, que sería igual-mente válido para distintas comunidades y distin-tos países.Valor del tiempo vivido a diferentes edadesDe acuerdo con este concepto, el valor de un añode vida varía dependiendo de la edad de las perso-nas, en función del valor social que tienen las per-sonas en las distintas edades. En todas las socie-dades las funciones sociales varían con la edad.Los jóvenes, y a menudo los ancianos, dependendel apoyo físico, emocional y financiero del restode la sociedad. Dado los diferentes papeles y losgrados cambiantes de dependencia del individuocon la edad, los autores consideran convenienteasignar un valor distinto al tiempo vivido a distin-tas edades.Según los autores, considerar ponderaciones dis-tintas según la edad como un intento de captardiferentes funciones sociales a distintas edadesno sería un criterio que lleve a la inequidad, porcuanto todas las personas pueden aspirar a per-tenecer a cada uno de los grupos de edad durantesu vida. Ellos definen la siguiente función continuade ponderación por edad expresada mediante lafórmula:Donde “C” y “beta” son constantes y “x” es la edad,esta función captura la forma de la curva de pon-deración por edad, en concordancia con el patrónbásico deseado que asigna valores distintos a dife-rentes edades.xCxe b−AVISAa= ∫ DCxe-Bxe-r(x-a)dxx = a + Lx = aCxe-Bx23 Murray, C.; López, A. (1996). The Global Burden of Disease and Injuries Series. Volume I: pág. 122.Métodos
  26. 26. 26IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el PerúCuadro 2.1. Listado de causas de carga de enfermedad agrupadas en categorías y subcategorías del estudio nacional decarga de enfermedad de Perú2.3. El listado de enfermedades de este estudioEl listado de enfermedades sigue el sistema de clasifi-cación de la Organización Mundial de la Salud, que hasido propuesto por Murray, y se organiza en funciónde los condicionantes particulares de cada grupo ycategoría. Las características de la Lista de Enferme-dad utilizada en el Estudio Global de Carga de Enfer-medad tienen como características: a) su orientaciónetiológica, b) su capacidad para detectar su estadiode la transición epidemiológica en que se encuentransus poblaciones estudiadas, c) su compatibilidad conel CIE 10 al existir correspondencias establecidas en-tre los códigos de esta clasificación y los de la clasi-ficación del Estudio Global de Carga de Enfermedad,y d) la inclusión de las causas responsables de lasdiscapacidades más importantes.6. Tumores malignos Boca-orofaringe, esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, laringe, bronquios y pulmón, melanoma, tumores de piel no melanoma, mama, cuello del útero, cuerpo del útero, ovario, próstata, vejiga, linfoma, mieloma múltiple, leucemia, encéfalo, riñón, vesícula (vías biliares), huesos y cartílagos, tiroides, otros tumores malignos.7. Otros tumores Benignos o inciertos.8. Diabetes Diabetes mellitus9. Enfermedades endocrinas y de la sangre Hipotiroidismo e hipertiroidismo, otras enfermedades endocrinas y de la sangre.10. Enfermedades neurosiquiátricas Depresión unipolar, transtornos bipolares, esquizofrenia, epilepsia, abuso de alcohol y dependencia, demencia, Parkinson, esclerosis múltiple, adicción a drogas, transtorno de estrés postraumático, transtornos obesivo- complusivo, ataques de pánico, enfermedad de las neuronas motoras, otras neuropsiquiátricas.11. Enfermedades de órganos de los Glaucoma, cataratas, hipoacusia, otras enfermedades de los órganos de los sentidos. sentidos12. Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía reumática, cardiopatía isquémica, enf. cerebro vasculares, enf. inflamatorias del corazón, cardiopatía hipertensiva, otras cardiovasculares.13. Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, neumoconiosis, otras enf. del aparato respiratorio.14. Enfermedades del aparato digestivo Úlcera péptica, cirrosis, apendicitis, colecistitis y colelitiasis, enfermedades del páncreas, otras enfermedades del aparato digestivo.15. Enfermedades genitourinarias Nefritis y nefrosis, hipertrofia prostática, otras enfermedades genitourinarias.16. Enfermedades de la piel Dermatitis17. Enfermedades osteomusculares y Artritis reumatoide, artrosis (osteoartritis), osteoporosis y fracturas patológicas, otras enf. osteomusculares del tejido conectivo18. Anomalías congénitas Anencefalia, atresia anorectal, labio leporino, paladar hendido, atresia esofágica, agenesia renal, síndrome de Down, congénitas cardiacas, espina bífida, otras congénitas.19. Enfermedades de la cavidad oral Caries, enfermedad periodontal, otras enfermedades orales.1. Infecciosas y parasitarias Tuberculosis, gonorrea, clamidia, sífilis, herpes, sida, diarrea, tos ferina, rubeola, meningitis bacterianas, hepatitis B y C, otras infecciosas, dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis, brucelosis, malaria, por P. falciparum, malaria, por P. vivax, leptospirosis, enfermedad de Chagas y bartonelosis.2. Infección respiratoria Infecciones vías respiratorias altas, otitis media, infecciones vías respiratorias bajas.3. Condiciones maternas Hemorragia materna, parto obstruido, sepsis materna, aborto, HTA del embarazo, otras causas obstétricas.4. Condiciones perinatales Bajo peso/prematuridad, anoxia-asfixia-trauma en el nacimiento, muerte súbita del lactante, otros perinatales.5. Deficiencias nutricionales Malnutrición proteico-calórica, deficiencia de vitamina A, déficit de yodo, anemia por déficit de hierro, otras nutricionales.20. No intencionales Accidentes de tránsito, envenenamiento accidental, caídas, quemaduras, ahogamientos, otros accidentes.21. Intencionales Suicidio, violencia, guerra.Grupo I: Enfremedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionalesCategoría SubcategoríaGrupo II: Enfremedades no transmisiblesGrupo III: Accidentes y lesiones
  27. 27. 27Este sistema de Clasificación distribuye todos los pro-blemas de salud (causas de muertes o discapacidad)en tres grandes grupos, exhaustivos y excluyentes: elGrupo I formado por las enfermedades infecciosas,maternas, perinatales y los problemas derivados de lanutrición; el Grupo II formado por todas las enferme-dades no transmisibles y el Grupo III por los acciden-tes y lesiones. A su vez estos grupos se dividen en 21categorías.Se ha definido una lista nacional de subcategorías decausas de carga de enfermedad, desagregando en135 subcategorías (Cuadro 2.1). Se han desagregadofundamentalmente mucho más el grupo de las enfer-medades transmisibles. Esta lista contiene las 116subcategorías del estudio de carga global de enfer-medad (López y col., 2006). La lista de enfermedadescon los respectivos CIE10 se muestra en el Anexo 1.La mortalidad prematura se analiza partiendo de losregistros de mortalidad. En la mayoría de los paísesdel mundo se utiliza la Clasificación Internacional deEnfermedades 9a o 10a revisión (CIE 9 y CIE 10) paraestablecer la causa básica de muerte. La distribuciónasí registrada se redistribuyen dentro de una clasifica-ción utilizada específicamente para estudios de Cargade Enfermedad.La lista de enfermedades de un estudio de Carga deEnfermedad (CE) agrupa todas las causas en tresgrandes grupos excluyentes, 21 categorías y 116 sub-categorías.2.4. Medición de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP)En este estudio los AVP fueron calculados empleandola base de datos de las defunciones registradas en elpaís en el año 2004. La base de datos de mortalidadproviene de los Certificados de Defunción que se re-gistran en los Municipios y que son digitalizados enbases de datos regionales y finalmente son consolida-dos en la Oficina General de Estadística e Informáticadel Ministerio de Salud. La base de datos fue ajustadapor el sub-registro y la mala clasificación de las cau-sas de muerte.La corrección de los registros por mala clasificación ypor mala definición de la base de datos de mortalidaddel país del año 2004 fue realizado con este estudio.Se revisaron los 93,731 registros de muertes paraevaluar la calidad del diagnóstico de causa básica demuerte y se identificaron los datos incorrectos segúnlos siguientes criterios:• Diagnósticos que no pueden ser causa básica• Diagnósticos considerados como enfermedadestriviales• Diagnósticos que no tienen relación con la edad yel sexoLos diagnósticos que no pueden ser causa básicaestaban constituidos fundamentalmente por diagnós-ticos de traumatismos, envenenamientos y algunasotras consecuencias de las causas externas (CódigosS00-T98). Para éstos registros se consignó la causaexterna que corresponde a cada caso, pudiendo seraccidente de tránsito, agresión, caída accidental, le-sión auto-inflingida, evento de intención no determi-nada, etc.Los diagnósticos considerados como enfermedadestriviales estaban constituidos por diagnósticos selec-cionados como causa básica de muerte, a pesar deque es improbable que éstas la produzcan. La correc-ción consistió en rehacer la selección de causa bási-ca utilizando otro diagnóstico informado. En los casosdonde no existía otro diagnóstico se tuvo que dejar sincorrección.Diagnósticos que no tienen relación con la edad y elsexo. Es el grupo menos numeroso y estaba conforma-do por errores de asignación de códigos. Ej: septice-mia neonatal codificada como septicemia de adulto.Del total de registros, se corrigieron 8,462 (9.7%) re-gistros agrupados de la siguiente manera: diagnósti-cos que no pueden ser causa básica (3,729), diag-nósticos considerados como Enfermedades Triviales(4,220) y diagnósticos que no tienen relación con laedad y el sexo ( 513).Ajuste del sub-registro de la base de datosLa Dirección General de Epidemiología realizó el ajustedel sub-registro con el aplicativo GESDATA, asumiendoque existe un sub-registro de 51%. En el informe delEstudio de Carga de Enfermedad en el Perú27del Mi-nisterio de Salud del año 2004 refirieron que la basede datos fue expandida siguiendo las recomendacio-27 MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Dirección General de Epidemiología del Ministerio deSalud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf (acceso 20 de abril de 2008).2.Métodos
  28. 28. 28IntroducciónLa Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perúnes de OPS y que se utilizaron indicadores departa-mentales para corregir el sub-registro, tales como: latasa bruta de mortalidad, la tasa de mortalidad infan-til, la tasa bruta de natalidad, la esperanza de vida alnacer y la población en riesgo.Luego de la expansión ellos obtuvieron 170,951 fa-llecidos para el 2004, manteniendo la distribuciónproporcional de las causas de muerte. Es decir, se in-crementó 82% más de muertes (77,220 muertes másde los 93,731 registros de muerte que tenía la basede datos original).Cálculo de los AVPLos AVP fueron calculados con el programa informático“GESMOR” que fue desarrollado por la Fundación parala Cooperación y Salud Internacional Carlos III de Espa-ña. Este software calcula los AVP por cohorte de edadestándar (metodología propuesta por Murray), es decir,que los AVP son el resultado de la suma de los produc-tos de cada una de las defunciones por la esperanzade vida a la edad de la defunción de la cohorte respec-tiva en la tabla estándar West nivel 26 modificada28. ElAVP se calculó mediante la siguiente fórmula:dx = el Nº de defunciones a la edad xex = La esperanza de vida de cada edad x del modelo West nivel 26L = Límite de vida de años dado por el modeloLa expectativa de vida de cada edad estándar se ob-tuvo del modelo de tabla de vida West Nivel 26 (Coa-le y Demeny en 1966)29 30que tiene una expectativaal nacer de las mujeres de 82.5 años y de 80 añospara los hombres (Cuadro 2.2). El uso de esta tablade alta esperanza de vida incrementa el peso de lasmuertes de las personas más ancianas, que es nuloo más bajo cuando se emplean límites de edad infe-riores (65, 70 años). Cuanto más elevada es la edada la que se fije el límite, mayor importancia relativaadquieren las muertes a edades más avanzadas. Encambio, para límites más bajos (por ejemplo 65 años)las muertes por encima de esa edad no contabilizanaños de vida perdidos. En esta tabla existen diferen-tes esperanzas de vida para hombres y mujeres, enconsecuencia se asume que la esperanza de vida delas mujeres es algo superior a la de los hombres porrazones biológicas, como resultado, la muerte de unamujer a cualquier edad supone una mayor pérdida deaños de vida que la del hombre de edad similar.Las variables que se utilizaron para calcular los AVPfueron la mortalidad y la esperanza de vida a cadaedad. Al incluir el factor de descuento y la pondera-ción por edades la fórmula se transforma en una inte-gral que se mostró en la sección 2.1.1. Esta fórmulacomprende, además, el valor de los años saludablesvividos a diferentes edades, corregidos por la funciónexponencial y la tasa de descuento del 3%. El resulta-do que se obtiene representa los años de vida saluda-bles perdidos AVP por una determinada causa, dadala máxima esperanza de vida alcanzada en el mundoy una vez corregido el valor de los años a cada edad yactualizadas las pérdidas a futuro en tres por ciento.Cuadro 2.2. Esperanza de vida a cada edad del ModeloWest Nivel 26 de Coale y Demeny utilizada para el cálculode los años perdidos por muerte prematura en los estudiosde carga de enfermedadEdadHombres MujeresEsperanza de vida01510152025303540455055606570758085909510080,0079,3673,3870,4065,4160,4455,4750,5145,5740,6435,7730,9926,3221,8117,5013,5810,177,455,243,542,311,4682,5081,4477,9572,9968,0263,0858,1753,2748,3845,4338,7233,9929,3724,8320,4416,2012,288,906,224,252,892,00Σ dxex*x = lx = 0siendo ex*la esperanza de vida de cada edad modelo28 Murray, C. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World HealthOrganization, 1994; 72(3):429-445.29 Coale, A; Demeny, P. Regional model life tables and stable populations, Princeton, 1966, Academic Press30 Coale, A; Demeny, P. Regional model life tables and stable populations, New York, 1983, Academic Press
  29. 29. 292.5. Medición de los años de vida vividos con discapacidad (AVD)Los años de vida vividos con discapacidad (AVD) fueroncalculados con el aplicativo GESMOR. Este programacalcula los AVD según los siguientes parámetros31:Donde:AVD= total de años perdidos por discapacidad atri-buibles a una enfermedadNi= población susceptible de enfermar a cadaedad (0 – L)Ii= incidencia a cada edadTi= duración media de la enfermedad según edadde inicio32D= valor que pondera la discapacidad entre los valores (0 = máxima salud y 1 = muerte)Para que los AVD incluyan la tasa de descuento y pon-deración por edad, se usa una integral presentada enla fórmula de 2.1.2.A continuación se presenta la definición y los valoresempleados en la estimación de la Carga de Enferme-dad para el Perú.2.5.1 Valor del tiempo vivido a diferentes edadesDe acuerdo con este concepto, el valor de un añode vida varía dependiendo de la edad de las perso-nas, en función del valor social que tienen las per-sonas en las distintas edades. En todas las socie-dades las funciones sociales varían con la edad.Los jóvenes, y a menudo los ancianos, dependendel apoyo físico, emocional y financiero del restode la sociedad. Dado los diferentes papeles y losgrados cambiantes de dependencia del individuocon la edad, los autores consideran convenienteasignar un valor distinto al tiempo vivido a distin-tas edades.Según Murray y López (1996), considerar ponderacio-nes distintas según la edad como un intento de captardiferentes funciones sociales a distintas edades nosería un criterio que lleve a la inequidad, por cuan-to todas las personas pueden aspirar a pertenecera cada uno de los grupos de edad durante su vida.Buena parte de las críticas vertidas sobre los AVISAproviene de la decisión de estos autores de valorarde manera diferente los años en función de la edada la que éstos se viven. Se justifica esta opción por elhecho de que en los años centrales de la vida los indi-viduos no solo sostienen económicamente a los másjóvenes y más ancianos, sino que realizan una seriede funciones sociales que repercuten favorablementeen la salud de los individuos de otras edades. Ellosdefinen la siguiente función continua de ponderaciónpor edad expresada mediante la fórmula:Donde “C” y “beta” son constantes y “x” es la edad, estafunción captura la forma de la curva de ponderación poredad, en concordancia con el patrón básico deseadoque asigna valores distintos a diferentes edades. “Y” esel valor de un año de vida a cada edad. El valor de laconstante C es 0.16458 y la de beta es 0.04.ValorEdadGráfico 2.2. Valor social del tiempo vivido a diferentesedades0 10 20 30 40 50 60 70 80 9010.80.60.40.201.61.41.2AVD = Σ Ni*Ii*Ti*Dl0Cxe-Bx31 Pereira, J.; Cañón, J.; Álvarez, E.; Génova, R. La medida de la magnitud de los problemas de salud en el ámbito internacional: losestudios de carga de enfermedad. Revista de Administración Sanitaria 2001; 5(19):59-8432 Si es que la persona ya se curó, se indica el tiempo que estuvo enferma. Si la enfermedad no es curable se usa el tiempo que llevaenferma más el cálculo del tiempo estimado de supervivencia. Para esto se utiliza Análisis de Supervivencia (Kaplan Mayer).2.Métodos

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