Gestión pública basadaen evidencias y evaluación deimpactoAnibal Velásquez, MD, MScRed EvalPerú
15/05/13 2Objetivo de la presentaciónPresentar el marco conceptual de lagestión pública basada en evidenciasPresentar do...
15/05/13 3¿Qué es evidencia?Certeza clara y manifiesta de una cosa,de tal forma que nadie puede dudar deella ni negarla ...
15/05/13 4¿Qué es la evidencia?La evidencia es un conocimiento,hecho o dato que apoya o pone enduda una hipótesisEs una ...
15/05/13 5Qué es la Medicina Basadaen Evidencias?:"el uso conciente, explícito yjuicioso, de la mejor evidenciavigente pa...
15/05/13 6La jerarquía de la evidenciaRango Revisiones sistemáticas y metanálisis Experimentos controlados aleatorizados...
15/05/13 7Crítica a la gestión basada enevidenciasInapropiado para las ciencias sociales:Experimentos controlados aleato...
15/05/13 8Crítica a la gestión basada enevidenciasLa gestión basada solo en lasevidencias estaría deliberadamentedivorcia...
15/05/13 9La MBE ha evolucionado hacia unproceso que integra la pericia omaestría clínica con la mejor evidenciay las  exp...
15/05/13 10ExpertiseclínicaInvestigación delas evidenciasPreferenciasdelpaciente
15/05/13 11Las fuentes de evidencias ensalud Evaluaciones de impacto Evaluaciones de costo-efectividad Evaluaciones de ...
Evaluación de impacto
15/05/13 13Evaluación de Impacto Objetivos:- Determinar el impacto neto del programa en elresultado a nivel de población ...
15/05/13 14Inicio delprogramaPunto medio ofinal delprogramaTiempoResultadoLa pregunta deevaluación:¿Cuánto deeste cambio e...
15/05/13 15ConprogramaSinprogramaInicio delprogramaPunto medio ofinal delprogramaTiempoResultadoImpacto netodel programaEv...
15/05/13 16 El problema de evaluación:El segundo término, el contrafáctico, no es conocido pues nopodemos observar al mis...
15/05/13 17Grupo 1(Tratamiento)PoblaciónEsquema básico para evaluar el impacto de programasGrupo 2(Control)PROGRAMAGrupo 1...
Revisiones sistemáticas
15/05/13 19Investigación por revisiónRevisión narrativaRevisión sistemáticaMeta-análisis
15/05/13 20Revisión narrativaEs una investigación NO sistemática,NO reproducible que permite comparary analizar los resul...
15/05/13 21Revisión sistemáticaEs una investigación sistemáticareproducible que permite comparar yanalizar los resultados...
15/05/13 22Meta-análisisEs una investigación sistemáticareproducible que permite comparar,analizar y combinar los resulta...
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15/05/13 24Colaboración CochraneTiene como funciones preparar,mantener y diseminar revisionessistemáticas en casi todas l...
15/05/13 25La Biblioteca CochraneEs la principal fuente de informaciónsobre evidencias para la toma dedecisión en saludE...
15/05/13 26Colección de 8 bases de datos: Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas(Cochrane Database of Systemat...
15/05/13 27La Biblioteca Cochrane en laBVSEn Argentina desde http://www.bvs.org.arAl sitio regional desdehttp://www.co...
15/05/13 28¿Cómo hacer gestión basada enevidencias?Formular (qué preguntas/ problemas)InvestigarSeleccionarEvaluar la ...
15/05/13 29Métodos de síntesis - ejemplosCualitativos Narrativo Meta-etnografía Meta-síntesis Meta-estudios Análisis...
15/05/13 30Llamado de la OMSSe convoca a los gobiernos paraestablecer programas sostenibles desalud pública, servicios de...
Ejemplo: la Reforma del Sectorde Salud de México
15/05/13 32Ejemplo: La Reforma de Saludde México “México ha hecho uso de las mejoresevidencias disponibles en el diseño,i...
15/05/13 33Julio Frenk, The Lancet 2006;368: 954-61 Cada iniciativa de reforma debe verse comoun experimento cuyos efecto...
15/05/13 34Empoderamiento a través de lasevidencias La reforma del sistema mexicano de salud se diseñó a través de unafue...
15/05/13 35 Estos hallazgos resultaron inesperados, ya que había la creenciageneralizada de que el sistema mexicano de sa...
15/05/13 36ABECDE de una ReformaExitosaAgendaBolsa de recursosCapacidad (infraestructura, evaluacióny recursos humanos)...
15/05/13 37Agenda El primer ingrediente para el éxito es hacerprogresar la agenda de la salud en medio de lacompetencia p...
15/05/13 38Capacidad No existe sustituto para las inversiones delargo plazo en el desarrollo de capacidades Estos esfuer...
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Gestion basada en evidencias y evaluación de impacto

  1. 1. Gestión pública basadaen evidencias y evaluación deimpactoAnibal Velásquez, MD, MScRed EvalPerú
  2. 2. 15/05/13 2Objetivo de la presentaciónPresentar el marco conceptual de lagestión pública basada en evidenciasPresentar dos técnicas para obtenerevidencias: evaluación de impacto yrevisiones sistemáticasPresentar experiencias relacionadas ala GBE
  3. 3. 15/05/13 3¿Qué es evidencia?Certeza clara y manifiesta de una cosa,de tal forma que nadie puede dudar deella ni negarla Diccionario de la Lengua Española
  4. 4. 15/05/13 4¿Qué es la evidencia?La evidencia es un conocimiento,hecho o dato que apoya o pone enduda una hipótesisEs una información sobre el cualbasamos nuestras creencias e ideasde cómo el mundo trabaja Morris (2004)
  5. 5. 15/05/13 5Qué es la Medicina Basadaen Evidencias?:"el uso conciente, explícito yjuicioso, de la mejor evidenciavigente para tomar decisionessobre el cuidado de lospacientes"Sackett1997
  6. 6. 15/05/13 6La jerarquía de la evidenciaRango Revisiones sistemáticas y metanálisis Experimentos controlados aleatorizados Estudios de cohortes Encuestas transversales Reportes de casos Opinión de expertos AnécdotasLosmásrobustosyobjetivos
  7. 7. 15/05/13 7Crítica a la gestión basada enevidenciasInapropiado para las ciencias sociales:Experimentos controlados aleatorizadosMeta-análisis de la evidencia de esosexperimentos como medio deidentificación de la mejor evidencia para lapráctica
  8. 8. 15/05/13 8Crítica a la gestión basada enevidenciasLa gestión basada solo en lasevidencias estaría deliberadamentedivorciada del pensamiento crítico.Usualmente no responde el “¿porqué?”Por lo tanto es necesario unacombinación del trabajo basado enevidencias y el análisis crítico basadoen una teoría
  9. 9. 15/05/13 9La MBE ha evolucionado hacia unproceso que integra la pericia omaestría clínica con la mejor evidenciay las  expectativas del paciente.
  10. 10. 15/05/13 10ExpertiseclínicaInvestigación delas evidenciasPreferenciasdelpaciente
  11. 11. 15/05/13 11Las fuentes de evidencias ensalud Evaluaciones de impacto Evaluaciones de costo-efectividad Evaluaciones de riesgo Estudios de cuentas de salud Estudios de equidad Investigaciones de eficacia de tecnologías Evaluaciones de los sistemas de salud Revisiones sistemáticas Meta-análisis
  12. 12. Evaluación de impacto
  13. 13. 15/05/13 13Evaluación de Impacto Objetivos:- Determinar el impacto neto del programa en elresultado a nivel de población (o en productos a nivelde programa)- ¿Cuánto del cambio observado en el resultado esdebido, o puede ser atribuido, al programa y no aotros factores? Características:- Enfasis en productos y resultados- Examina atribución
  14. 14. 15/05/13 14Inicio delprogramaPunto medio ofinal delprogramaTiempoResultadoLa pregunta deevaluación:¿Cuánto deeste cambio esatribuible alprograma?Evaluando el Impacto delPrograma
  15. 15. 15/05/13 15ConprogramaSinprogramaInicio delprogramaPunto medio ofinal delprogramaTiempoResultadoImpacto netodel programaEvaluando el Impacto delPrograma
  16. 16. 15/05/13 16 El problema de evaluación:El segundo término, el contrafáctico, no es conocido pues nopodemos observar al mismo individuo expuesto y no expuestoal programa al mismo tiempoSin embargo, el segundo término puede ser estimado. Existendiferentes diseños de evaluación disponibles para evaluar elimpacto del programaDiseños de investigación para evaluar elimpacto de programas: Diseño Experimental Diseño ObservacionalImpacto del programa =Resultado conel programa-Resultado que sehubiese obtenido si elprograma no se hubieseestablecido
  17. 17. 15/05/13 17Grupo 1(Tratamiento)PoblaciónEsquema básico para evaluar el impacto de programasGrupo 2(Control)PROGRAMAGrupo 1(Tratamiento)Grupo 2(Control)Si “AsignaciónAleatoria”: Grupo 1 = Grupo 2Si Asignación noaleatoria: (datosde encuestas)Grupo 1 ≠ Grupo2Grupo 1 ≠ Grupo 2Diferencia debida al programaGroup 1 ≠ Group 2Diferencia debida al programay a diferencias pre-existentes(observadas y no observadas)
  18. 18. Revisiones sistemáticas
  19. 19. 15/05/13 19Investigación por revisiónRevisión narrativaRevisión sistemáticaMeta-análisis
  20. 20. 15/05/13 20Revisión narrativaEs una investigación NO sistemática,NO reproducible que permite comparary analizar los resultados de variosestudios, SELECCIONADOS POR ELAUTOR, sin criterios explícitos
  21. 21. 15/05/13 21Revisión sistemáticaEs una investigación sistemáticareproducible que permite comparar yanalizar los resultados de variosestudios
  22. 22. 15/05/13 22Meta-análisisEs una investigación sistemáticareproducible que permite comparar,analizar y combinar los resultados devarios estudios. Lo que se obtiene esun resultado global que posee mayorpeso estadístico
  23. 23. 15/05/13 23
  24. 24. 15/05/13 24Colaboración CochraneTiene como funciones preparar,mantener y diseminar revisionessistemáticas en casi todas las áreas dela saludEstá organizada por Centros
  25. 25. 15/05/13 25La Biblioteca CochraneEs la principal fuente de informaciónsobre evidencias para la toma dedecisión en saludEs una colección actualizada defuentes de información sobre medicinabasada en evidencias
  26. 26. 15/05/13 26Colección de 8 bases de datos: Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas(Cochrane Database of Systematic Reviews - CDSR)revisiones basadas en evidencia preparadas por la ColaboraciónCochrane, actualizadas regularmente, a texto completo Base de Datos de resúmenes de revisiones de Eficacia(Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - DARE) Registros Cochrane de Ensayos Controlados(Cochrane Controlled Trial Register - CCTR CENTRAL) Base de Datos de Metodología de Revisión de la Cochrane(Cochrane Reviews Methodology Database)sección de ayuda para los que se inician en la metodología de revisión Acerca la Cochrane Collaboration, Collaborative Review GroupsLa Biblioteca Cochrane
  27. 27. 15/05/13 27La Biblioteca Cochrane en laBVSEn Argentina desde http://www.bvs.org.arAl sitio regional desdehttp://www.cochrane.bireme.br
  28. 28. 15/05/13 28¿Cómo hacer gestión basada enevidencias?Formular (qué preguntas/ problemas)InvestigarSeleccionarEvaluar la calidad de la información(¿qué es buena data?)Sintetizar (¿Cómo integrar?)ReportarUsar
  29. 29. 15/05/13 29Métodos de síntesis - ejemplosCualitativos Narrativo Meta-etnografía Meta-síntesis Meta-estudios Análisis lógico Análisis metafórico Análisis de domain Análisis hermenéutico Análisis de discurso Inducción analíticaCuantitativos Análisis de contenidos Encuestas Análisis comparativo Meta análisis Meta análisisBayesiano
  30. 30. 15/05/13 30Llamado de la OMSSe convoca a los gobiernos paraestablecer programas sostenibles desalud pública, servicios de salud ypolíticas basadas en evidencias World Report on knowledge for better health. Geneva: World HealthOrganization, 2004
  31. 31. Ejemplo: la Reforma del Sectorde Salud de México
  32. 32. 15/05/13 32Ejemplo: La Reforma de Saludde México “México ha hecho uso de las mejoresevidencias disponibles en el diseño,implantación y evaluación de su reforma delsector salud, Se ha derivado de análisis nacionales yglobales, como las comparacionessistemáticas de las experiencias de otrospaíses, marcos conceptuales y métodos demedición” Julio Frenk, ExMinistro de Salud
  33. 33. 15/05/13 33Julio Frenk, The Lancet 2006;368: 954-61 Cada iniciativa de reforma debe verse comoun experimento cuyos efectos debendocumentarse para beneficio de todas lasdemás iniciativas Este esfuerzo requiere de una sólidainversión en investigación y evaluación delos sistemas de salud Cada innovación constituye una oportunidadde aprendizaje; no aprovecharla noscondena a redescubrir, a un enorme costo, loque ya se sabía o a repetir los errores delpasado
  34. 34. 15/05/13 34Empoderamiento a través de lasevidencias La reforma del sistema mexicano de salud se diseñó a través de unafuerte inversión en la generación y aplicación de conocimientopertinente, lo que constituye probablemente un caso sobre laspolíticas públicas basadas en evidencias (8) Así, el cálculo de las cuentas nacionales en salud mostró que más dela mitad del gasto total en México era gasto de bolsillo (9) porquecerca de la mitad de la población carecía de un seguro de salud (10) Estos gastos de bolsillo eran regresivos, ya que representaban unaproporción mayor de los ingresos entre los hogares pobres que entrelos más ricos (11)(8) Frenk J, Sepúlveda J, Gómez-Dantés O, Knaul F. Evidence-based health policy: threegenerations of reform in Mexico. Lancet 2003; 362: 1667–71.(9) Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. Economía y salud: propuestas para elavance del sistema de salud en México. Mexico City: Fundación Mexicana para la Salud,1994(10) Hernández P, Zurita B, Ramírez R, Álvarez F, Cruz C. Las cuentas nacionales de salud.In: Frenk J, ed. Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas. Mexico City:Fundación Mexicana para la Salud, 1997: 119–42.(11) Secretaría de Salud. Hogares con gastos catastróficos por motivos de salud. México2000. Mexico City: Secretaría de Salud, 2001
  35. 35. 15/05/13 35 Estos hallazgos resultaron inesperados, ya que había la creenciageneralizada de que el sistema mexicano de salud se financiabaprincipalmente con fondos públicos En lugar de eso, el análisis del año 2000 mostró que cada trimestrecasi 1.5 millones de hogares enfrentaban una catástrofe económica,caían por debajo de la línea de pobreza o se hundían más en lapobreza como consecuencia de pagar por su salud con gastos debolsillo (12,13) Así cada año cientos de millones de personas caen en una trampa depobreza porque no cuentan con protección social contra lasconsecuencias financieras de la enfermedad(12) Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez O. Protección financiera en salud: México, 1992 a2004. Salud Publica Mex 2005; 47: 430–39.(13) Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mendez O, Miranda M. Preventing impoverishment,promoting equity and protecting households from financial crisis: universal healthinsurance through institutional reform in Mexico. Working Paper. Mexico City: FundaciónMexicana para la Salud,2005.http://www.gdnet.org/pdf2/gdn_library/awards_medals/2005/medals_cat3_first.pdf(accessed July 28, 2006).
  36. 36. 15/05/13 36ABECDE de una ReformaExitosaAgendaBolsa de recursosCapacidad (infraestructura, evaluacióny recursos humanos)Distribución de beneficios haciaenfermedades y riesgos prioritariosEvidencias confieren poder paratransformar los sistemas de salud
  37. 37. 15/05/13 37Agenda El primer ingrediente para el éxito es hacerprogresar la agenda de la salud en medio de lacompetencia por la atención y los recursos públicos. Especialmente en su interacción con los ministros definanzas, las autoridades de salud pueden hacer usode las evidencias mundiales que muestran que unsistema de salud que funciona bien contribuye albienestar al aliviar la pobreza , mejorar laproductividad, aumentar las capacidades educativas,desarrollar el capital humano, generar empleo,proteger los ahorros y los activos, aumentar lacompetitividad y estimular de manera directa elcrecimiento económico con una distribución másjusta de la riqueza
  38. 38. 15/05/13 38Capacidad No existe sustituto para las inversiones delargo plazo en el desarrollo de capacidades Estos esfuerzos deben enfocarse a laprestación de servicios y al desarrollo de lasinstituciones que pueden emprender lainvestigación necesaria para generarevidencias sólidas para las políticas En México, la reforma actual ha cosechadolos beneficios de veinte años de esfuerzossostenidos para establecer e impulsarorganizaciones como el Instituto Nacional deSalud Pública y la Fundación Mexicana parala Salud

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