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Evolución de la epidemiología

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  1. Anibal Velásquez M.D., M.E. MSc
  2. • La respuesta se tiene que dar en un contextohistórico, dado que el significado del término ha idoevolucionando en el tiempo.
  3. • Describir el proceso evolutivo del objeto y delmétodo de la epidemiología• Presentar a destacados epidemiólogos con susprincipales aportes al aepidemioplogía.• Discutir el razonamiento epidemiológico en uncontexto histórico.• Motivar al estudio de la historia de laepidemiología para el desarrollo de una actitudcrítica.
  4. • Porque la aproximación histórica enriquece nuestrapercepción crítica.• Tres ventajas:– Ubicar el conocimiento epidemiológico en elcontexto social, económico, político y científico.– Considerar el conocimiento epidemiológico como unproceso evolutivo en el tiempo.– Adoptar una perspectiva crítica de la epidemiología.
  5. • Hipócrates usó estaspalabras en la escuela deCos hace 2400 años paradiferenciar lasenfermedades que visitan ala comunidad (epidemeion)de las que residen en ella(endemeion).
  6. • En el texto hipocrático Aires, aguasy lugares señala que la dieta , elclima, y la calidad de la tierra, losvientos y el agua son los factoresinvolucrados en el desarrollo de laenfermedad en la población, alinfluir sobre el equilibrio delhombre con su ambiente.• Elabora el concepto deconstitución epidémica de laspoblaciones.
  7. • Aunque en su libro nohace referencia a ningunaepidemia,• Por su posturaracionalista sobre lasenfermedades y susafirmaciones sobre lainfluencia del modo devida y el ambiente en lasalud de la población.
  8. • Luego fue utilizado durante el reinado del emperadorJustiniano, entre los siglos V y VI d. C. Cuando la terribleplaga que azotó el mundo se llamó “epidemia”.• Durante la Edad Media el término fue utilizado paradescribir el comportamiento de las infecciones que decuando en cuando devastaban a las poblaciones.
  9. • España siglo XVI. Quinto Tiberio Angelerio, un médicode la época, publicó un estudio sobre la peste titulado“Epidemiología”.
  10. • En 1546 publicó en Venecia, el libro De contagione etcontagiosis morbis et eorum curatione.• Aquí describe por primera vez todas lasenfermedades que en ese momento podíancalificarse como contagiosas(peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega como entidades nuevas, eltifus exantemático y la sífilis.
  11. • Establecer el concepto de enfermedad contagiosa.• Establecer por lo menos tres formas posibles deinfección:– Por contacto directo (rabia y lepra).– Por medio de fomites (ropas de los enfermos)– Por inspiración del aire o miasma (como la tisis).• Establecer en forma precisa la separación entre losconceptos, como causa, y de epidemia, comoconsecuencia.• Establecer que enfermedades específicas resultan decontagios específicos.
  12. • En 1580 Guillaume de Baillou (1538-1580) publicó ellibro Epidemiorum (sobre las epidemias). Contiene unadescripción completa de las características y las formasde transmisión de las epidemias de sarampión, difteria ypeste bubónica aparecidas en Europa entre 1570-1579.• Influyó debido a que dirigió la escuela de Medicina de laUniversidad de París por décadas.
  13. • Un debate que viene desde Hipócrates. Durante elsiglo XIX los partidarios de la tesis del miasma eranlos que dominaban.• John Snow en 1854 utilizó la teoría del contagio paraexplicar el cólera como una demostración de que losepidemiólogos podían estar delante de losmicrobiólogos.• Fue hasta 1872 que recién se estableciódefinitivamente la teoría de los gérmenes.
  14. • Snow no aceptó queel cólera es causadopor la generaciónespontánea de lasuciedad y de laputrefacción.• El pensaba que sedebían amicroorganismos.
  15. • Dr. John Snow (1813-1858), un connotadoanestesiólogo, vivía cerca del foco de cólera de 1854 enSoho.• El foco estuvo centrado en la calle Broad.• En setiembre de ese año murieron más de 500 personaspor esta enfermedad.
  16. Seymour Robert London1798-1836
  17. • Snow tenía la teoríade que el aguacontaminada era lacausa de transmisiónde la enfermedad, yfue confirmadocuando mapeó lasmuertes de cólera enSoho con la fuente deagua que tomaron lasvíctimas.• Snow J. On the Mode ofCommunication ofCholera, 1855. Este mapa presenta lalocalización de las muertes debidas al cóleradurante la epidemia por la bomba de agua dela calle Broad en la Región Soho de Londresen 1854. Fue publicado en este libro.
  18. • El encontró que lasmuertes estuvieronconcentradas en la calleBroad Street donde seencontraba la bomba deagua.
  19. • Tanta fue su convicción de queretiró la bomba de agua paraevitar su uso y pronto la epidemiaterminó.
  20. • La evidencias que Luis Pasteurproporcionó fueron reconocidas un añodespués de la muerte de Snow.• Y Koch aisló el Vibrio Cholera en1884, 26 años después de la muerte deJohn Snow.
  21. • Que se puede utilizar la lógica y los métodosepidemiológicos cuantitativos para identificar elorigen del cólera sin identificar el gérmen.• Snow realizó una curva epidémica, y estudiótodos los casos en espacio tiempo y persona, yencontró el periodo de transmisión y el deenfermedad, que se transmitía de persona apersona y que se debía a una fuente común (elagua de consumo).
  22. • En 1855 William Farr utilizó los datos de la oficina deestadística que él dirigía, y dibujó un diagrama el cualilustraba la relación entre la incidencia de mortalidad decólera y la elevación de los distritos afectados.• Este diagrama mostró que existía una relación inversaentre la altura del distrito y las muertes.
  23. • El hecho de que la mortalidad fue mayor cerca a labomba de agua se podía explicar por la teoríamiasmática.• Farr creía que el cólera dependía de impurezasorgánicas del aire más que del agua que proponíaSnow.• En Julio de 1855, Farr comenzó a dudar de estaconclusión.
  24. • In 1838, la Oficina del RegistradorGeneral se encargaba de registrarnacimientos, matrimonios y muertes.El primer registrador general fueLister.• Pero la figura dominante en el nuevoservicio fue William Farr (1807-1883)
  25. • Farr rápidamente reconoció que laenfermedad es más fácil de prevenir quede curar, y que el primer paso de suprevención es descubrir la causa.• Generalizó el uso de las tasas demortalidad y los conceptos de poblaciónbajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,inmunidad de grupo, direccionalidad delos estudios y valor “año-persona”.También descubrió las relaciones entre laprevalencia, la incidencia y la duración delas enfermedades y fundamentó lanecesidad de contar con grandes gruposde casos para lograr inferencias válidas.
  26. • Farr llegó a ser una de las figuras líderes en elmovimiento sanitario, promoviendo mejorescondiciones sanitarias, especialmente en áreasurbanas.• En 1837 publicó “un instrumento capaz de medirla frecuencia y duración relativa de lasenfermedades”. Determinó el peligro relativo decada enfermedad.• Creó el concepto de fuerza demortalidad, definiéndolo como el número dedecesos entre un número determinado deenfermos, en un periodo definido de tiempo.• Este es uno de los primeros conceptosepidemiológicos más precisos, lo que se conoceahora como letalidad.
  27. • Fueron muchos los aportes que hicieron losepidemiólogos por realizar mediciones estadísticas.Y permitió que se fundara la SociedadEpidemiológica de Londres en 1850.• En 1747, Lind publicó sobre la etiología delescorbuto y demostró experimentalmente que lacausa de esta enfermedad era un deficienteconsumo de cítricos.• En 1860 Daniel Bernoulli concluía que la variolaciónprotegía contra la viruela y confería inmunidad de porvida.• Pierre Charles Alexander Louis, epidemiólogofrancés condujo a partir de 1930, una gran cantidadde estudios de observación numérica.
  28. • Se planteó que una ciencia que queno medía era una pobre ciencia.
  29. • Extraordinario avance.• Robert Storrs(1840), OliverHolmes(1842), Panum(18436) sobre lacontagiosisdad del sarampión.• Snow(1854) sobre el cólera.• William Budd (1857) sobre la transmisión de lafiebre tifoidea.• Y Ignaz Sammelweiss (1848) sobre latransmisión de la fiebre puerperal.
  30. • El enorme esfuerzo intelectual que estosinvestigadores debieron hacer paradocumentar – mediante la pura observación-propuestas sobre la capacidad transmisora,los mecanismos de contagio y la infectividadde agentes patógenos sobre los que aún nopodía demostrarse una existencia real.• Los agentes infecciosos de estasenfermedades fueron descubiertos veinte ytreinta años más tarde.
  31. • Fue la comparación.• Para demostrar la transmisibilidad ycontagiosidad se comparó, de múltiples formas.La proporción de enfermos expuestos a unacircunstancia con la proporción de enfermos noexpuestos.• Versiones más sofisticadas de esto constituyenactualmente los principales métodos de laepidemiología.
  32. • La investigación de Sammelweiss para descubrir larazón por la que en una clínica de Maternidad moríanmás mujeres por fiebre puerperal.• Y luego de comparar encontró que la diferencia entredos clínicas cercanas era que en donde había mayormortalidad era donde atendían estudiantes de medicina.
  33. Ignaz Semmelweis1818-1865
  34. • Dedujo brillantemente que los estudiantes llevaban losgérmenes de las autopsias que realizaban antes deacudir a la clínica y atender los partos. Por lo que ellavado de manos antes de la atención a las madresgestantes y puérperas podía reducir las muertes.
  35. Rembrandt Van Rijn 1606-1669
  36. • El cólera era un problema en ambos lados delAtlántico y la Fiebre Amarilla afligía a lasAméricas.• En la década de 1870, una epidemia de fiebreamarilla se propagó de Brasil aParaguay, Uruguay y Argentina, y solo enBuenos Aires ocasionó 15000 defunciones.• En 1878 llegó a Estados Unidos y se registraron100000 casos y 20000 defunciones.
  37. • Se realizaron reuniones de dirigentes políticosde todo el mundo.• Las dos primeras en París en 1851 y 1859. Ydebido a que en las primeras cuatro reunionesel programa de temas se concentraron enasuntos europeos.• Por lo que se convocó la quinta ConferenciaSanitaria Internacional, esta vez en lasAméricas. Con el fin de instituir un sistemainternacional de notificación.
  38. • Uno de los participantes de esta Conferencia fue CarlosJ. Finlay, delegado especial de España querepresentaba a Cuba y puerto Rico.
  39. • Finlay el 18 de febrero de1881 dio a conocer unaimportante teoríacientífica: la transmisiónde la fiebre amarillarequería un agenteintermedio. Poco despuésidentificó al mosquitoAedes aegypti como elvector de la enfermedad.
  40. • En Washington, DC., había establecido la OficinaInternacional de las Repúblicas Americanas (hoy laOrganización de los Estados Americanos).• La primera Convención Sanitaria Internacional cuyafinalidad era asegurar una cooperación eficaz del 2 al 5de diciembre de 1902
  41. • El conocimiento científico sobre lacausa y propagación de muchasenfermedades infecciosas habíaavanzado lo suficiente paraempezar a controlarlas.• A principio del siglo XX WilliamCrawford denostrò en Panamá aprincipios de siglo la factibilidadde controlar a los mosquitos, sedespertó el interés sobre lamalaria como problemaeconómico y de salud.
  42. • En nuestro continente Carlos Chagas descubrió laEnfermedad que lleva su nombre.
  43. Carlos Chagas1879-1934
  44. El Rhodnius prolixus o los triatominos son los insectos quetransmiten el parásito causante de la enfermedad.
  45. Es el Tripanosoma cruzi el agente etiológico
  46. • Muchas veces sin conocer el agente causal.• Y gracias al razonamiento y observaciónepidemiológicas se pueden controlarenfermedades.• La vacunación fue producto de estaobservación y permitió demostrar cuánefectivo puede ser el conocimientoepidemiológico de las enfermedades.
  47. • En 1976 Edward Jennerdescubrió que lainoculación de lascostras de heridas devacas con viruela podíaimpartir unaprotección, dio al mundosu primer medio eficazde evitar esta terribleenfermedad.
  48. • Esta observación permitió queen 1977 se presentara elúltimo caso de viruela en elmundo (Somalia).
  49. • Entre 1872 y 1880 la epidemiología adoptó unmodelo de causalidad. Este reproducía el de lafísica, y en el que un solo efecto es efecto deuna sola causa, siguiendo conexiones lineales.• Los seguidores de este modelo fueron exitososen la identificación de los agentes etiológicos.• Sin embargo, Joseph Goldberger, 1914 y1923, demostró el carácter no contagioso de lapelagra. Describió enfermedades carencialessin conocer el modo de acción de losmicronutrientes.
  50. • En 1914, la opinión sobre laetiología y profilaxis de lapelagra era bastante inestable.• La creencia de que era unainfección ganaba unaaceptación.• Sin embargo la observación deque las personas más pudientesjamás se presentaba laenfermedad, hizo sospecharque se trataba del tipo dealimentación.• Realizó experimentosadministrando alimentos a niñoscon pelagra.
  51. Joseph GoldbergerPelagra
  52. • George Shattuck (fundador de la AsociaciónEstadística Norteamericana)• Eisha Bartlett (el primero en justificarmatemáticamente el uso del grupo control)• Karl Pearson (descubrió la distribución de Chicuadrado y fundó la Escuela Británica deBiometría)• Major Greenwood (alumno de Pearson, fue elmás destacado epidemiólogo inglés del siglo XXy maestro de Austin Bradford Hill.• Bradford Hill junto con Evans fue ha sido uno delos más importantes divulgadores de los criteriosmodernos de causalidad.
  53. • La epidemiología contribuyó a ampliar su campo deacción, y desde los años cuarenta se ocupó del estudiode la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, lasafecciones cardiovasculares, las lesiones y lospadecimientos mentales y degenerativos.
  54. • La epidemiología desarrolló con mayor precisión losconceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión,sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de laprobabilidad y de un sin número de técnicas deestadística avanzada.
  55. • En 1775, Percival Pottdescribió en susObservaciones Quirúrgicasla relación entre hollín y elcáncer de escroto endeshollinadores. Pott fue elprimero en atribuir unacausa ocupacional a estaenfermedad, introduciendola posibilidad de prevención.
  56. • William Farr contribuyó con un sistema de nomenclaturade clasificación de enfermedades.• Hoffman en 1915 presenta un libro con la Mortalidad porCáncer en el Mundo.• Pero el crecimiento no empezó hasta el final de laSegunda Gerra Mundial.
  57. • Doll y Hill en 1954 demostró larelación del tabaco con el cáncerde pulmón.• Case y Pearson lo hicieron parademostrar la relación entre elriesgo de cáncer de vejiga en laindustria química británica.
  58. • La epidemiología contemporánea ha basadosus principales acciones en el modelo de red decausalidad y fue formalizado por BrianMacMahon en 1970.• El modelo conocido como la caja negra es lametáfora con la que se representa un fenómenocuyos procesos están ocultos al observador, y laepidemiología debe limitarse a la búsqueda deaquellas partes de la red en la que es posibleintervenir efectivamente, rompiendo la cadenacausal. Este es el modelo predominantes actual.
  59. • En la década del 50 se identificó la asociación entre elfumar y el cancer pulmonar.• No fue necesario conocer los mecanismos cancerígenosprecisos de inducción para combatir el tabaquismo.
  60. • Es la búsqueda desenfrenada de factores deriesgo sin esquemas explicativos sólidos.• Y que tiene como limitación la dificultad paradistinguir entre los determinantes individuales ysociales.• Goeffrey Rose se pregunta si la enfermedadindividual y la incidencia tienen las mismascausas, y por lo tanto pueden ser combatidoscon las mismas estrategias. El se respondenegativamente.
  61. • Es el modelo histórico social.• Según este modelo el propósito principal de laepidemiología debe ser la explicaciónd e ladesigual de las enfermedades entre las diversasclases sociales, en donde se encuentra ladeterminación de la salud-enfermedad.• No obstante es limitado el desarrollo deinstrumentos adecuados para contrastar lashipótesis.
  62. • El problema de la causalidad. No existe consenso• El objeto de estudio. Hay intentos por desentrañar lasinteracciones que se establecen entre la clínica, laestadística y las ciencias sociales.
  63. • Se han modificado radicalmente desde su origenhasta la actualidad.• Kleinbaum en 1982 propone que la nuevaepidemiología tiene como propósito:• A) la descripción de las condiciones de salud depoblaciones• B)explicación de las causas de de enfermedadpoblacional• C) predicción de enfermedades• D)Prolongación de la vida mediante el control.• Y tanbién generar los métodos de abordaje
  64. • De que se continuará con la tendencia demodificarse el objeto y el método de estaciencia.• La epidemiología es la única fuente deevidencia científica directa sobre los efectos dela exposición y la posibilidad de prevención dela enfermedad en las poblaciones humanas.
  65. • De la finalidad central de laepidemiología, conocer las causas por lasque una enfermedad se propaga(aparece, se mantiene y desaparece) sederivan sus principales aplicaciones:1.Encontrar formas de control y prevenciónefectivas, y2.Orientar al desarrollo de investigacionesetiológicas.
  66. Conocer las Causasde PropagaciónControl yPrevenciónInvestigacionesEtiológicas
  67. • Identificar causas• Identificar grupos de riesgo• Evaluación de tecnologíassanitarias
  68. • Planificación• Organización• Dirección• Coordinación• Control
  69. • Toma de decisiones• Gestión por resultados• Gestión basada en evidencias

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