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  • 1. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Dr. Vladimir Figueroa Ángel NEUROCIRUGÍA CIRUGÍA DE BASE DE CRANEO Y ENDONEUROCIRUGÍA INNN. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ
  • 2. introducción Anatomía: columna vertebral *Sinelnikov. Атлас анатомии человека, 1977
  • 3. introducción Anatomía: médula espinal *Greenberg. Handbook of Neurosurgery
  • 4. conceptos Trauma vertebromedular: Transmisión abrupta de energía sobre la columna vertebral y su contenido. Lesión medular: Alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva o autonómica. Conmoción Medular *Dashti R. Surg Neurol 2007:67(5);441-456 *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006; 207-219
  • 5. fisiopatología Lesión medular Primaria: impacto inicial (óseo/cpo extraño) • Compresión • Deformación • Contusión / Laceración Secundaria: • Sistémicos ( hipoxia, hipotensión) • Locales ( celulares, espasmo, bioquímicos) *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006 MUERTE CELULAR
  • 6. conceptos Biomecánica Estudio de la acción de las fuerzas sobre los cuerpos biológicos Compresión axial Distracción Flexión / Lateral Extensión Rotación axial *Allen BL, et al . A mechanistic classification(...)Spine 1982;7: 1-27
  • 7. Epidemiología Incidencia: 3.2 – 5.3 /100000 Grupo etáreo: 15 a 30 años Género: 1:3.5 Cinemática: tránsito 50%, casa 22%, deportes 18% Segmentos: cervical 55%, torácica 15%, unión TL 15%, unión LS 15%. 5% de los pacientes con TCE, tienen TRM. 25% de TRM tienen TCE. *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 8. • Clasificación: Nivel: sensitivo y motor. (óseo, neurológico) Gravedad del deficit: completa o incompleta (preservación sacra, movimientos o sensación) Sx Medulares Morfología:Fx, Fx luxación, lesión medular sin lesión vertebral, lesión penetrante. Inestable o estable.
  • 9. generalidades Fracturas Atlas-axis: • golpe en el cráneo • desaceleración del torso Puntos de apoyo: odontoides arco anterior ligamento transverso *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 10. generalidades Fracturas Atlas: • Compresión axial (Jefferson) *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 11. generalidades Fracturas Axis: • Cuerpo – flexión • Pars interarticularis – extensión (ahorcado) • Odontoides : Cuello - flex lat comp Extremo- flex lat dist *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 12. generalidades Luxaciones Occipitoatloidea: • Flexión lateral y extensión • Extensión y distracción Atlantoaxoidea: • Flexión *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 13. generalidades Fracturas Subaxiales: posición del punto de aplicación de la fuerza en relación con el eje instantáneo de rotación. • delante – flexión (acuñamiento) • cerca – estallido • muy por delante – flexo/distracción(Chance) • detrás – extensión/compresión (posterior) • + rotación – fractura luxación (ligamentos) *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 14. generalidades Estabilidad Capacidad de mantener relaciones anatómicas normales tras la aplicación de una fuerza. • Hipermovilidad y/o deformación • Compresión de médula y/o raíces • Ruptura ligamentaria • No consolidación *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 15. generalidades Estabilidad C1 y C2: • Jefferson • Odontoides (cuello) • Ahorcado (luxación C2-C3) • Luxación occipital-C1 • Luxación C1-C2 *Mezzadri. Intro a la Neurocirugía 2006
  • 16. generalidades Estabilidad Subaxiales: • Aplastamiento • Chance • Fractura luxación *Denis F. The three column spine and its(…) Spine 1983;8(8):817-831
  • 17. examen neurológico Interrogatorio • Dolor: • Localización • Irradiación • Parestesias • Adormecimiento • Debilidad *Boss N. Spinal disorders
  • 18. diagnóstico Indicios de trauma de columna ? • Dolor • Hematomas • Pérdida del patrón respiratorio • Hipotensión y bradicardia • Globo vesical • Hipotonía de esfínter anal • Priapismo • Debilidad • Hipoestesia *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 19. examen neurológico Exploración • Inspección • Palpación • Tacto rectal *Boss N. Spinal disorders
  • 20. examen neurológico Exploración • Movilidad • Fuerza muscular • Tono muscular • Reflejos *Boss N. Spinal disorders
  • 21. examen neurológico Exploración • Sensibilidad *Boss N. Spinal disorders
  • 22. CUADRO CLÍNICO
  • 23. examen neurológico *David C. J Neurosurg 1999;91:396-401
  • 24. síndromes Neurona motora superior: • Parálisis • Hipertonía (espasticidad) • Hiperrreflexia • Babinski Neurona motora inferior: • Parálisis • Hipotonía • Hiporrreflexia • Atrofia *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 25. síndromes Sección transversa (bilateral) 1) Alteración Motora • Neurona motora superior • Neurona motora inferior 2) Alteración Sensitiva • Sensibilidad termoalgésica • Sensibilidad propioceptiva 3) Reflejos 4) Alteraciones Vegetativas *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 26. síndromesHemisección (Brown-Sequard) Homolateral Deficit Motor • Neurona motora superior • Neurona motora inferior Deficit Sensitivo • Sensibilidad propioceptiva Contralateral • Deficit en Sensibilidad termoalgésica Funciones vegetativas son bilaterales • Se conservan *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 27. síndromes Afección Columna Dorsal Deficit Sensitivo • Posición • Vibración • Discriminación de dos puntos • Tacto profundo *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 28. síndromes Espinal anterior 2/3 anteriores Deficit Motor bil • Neurona motora superior • Neurona motora inferior Deficit Sensitivo bil • Sensibilidad termoalgésica *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 29. síndromes Medular central (siringomielia) bilateral • Sensibilidad termoalgésica segmentaria • Disociación termoalgésica. *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 30. síndromes Centromedular (Trauma por hiperextensión) Bilateral • Neurona motora superior Mayor deficit MS que MI. • Neurona motora inferior • Sensibilidad termoalgésica y tacto, menos la propiocepción. • Vegetativos: IU *Afifi. Neuroanatomía funcional
  • 31. Sx Cauda Equina.
  • 32. • Sx Cono Medular.
  • 33. diagnóstico Radiología simple • Evaluación total • Bajo costo • Error por estudios incompletos • Proyecciones útiles ? Posición de nadador • Lesión medular sin fractura *Ross. Diagnostic imaging: Spine
  • 34. diagnóstico Tomografía • Complemento • Duda diagnóstica ? • Mejor definición ósea • Reconstrucciones *Ross. Diagnostic imaging: Spine
  • 35. diagnóstico Resonancia magnética • Mejor definición Conducto raquídeo Médula Raíces • Discos intervertebrales • Ligamentos *Ross. Diagnostic imaging: Spine
  • 36. tratamiento prevención > daño reducción isquemia protección neuronal reconstrucción anatómica facilitar rehabilitación *Grundy D. ABC of spinal cord injury Consideraciones •Inmovilización •Resucitación agresiva •Farmacológico •Alineación •Estabilización •Descompresión
  • 37. tratamiento Prehospitalario • Inmovilización collarín rígido movimiento en bloque tabla rígida • Traslado *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 38. tratamiento Urgencias • Inmovilización • ABC • Resucitación • Estabilización *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 39. tratamiento Evaluación diagnóstica • Examen neurológico • Imagenología *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 40. tratamiento Esteroides • Utilidad ? • NASCIS 2  Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo 5.4 mg/kg/h por 23 hrs Primeras 8 horas *Tejeda M. Esteroides en lesión postraumática aguda. Columna. 2011;1(2):39-42 Lesiones secundarias Efectos adversos
  • 41. tratamiento Conservador • Tracción • Inmovilización • Rehabilitación *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 42. tratamiento Quirúrgico • Remoción de fluidos o tejidos que comprimen • Fusión ósea  Inestabilidad  Compresión medular *Grundy D. ABC of spinal cord injury
  • 43. pronóstico Consideraciones • Nivel de lesión • Recuperación • Asistencia a la deambulación • Secuelas de esfínteres *Grundy D. ABC of spinal cord injury