Trauma abdomino pelvico enarm 2014

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Trauma abdomino pelvico enarm 2014

  1. 1. TRAUMA ABDOMINAL
  2. 2. Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o intestinal (contenido) o de ambos a la vez. TRAUMA ABDOMINAL
  3. 3. “El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”. (Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS)
  4. 4. - El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales - El trauma cerrado representa el 65% del total de casos - El trauma abierto representa el 35% del total de casos - De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma de fuego representan el 70%
  5. 5. IDENTIFICACION ANATOMICA
  6. 6. Clasificación del trauma abdominal Trauma abiertoTrauma cerrado PenetranteNo penetrante Sin lesión de víscera Con lesión de víscera De la pared De vísceras Con lesión de pared Sin lesión de pared
  7. 7. FISIOPATOLOGIA
  8. 8. COMPRESIÓN. DEFORMACIÓN. ESTIRAMIENTO. CORTE. DESACELERACION.
  9. 9. TRAUMA CERRADO
  10. 10. 1. Trauma cerrado (contusión): - Se define como la contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento al contenido abdominal. - En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.
  11. 11. Las condiciones más frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son: • Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones). • Caída de alturas. • Asaltos con armas “contundentes” . • Explosiones.
  12. 12. Los órganos mas frecuentemente lesionados son: • Bazo (40% – 55%) • Hígado (35 % - 45%) •Intestino delgado (5% - 10%) - Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”
  13. 13. TRAUMA ABIERTO
  14. 14. 2. Trauma abierto: - Se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. - Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.
  15. 15. - Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte - Las vísceras más afectadas por arma blanca son: • Hígado (40%) • Intestino delgado (30 %) • Diafragma (20%) • Colon (15%)
  16. 16. - Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”. - Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son: •Intestino delgado (50 %) • Colon (40%) • Hígado (30%) • Estructuras vasculares abdominales (25%)
  17. 17. Manejo Inicial: “ABC del trauma” “Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical” - A: Mantenimiento vía aérea (airway) - B: Respiración y ventilación (breathing) - C: Circulación y control hemorragia (circulation) - D: Determinación déficit neurológico (deficit) - E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
  18. 18. Para hacer un diagnóstico certero y rápido se necesita realizar: - Historia clínica completa. - Examen físico exhaustivo. - Laboratorios adecuados. - Estudios imagenológicos pertinentes.*
  19. 19. -Tiempo transcurrido desde la lesión. - Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc). - Distancia del asaltante. - Número de heridas o impactos. Trauma Abierto 1. Historia clínica
  20. 20. - Velocidad del vehículo. - Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco). - En que parte del vehículo estaba el paciente. - Uso o no del cinturón de seguridad. - Activación o no del “airbag”. - Estado de los otros pasajeros - Altura de la caída. - Distancia al sitio de la explosión Trauma Cerrado
  21. 21. Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP) - Inspección - Auscultación 2. Examen Físico
  22. 22. - Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático. - Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido.
  23. 23. - Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad) - Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura) - Examen genital, perineal y rectal - (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal) - Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación) - Examen glúteo
  24. 24. T.A. INESTABLE ESTABLE ABD (-) ABD (+) LPD LAPAROTOMIA ABD VALORABLE ABD NO VALORABLE ABD (+) DUDOSO NEGATIVO LPD OBSERVACION LPD TAC TAC O LPD
  25. 25. “Abdomen Invalorable”
  26. 26. EXAMEN FISICO F.P. 16% F.N. 20% VPP 29 - 48% VPN 50%
  27. 27. - Hemoclasificación (paciente inestable) - Hemograma básico - Amilasemia (trauma pancreático) - Glucemia - Potasio (rabdomiolisis) - Creatinina sérica - Uroanálisis - Prueba de embarazo (mujeres fértiles) - Niveles de alcohol y drogas (medicina legal ) (trauma renal) Exámenes de Laboratorio
  28. 28. • Rx de columna cervical. - Rx de tórax PA. - Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral). - Rx de pelvis - TAC abdominal contrastado. - Ecografía abdominal y pélvica - Ureterografía - Cistografía IMAGENOLOGIA
  29. 29. Estudios diagnósticos en trauma cerrado - Lavado peritoneal diagnostico (LPD) - FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado) - TAC (triple contraste) “ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio. ”
  30. 30. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)
  31. 31. - Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica. - Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar falsos positivos cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción.
  32. 32. Desventajas: No descarta lesiones retroperitoneales Detecta lesión. No reparación Altera interpretación de anteriores procedimientos diagnósticos. Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones quirúrgicas). Contraindicación absoluta: laparotomía de emergencia, siendo relativas el embarazo y la cirugía previa.
  33. 33. Las indicaciones del LPD son: - Politraumatismo / ESTAB - Estado mental alterado (TEC, intoxicación) -Trauma torácico últimas costillas. - Lesión raquimedular. - Paciente inaccesible a valoraciones repetidas. - Sospecha lesión intra abdominal. - Fracturas de pelvis.
  34. 34. Las contraindicaciones del LPD son: - Clínica evidente (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF). - Heridas del diafragma. - Lesiones del tubo digestivo por HPAF. - Operaciones abdominales previas. - Obesidad mórbida. - Cirrosis avanzada. - Coagulopatia prexistente. - Embarazo (tercer trimestre).
  35. 35. Las complicaciones del LPD son: - Infección de la herida. - Hematomas. - Desgarro de la fascia. - Hernias incisionales. - Perforación iatrogénica de víscera hueca. - Lesiones vasculares.
  36. 36. El LPD es positivo cuando: - Evidencia de sangre en punción peritoneal. - Aspiración mas de 10 cc por catéter. - Eritrocitos > 100.000 por mm3. - Leucocitos > 500 por mm3. - Amilasas > 175 / l.u. - Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml - Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc
  37. 37. LPD (+) Positivo para Sangre >10cc Positivo para GL Rojos Positivo para GL Blancos Laparotomía TAC Laparotomía LPD LPD (-) OBSERVACION
  38. 38. Ecografía -Detectar hemoperitoneo. Estimar volumen. -Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un tratamiento conservador. -En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una situación de inestabilidad hemodinámica, conviene descartar otras causas de shock extraabdominal y considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP) o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un verdadero o falso negativo. -En situación hemodinámica estable, si el resultado de la ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de un estudio mediante TAC abdominal con contraste para confirmar si se trata de un verdadero positivo.
  39. 39. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma Realizado para detectar líquido libre con sensibilidad de 63-100%
  40. 40. Ventajas: Precisión. Rápido. No invasivo. Repetible. Portátil. No utiliza medio de contraste ni radiación. Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas Detecta hemoperitoneo
  41. 41. Desventajas:  No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal.  Es dependiente del operador. Problemas técnicos:  Obesidad.  Aire subcutáneo.  Gas intestinal.  No diferencia entre sangrado y ascitis.  No evalúa el retroperitoneo.
  42. 42. TAC ESTABLE LAPAROT. INTESTABLE LIQ. (+) Repite FAST LPD o TAC INDETERMINADO OBSERVAR ESTABLE Repite FAST INESTABLE LIQ. (-) F.A.S.T. B.AT. TX. CERRADO FLUJOGRAMA FAST
  43. 43. Hemodinámica estable > sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones hepáticas y esplénicas Estimar el volumen del líquido libre Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón Espacio retroperitoneal / 17% de los traumatismos abdominales se asocian a hemorragia retroperitoneal.
  44. 44. TAC Negativo para Lesión Víscera Sólida positivo para Lesión Víscera Sólida Positivo para Lesión Víscera Hueca Terminar Observación Laparotomía Cumple Criterios -TAC -Quirófano -UCI -Estable -ABD Valorable No Cumple los Criterios o No Cuenta Con los recursos MANEJO NO OPERATORIO LAPAROTOMIA
  45. 45. LAPAROTOMIA
  46. 46. Indicaciones: Trauma cerrado con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación. Datos tempranos de peritonitis.
  47. 47. Hipotensión con herida abdominal penetrante Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.
  48. 48. Indicaciones según estudios radiológicos: Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado. Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.
  49. 49. Propósito:  “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación.  La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
  50. 50. Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto. Antes de remitir a un paciente debe practicarle el ABC del trauma, colocar SNG y sonda vesical. Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo. Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales.
  51. 51. La regla en los traumatismos cerrados de abdomen es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo. Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el primer examen físico. Reevaluación permanente del abdomen.
  52. 52. FRACTURA DE PELVIS
  53. 53. CHOQUE Y FX: 1.- Fractura de superficies óseas. 2.- Plexos venosos pélvicos. 3.- Lesiones arteriales pélvicas. 4.- Fuente extrapélvica
  54. 54. 4 VECTORES FUERZA
  55. 55. COMPRESION ANTEROPOSTERIOR ATROPELLAMIENTO MOTOCICLETA
  56. 56. COMPRESION LATERAL COLISION VEHICULAR ROTACION INTERNA HEMIPELVIS
  57. 57. CIZALLAMIENTO LIG SACROESPINOSO Y TUBEROSO INESTABILIDAD
  58. 58. CLASIFICACION
  59. 59. Fracturas de pelvis de tipo A Parciales Fracturas de pelvis de tipo B Ruptura incompleta del arco posterior Fracturas de pelvis de tipo C Ruptura completa del arco posterior
  60. 60. EVALUACION
  61. 61. Costados y escroto. Sangre meato. Edema / laceraciones en periné. Fx abierta / datos
  62. 62. INESTABILIDAD PELVICA
  63. 63. TRATAMIENTO
  64. 64. CUENTA REGRESIVA!!!! 2……….. GRACIAS

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