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  • 1. Dr. Soriano PA.
  • 2.  La vida es un sueño, el despertar es lo que nos mata.  El amor es una ilusión, una historia que una construye en su mente, consciente todo el tiempo de que no es verdad, y por eso pone cuidado en no destruir la ilusión. ▪ Virginia Woolf.
  • 3.          Es mas conocido por la mania. Común, severo y persistente. Se le asocia con la creatividad. Afecta de por vida. Puede permanecer asintomatico. Es impredecible. Presentación camaleonica. Síntomas cambiantes. Diagnostico dificil.
  • 4.           Información de familiares y amigos. Periodos depresivos profundos y prolongados Humor elevado y/o irritable. Disminución de descanso. Taquilalia. Incremento de libido. conducta temeraria. Grandiosidad. Periodo psicótico. Presentan total remisión.
  • 5.        Acude durante los periodos depresivos. Son ingresados durante los periodos maniacos. Frecuentemente con síntomas mixtos. La presentación ciclotimica con oscilaciones. Periodos de “normalidad”. Antecedentes familiares de psicopatologias. El diagnostico suele ser difícil.
  • 6.      Incurable. Tratable. Morbilidad y la mortalidad. Asociación con alcoholismo y drogadicción. El tratamiento:  Disminuye la frecuencia.  Consecuencias psicosociales  Sintomaticos y asintomaticos.
  • 7.  Buzz Aldrin, Tim Burton, Francis Ford Coppola, Patricia cornwell, Ray Davies, Robert Downey, Larry Flynt, Axl Rose, Jean-Claude Van Damme, Louis Althusser, Virginia Woolf, William Blake, Napoleon Bonaparte, Agatha Christie, Winston Churchill, Victor Hugo, Abrham Lincon, Marilyn Monroe, Wolfgang Amadeus Mozart, Isaac Newton, Platon, Edgar Allen Poe, Mark Twain, Vincent Van Gogh, Walt Whitman, Tennessee Williams. Etc, etc, etc.
  • 8.  Características Temperamentales     Reactividad afectiva Sensibilidad al rechazo Flexibilidad, Actividad Síntomas DSM-IV  Problemas de Atención  Problemas Conductuales  Depresión, irritabilidad  Historia Familiar de DB (+ TDAH)
  • 9.       El trastorno bipolar es un espectro. Al menos existe la presencia de un episodio depresivo mayor. Episodio hipomaniaco o maniaco no espontaneo. Antecedente familiar hasta de tercer grado. Los antidepresivos inducen manía o hipomania. Personalidad hipertimica.
  • 10.        El trastorno bipolar es un espectro. Episodios depresivos mayores recurrentes. Síntomas depresivos atípicos. Episodio psicótico mayor. Inicio a edad temprana < 25 años. Depresión post-parto. Falla terapéutica a antidepresivos (3 al menos)
  • 11. 28% 30 % of Members 25 20 15 12% 14% 9% 10 5 0 16% 15% 5% <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 Age (years) >29
  • 12. Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar Alguna vez fue diagnosticado erróneamente? Cuántas veces? 30% >4 veces 31% No 69% Sí Diagnóstico más frecuente: depresión unipolar 70% 1-3 veces 35% fueron sintomáticas >10 años antes del diagnóstico correcto
  • 13. Maníaco 13% Semanas libre de síntomas 53% Semanas con síntomas 47% Pacientes con Trastorno Bipolar I. Síntomas anímicos, más de la mitad del tiempo durante un período de seguimiento de 12.8 años. Deprimido 67% Mánico/ Hipomaníaco 20% En los síntomas depresivos predominaron: • La Depresión fue 3.5-veces más frecuente que la manía • 90% de los pacientes experimentaron al menos una semana de síntomas depresivos
  • 14.         CIE – 10 Requiere de 2 episodios de episodio hipomaniaco, maniaco o mixtos. Recuperación completa usualmente. Criterios de episodio depresivo. Con o sin síntomas psicóticos. Presentar ciclotimia. Predominio de distimia. Humor persistentemente bajo.
  • 15.   DSM-IV Trastorno Bipolar I  Uno o mas episodio maniacos ó mixtos con o sin historia de episodios depresivos.  Trastorno Bipolar II  Uno o mas episodios depresivos con historia de un episodio maniaco.  Severidad:  leve, moderado, severo.  Sintomas especificos:  Catatonia, melancolia, atipico, post-parto.  Curso longitudinal:  Con o sin periodos de recuperacion completa, patron estacional, ciclador rapido.
  • 16. Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia de ánimo ciclotímica normal Goodwin y cols., 1990 Trastorno bipolar II Manía unipolar Trastorno bipolar I Continúa
  • 17. Espectro de los Trastornos del Humor MANIA EPISODIO MIXTO HiPOMANÍA NORMAL EUTIMIA DEPRESIÓN
  • 18. Ciclaje Rápido HUMOR NORMAL DEPRESION 12 meses
  • 19.        Bipolar I manía y episodios depresivos Bipolar II hipomanía y depresión Bipolar II .5 depresión con temperamento Ciclotímico Ciclotimia Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por fármacos Bipolar III.5 abuso de sustancias (con el fin de inducir hipomanía) Bipolar IV depresión con temperamento Hipertímico
  • 20.  Epidemiología  Prevalencia durante la vida (0.3 a 1.5 %)  Bipolar I (0.8 %), Bipolar II (0.5 %)  Hombre : Mujer ▪ (Bipolar II y ciclador rápido es mas común en mujeres). ▪ (Bipolar I primer episodio maniaco mas común hombre) ▪ (Bipolar II primer episodio depresivo mas común mujer)  Pico de inicio 15 a 19 años.  Media 21 años.
  • 21. 14 12 10 8 6 4 2 0 Población general Trastorno bipolar Fañanás, 2002 Trastorno unipolar Familiares de primer grado con trastorno bipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer
  • 22. Extremadamente variable. 1er episodio hipomania, mania, mixto o depresivo.  Puede pasar mas de 5 años sin episodios.  Son impredecibles los episodios.  Con depresión pueden presentar un episodio maniaco.  Durante la vida presenta 10 episodio maniacos.  En el 4to o 5to episodio maniaco suele estabilizarse.  
  • 23. Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial Bipolar I con manía mixta Bipolar I ciclador rápido
  • 24.            Tasa alta. Perdida de trabajo. Baja productividad. Falla marital. Falla familiar. Falla parental. Intento suicida 25 al 50 %. Suicidio consumado 10 % Mas frecuente en hombres. Uso de alcohol y drogas. Trastorno de ansiedad comorbido.
  • 25.  Genético  AHF de primer grado 7x mayor riesgo.  Riesgo en la población general 10 a 15 %.  Cuando inicia en la infancia 50 % puede desarrollar  otros trastornos psiquiátricos.  Monocigotos 33 a 90 %, ~Dicigotos 23%. Neurotransmisores  NA, DA, 5HT, y Glutamina.  Endocrino  Alteración del eje CRF-ACTH-Cortisol.
  • 26.     Marcadores de ADN (D12S97, D12S342 y D12S1639) han identificado regiones de interés (12q y 12q22-24) en el brazo largo del cromosoma 12. En algunas familias bipolares, en la región 12q23-q24.1 ha sido implicado. Esta región se encuentra a co-segregan con el gen ATP2A2. El gen codifica un transportador de calcio.
  • 27.  Una región en el brazo corto del cromosoma 16 (16p) se ha identificado que pueden conducir a un mayor riesgo de trastorno bipolar.  No se han identificado los genes precisos asociados con esta región y sus funciones en el cerebro.
  • 28.   Tres marcadores de ADN (PFKL, D21S1260 y D21S263) han identificado una región de interés (21q22) en el brazo largo del cromosoma 21. El homólogo humano del gen blanco Drosophila en la región 21q22.3, que codifica un transportador de triptófano también ha demostrado una asociación significativa con trastornos del estado de ánimo.
  • 29.  Dos marcadores de ADN (D4S1582 y D4S2949) han identificado una región de interés en el brazo corto del cromosoma 4 (4p) que pueden conducir a un mayor riesgo de trastorno bipolar.  Además, una asociación con el gen DRD5, que codifica el receptor de dopamina D5, ha sido identificado en algunas familias bipolares.
  • 30.  Estudios de ligamiento genético han indicado regiones distintas en varios cromosomas que pueden estar asociados con una historia familiar de trastorno bipolar.  Dos regiones de interés, Xq22.1 (ADN marcador DXS6789) y Xq24-27.1, se han identificado en el brazo largo del cromosoma X que pueden conducir a un mayor riesgo de trastorno bipolar.
  • 31.  Factores (CREB, BDNF, Bcl-2 y las MAP kinasas).  Cortex frontal y el hipocampo.  Las neuroimagenes registran perdida de neuronas en estas áreas.
  • 32.  de  El BDNF “migración” interneuronas GABAérgicas.  Baja de BDNF  TrkB,  reducción de la migración tangencial.  CAPS2  BDNF  conexiones sinápticas  CAPS  BDNF.
  • 33.  Migración tangencial  señalización de moléculas extracelulares  migración radial.  La Reelina  receptores específicos de membrana de interneuronas  migración radial.
  • 34.  Genes anormales de Reelina  factor de riesgo  trastorno bipolar.
  • 35.  Anormalias en Reelina y el déficit de interneuronas GAD positivas (Glutamic Acid Decarboxylase), en 40% de bipolares.
  • 36.  La Neuregulina 1 (Nrg1) factores de crecimiento extracelular que requiere de la expresión de su receptor ErbB sobre la superficie de la membrana celular de la interneurona durante la migración, activando segundos mensajeros para activación de factores de transcripción en el núcleo neuronal.
  • 37.  La interneurona llega a un lugar incorrecto o correcto y estable conexiones sinápticas aberrantes, deben ser eliminadas en desarrollo, como de refinamiento sináptico.  La corteza prefrontal presenta una
  • 38.  El BDNF, Nrg1 y Reelina, migración de interneuronas GABAérgicas a la corteza cerebral  maduración de neuronas  inclusión a circuitos neuronales específicos.  Mediadoras de conexiones sinápticas  señalización intracelular  supervivencia neuronal  vías antiapoptóticas.
  • 39.  Las alteraciones del Kindling sensibilización de la conducta. y  Existen predisposición genética individual por experiencias adversas, lesiones o injuras, y factores ambientales como (drogas, corticoides, estrés crónico y otros factores)  Generalmente se modifica (Kindling)  Presentándose la manía como consecuencia de estos factores.
  • 40.  En la manía hay un aumento en la transmisión de dopamina de la sustancia negra con el neoestriado que se asocia con un aumento de los estímulos sensoriales y de movimiento.  Actividad de la dopamina en los otros dos vías, desde el tegmento ventral y la túberoinfundibular, se mantiene sin cambios en la manía en comparación con un cerebro no enfermas.
  • 41. Vías GABAérgicas que muestran los efectos de la manía El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central (SNC).  La inhibición GABAérgica se ve en todos los niveles del sistema nervioso central, incluyendo el hipotálamo, el hipocampo, corteza cerebral y corteza cerebelosa.  Además de las grandes vías de GABA bien establecidos, interneuronas GABA son abundantes en el cerebro, con el 50% de las sinapsis inhibidoras en el cerebro de ser mediada por GABA.  Hay evidencia de que hay una disminución de la función del GABA en todas las vías GABAérgicas en estados depresivos y maníacos.  
  • 42.    Las vías de noradrenalina en la manía. Los principales centros de noradrenalina en el cerebro son los núcleos caudal y el locus coeruleus. Se cree que la transmisión de la noradrenalina de ambos de estos centros a todas las áreas del cerebro que ser incrementado en la manía en comparación con un cerebro no enfermas.
  • 43.    Las vías de la serotonina en la manía Los principales centros de serotonina en el cerebro son los núcleos del rafe caudal y rostral. Se cree que la transmisión de la serotonina de ambos de estos núcleos a todas las áreas del cerebro que ser incrementado en la manía en comparación con un cerebro no enfermas.
  • 44. Aparenta un contacto fácil y jovial, pero realmente es a veces difícil mantener una relación con él por su tendencia a la indiscreción y a invadir el terreno ajeno.  Se viste de forma llamativa o extravagante, abusando de los colores chillones y con numerosos abalorios y amuletos.  Puede mostrarse desarreglado, sucio, o incluso desnudo.  Son muy proclives a vestir ropa deportiva, aprovechando cualquier momento para realizar ejercicios físicos. 
  • 45. Paso de la afabilidad a la agresión física es muy sutil.  Intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su distraibilidad y locuacidad.  En la fase depresiva, son más frecuentes los síntomas atípicos: hipersomnia, hiperfagia y reactividad del humor, puede mostrarse descuidado en su higiene y más apático que auténticamente triste.  Puede aparecer callado o muy enlentecido, y a veces sin conciencia de enfermedad. 
  • 46.      Sensación de euforia expansiva rodeada de cierta ironía. Sonríe, hace bromas y chistes de todo y parece dotado de un gran optimismo, que puede resultar contagioso. Consiguen aumentar auténticamente su productividad hasta el desemboque en una total ineficiencia. La falta de autocrítica impide la corrección de los errores cometidos. El señalamiento de éstos por terceros, así como pequeñas frustraciones o contrariedades, pueden desembocar en reacciones hostiles, pasando fácilmente de la alegría a la ira.
  • 47.  Marcada labilidad emocional, intercambiando la euforia con el llanto.  Combinación de ánimo deprimido con aceleración del curso del pensamiento y ansiedad, lo que comporta un elevado riesgo suicida.  En la depresión el ánimo es triste o puede expresarse como una sensación de vacío y anestesia emocional.
  • 48.     Exaltación general de la actividad cerebral, aceleración del curso del pensamiento. Aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalización, “verborrea”. Logorrea e incoherencia, dando lugar a cuadros de manía confusa, con desorientación temporoespacial. La velocidad del pensamiento es tal que el paciente se muestra bloqueado o catatónico.
  • 49.     La aceleración del curso del pensamiento puede dar lugar a descarrilamientos, fuga de ideas. Atención superficial aumentada, distraibilidad; cualquier estímulo acaba invadiendo el discurso y desviándolo de su objetivo inicial. Las asociaciones rápidas pueden dar lugar a asonancias, rimas, juegos de palabras y chistes, muchas veces con significado oscuro. En depresión el curso está enlentecido y el paciente no encuentra las palabras que desea para expresarse, o lo hace con lentitud.
  • 50. Elevada autoestima, omnipotente y capaz de cualquier empresa, repleto de poderes y sin limitaciones.  Los proyectos del paciente pueden ir desde realizar una inversión algo arriesgada, hasta salvar a la humanidad a través de alguna supuesta invención o acto altruista.  Megalomanía jovial y aceptan cualquier propuesta de buen grado, pero también es frecuente un cierto tono paranoide.  La megalomanía conduce al paciente a considerarse un ser especial, y por consiguiente envidiado o perseguido por sus enemigos. 
  • 51.      Ideas son delirantes, el cuadro psicótico puede enmascarar hasta cierto punto las alteraciones del afecto. El delirio es congruente con el estado de ánimo, reviste carácter de grandiosidad, megalomanía o mesianismo En la manía pueden aparecer todo tipo de síntomas psicóticos, incluso los más característicos de la esquizofrenia, como los que Kurt Schneider. Los delirios no congruentes con el estado de ánimo son incluso más frecuentes que los congruentes. En depresión, las cogniciones son negativas y pesimistas y puede haber delirios de culpa, de inutilidad, de castigo o hipocondríacos, que se asocian a un elevado riesgo de suicidio.
  • 52.    En la manía puede haber trastornos sensoperceptivos, aunque son menos frecuentes que en otras psicosis. Las alucinaciones auditivas pueden presentarse en hasta un tercio de los casos, guardando generalmente cierta relación con el delirio y el estado de ánimo. También pueden darse en la fase depresiva o en las fases mixtas, pero no en las hipomaníacas.
  • 53.      Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, en que la actividad se convierte en improductiva. Parece no poder detenerse: viene y va, gesticula, canta, vocifera, ríe, baila, involucra a los demás y realiza constantes llamadas de atención, adoptando en ocasiones actitudes histriónicas. Puede controlar estos síntomas durante un rato, mostrándose aparentemente tranquilo. En cortos espacios de tiempo aparente una conducta completamente normal. Cuando está deprimido se muestra generalmente inhibido, apático y clinofílico.
  • 54.      Aumento de la sociabilidad, embarcándose en citas, compromisos y fiestas a las que invita a todo el mundo, incluso a desconocidos. Esta falta de rigor en el trato social también se traduce en indiscreciones y actitudes osadas. Exagerada generosidad, malgastando el dinero en costosos regalos e invirtiendo en negocios ruinosos. El deseo y la actividad sexual están aumentados, con actitudes o indumentarias provocativas, promiscuidad y modificaciones del objeto sexual. En las depresivas el deseo sexual está típicamente inhibido (si estuviera aumentado, hay que sospechar un estado mixto) y el retraimiento social es muy frecuente.
  • 55.     Nivel de conciencia está conservado, pero existe una forma de manía, la manía confusa, que plantea dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros de delirium. Manía confusa es especialmente frecuente en los casos de debut post-parto. Hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es más frecuente observar déficits mnésicos. Especialmente en la memoria a corto plazo, fruto de las dificultades de concentración y fijación de recuerdos que comporta la aceleración del pensamiento.
  • 56.  En las fases depresivas, el enlentecimiento cognitivo produce una merma de las capacidades intelectuales que es recuperable tras el tratamiento.  Los pacientes bipolares, no obstante, pueden presentar disfunciones cognitivas residuales incluso tras la remisión de la fase aguda.
  • 57.      Tanto el maníaco como el deprimido presentan casi invariablemente insomnio, síntoma precoce de descompensación. Dicho insomnio puede ser de primera o segunda fase o de ambas, y en la manía no va acompañado de sensación de fatiga, por lo que muchos pacientes lo niegan. Disminución de la necesidad de dormir. El hambre y la sed pueden estar incrementados, pero con frecuencia estos pacientes adelgazan, debido a su gran hiperactividad. En cambio, muchos pacientes ganan peso en la fase depresiva, aunque algunos pueden perderlo.
  • 58.   Lo más común en la manía es que rechace estar enfermo, e incluso asevere encontrarse mejor que nunca. La conciencia de enfermedad puede adquirirse, sin embargo, a través de una adecuada psicoeducación del paciente cuando se encuentra en remisión sintomatológica, informándole del carácter recurrente de su enfermedad y enseñándole a reconocer precozmente los síntomas iniciales de manía, cuando todavía hay cierta conservación de la autocrítica.
  • 59. La manía es la victoria delYo sobre el objeto. Si en la melancolía el Yo queda sojuzgado por el Superyó, en la manía el conflicto queda negado y apartado por elYo (Freud, 1948).  Los aspectos psicoanalíticos de la psicosis maníaco-depresiva dedicaron mucha menos atención a la fase maníaca que a la melancólica, ya que, para ellos, la manía es, en realidad, la reacción frente a la melancolía (Coderch, 1987).  La defensa del paciente maníaco es por tanto la negación, que dificulta la toma de conciencia de la enfermedad.  
  • 60.  Abraham (1959) destacó la acentuación constitucional de la libido oral de estos pacientes, y junto con su fijación en dicha fase, la existencia de una herida narcisista infantil ocasionada por frustraciones pre-edípicas reales o imaginarias, así como la reiteración inconsciente de dicha frustración, coincidiendo con las recaídas.  El principal mecanismo de defensa utilizado por el paciente maníaco es la negación, que se gesta desde la primera infancia ante la necesidad de autodefensa de un Yo débil (Klein, 1964).
  • 61.    Estas afirmaciones de Klein son compatibles con la alta deseabilidad social y la tendencia a establecer relaciones de dependencia de muchos pacientes bipolares. El mecanismo de negación comporta las grandes dificultades de estos pacientes para adquirir una apropiada conciencia de enfermedad. En la fase depresiva puede haber una falsa conciencia de enfermedad, en la que el paciente admite estar enfermo pero no lo atribuye a su trastorno mental sino a causas externas o de su propia personalidad.
  • 62.      BH, QS, EGO, ES, Drogas, Metales pesados. Anticuerpos antifosfolipidos, antinucleares. VDRL, VIH. TAC, IRM, EEG, ECG.
  • 63.         MMSE. MINI. Cuestionario de Humor. Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS). Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC). Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS). Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS) Escala de Impulsividad de Plutchik (EI)
  • 64.  Hospitalización  Fase aguda  Falta de capacidad para cooperar, falta de conciencia      de enfermedad. Riesgo personal, social, cultural, (reputacion, etc). Riesgo suicida, riesgo homicida, ideas delirantes. Síntomas psicóticos. Falta de soporte social, familiar, abandono. Estados mixtos, cicladores rapidos (horas). Comorbilidad psiquiatrica o medica no psiquiatrica.
  • 65.  Tratamiento de primera linea  Litio: ▪ Es considerado como el farmaco de primera línea en la manía aguda, con una respuesta al 80% ▪ Al menos 2 semanas son necesarias para observar un máximo beneficio. ▪ Es necesario asociarlo con un antipsicotico o una benzodiacepina. ▪ Precaución por ser neurotoxico, nefrotoxico, etc.
  • 66.  Tratamiento de primera línea  Litio: ▪ 1. Bloquea la liberación de dopamina -bloquea la hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos. ▪ 2. Bloquea resultados en la neurona posináptica -bloquea la reutilización de grupos fosfatos del trifosfato inositol que activa la liberación de calcio. ▪ 3. Reemplaza el sodio en el canal sináptico por ser más pequeño y el potencial de acción se hace más lento, haciendo que el paciente se calme. ▪ 4. El litio no es sustrato para la bomba sustrato sodio potasio ATPasa que impide el paso de los iones de sodio, reemplazando la concentración del sodio, lo cual en altas concentraciones puede resultar tóxico..
  • 67.  Tratamiento de primera linea  Antipsicoticos ▪ Haloperidol ▪ Clorpromazina ▪ Olanzapina (5 a 10 mg/ dia luego 5 a 20 mg) ▪ Risperidona (2 mg/ dia  1 a 6 mg/ dia.) ▪ Quetiapina. (100 mg/ dia  400 a 800 mg/ dia) ▪ Clozapina.
  • 68.  Tratamiento de primera línea  Benzodiacepinas. ▪ Fundamentalmente como coadyuvantes a los anteriores. ▪ Estos fármacos no tienen buena respuesta solos. ▪ Recomendado en caso de ansiedad marcada. ▪ Clonacepam 2 a 6 mg ▪ Loracepam. 1 a 2 mg.  TEC ▪ Es considerado una buena opción inicial. ▪ En condiciones donde la farmacoterapia representa mas riesgo.
  • 69.  Tratamiento de Segunda linea  Carbamacepina 200 a 1200 mg. ▪ Es efectiva sola o en combinación con litio o antipsicotico. ▪ Es bien tolerada en paciente con alcoholismo o drogas. ▪ Predictores de buena respuesta, ausencia de psicosis, mania secundaria, estados mixtos. Ciclador rapido.  Valproato 250 a 500 mg. ▪ Puede ser efectivo en mania aguda aun cuando la evidencia no es convincente. ▪ Es bien tolerado pero su toxicidad es importante. ▪ Util en disforia maniaca, ciclador rapido.
  • 70.  Inhibición del “kindling” en el límbico.  Incremento de la transmisión central de GABA.  Disminuye la dopamina a través del GABA.  Incrementa la función del 5HT.  Inhibición del CRF.  Neuroprotección ( Bcl-2).
  • 71.  Se debe evitar el uso de antidepresivos en el episodio depresivo de un trastorno bipolar.  Son utiles pero tienen respuesta impredecible.  Pueden generar que el paciente vire a manía.  Acelerar los ciclos en los cicladores rápidos.  Si se usara un antidepresivo será estabilizadores previamente prescrito. con
  • 72.  Manejo inicial  En caso de depresion severa, conducta suicida      persistente se debe considerar TEC. Si el paciente se encentra libre de medicacion o sin drogas puede iniciarse estabillizador. Debe realizarse evaluación de factores que pueden desencadenar depresion (T3, Cortisol). Considerar retiro de antipsicotico si lo toma. Considerar dos estabilizadores y un antidepresivo. Iniciar con ISRS (evitar TCA e IMAO´s).
  • 73. Prevenir los episodios (mania o depresion) Indicado en todo paciente que presento algun episodio.  Tratamiento de primera linea (Litio).  Tratamiento de segunda linea.         Acido valproico, Valproato. Carbamacepina. Lamotrigina Bloqueadores de calcio. Antipsicoticos atipicos. Nunca descontinuar subitamente.
  • 74. Eufórico Etapa 1 Mixto 1a. VPA, ARP, RIS, ZIP 1a. Li, VPA, ARP, QTP, RIS, ZIP Monoterapia† 1b. OLZ‡ o CBZ 1b. OLZ‡ o CBZ ‡ ‡ Sin respuesta Alterne con monoterapia Combinación de dos-drogas† Alterne con monoterapia Respuesta Respuesta CONT Respuesta parcial Etapa 2 Sin respuesta Respuesta parcial Li, VPA, AAP Escoja 2 (no 2 AAPs, ni ARP o CLOZ) Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta CONT
  • 75. Etapa 3 Combinación de Li, LTG, QTP, o OFC Respuesta CONT Respuesta Parcial o Sin Respuesta Etapa 4 Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN o ECT Respuesta Respuesta Parcial o Sin Respuesta Etapa 5 CONT MAOLs, tricíclicos, pramipexol, otros AAPs, * oxc, otra combinación de drogas utilizadas en otras etapas, inositol, estimulantes, suplementos de tiroide
  • 76. 50 Pacientes (%) 40 30 20 10 0 Ocupacional Relaciones familiares Expresar opiniones Sentimiento de ridículo Disfrutar de actividades de ocio Relaciones con amigos Área de dificultad personal Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003
  • 77. Puntuaciones 8 en la Sheehan Disability Scalea (%) 25 20 *** 15 *** *** 10 5 0 Trabajo / estudio Vida social / ocio Bipolares (n = 1.167) Vida familiar Controles (n = 1.283) Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
  • 78. Pacientes con problemas laborales o legales (%) 60 *** 50 *** 40 30 *** 20 10 0 Despedido alguna vez o en el paro Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud Bipolares (n = 1.167) Encarcelado, arrestado o convicto a Controles (n = 1.283) Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003
  • 79. Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a Mi relación con mi familia es buena 67 Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41 Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73 Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60 Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo 65 Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos 64 Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo. Hirschfeld y cols., 2003
  • 80. Ideas de suicidio 50% Tasa de suicidio 15% Tentativa suicida 25% 0 10 20 30 Pacientes (%) 40 50 60
  • 81.    En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto Quanbeck, 2004
  • 82.  Ante la presencia de:    Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos:    Un hecho anormal, patológico y delictivo Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) Tipo de trastorno Estado evolutivo Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico
  • 83.  Conducta suicida frecuente (15%) — Solitaria — Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión»  Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.
  • 84.    Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideación de superioridad y grandeza    Suplantación de funciones o identidades Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad  Lesiones u homicidios Continúa
  • 85.  Crisis o estados de violencia    Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones   Agresiones sexuales en el hombre Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer ▪ Con riesgos de ▪ ▪ Embarazos Contagio de enfermedades
  • 86.  Tanto los episodios depresivos como maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas  Hay que plantearse incidencia sobre:   siempre Los elementos cognitivos de valoración de la realidad Las respuestas comportamentales la posible percepción y
  • 87.  Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser:     Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento Anulación de la capacidad de consentir. Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica
  • 88.  En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a:    La intensidad del trastorno La relación con un hecho determinado El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico
  • 89.  En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad   Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales
  • 90.  La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de   Eximente Atenuante Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman  Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar 
  • 91.  En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia:         Estafas Emisión de cheques sin fondos Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos Compras exageradas e innecesarias Compromisos o matrimonios precipitados Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio Algunos depresivos también pueden cometer estafas por DELIRIOS de fracaso económico, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento   Para lograr la incapacitación Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios graves
  • 92. La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena  Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como:    La curatela Otras medidas de prevención para los períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección
  • 93.  Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de:    Actividades personales Relaciones sociales Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
  • 94. 1. 2. 3. 4. 5. Carácter Recurrente y grave de la enfermedad Persistencia de síntomas en los periodos de eutimia Carácter psicótico de las fases de manía Insuficiencia de los tratamientos para el control de los pacientes Diversos subtipos (I, II). Enfermedad altamente discapacitante 2. Idem. Elevado riesgo incluso con un buen control clínico. 3. Ininputabilidad de los actos durante dichos periodos. 4. Riesgo del trastorno 5. Cada caso debera ser valorado individualmente 1.
  • 95. Consecuencias emocionales de un trastorno mental crónico.  Desarrollo de alteraciones por episodios.  Problemas asociados a la estigmatización.  Problemas relacionados a la autoestima.  Miedo a la recurrencia con consecuente inhibición social.  Dificultades interpersonales.  Situación marital, familia, parental.  Problemas académicos y ocupacionales.  Problemas legales. 

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