Trastorno bipolar

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Trastorno bipolar Trastorno bipolar Presentation Transcript

  • Dr. Soriano PA.
  •  La vida es un sueño, el despertar es lo que nos mata.  El amor es una ilusión, una historia que una construye en su mente, consciente todo el tiempo de que no es verdad, y por eso pone cuidado en no destruir la ilusión. ▪ Virginia Woolf.
  •        El trastorno bipolar, es mas conocido por la mania. Es uno de los mas comunes, severos y persistentes trastornos mentales. Se le asocia con la creatividad desde el pasado hasta ahora. Afecta de por vida, aun cuando puede permanecer asintomatico. Es impredecible sobre los cambios de humor. Su presentacion camaleonica, los sintomas son muy cambiantes entre pacientes y en el mismo paciente. Esta condicion hace que el diagnostico sea dificil.
  •      Es conveniente obtener información de familiares y amigos para complementar el diagnostico. Clásicamente se presenta con periodos depresivos profundos y prolongados alternados por periodos de humor elevado y/o irritable, conocido como manía. Disminución de la necesidad de descanso, taquilalia, incremento de libido, conducta temeraria sin considerar la consecuencias, grandiosidad. En casos severos puede presentar periodo psicótico. Las altas y bajas del paciente presentan total remisión.
  •        Acude a consulta durante los periodos depresivos. Son ingresados durante los periodos maniacos. Frecuentemente se presentan con síntomas mixtos. La presentación ciclotimica con oscilaciones. Es relevante identificar los periodos de “normalidad”. Hay que buscar intensionadamente antecedentes familiares de psicopatologias. El diagnostico suele ser dificil.
  •    El tratamiento para el trastorno bipolar hasta el momento es incurable, es tratable y es posible disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada al padecimiento. Hay una alta asociación con alcoholismo y drogadicción. El tratamiento disminuye la frecuencia, severidad de las consecuencias psicosociales durante los periodos sintomaticos y asintomaticos.
  •  Buzz Aldrin, Tim Burton, Francis Ford Coppola, Patricia cornwell, Ray Davies, Robert Downey, Larry Flynt, Axl Rose, Jean-Claude Van Damme, Louis Althusser, Virginia Woolf, William Blake, Napoleon Bonaparte, Agatha Christie, Winston Churchill, Victor Hugo, Abrham Lincon, Marilyn Monroe, Wolfgang Amadeus Mozart, Isaac Newton, Platon, Edgar Allen Poe, Mark Twain, Vincent Van Gogh, Walt Whitman, Tennessee Williams. Etc, etc, etc.
  •  Características Temperamentales     Reactividad afectiva Sensibilidad al rechazo Flexibilidad, Actividad Síntomas DSM-IV  Problemas de Atención  Problemas Conductuales  Depresión, irritabilidad  Historia Familiar de DB (+ TDAH)
  •  El trastorno bipolar es un espectro.  Al menos existe la presencia de un episodio depresivo mayor.  Episodio hipomaniaco o maniaco no espontaneo.  Antecedente familiar hasta de tercer grado.  Los antidepresivos inducen manía o hipomania.  Personalidad hipertimica.  Episodios depresivos mayores recurrentes.  Síntomas depresivos atípicos.  Episodio psicótico mayor.  Inicio a edad temprana < 25 años.  Depresión post-parto.  Falla terapeutica a antidepresivos (3 al menos)
  • 28% 30 % of Members 25 20 15 12% 14% 9% 10 5 0 16% 15% 5% <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 Age (years) >29
  • Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar Alguna vez fue diagnosticado erróneamente? Cuántas veces? 30% >4 veces 31% No 69% Sí Diagnóstico más frecuente: depresión unipolar 70% 1-3 veces 35% fueron sintomáticas >10 años antes del diagnóstico correcto
  • Maníaco 13% Semanas libre de síntomas 53% Semanas con síntomas 47% Pacientes con Trastorno Bipolar I. Síntomas anímicos, más de la mitad del tiempo durante un período de seguimiento de 12.8 años. Deprimido 67% Mánico/ Hipomaníaco 20% En los síntomas depresivos predominaron: • La Depresión fue 3.5-veces más frecuente que la manía • 90% de los pacientes experimentaron al menos una semana de síntomas depresivos
  •  Presencia de virado con antidepresivos.  Depresión atípica.  Depresión psicótica.  Depresión recurrente.
  •         CIE – 10 Requiere de 2 episodios de episodio hipomaniaco, maniaco o mixtos. Recuperación completa usualmente. Criterios de episodio depresivo. Con o sin síntomas psicóticos. Presentar ciclotimia. Predominio de distimia. Humor persistentemente bajo.
  •   DSM-IV Trastorno Bipolar I  Uno o mas episodio maniacos ó mixtos con o sin historia de episodios depresivos.  Trastorno Bipolar II  Uno o mas episodios depresivos con historia de un episodio maniaco.  Severidad:  leve, moderado, severo.  Sintomas especificos:  Catatonia, melancolia, atipico, post-parto.  Curso longitudinal:  Con o sin periodos de recuperacion completa, patron estacional, ciclador rapido.
  • Espectro de los Trastornos del Humor MANIA EPISODIO MIXTO HiPOMANÍA NORMAL EUTIMIA DEPRESIÓN
  • Ciclaje Rápido HUMOR NORMAL DEPRESION 12 meses
  •        Bipolar I manía y episodios depresivos Bipolar II hipomanía y depresión Bipolar II .5 depresión con temperamento Ciclotímico Ciclotimia Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por fármacos Bipolar III.5 abuso de sustancias (con el fin de inducir hipomanía) Bipolar IV depresión con temperamento Hipertímico
  •  Epidemiología  Prevalencia durante la vida (0.3 a 1.5 %)  Bipolar I (0.8 %), Bipolar II (0.5 %)  Hombre : Mujer ▪ (Bipolar II y ciclador rápido es mas común en mujeres). ▪ (Bipolar I primer episodio maniaco mas común hombre) ▪ (Bipolar II primer episodio depresivo mas común mujer)  Pico de inicio 15 a 19 años.  Media 21 años.
  • Extremadamente variable. El primer episodio puede ser, hipomania, mania, mixto o depresivo.  Puede pasar mas de 5 años sin episodios.  A lo largo de la vida es impredecible los episodio.  Pueden pasar 10 años entre el primer episodio y un ingreso hospitalario.  Los pacientes con depresion pueden presentar en la vida un episodio maniaco.  Durante la vida de un paciente TB presenta 10 episodio maniacos durante la vida.  En el 4to o 5to episodio maniaco suele estabilizarse.  
  •            Tasa alta. Perdida de trabajo. Baja productividad. Falla marital. Falla familiar. Falla parental. Intento suicida 25 al 50 %. Suicidio consumado 10 % Mas frecuente en hombres. Uso de alcohol y drogas. Trastorno de ansiedad comorbido.
  •  Genetico  AHF de primer grado 7x mayor riesgo.  Riesgo en la población general 10 a 15 %.  Cuando inicia en la infancia 50 % puede desarrollar  otros trastornos psiquiatricos.  Monocigotos 33 a 90 %, ~Dicigotos 23%. Neurotransmisores  NA, DA, 5HT, y Glutamina.  Endocrino  Alteración del eje CRF-ACTH-Cortisol.
  •  Muerte neuronal programada anormal.  Los fármacos actuales modifican la muerte neuronal programada modificando diversos factores que se involucran normalmente (CREB, BDNF, Bcl-2 y las MAP kinasas).  Particularmente en el cortex frontal y el hipocampo.  Las neuroimagenes registran perdida de neuronas en estas áreas.
  •  Muerte neuronal programada anormal.  Se ha sugerido que el trastorno bipolar puede ser el resultado anormal de la apoptosis en networks especializados que involucran la regulación de las emociones.  Los estabilizadores actuales pueden actuar como un factor de sobrevivencia de dichas vías.  Incrementa los factores neurotroficos.  Proveen resiliencia celular.
  •  Kindling  Las alteraciones neuronales se presentan a través de mecanismos electrofisiológico del Kindling y sensibilización de la conducta.  Existen predisposición genética individual por experiencias adversas, lesiones o injuras, y factores ambientales como (drogas, corticoides, estrés crónico y otros factores)  Generalmente se modifica (Kindling)  Presentándose la manía como consecuencia de estos factores.
  •      BH, QS, EGO, ES, Drogas, Metales pesados. Anticuerpos antifosfolipidos, antinucleares. VDRL, VIH. TAC, IRM, EEG, ECG.
  •         MMSE. MINI. Cuestionario de Humor. Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS). Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC). Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS). Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS) Escala de Impulsividad de Plutchik (EI)
  •  Hospitalización  Fase aguda  Falta de capacidad para cooperar, falta de conciencia      de enfermedad. Riesgo personal, social, cultural, (reputacion, etc). Riesgo suicida, riesgo homicida, ideas delirantes. Síntomas psicóticos. Falta de soporte social, familiar, abandono. Estados mixtos, cicladores rapidos (horas). Comorbilidad psiquiatrica o medica no psiquiatrica.
  • Manía Desde arriba Línea Base Eutimia Desde abajo Depresión
  •  Tratamiento de primera linea  Litio: ▪ Es considerado como el farmaco de primera línea en la manía aguda, con una respuesta al 80% ▪ Al menos 2 semanas son necesarias para observar un máximo beneficio. ▪ Es necesario asociarlo con un antipsicotico o una benzodiacepina. ▪ Precaución por ser neurotoxico, nefrotoxico, etc.
  •  Tratamiento de primera linea  Antipsicoticos ▪ Haloperidol ▪ Clorpromazina ▪ Olanzapina (5 a 10 mg/ dia luego 5 a 20 mg) ▪ Risperidona (2 mg/ dia  1 a 6 mg/ dia.) ▪ Quetiapina. (100 mg/ dia  400 a 800 mg/ dia) ▪ Clozapina.
  • EFECTOS PRINCIPALES AT = Ataráxico, Tranquilizante. AM = Antimaniaco. AA = Antiautistico. AD = Antidelirante. EP = Efectos extrapiramidales. AL = Adrenolitico 0 = Nulo 1 = Muy débil. 2 = Débil. 3 = Moderado. 4 = Intenso. 5 = Muy Intenso Estrella de Lieja, 1972
  • AT = Ataráxico, Tranquilizante. AM = Antimaniaco. AA = Antiautistico. AD = Antidelirante. EP = Efectos extrapiramidales. AL = Adrenolitico 0 = Nulo 1 = Muy débil. 2 = Débil. 3 = Moderado. 4 = Intenso. 5 = Muy Intenso CLORPROMACINA
  • AT = Ataráxico, Tranquilizante. AM = Antimaniaco. AA = Antiautistico. AD = Antidelirante. EP = Efectos extrapiramidales. AL = Adrenolitico 0 = Nulo 1 = Muy débil. 2 = Débil. 3 = Moderado. 4 = Intenso. 5 = Muy Intenso TIORIDACINA
  • AT = Ataráxico, Tranquilizante. AM = Antimaniaco. AA = Antiautistico. AD = Antidelirante. EP = Efectos extrapiramidales. AL = Adrenolitico 0 = Nulo 1 = Muy débil. 2 = Débil. 3 = Moderado. 4 = Intenso. 5 = Muy Intenso HALOPERIDOL
  • AT = Ataráxico, Tranquilizante. AM = Antimaniaco. AA = Antiautistico. AD = Antidelirante. EP = Efectos extrapiramidales. AL = Adrenolitico 0 = Nulo 1 = Muy débil. 2 = Débil. 3 = Moderado. 4 = Intenso. 5 = Muy Intenso LEVOMEPROMACINA
  •  Tratamiento de primera línea  Benzodiacepinas. ▪ Fundamentalmente como coadyuvantes a los anteriores. ▪ Estos fármacos no tienen buena respuesta solos. ▪ Recomendado en caso de ansiedad marcada. ▪ Clonacepam 2 a 6 mg ▪ Loracepam. 1 a 2 mg.  TEC ▪ Es considerado una buena opción inicial. ▪ En condiciones donde la farmacoterapia representa mas riesgo.
  •  Tratamiento de Segunda linea  Carbamacepina 200 a 1200 mg. ▪ Es efectiva sola o en combinación con litio o antipsicotico. ▪ Es bien tolerada en paciente con alcoholismo o drogas. ▪ Predictores de buena respuesta, ausencia de psicosis, mania secundaria, estados mixtos. Ciclador rapido.  Valproato 250 a 500 mg. ▪ Puede ser efectivo en mania aguda aun cuando la evidencia no es convincente. ▪ Es bien tolerado pero su toxicidad es importante. ▪ Util en disforia maniaca, ciclador rapido.
  •  Inhibición del “kindling” en el límbico.  Incremento de la transmisión central de GABA.  Disminuye la dopamina a través del GABA.  Incrementa la función del 5HT.  Inhibición del CRF.  Neuroprotección ( Bcl-2).
  •  Se debe evitar el uso de antidepresivos en el episodio depresivo de un trastorno bipolar.  Son utiles pero tienen respuesta impredecible.  Pueden generar que el paciente vire a manía.  Acelerar los ciclos en los cicladores rápidos.  Si se usara un antidepresivo será estabilizadores previamente prescrito. con
  •  Manejo inicial  En caso de depresion severa, conducta suicida      persistente se debe considerar TEC. Si el paciente se encentra libre de medicacion o sin drogas puede iniciarse estabillizador. Debe realizarse evaluación de factores que pueden desencadenar depresion (T3, Cortisol). Considerar retiro de antipsicotico si lo toma. Considerar dos estabilizadores y un antidepresivo. Iniciar con ISRS (evitar TCA e IMAO´s).
  • Prevenir los episodios (mania o depresion) Indicado en todo paciente que presento algun episodio.  Tratamiento de primera linea (Litio).  Tratamiento de segunda linea.         Acido valproico, Valproato. Carbamacepina. Lamotrigina Bloqueadores de calcio. Antipsicoticos atipicos. Nunca descontinuar subitamente.
  • Eufórico Etapa 1 Mixto 1a. VPA, ARP, RIS, ZIP 1a. Li, VPA, ARP, QTP, RIS, ZIP Monoterapia† 1b. OLZ‡ o CBZ 1b. OLZ‡ o CBZ ‡ ‡ Sin respuesta Alterne con monoterapia Combinación de dos-drogas† Alterne con monoterapia Respuesta Respuesta CONT Respuesta parcial Etapa 2 Sin respuesta Respuesta parcial Li, VPA, AAP Escoja 2 (no 2 AAPs, ni ARP o CLOZ) Respuesta parcial o sin respuesta Respuesta CONT
  • Etapa 3 Combinación de Li, LTG, QTP, o OFC Respuesta CONT Respuesta Parcial o Sin Respuesta Etapa 4 Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN o ECT Respuesta Respuesta Parcial o Sin Respuesta Etapa 5 CONT MAOLs, tricíclicos, pramipexol, otros AAPs, * oxc, otra combinación de drogas utilizadas en otras etapas, inositol, estimulantes, suplementos de tiroide
  • Consecuencias emocionales de un trastorno mental crónico.  Desarrollo de alteraciones por episodios.  Problemas asociados a la estigmatización.  Problemas relacionados a la autoestima.  Miedo a la recurrencia con consecuente inhibición social.  Dificultades interpersonales.  Situación marital, familia, parental.  Problemas académicos y ocupacionales.  Problemas legales. 