1. Síndrome de InsuficienciaSíndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda (SIRA)Respiratoria Aguda (SIRA)
Dr. Juan Manuel Lara HernándezDr. Juan Manuel Lara Hernández
2. SIRASIRA
Antecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
Evidente durante la Guerra deEvidente durante la Guerra de
VietnamVietnam
– Pulmón de ChoquePulmón de Choque
– Pulmón de DanangPulmón de Danang
1967 se define como SIRA1967 se define como SIRA
descrito por Ashbaugh y cols.descrito por Ashbaugh y cols.
LlamadoLlamado SIRPASIRPA y SIRAy SIRA
1988 relacionado con clínica,1988 relacionado con clínica,
radiografías, distensiónradiografías, distensión
alveolar y PO2/FiO2alveolar y PO2/FiO2
1994 se establecen criterios1994 se establecen criterios
por hipoxemiapor hipoxemia
3. SIRASIRA
GeneralidadesGeneralidades
LPA = Amplio espectroLPA = Amplio espectro
de procesos patológicosde procesos patológicos
SDRA formas másSDRA formas más
graves de LPAgraves de LPA
Ninguno es enfermedadNinguno es enfermedad
específica y constituyenespecífica y constituyen
parte de un procesoparte de un proceso
patológico primario.patológico primario.
4. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Inflamación y aumento de laSindrome de Inflamación y aumento de la
permeabilidad que se asocia a unapermeabilidad que se asocia a una
constelación de anormalidades clínicas,constelación de anormalidades clínicas,
fisiológicas radiológicas y de laboratoriofisiológicas radiológicas y de laboratorio
que no se pueden explicar porque no se pueden explicar por
hipertensión venocapilar pulmonar,hipertensión venocapilar pulmonar,
aunque tal vez coexistan con ella”aunque tal vez coexistan con ella”
5. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Respuesta Inflamatoria queSindrome de Respuesta Inflamatoria que
daña los endotelios pulmonares y ladaña los endotelios pulmonares y la
superficie alveolar condicionando flujo desuperficie alveolar condicionando flujo de
plasma hacia la superficie de intercambioplasma hacia la superficie de intercambio
gaseoso”gaseoso”
6. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Severa y Aguda alteración de laSevera y Aguda alteración de la
estructura y función pulmonarestructura y función pulmonar
caracterizada por una severacaracterizada por una severa
hipoxemia, un descenso de lahipoxemia, un descenso de la
compliancia pulmonar y de lacompliancia pulmonar y de la
capacidad residual funcional debido acapacidad residual funcional debido a
un infiltrado pulmonar difuso porun infiltrado pulmonar difuso por
aumento de la permeabilidad capilaraumento de la permeabilidad capilar
pulmonar”pulmonar”
7. SIRASIRA
EpidemiologíaEpidemiología
Se desconoce estimación exacta de laSe desconoce estimación exacta de la
incidencia.incidencia.
Depende del país e Institución estudiadaDepende del país e Institución estudiada
Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 porInstituto Nacional De Salud (NIH) 75 por
100,000 casos por año en EU.100,000 casos por año en EU.
Hasta hace poco la mortalidad reportadaHasta hace poco la mortalidad reportada
excedía el 50%.excedía el 50%.
9. SIRASIRA
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Existe factorExiste factor
aditivo de dos oaditivo de dos o
más factores.más factores.
Aparece casi enAparece casi en
coincidencia concoincidencia con
ocurrencia clínicaocurrencia clínica
de infección.de infección.
10. SIRASIRA
Factores de Riesgo AsociadosFactores de Riesgo Asociados
DirectosDirectos
Neumonía.Neumonía.
Broncoaspiración.Broncoaspiración.
Contusión Pulmonar.Contusión Pulmonar.
Embolia Grasa.Embolia Grasa.
Casi Ahogamiento.Casi Ahogamiento.
Lesión por Inhalación.Lesión por Inhalación.
Edema Pulmonar porEdema Pulmonar por
Reperfusión.Reperfusión.
Quemadura de VA.Quemadura de VA.
IndirectosIndirectos
Sepsis.Sepsis.
Pancreatitis Aguda.Pancreatitis Aguda.
Transfusiones (TRALI).Transfusiones (TRALI).
Trauma Severo conTrauma Severo con
Choque.Choque.
PO Bypass Coronario.PO Bypass Coronario.
Sobredosis de DrogasSobredosis de Drogas
(Heroína).(Heroína).
Status Convulsivo.Status Convulsivo.
TCE.TCE.
11.
12. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Se alteraSe altera Ley de StarlingLey de Starling
– Permeabilidad capilar alteradaPermeabilidad capilar alterada
– Fallan mecanismos de defensaFallan mecanismos de defensa
antiedemaantiedema
Gradiente oncótico se pierdeGradiente oncótico se pierde
Paso del líquido supera el drenaje linfáticoPaso del líquido supera el drenaje linfático
Se alteran las uniones celulares en elSe alteran las uniones celulares en el
endotelioendotelio
13. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión EpitelialLesión Epitelial
Neumocitos INeumocitos I más lesionadosmás lesionados
Neumocitos IINeumocitos II interrupem la funcióninterrupem la función
endotelial de transporte y producción deendotelial de transporte y producción de
surfactantesurfactante
Si la lesión es severa y no existeSi la lesión es severa y no existe
reparación eficaz puede ocurrir fibrosisreparación eficaz puede ocurrir fibrosis
14. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión EndotelialLesión Endotelial
Afección generalizada llamadaAfección generalizada llamada
PANENDOTELITISPANENDOTELITIS
Manifestación:Manifestación: Sindrome de Fuga CapilarSindrome de Fuga Capilar
Por lo tanto el SDRA NO es unPor lo tanto el SDRA NO es un
padecimiento exclusivamente del pulmónpadecimiento exclusivamente del pulmón
15. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Activación local oActivación local o
sistémica de múltiplessistémica de múltiples
cascadascascadas
inflamatoriasinflamatorias
potentes.potentes.
Los componentes delLos componentes del
sistemasistema
inmunoinflamatorioinmunoinflamatorio
son múltiplesson múltiples
23. SIRASIRA
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Fase 1Fase 1
– Signos y Síntomas delSignos y Síntomas del
padecimiento primariopadecimiento primario
(Horas a días)(Horas a días)
Fase 2Fase 2
– InquietudInquietud
– TaquipneaTaquipnea
– DisneaDisnea
– Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico
25. SIRASIRA
DiagnósticoDiagnóstico
Inicio AgudoInicio Agudo
Presencia de acontecimiento IncitadorPresencia de acontecimiento Incitador
Taquipnea y DisneaTaquipnea y Disnea
Ausencia de Alguna Causa CardiogénicaAusencia de Alguna Causa Cardiogénica
(Presión de Cuña < 18 mmHg)(Presión de Cuña < 18 mmHg)
Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo I
Qs/Qt > 25%Qs/Qt > 25%
PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200
Infiltrados Pulmonares DifusosInfiltrados Pulmonares Difusos
Distensibilidad Pulmonar DisminuídaDistensibilidad Pulmonar Disminuída
27. Criterios de la Conferencia deCriterios de la Conferencia de
consenso Americana Europeaconsenso Americana Europea
28. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
Primeras 12 a 24 hrs sin manifestacionesPrimeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones
propiaspropias
Imágenes radiopacas de ocupación aéreaImágenes radiopacas de ocupación aérea
(primero en parches luego difusas)(primero en parches luego difusas)
Corazón e hilios normalesCorazón e hilios normales
Sin líneas septalesSin líneas septales
Derrame pleural poco frecuenteDerrame pleural poco frecuente
31. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
En etapas tardías consolidación homogénea uEn etapas tardías consolidación homogénea u
opacidades en vidrio despulido, distorsiónopacidades en vidrio despulido, distorsión
parenquimatosa y quistes.parenquimatosa y quistes.
38. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Neumonía de FocosNeumonía de Focos
MúltiplesMúltiples
Sx de MendelsonSx de Mendelson
EAPEAP
BOOPBOOP
Neumonía EosinofílicaNeumonía Eosinofílica
AgudaAguda
Neumonía IntersticialNeumonía Intersticial
AgudaAguda
Hemorragia AlveolarHemorragia Alveolar
DifusaDifusa
Pneumonitis porPneumonitis por
Hipersensibilidad AgudaHipersensibilidad Aguda
39. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
No existe un Tratamiento específico hastaNo existe un Tratamiento específico hasta
la fechala fecha
Identificar y tratar factor precipitante o queIdentificar y tratar factor precipitante o que
mantiene activada respuesta inflamatoriamantiene activada respuesta inflamatoria
Medidas de apoyo más importantes:Medidas de apoyo más importantes:
– Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
– Garantizar Transporte de OxígenoGarantizar Transporte de Oxígeno
41. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Recomendaciones:Recomendaciones:
A) Evitar Volumenes corriente altosA) Evitar Volumenes corriente altos
B) Usar la menor presión alveolar posibleB) Usar la menor presión alveolar posible
C) Mantener presión meseta en un valor < 30C) Mantener presión meseta en un valor < 30
cmH2OcmH2O
D) Reducir las demandas de O2 en lo posibleD) Reducir las demandas de O2 en lo posible
E) Valorar uso de Hipercapnia PermisivaE) Valorar uso de Hipercapnia Permisiva
42. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)
Con presiones de volumen elevadas lasCon presiones de volumen elevadas las
zonas menos afectadas quedaránzonas menos afectadas quedarán
sobredistendidassobredistendidas
Condiciona acidosis respiratoriaCondiciona acidosis respiratoria
Disminuye mortalidad y aumenta díasDisminuye mortalidad y aumenta días
libres de VM y de MODSlibres de VM y de MODS
Altamente recomendadoAltamente recomendado
43. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
FiO2FiO2
Altos niveles de causan efectos similaresAltos niveles de causan efectos similares
a los de la lesión pulmonar agudaa los de la lesión pulmonar aguda
FiO2 < 60 – 70% es la recomendadaFiO2 < 60 – 70% es la recomendada
44. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Maniobras de Reclutamiento AlveolarManiobras de Reclutamiento Alveolar
– Altas presiones con el fin de “abrir” pulmonesAltas presiones con el fin de “abrir” pulmones
colapsadoscolapsados
– También para “abrir” parcialmente pulmonesTambién para “abrir” parcialmente pulmones
edematizadosedematizados
– Por periodos de tiempo determinadosPor periodos de tiempo determinados
– Existen diversas maniobras descritasExisten diversas maniobras descritas
– No modifican la mortalidadNo modifican la mortalidad
45. SIRASIRA
Manejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
El manejo óptimo de líquidos es un temaEl manejo óptimo de líquidos es un tema
controversialcontroversial
– La restricción puede disminuir edemaLa restricción puede disminuir edema
– Beneficio de aumento de volumen intravascularBeneficio de aumento de volumen intravascular
– Restricción de líquidos puede reducir el GC y laRestricción de líquidos puede reducir el GC y la
perfusión tisularperfusión tisular
Necesario pronta resucitación y valoresNecesario pronta resucitación y valores
hemodinámicos aceptableshemodinámicos aceptables
Sin evidencia a favor de los coloides VSSin evidencia a favor de los coloides VS
cristaloidescristaloides
Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)
46. SIRASIRA
Manejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
Reducción de la demanda de O2 debe deReducción de la demanda de O2 debe de
lograrse mediante sedación, analgesia ylograrse mediante sedación, analgesia y
control de temperaturacontrol de temperatura
Bloqueadores neuromusculares debenBloqueadores neuromusculares deben
usarse con precauciónusarse con precaución
Agentes vasopresores indicados enAgentes vasopresores indicados en
pacientes con Choquepacientes con Choque
47. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
Nutrición:Nutrición:
– Enteral o NPT de acuerdo al pacienteEnteral o NPT de acuerdo al paciente
– Baja en Carbohidratos y alta en LípidosBaja en Carbohidratos y alta en Lípidos
– No sobrealimentarNo sobrealimentar
– Antioxidantes ?Antioxidantes ?
– Inmunomoduladora (arginina,Inmunomoduladora (arginina,
glutamina, omega 3) ?glutamina, omega 3) ?
48. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
AntibióticosAntibióticos
–De manera profilácticaDe manera profiláctica
–De acuerdo a incidencia yDe acuerdo a incidencia y
resistencia de flora localresistencia de flora local
–Considerar el alto riesgo deConsiderar el alto riesgo de
Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial
–Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
49. SIRASIRA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Antiinflamatorios (Esteroides)Antiinflamatorios (Esteroides)
Antioxidantes (N-acetilcisteína,Antioxidantes (N-acetilcisteína,
Procisteína)Procisteína)
Agonistas e Inhibidores de PGAgonistas e Inhibidores de PG
(Ibuprofeno, Ketoconazol)(Ibuprofeno, Ketoconazol)
Lisofilina y PentoxifilinaLisofilina y Pentoxifilina
Dotrecogin Alfa ActivadoDotrecogin Alfa Activado
50. SIRASIRA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Anti IL-8, Inhibidores de PAF,Anti IL-8, Inhibidores de PAF,
Antiproteasas, Anticitocinas ??Antiproteasas, Anticitocinas ??
Resolución del edema alveolar: BetaResolución del edema alveolar: Beta
agonistas (Salmeterol, Dopamina,agonistas (Salmeterol, Dopamina,
Dobutamina) ??Dobutamina) ??
Reparación del epitelio alveolar (factor deReparación del epitelio alveolar (factor de
crecimiento de hepatocitos y decrecimiento de hepatocitos y de
queratinocitos) ??queratinocitos) ??
51.
52.
53. SDRASDRA
PronósticoPronóstico
Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos yPacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y
con disfunción no pulmonar con mayorcon disfunción no pulmonar con mayor
mortalidadmortalidad
La función pulmonar se recupera hasta laLa función pulmonar se recupera hasta la
normalidad en 6 a 12 meses en losnormalidad en 6 a 12 meses en los
sobrevivientessobrevivientes
