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Pericarditis

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  • 1. Dr Juan Manuel Lara Hernández
  • 2. • Membrana serosa compuesta de dos capas (parietal yvisceral)• Afectada por• Agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios• Secundariamente por procesos metabólicos o enf generales• Manifestada por:• Pericarditis aguda• Pericarditis constrictiva
  • 3. • Pericarditis aguda• Derrame pericárdico• Taponamiento cardíaco• Pericarditis constrictiva• Pericarditis efusivoconstrictiva
  • 4. • Dolor torácico• Región retroesternal y precordial izquierda• Irradiación a cuello y trapecio izquierdo• Dolor en epigastrio (abdomen agudo)• Dolor opresivo con irradiación a brazo izquierdo (IAM)• Aumenta en posición supina, tos, inspiraciónprofunda, deglución• Mejora en sedestación• En ocasiones dolor pleurítico
  • 5. • Frote pericárdico• Hallazgo patognomónico• Fricción de membrana pericárdica junto a pleura o pared torácica• Protosístole, protodiástole, 4º, 5º EIC en línea paraesternalizquierda• 3 componentes: sístole auricular, sístole ventricular, llenadoventricular rápido• Evanescencia
  • 6. • Alteraciones electrocardiográficas evolutivas• Repolarización ventricular
  • 7. • Espacio pericárdico 15-50 ml• Elevación presión intrapericárdica: volumen, velocidadllenado, características físicas
  • 8. Llenado crónico más 3 meses, compresión deestructuras vecinas:• Disfagia (compresión esófago)• Tos (compresión bronquio o tráquea)• Disnea (compresión parénquima pulmonar)• Singulto (compresión nervio frénico)• Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)
  • 9. • Exploración física normal• Presión intrapricárdica elevada: signos de taponamiento• Ecocardiografía
  • 10. • Síndrome clínicohemodinámico con un continuum• Llenado rápido 100 a 200 ml• Ligero aumento de presión IP hasta bajo gasto y muerte• Antecede derrame pericárdico agudo o crónico
  • 11. • Disnea más dolor torácico• Distensión venosa yugular• Presencia de colapso “X” sistólico prominente• Ausencia de colapso “Y” diastólico
  • 12. • Pulso paradójico• Descenso de 10 mmHg o más de la PAS durante la inspiración• Tonos cardiacos apagados• Cuadro severo: hipotensión, bajogasto, taquicardia, taquipnea
  • 13. TRIADA• Ingurgitación yugular• Pulso paradójico• Hipotensión arterial
  • 14. • Pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe elllenado diastólico cardiaco• Estadio evolutivo final (procesos inflamatorios ytraumáticos)• Muchos casos son idiopáticos• Depósito de calcio empeora el estado• Engrosamiento homogéneo que afecta a las 4 cámaras• Equilibrio en las presiones diastólicas de las 4 cavidades• Llenado diastólico inicial rápido• Congestión sistémica más edema enextremidades, congestión hepática, ascitis
  • 15. • Congestión venosa pulmonar• Disnea, tos, ortopnea• Aumento presión venosa yugular• Rápido colapso diastólico “Y”
  • 16. Signo de Kussmaul• Aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica• Ruido diastólico pericárdico (chasquido pericárdico)• 0.09-0.12 seg del 2º ruido cardiaco• Súbito cesado del llenado ventricular• Hepatomegalia; ascitis e ictericia
  • 17. • Derrame pericárdico moderado con signos clínicos yecocardiográficos de taponamiento• Tras la pericardiocentesis no hay mejoría clínica delpaciente• Signos clínicos y EC de constricción pericárdica• Pericardiocentesis: ausencia de aumento del gastocardiaco y de disminución de presiones llenadobiventriculares
  • 18. • Ambas clínicamente indistinguibles• Inicio agudo rápido• Dolor pericárdico, roce, fiebre• Curso clínico rápidamente autolimitado y la ausencia dederrame
  • 19. • Insuficiencia renal avanzadaa. Insuficiencia renal grave, relacionada a la azoemiab. Asociada a diálisis diálisis insuficiente ohiperhidrataciónc. Trasplante renal, se asocia a rechazo
  • 20. • Epistenocárdica• Primeros días postinfarto• Infartos transmurales extensos• Síndrome de Dressler• Pericarditis aguda florida• Pleuritis y derrame pleural• Etiología autoinmune• Semanas a meses después de IAM
  • 21. • Patología más frecuente en enfermedad cardiaca enpacientes con VIH• No tiene causa identificable• Pericarditis tuberculosa• Se resuelven espontáneamente en 40% de los casos
  • 22. 4 estadios en la evoluciónEstadio I• Elevación segmento ST• Cóncavo de carácter difuso• No aVR ni en V1• Ondas T positivas concordante ST• Depresión PR• Curva de lesión auricular
  • 23. Estadio II• Varios días después• Segmento ST• Regreso a línea de base• Onda T aplanada
  • 24. Estadio III• Onda T invertida• En la mayoría de la derivaciones• No se acompaña de pérdida de onda R o aparcición de onda Q
  • 25. Estadio IV• Onda T reversión• Semanas o meses después• Sólo en 50% de los casos son detectables los 4 estadiosde evolución EKG• En 80% de los casos es posible detectar depresión delsegmento PR es estadios muy precoces de laenfermedad
  • 26. DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTOCARDIACO• Reducción en el voltaje de QRS• DI,D2,D3 suma de R + S <15 mm• Aplanamiento de ondas T• Casos severos: alternancia eléctrica
  • 27. • Derrame pleural izquierdo (derecho ICC)• Agrandamiento silueta cardiaca (más 250 ml)• Silueta cardiaca forma globular en botella
  • 28. • Técnica de elección para el diagnóstico• Separación de pericardio visceral y parietal en sístole ydiástole• Inicia entre la pared de VI y pericardio posterior• TAPONAMIENTO: colapsos de cavidades cardíacas
  • 29. Taponamiento cardiaco• Presencia de igualación de la presión intrapericárdia conla presión de llenado de las cavidades derechas (presiónauricular derecha o diastólica de VD) en telediástole.• Presión derecha no supera en más de 2mmHg la presiónintrapericárdica• Severidad: igualación de la presión intrapericárdica y laspresiones diastólicas del VD y VI• Cuando las presiones izquierdas no superan a laspericárdicas en 3 mmHg en telediástole
  • 30. • Severidad taponamiento cardiaco• Amplitud del pulso paradójico (> 12mmHg)• % reducción pericardiocentesis 50%• Aumento del gasto cardiaco 10-20%
  • 31. En la cabecera del paciente• Simple monitorización electrocardiográfica• Sin monitoreo hemodinámico invasivo• Sin control radiológico o ecocardiográfico• Conexión de una derivación precordial a la aguja depunción pericárdica• Sólo casos emergentes, no pericardiocentesisexhaustiva
  • 32. En la cabecera del paciente• Vía de abordaje subxifoidea• Cabecera 45º• Introducir aguja 45º de la piel, dirigida hombro izquierdo• Introducción lenta, retirando mandril periódicamente
  • 33. Con control ecocardiográfico• En la cabecera del paciente• Pericardiocentesis completas y exhaustivas• Catéteres intrapericárdicos• Elección de ruta de punción idónea
  • 34. Con control radiológico y hemodinámico• ECO: cantidad de líquido y su distribución• La más segura, permite control trayecto intrapericárdicode una guía• Derrames tabicados• Catéter para drenaje a largo plazo o aplicación detratamientos intrapericárdicos
  • 35. • Reposo en cama/ reposet• Salicilatos y AINES por 2 semanas• Se mantendrán mientras persista fiebre y dolor• ASPIRINA• Dosis inicial 500 mg a 1 gr /6-8 hr por 7 a 10 días• Descenso gradual 2 a 3 semanas hasta suspenderlo• IBUPROFENO• 1.6 A 3.2 gr c/8-12 hr• Si no hay respuesta• INDOMETACINA• 25-50 mg/6-8 hr
  • 36. • COLCHICINA• Pericarditis recurrente• 0.5-0.6 mg c/12-24 hr• Corticoides evitar al máximo• Sólo en caso de dolor intenso y fiebre alta• En caso de más de 7 días de evolución tórpida• En caso de descartar tuberculosis• Prednisona• (1-1.5 mg/Kg)• 40-60 mg/día por 2 a 4 semanas• Retiro de tratamiento anticoagulante
  • 37. • Pericardiocentesis• Presencia de infección aguda grave asociada aevidencia de derrame pericárdico (pb pericarditispurulenta)• Presencia de taponamiento pericárdico severo(hipotensión, bajo gasto, estado de choque)• Taponamiento persistente o recidiva: drenaje quirúrgicocon biopsia• Pericardiectomia amplia; persistencia o recidiva detaponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgicocorrecto
  • 38. • Pericarditis benigna recidivante• Replantear el diagnóstico etiológico: enf autoinmune• Tratamiento inicial adecuado• Evitar el uso de corticoesteroides• Colchicina 1 mg/12 hr• Reducción 0,5mg-1mg/día durante 1 año• Pericarditis larga evolución > 1 año o más 6 veces poraño• Azatriopina 75-100 mg/día, pericardiectomía

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