NEUMONIA ACQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD Y BRONQUITIS

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  • Penumatoceles 50% en adultos
  • Penumatoceles 50% en adultos
  • Penumatoceles 50% en adultos
  • Cavitacion del lobulo inferior izquierdo por pseudomona
  • NEUMONIA ACQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD Y BRONQUITIS

    1. 1. DRA LOURDES FIGUEROADRA LOURDES FIGUEROA DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS Medicina Interna
    2. 2. NEUMONIA Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en la población general. Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año  20-35% requieren ingreso hospitalario. Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35% ingresados a la UCI.
    3. 3. NIH Se desarrolla 48-72 hrs despues del ingreso hospitalario y que no se encontraba en fase de incubacion en el momento del internamiento es considerada como o intrahospitalaria. Se define como mecanica (NAVM), aquella que aparece posterior a las 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal.  temprana = < 4 dias  tardia = > 5 dias
    4. 4. DEFINICION Es un proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar adquirido fuera del entorno hospitalario, se relaciona con síntomas y signos pleuropulmonares que acompañan casi siempre a infiltrados recientes observados en una radiografía de tórax.
    5. 5. FACTORES DE RIESGO. Edad > 65 años. EPOC. Tabaquismo. Alcoholismo. Enf. cardiovascular, DM, Hepatopatía e Insuf. renal. Aspiración Exposición ambiental a aves. IVRS previas. Enf. estructural pulmonar. Obstrucción de la vía aérea.
    6. 6. ETIOLOGIA. Streptococcus pneumoniae 50-65% Haemophilus influenzae 8-10% Staphylococcus aureus 3-5% Klebsiella spp 1% Escherichia coli 1%
    7. 7. ETIOLOGIA. Moraxella catarrhalis 1-3% Mycoplasma pneumoniae 5-10% Chlamydia pneumoniae 5-10% Legionella pneumophila 5-10% Influenza,Sincicial respiratorio 5-10%
    8. 8. ENFERMEDAD /PATOGENO. EDAD >65 AÑOS: Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella, Staphylococcus aureus. EPOC, FUMADOR: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis. P. aeuroginosa ALCOHOLISMO: S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.
    9. 9. ENFERMEDAD /PATOGENO. ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR: S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram neg aerobios. ASPIRACION: Anaerobios. EXP. A AVES. C. psittacci. RESIDENCIA ASISTIDA: S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos gram neg aerobios,anaerobios,Chlamydia p.
    10. 10. ENFERMEDAD /PATOGENO. IVRS: Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, H influenzae. ENF.PULM. ESTRUCTURAL: Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S. aureus. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA: Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S aureus.
    11. 11. FISIOPATOLOGIA. VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA: 1. Aspiración de organismos que colonizan la orofaringe. 2. Inhalación de aerosoles infecciosos. 3. Diseminación hematógena. 4. Inoculación directa.
    12. 12. ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE COLONIZAN LA OROFARINGE. Mecanismo mas común de infección. Flora microbiana normal: Streptococus pneumoniae, Haemophilus spp,Neisseria spp, Flora anaerobia. Pacientes ancianos, alcohólicos, residentes de asilos, diabéticos, son mas propensos a Infecciones G (-) PROVENIENTES del estomago, exploración por el personal de salud y comida contaminada.
    13. 13. FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR •El humo del tabaco •El aire frío •Fármacos (anestésicos) •Óxido de azufre •Óxido de nitrógeno •Fibrosis quística 10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min 200 cilios
    14. 14. INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS. Particulas son menores a 10 micras. Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
    15. 15. DISEMINACION HEMATOGENA. Por el embolismo séptico a partir de focos de infección distantes. Adictos a drogas IV Endocarditis bacteriana Colonización de catéteres intravenosos S. aureus.  patógeno mas frecuente
    16. 16. INOCULACIÓN DIRECTA O POR CONTIGÜIDAD. No son vías comunes de infección. Los MO infectantes superan las barreras de defensa del aparato respiratorio y alcanzan espacios alveolares. Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la pared costal, intubación orotraqueal.
    17. 17. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS. PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA Mayor de 65 años. Terapia con beta-lactamico en 3 meses previos. Inmunosupresion (incluye esteroides) Comorbilidades. Alcoholismo
    18. 18. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS. GRAM NEGATIVOS. Residencia en asilos. Enfermedad cardio-pulmonar. Comorbilidades. Terapia reciente con antibiotico. Alcoholismo
    19. 19. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS. PSEUDOMONAS AURIGINOSA Bronquiectasias Corticoesteroides (>10mg de prednisona por día). Desnutrición. Terapia con antibiótico por >7 días en el mes pasado.
    20. 20. CUADRO CLINICO. Tos. Expectoración purulenta. Fiebre. Dolor toracico pleurítico. Disnea. Confusión. Escalofríos. Hemoptisis (ocasionalmente)
    21. 21. Manifestaciones Generales 1. Náusea, vómito y diarrea. 2. Mialgias, artralgias y fatiga. 3. Caídas y confusión (ancianos)
    22. 22. Exploración física: FUNDAMENTAL!!! 1. Taquipnea 2. Matidez a la percusión 3. Intensificación del frémito 4. Egofonía 5. Pectoriloquia 6. Estertores crepitantes 7. Roce pleural
    23. 23. Radiografía de Tórax:  Normal al inicio = repetir a las 24 a 48 hrs.  Etiológico.  Nivel Hidroaéreo = Absceso Pulmonar.  Enfermedades concomitantes = dificultan el Dx.
    24. 24. DIAGNOSTICO. CLINICO. RX DE TORAX. Tincion de gram de esputo deseable. Cultivo de bacterias convencionales. Biometria hematica completa. Quimica sanguinea completa. Gasometria Arterial. Hemocultivos pretratamiento. Serologia para VIH en personas de 15 a 44 años. Toracocentesis.(liq. pleural)bioquimico,citolog ico,microbiologico. Esputo inducido. Broncoscopía: Cepillado bronquial, Lavado bronquial protegido. Aspirado transtraqueal.
    25. 25. CLASIFICACION. GRUPO I: PACIENTES SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN FACTORES DE RIESGO. GRUPO II: PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE RIESGO.
    26. 26. CLASIFICACION. GRUPO III: PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENEN LO SIGUIENTE. A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS FACTORES MODIFICABLES. B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN OTROS FACTORES MODIFICABLES.
    27. 27. CLASIFICACION. GRUPO IV: PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO A UCI. A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA. B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.
    28. 28. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION. NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine. NAC con criterios de gravedad. NAC con criterios de contraindicación de Tx domiciliario.
    29. 29. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD FINE
    30. 30. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE. GRUPO RIESGO PTOS I BAJO 0 II BAJO <70 III BAJO 71-90 IV MODERADO 91-130 V ALTO > 130 MORTAL. TX. 0.1 DOMICIL.B-II 0.6 DOMICIL.B-II 2.8 INDIVID.C-III 8.2 HOSPIT. A-II 29.2 HOSPIT./UCI A-II
    31. 31. CRITERIOS DE GRAVEDAD. CLINICOS Edad > 65 años. Comorbilidad. TAD < 60 y TAS < 90 mmHg. Pulso > 125 / min. Temperatura < 35 ó > 40 °C Alteración del estado mental. Diseminación extrapulmonar LABORATORIO Y GABINETE Leucocitos < 4000 ó > 30,000 / mm3 Neutrofilos absolutos < 1000/ mm3 PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50 mmHg. Creatinina > 1.2 mg/dl. Compromiso multilobar, cavitación o derrame radiológico Hto < 30% ó Hb < 9 gr.. pH Arterial < 7.35 o sépsis, SDOM.
    32. 32. CURB 65  C Confusión  U Urea > 7 mmol  R Frec. Respiratoria > 30 X`  B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg  65 >65 años Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad 2 = 9% mortalidad >2 = >20% mortalidad
    33. 33. Confusión Taquipnea Hipotensión Edad > 65 años 0 1 ó 2 3 ó 4 Tratamiento ambulatorio Tratamiento Hospitalario Tratamiento en UCI Amoxicilina Cefalosporina de 3ª generación O Amoxicilina + ácido clavulánico + macrólido Cefalosporina de 3ª generación + Macrólido O levofloxacino
    34. 34. CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL TRATAMIENTO DOMICILIARIO Ausencia de soporte social y familiar. Existencia de comorbilidades asociadas a empeoramiento del pronostico. Enfermedad neuromuscular. Drogadicción. Otras enfermedades subyacentes. Hipoxemia. Situación psicológica inadecuada. Intolerancia digestiva. Hallazgos radiológicos.
    35. 35. CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E INGRESO A UCI MENORES Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250. Invasión Multilobar o Bilateral. TAS < 90 mmHg. TAD < 60 mmHg. Frec. Resp. > 30/min MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2 mayores. Choque Séptico >4 Hrs. Necesidad de ventilación mecánica. Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas Insuf. Renal Aguda. Diseminación extrapulmonar.
    36. 36. CRITERIOS DE INGRESO A UCI. Frecuencia Respiratoria > 30/ min. Presión arterial diastólica < 60 mmHg. Nitrógeno de Urea > 19mg/dl. Alteraciones en el estado de conciencia. * Se requieren de 2/4 criterios.
    37. 37. ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO EMPIRICO DE NAC PACIENTE EXTERNO A.Paciente previamente sano, sin uso de antibioticos en los 3 meses previos  UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I )  Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).
    38. 38. B. Presencia de comorbilidades ICC Neumopatìa Nefropatìa DM2 Alcoholismo Cancer Asplenia Inmunosupresiòn. Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos. Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de evidencia I ) Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).
    39. 39. C. En regiones con un alto índice de infección, con alta prevalencia de S. neumoniae resistente a macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos contemplados en el apartado previo. ( Nivel de evidencia III ). IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
    40. 40. PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI. Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de evidencia I ). Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de evidencia I ).
    41. 41. PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI. Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de evidencia II) o Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ). Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.
    42. 42. Consideraciones especiales. Si se sospecha de Pseudomonas. Un betalactamico anti-neumococico y anti- pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o Levofloxacino (750mg). O Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas azitromicina O Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas una fluoroquinolona antineumocòcica. (Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir betalactamico por aztreonam.) Nivel de evidencia III.
    43. 43. Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina o Linezolid. Nivel de evidencia III Consideraciones especiales.
    44. 44. DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de evidencia II ).
    45. 45. Una duración del tratamiento mas larga puede ser requerida, si el tratamiento inicial no fue activo contra el patógeno identificado o si se complicó con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis. (Nivel de evidencia III). DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
    46. 46. COMPLICACIONES. Cavitaciones y Abscesos Destrucción Anatómica Diseminación Bacteriana Derrames paraneumónicos Complicados
    47. 47. CRITERIOS DE MEJORIA.  Disminución de la tos y disnea.  Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.  Disminución de la leucocitosis.  Tolerancia por vía oral.  Alta al día siguiente.
    48. 48. CURSO CLINICO FIEBRE, puede durar 2 - 4 días. LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día. ESTERTORES pueden persistir después del 7o. día. ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente: S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %) Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)
    49. 49. CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA 1. Neumonía de espacio aéreo 1. Viral, Mycoplasma, Klebseilla. S. aureus. 2. Neumonia lobar (K. pneumoniae, S. penumoniae) 3. Neumonia Intersticial 1. Mycoplasma Pneumoniae, Infecciones Virales, Pneumocystis Carini. 4. Infiltrados Nodulares 1. Granulomas Tuberculosos, Granulomas Micoticos, Infección por Pseudomona A., S. aureus. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    50. 50. ESTREPTOCOCO NEUMONIAE Lobulos inferiores afectados 90% Generalmente afecta a un solo lobulo Presenta broncograma aereo Causa derrame pleural en un 10%. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    51. 51. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    52. 52.  Neumonia adquirida por broncoaspiración  Poco común como NAC, muy común NIH  Afecta lóbulo superior derecho  Causa abscesos pulmonares  Causa de derrame pleural y empiema 50-70% KLEBSIELLA Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    53. 53. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    54. 54. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    55. 55.  Infiltrados nodulares centrolobulares de 4-10mm de diámetro.  Distribución segmentaria.  Causa de NIH  Desarrollan absceso en 15-30%  Derrame pleural 30-50% S. AUREUS Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    56. 56. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    57. 57.  Paciente inmuocomprometido (CD4< 200)  Infiltrados reticulares o reticulonodulares finos pobremente definidos  Bilaterales  Simetricos  20% Rx tórax normal  Opacificación progresiva y homogénea del parénquima pulmonar “vidrio despulido”.  Causa frecuente de neumatoceles y neumotórax espontáneo secundario de distribución superior. P. CARINII (JIROVECI) Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    58. 58. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    59. 59. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    60. 60.  Sexo masculino  Antecedente de enfermedades subyacentes que comprometen el estado inmunológico (EPOC o de enfermedades malignas, DM…. Etc).  Antecedente de contaminación de sistemas de aire acondicionado.  Es común la consolidación del espació aéreo  Bilateral  Segmentarias de forma inicial y posteriomente lobares.  Las cavitaciones son raras LEGIONELLA Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    61. 61. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    62. 62. MYCOPLASMA Junto con P. jiroveci, principales causas de imagen intersticial Fino patrón reticular Seguido de consolidación del espacio aéreo en parches. Causa común de Neumonía atípica Imagen radiografica unilateral Derrame pleural minimo o raro. Común en otoño e invierno En la TAC de tórax se evidencian opacidades centrolobulares nodulares y lineales en parches. Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005
    63. 63. Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007
    64. 64. PSEUDOMONA Principal neumonía nosocomial Patrón nodular bilateral Causa neumonía de focos múltiples Principal causa de septicemia Formación de abscesos múltiples, y/o cavitaciones Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007
    65. 65. DEFINICIÓN La bronquitis aguda es un término que define a la inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos  Se caracteriza por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas de evolución.
    66. 66. ETIOLOGIA 1. Los agentes infecciosos virales virus de la influenza tipos A y B, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus. 2. Los agentes infecciosos no virales Mycoplasma pneumoniae,  Bordetella pertusis  Chlamydia pneumoniae. Streptococcus pneumoniae  Haemophilus influenzae (no es fácil de confirmar debido a que estos patógenos son residentes comunes de las vías respiratorias superiores).
    67. 67. CLASIFICACIÓN
    68. 68. DIAGNOSTICO Historia clínica (incluyendo el uso de tabaco) y examen físico.  Criterios de probabilidad de bronquitis aguda:  Infección respiratoria aguda,  manifestada principalmente por tos,  con o sin producción de esputo, por  al menos 3 semanas.  No evidencia clínica de neumonía.  Descartar la presencia de resfriado  común, esofagitis por reflujo, asma  aguda o exacerbación de EPOC
    69. 69. TRATAMIENTO No se justifica el tratamiento rutinario con antibióticos dado que la etiología principal es viral y no mejora el curso de la enfermedad UNICAMENTE JUSTIFICADO CON ESTUDIO MICROBBIOLOGICO
    70. 70. TRATAMIENTO Dentro del manejo sintomático primario debe considerarse: 1. Dejar de fumar y evitar ambientes donde se fume. 1.Buena hidratación e incremento de la humedad. 1.Limitar la diseminación de la infección viral (lavado de manos)

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