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Leucemias Leucemias Presentation Transcript

  • LEUCEMIAS DRA. ANA OJEDA
  • DEFINICIÓN Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides, comúnmente llamadas “blastos”, originada en la médula ósea y que infiltra diversos órganos, dando como resultado disminución en una o varias líneas celulares hematológicas. Forma más común de cáncer infantil.
  • Blastos.-Células inmaduras caracterizadas por ser de mayor tamaño que su forma madura, con cromatina laxa y presencia de nucléolos en el núcleo.
  • EPIDEMIOLOGÍA 30% de todos los casos de cáncer infantil Incidencia : 4-5 / 100,000 habitantes 2-4 años Cualquier edad, más habitual 2-6 años Varones, raza caucásica Problemas genéticos: Sx Down (2.1% a los 5 años), Sx Klinefelter, neurofibromatosis, anemia de Fanconi. Antecedente de quimioterapia o radiación para otro tipo de cáncer (8 años post-tx)
  • Leucemias: 1ª causa de morbilidad por cáncer en menores de18 años en México. El tipo más frecuente de Leucemia en México es la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) con el 85.2% de los casos nuevo de Leucemia. Los casos nuevos diagnosticados en 2008 tuvieron una letalidad del 12%. Es mas frecuente en pacientes masculinos (56.8%).  Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en Niños y Adolescentes - CeNSIA
  • ETIOLOGÍA Factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Hallazgos moleculares recientes: Alteraciones genéticas en las células progenitoras adquiridas in útero Exposición tardía a ciertos antígenos Respuesta inmune alterada con disregulación de la proliferación celular
  • Exposición a radiación ionizante Químicos (benceno, pesticidas, etc.) Agentes alquilantes Tratamiento de radiación o quimioterapia para otro tipo de cáncer 8 años post-tratamiento
  • LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
  • EPIDEMIOLOGÍA Tipo mas frecuente de las leucemias (75-85 % del total) Edad más frecuente: 2 a 5 años Más frecuente en raza blanca Peor pronóstico Raza negra Peor pronóstico sexo masculino
  • FACTORES DE RIESGO Tabaquismo materno y paterno Exposición a radiaciones Medicamentos Predisposición genética Enfermedades virales Inmunodeficiencias Fumigantes caseros Derivados del benceno Fertilizantes y organofosforados
  • CLASIFICACIÓN FAB L1 (típica): LLA con homogeneidad Más común en niños Blastos pequeños, escaso citoplasma, nucleolo poco visible, cromatina homogénea L2 (atípica): LLA con heterogeneidad Más frecuente en adultos Blastos grandes y pequeños. Los grandes con nucleo irregular, 1 ó 2 nucleolos visibles, citoplasma con basofilia variable L3: LLA tipo Burkitt Baja frecuencia Blastos con citoplasma muy basófilo, vacuolas abundantes, núcleo grande y nucleolos visibles
  • INMUNOFENOTIPO LLA de linfocitos precursores B: (80-85%) LLA proB (peor pronóstico) LLA común (mejor pronóstico) LLA preB LLA de linfocitos precursores T: Sexo masculino, adolescentes, leucocitosis, masa mediastínica
  • CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE RIESGO VARIABLE RIESGO HABITUAL RIESGO ALTO EDAD 1-9 años < ó > CTA INICIAL LEUCOS <50,000 >50,000 GENÉTICA Cariotipo hiperploide Hipodiploide TRANSLOCACION CR t(12:21) t(9:22), t(4:11), t(1:19) INMUNOFENOTIPO Linea B Linea T MORFOLOGIA L1, L2 L3 RESP A INDUCCION RC a las 4 sem Sin RC 4 sem INFILTR SNC AL DX Ausente Presente
  • CUADRO CLINICO Fiebre 61% Sangrado 48% Dolor Óseo 23% Linfadenopatías 50% Esplenomegalia 63% Hepatoesplenomegalia 68%
  • Síndromes: Anémico Purpúrico Hemorrágico Infiltrativo Febril Consuntivo Doloroso (25-30%)
  • La leucemia se puede presentar además con: Compromiso de SNC (5%): Cefalea, vómitos, convulsiones, alteraciones del quilibrio, parálisis pares craneales Compromiso genitourinario (10-20%): Aumento del volumen testicular uni o bilateral, no doloroso Compromiso cutáneo: leucemides Compromiso a otros órganos
  • LABORATORIO Leucocitos ≤10,000 53% 10,000-49,000 30% ≥50 000 17% Hemoglobina ≤7.0 43% 7-10 45% ≥11 12% Plaquetas ≤20,000 28% 20,000 –99,000 47% ≥100,000 25%
  • Otros laboratorios: DHL Bilirrubinas PFH Ácido úrico Gasometría arterial Examen general de orina
  • DIAGNÓSTICO Interrogatorio con exploración física completa dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis, adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia Biometría hemática completa Aspirado de médula ósea Radiografía de tórax para descartar masa mediastinal
  • Biometría hemática: Alteración de 1 ó más líneas celulares en la BH y predominio de linfocitos Anemia arregenerativa Neutropenia (<1,500 neutrófilos totales/ml) Trombocitopenia (<150,000 plaquetas/ml) Presencia de blastos en sangre periférica En 5% de los pacientes BH normal: evaluar todo el contexto del paciente
  • Aspirado de médula ósea: Microscopía convencional: Blastos >25%  Citometría de flujo: Inmunofenotipo Determinar estirpe linfoide o mieloide Antígenos de superficie Seguimiento, respuesta al tratamiento y presencia de enfermedad residual
  • Estudio citogenético: cariotipo Análisis de cromosomas: alteraciones estructurales o numéricas Factor pronóstico Estudio molecular: Amplificación del DNA o RNA con PCR: productos de mutación no evidentes Factor pronóstico
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condiciones benignas: Artritis reumatoide juvenil Mononucleosis infecciosa (IgM VEB) Púrpura trombocitopénica Idiopática Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos (<25% blastos) Reacción leucemoide secundaria a infección por B. pertussis o sepsis
  • Condiciones malignas: Neuroblastoma Retinoblastoma Rabdomiosarcoma Histiocitosis Linfoma Osteosarcoma
  • COMPLICACIONES Urgencia oncológica: Condiciones secundarias al proceso neoplásico que ponen en peligro la vida del niño Síndrome de lisis tumoral: hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hiperuricemia, hipocalcemia, fosfaturia debido a la destrucción masiva de los blastos linfoides, el riñón no depura los metabolitos celulares
  • Insuficiencia renal aguda: Hipertensión Disminución en el gasto urinario Son mas frecuentes en pacientes con: >100,000 leucocitos/ml Visceromegalias masivas Leucemia con masa mediastinal
  • Hemorragia intracraneal: Secundaria a leucostasia con fenómeno de trombosis Por plaquetopenia severa <10,000
  • Infiltración de órganos: Compresión traqueobronquial, Sx vena cava superior Renal, SNC Hiperleucocitosis: >100,000 leucocitos SNC, pulmón Terapia citorreductiva, leucoféresis Trastornos trombohemorrágicos: Trombocitopenia, CID Infección: <500 neutrófilos/mm3 + fiebre = potencialmente infectado Catéter venoso central Mucositis
  • TRATAMIENTO Evitar lisis tumoral: Hiperhidratación Alcalinización de la orina Alopurinol PH 7-7.5, diuresis >100 ml/m2/hr Tratamiento para fiebre y neutropenia: Antibiótico, antiviral y/o atifúngico Aislamiento Factor estimulante de colonias de granulocitos
  • Catéter central y puerto Reposo Transfusiones: Concentrado eritrocitario : mantener Hb >10 g/dl Aféresis plaquetaria: mantener plaquetas >20,000 Plasma fresco congelado en caso de CID Apoyo psicológico para paciente y familiares
  • TRATAMIENTO Objetivos: Erradicar +99% de masa leucémica inicial Restaurar hematopoyesis normal Alcanzar estado funcional normal
  • Fases del tratamiento:  Profilaxis a SNC con quimioterapia intratecal Inducción a la remisión: Erradicar más del 99% de carga tumoral inicial Consolidación: Erradicar células leucémicas residuales, disminuir resistencia de drogas y evitar recaídas Mantenimiento: Fase final Durante 2-21/2 años después de la remisión Evitar recaídas
  • Medicamentos:  Inducción a la remisión  Consolidación  Mantenimiento  Prednisona / dexametasona  Vincristina  Antraciclina  L-asparaginasa  Ciclofosfamida  Citarabina  Metrotexate  Mercaptopurina  Ciclofosfamida
  • COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRATAMIENTO Náuseas y vómitos Anemia y trombocitopenia Fiebre y neutropenia Mucositis Anorexia
  • PRONÓSTICO 95% alcanza remisión de la enfermedad 75-85% tienen curación definitiva 1% de los pacientes fallecen durante la terapia de inducción 1-3% fallece durante la primera remisión por complicaciones relacionadas con el tratamiento
  • Remisión completa: Clínicamente asintomático y asignológico MO con celularidad normal, <5% blastos BH: HB >10 g/dl, >1000 NT, >100,000 plaquetas Remisión parcial: Clínicamente asintomático y asignológico MO 5-10% blastos Recaída: Temprana (<6 meses) o tardía (>6 meses) Después de remisión completa se encuentran MO con >5% blastos y/o lesiones infiltrativas
  • LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
  • EPIDEMIOLOGÍA La Leucemia Mieloide Aguda es la segunda causa en México con el 13.9% de los casos nuevos de Leucemia. Tiene una letalidad de 19%. Es más frecuente en pacientes masculinos (56.9%). El tipo histológico más frecuente es el “M4” con el 22.6% de los casos. Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en Niños y Adolescentes - CeNSIA
  • FACTORES DE RIESGO Ambientales: Radiación ionizante Exposición a químicos Pesticidas Derivados del petróleo Derivados del benceno Agentes quimioterapéuticos citotóxicos Exposición prenatal al alcohol Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana
  • Hereditarias/Congénitas: Gemelo con LMA Síndrome de Down Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad cromosómica) Síndrome de Noonan Neurofibromatosis tipo I Otros
  • CLASIFICACIÓN DE LA FAB MO Indiferenciada M1 LMA sin maduración M2 LMA con maduración (más frecuente, bastones de Auer) M3 LMA promielocítica (riesgo hemorragias) M4 LMA mielomonocítica M5 LMA monocítica M6 LMA eritroleucemia M7 LMA megacarioblástica
  • CLASIFICACIÓN DE LA FAB De acuerdo a morfología e inmunohistoquímica Todas las LMA marcan para el antígeno CD33 M2 t(8;21) M3 t(15;17) M4 t(16;16) M5 t(9;11)
  • CUADRO CLÍNICO Espectro muy amplio. Tendencia a presentar infiltrados tumorales (piel, retroorbitarios, canal medular). Trastornos de la coagulación (CID, fibrinólisis). Hemorragia del SNC.
  • Visceromegalias (50%) Fiebre (30%) Palidez Dolor óseo (20%) Linfadenopatías (10 a 20%) Infiltración a tejidos blandos Cloromas (tumores extra medulares de blastos mieloides) Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P
  • DIAGNÓSTICO Interrogatorio con exploración física dirigida Biometría hemática completa Presencia de blastos mieloides en sangre periférica Alteración en 1 o las 3 series de la BH
  • Blastos mieloides Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2 Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular
  • DIAGNÓSTICO En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO, presencia de CLOROMAS o sospecha de coagulación intravascular diseminada nos obliga a enviar al paciente al hospital de referencia.
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones: Mononucleosis infecciosa Shigelosis, salmonelosis Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide) Púrpura trombocitopénica idiopática Deficiencia de hierro Otras neoplasias
  • URGENCIAS ONCOLÓGICAS Son mas frecuentes con >200, 000 leucocitos/ml Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos sanguíneos pequeños condicionando hipoxia/infarto o hemorragia, que puede manifiestarse con: Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma, sangrado intracraneano Sangrado en mucosas Taquipnea, dificultad respiratoria Visión borrosa Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Alteraciones hemorrágicas: CID: Sangrado por sitios de punción o sangrado abundante Sangrado en el Sistema Nervioso Central
  • En caso de sospecha de Coagulación Intravascular Diseminada, para disminuir el riesgo de sangrado a nivel de sistema nervioso central se recomienda: Reposo absoluto Evitar el llanto No realizar esfuerzos No realizar procedimientos invasivos Envío urgente a unidad de referencia
  • TRATAMIENTO Inducción de aplasia medular profunda: Citarabina, antraciclina y etopósido o tioguanina Complicaciones significativas por mielosupresión Mantenimiento: efectivo sólo en M3 Transplante alogénico de precursores hematopoyéticos
  • PRONÓSTICO Remisión completa: 85-90% 5% fallece por complicaciones del tratamiento Menor riesgo de recaída: t(8;21), t(15;17), t(16:16) con curación del 70-90% Riesgo alto: monosomías de los cromosomas 5 y 7 y en falta de respuesta al tratamiento de inducción Después de una recaída: mal pronóstico
  • Se deberá sospechar leucemia en todo paciente con síndrome febril, síndrome infiltrativo, palidez, petequias, equimosis, ataque al estado general, pérdida de peso y con alteración de una o más líneas celulares en la biometría hemática.