Intoxicaciones

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Intoxicaciones

  1. 1. Intoxicaciones y envenenamientos Dra. Gabriela Arenas
  2. 2. Intoxicaciones Las intoxicaciones agudas son más frecuentes en menores de 12 años (3-5 años)
  3. 3. Causa intoxicación Accidental iatrogénica
  4. 4. intoxicación Patología inducida por:  Un tóxico o veneno  Se produce tras la absorción de esta o estas sustancias . De forma voluntaria e involuntaria
  5. 5. Intoxicación mas frecuente pediatría 1. Paracetamol 2. Antiepilépticos 3. Anticolinérgicos 70% medicamentos
  6. 6. Factores de riesgo Edad menores de 18 años Padres jóvenes Nivel socioeconómico bajo Hacinamiento Mal almacenamiento de los medicamentos
  7. 7. Factores de riesgo Enfermedades previas Anomalías metabólicas No correlación entre la información del mecanismo de la intoxicación y los hallazgos físicos
  8. 8. Historia clinica Determinar causa y mecanismo de intoxicación. Determinar edad, sexo y peso del paciente. Tiempo transcurrido de la ingesta del medicamento.
  9. 9. Historia clinica Intervenciones antes de su llegada Presencia de medicamentos en el hogar. ¿Cuáles?
  10. 10. Historia clínica Signos y síntomas que se hayan presentado. (Alteración del estado mental o de consciencia, alteraciones de la marcha, movimientos anormales, etc.)
  11. 11. Si el tóxico es conocido Calcular la cantidad ingerida (Un sorbo en un niño de tres años es aproximadamente 5 ml 10 años 10 ml y de un adolescente 15 ml) Visita a otra casa
  12. 12. Si el tóxico se identifico  Pero hay sospecha, poner especial énfasis en: Antecedentes de ingestión accidental conocida Estrés ambiental importante (llegada de un nuevo hermano, conflictos matrimoniales, Enfermedad de uno de los padres, etc
  13. 13. Exploración física Estado de consciencia Coloración de la piel Examen de las pupilas Trabajo y ruidos respiratorios Ruidos cardiacos Signos vitales Déficit neurológico, fuerza y sensibilidad de las cuatro extremidades
  14. 14. Signos y síntomas inespecíficos Los signos físicos de la intoxicación pediátrica son muy variables. Ingesta de medicamentos potencialmente letales
  15. 15. Signos y síntomas francos Alteración del estado de consciencia Crisis convulsiva o cualquier otro síntoma neurológico Alteración de los signos vitales: - Fiebre o hipotermia
  16. 16. Signos y síntomas francos Frecuencia respiratoria por arriba de 40x´en estado de reposo Frecuencia cardiaca mayor a 120x´ Hipotensión: Miosis o midriasis Alteraciones en el color de la piel, diaforesis
  17. 17. Manejo hospitalario Mantenimiento de una vía aérea permeable Asegurar una adecuada ventilación Asegurar una adecuada circulación Observar déficit neurológico Exposición completa del paciente
  18. 18. Signos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presión arterial Temperatura Oximetría de pulso.
  19. 19. MIOSIS (COPS) C= COLINERGICOS O=OPIOIDES, ORGANOFOSFORADOS P=PILOCARPINA, FENOTIACINAS S= SEDANTES HIPNOTICOS
  20. 20. MIDRIASIS (AAAS) A= ANTIHISTAMINICOS A=ANTIDEPRESIVOS A= ATROPINA, ANTICOLINERGICOS S= COCAINA, ANFETAMINAS
  21. 21. DIAFORESIS (SOA) S = SIMPATICOMIMETICOS O =ORGANO FOSFORADOS A = ASA
  22. 22. piel Piel roja: monóxido de carbono Piel azul: metahemoglobinemia Anilinas (tinta de zapatos) Dapsona Piel ictérica: acetaminofén, fenotiacinas, arsénico, halotano
  23. 23. CRISIS EPILEPTICAS  Sobredosis de antiepilépticos  Alcaloides de belladona  Cocaína  Cianuro  Monóxido de carbono  Antidepresivos triciclicos  Metales ligeros  Isoniazina  Nicotina  organofosforados
  24. 24. Intoxicación por Hierro
  25. 25. hierro 300-600mg hierro elemental Etapa I 1-6 h, náusea, vómito, diarrea, choque letargia y coma. Etapa II 6-24 hrs”mejoría” Etapa III 24 hrs acidosis metabólica, fiebre, leucocitosis, insuficiencia renal y hepática Etapa IV obstrucción intestinal secundaria a cicatrización intestinal
  26. 26. hierro Niveles 350 μg/dl: a 2 horas Hacer lavado gástrico inicial Complicación: Estenosis pilórica.
  27. 27. antídoto Deferoxamina:  1 gr IM, luego 1 g cada 4 -12 hrs. 15 mg/kg/h IV DM 6 g
  28. 28. Intoxicación por salicilatos
  29. 29. salicilatos Dosis mortal: 0.2-0.5 gr/kg prematuros o lactantes. Problema más importante: ACIDOSIS METABOLICA Estimula centro respiratorio HIPOGLUCEMIA, hiperglucemia.
  30. 30. salicilatos Edema cerebral: complicación Edema pulmonar: mal pronóstico
  31. 31. salicilatos 4-6 hrs: Náuseas Vómitos Dolor epigástrico Deshidratación Sangrados digestivos, Equimosis Hemorragias en el SNC.
  32. 32. salicilatos 4-6 hrs: Tinnitus Sordera Vértigo HIPERPNEA Crisis epilépticas Coma
  33. 33. Nomograma de Done pediatrics 1960; 26: 805
  34. 34. salicilatos Calculo de la dosis ingerida mg/kg = # tabs mg/tab ⁄ peso corporal en Kg 150-300 mg/kg síntomas intoxicación. Cifras tóxicas: > 300 ug/ml. A 6 hrs. después de la ingesta.
  35. 35. salicilatos Pronóstico según la cantidad ingerida: Sin toxicidad o leve: < 150 mg/kg Leve- moderada: 150-300 mg/kg Grave: 300-500 mg/kg Letal: > 500 mg/kg
  36. 36. Tratamiento salicilatos Tomar niveles séricos Alcalinizar la orina Gastrodialisis (carbón activado) Uresis forzada Control térmico Plasma Hidratación
  37. 37. Intoxicación por paracetamol
  38. 38. Paracetamol Antipirético y analgésico más utilizado. Causa más frecuente de intoxicación en pediatría Lo que mas lo caracteriza es: Insuficiencia hepática complicada con: Insuficiencia renal Miocarditis
  39. 39. Metabolito activo responsable de la intoxicación: N-acetilimidoquinona ó N- acetil-p benzoquinona imina (NAPQI)
  40. 40. Por la vía CYP450 Depleción de glutatión afinidad al hepatocito. Produce necrosis en la región centrilobulillar. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  41. 41. Paracetamol Dosis máximas: 4 g/día Dosis tóxica: ≥ 140 mg/kg o > 4 g /día
  42. 42. Paracetamol Fase I 12 -24 hrs anorexia, náusea, vómito, palidez, malestar general, sudoración Fase II 24-48 hrs dolor en área hepática Fase III 72-96 hrs ictericia, incrementa, náusea, vómito, confusión, letargo, coma. Fase IV 7 días se inicia recuperación del paciente.
  43. 43. Paracetamol > 330 μg /ml a 4 hrs. después Fase I normal Fase II alteran las PFH Fase III incremento transaminasas, bilis, coagulación, hipoglucemia, amonio alto. Fase IV mejoría de PFH
  44. 44. Nomograma de Rumack Matthew Ped Clin 1975; 55: 871-876 Permite calcular la probabilidad de que se desarrolle una intoxicación. Determinación de niveles después de 4 horas de la ingestión.
  45. 45. Nomograma de Rumack Matthew Ped Clin 1975; 55: 871-876
  46. 46. Paracetamol Complicaciones: Encefalopatía hepática Necrosis tubular renal Miocarditis Sepsis con coagulopatía de consumo.
  47. 47. Factores de mal pronostico Intervalo largo entre la ingesta y pH <7,3 a las 24 horas  Creatinina >3 mg/dl a partir de 24 horas Encefalopatía hepática grados III o IV Tratamiento tardío Hipofosfatemia Intentos de suicidio Hiperbilirrubinemia importante Hipotensión refractaria Otras drogas hepatotóxicas concomitantes
  48. 48. Tratamiento Lavado gástrico, Carbón activado, Aporte hídrico y calórico
  49. 49. Tratamiento N-acetilcisteína.: Dosis inicial 140 mg/kg/dosis VO Dosis de mantenimiento: 70mg/kg/do cada 4 hrs 17 dosis
  50. 50. Tratamiento N-acetilcisteína.: Restaura niveles de glutatión depletados, N – acetilcisteina aporta cisteína precursor de glutatión.
  51. 51. El daño orgánico se previene 100% antes de las 12 horas. Hasta 36horas un 50% Después de las 48 horas previene sólo 10-20%
  52. 52. Intoxicación por organofosforados
  53. 53. organoclorados Hidrocarburos clorados DDT y sus derivados Plaguicidas organoclorados
  54. 54. Plaguicidas organoclorados Los primeros síntomas son: Náuseas y vómitos seguidos de cefalea y exitación, debilidad muscular, temblores, desorientación, parestesias, convulsiones.
  55. 55. Insecticidas Órgano fosforados Sustancias de uso en el hogar, ocupan un lugar importante como causas de intoxicación en niños. Al ingresar al organismo se oxidan y se convierten en tóxicos altamente peligrosos.
  56. 56. Organofosforados clasificación I: Dicotofos, paratión etílico, ometoato, quinalfos, fenamifos, clorfenvinfos II: Diazón, dimetoato, fentión, tricorfón III: Mercaptotión o malatión INSECTICIDAS, aerosoles, cintas repelentes
  57. 57. laboratorio Medir la actividad de la colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa) Medir la actividad de la colinesterasa eritrocitaria Ambas se encuentran con actividad disminuida incluso 0.
  58. 58. organofosforados Frecuente, sustancias uso común hogar Sx muscarínico Sx nicotínico Sx neurológico central Sx tardio
  59. 59. Síndrome muscarínico Náuseas  Vomito  Diarrea Lagrimeo Visión borrosa Rinorrea Miosis Sialorrea Sudoración Sibilancias (broncoespasmo)
  60. 60. Síndrome nicotínico  Opresión torácica  Bloqueos cardiacos  Bradicardia  Calambres musculares  Debilidad extrema  Fasciculaciones
  61. 61. Síndrome tardío Neuropatía periférica Semanas, años Problemas de memoria y concentración Distonia
  62. 62. Síndrome neurológico central Cefalea Crisis epilépticas Coma Mareo Muerte: depresión respiratoria, edema pulmonar, bradicardia extrema.
  63. 63. Síndrome intermedio Después de resolución crisis colinérgica aguda: 24-96 hrs Paresia respiratoria aguda Debilidad muscular (cara, cuello, piernas) Depresión de los reflejos
  64. 64. tratamiento Bañarlo, pelo, uñas Lavado gástrico, carbón activado. Atropina: IV 0.02 mg/kg/do  más pralidoxima intravenosa a 30-50 mg/kg/do diluida en 100 ml de solución salina 0.9% para 1 hrs cada 8 hrs hasta reactivar la colinesterasa.
  65. 65. tratamiento Alternativa: Obidoxima tabletas 20-40 mg/kg/dosis cada 6 hrs.
  66. 66. rodenticidas Existen varios grupos: 1.- Acción violenta: dosis única, a base de fosfuro de zinc y sulfato de talio. ECONOMICO Y EFICAZ 2.- Anticoagulantes: clorofacinona, warfarina y coumaclor 3.- Brodifaco, bromadiolona
  67. 67. Rodenticidas Náuseas, vómito, agitación, escalofríos, disnea, tos, edema pulmonar Insuficiencia hepática ictericia y hemorragia Necrosis intestinal Arritmias ventriculares
  68. 68. rodenticidas Hemorragia nasal, encías sanguinolentas, hematuria, melena, equimosis severa, choque, muerte. TX fitonadiona (vitamina K1)
  69. 69. Antiepilépticos: Carbamazepina Valproato de magnesio
  70. 70. La intoxicación por hipnótico y anticonvulsivos, tienen acción sobre sedación del sistema nervioso. < 5 años Suicidio
  71. 71. Intoxicación aguda inicia: Somnolencia Ataxia Bradilalia Respiración lenta y superficial Flacidez Hipotensión Cianosis Hipotermia y Coma
  72. 72. Intoxicación leve Mareo Bradilalia Ataxia Somnolencia
  73. 73. Intoxicación moderada Somnolencia más profunda No despierta al estimulo verbal Despierta al estímulo doloroso
  74. 74. Intoxicación severa Periodo de excitación Coma Disminución o ausencia de REM Alteraciones cardiovasculares, respiratorias y térmicas
  75. 75. fenitoina Cardiotoxicidad Hiperglucemia  > 15u/mL: mareo, nistagmos, diplopía Niveles: > 30-40 u/mL: ataxia  > 40 u/mL: letargo, bradilalia, crisis epilépticas
  76. 76. carbamazepina Estadio I: > 25 Ug/mL: Coma, depresión respiratoria, midriasis, crisis convulsivas- EE. Estadio II: 15-25 ug/ml: estupor, irritabilidad, movimientos coreiformes, alucinaciones.
  77. 77. Carbamazepina Estadio III: 11-15 ug/mL somnolencia, nistagmo horizontal, ataxia Estadio IV: 10 ug/mL ataxia leve o examen neurológico normal.
  78. 78. carbamazepina Prolongación complejo QRS, PR, QT Arritmias auricuoventriculares Bloqueo cardiaco completo Hiponatremia Niveles: 40mg/mL relacionado con coma, crisis epilépticas y cardiotoxicidad.
  79. 79. Valproato de magnesio Nauseas, diarrea, vómito Nistagmos Edema cerebral Atrofia nervio óptico Hiperamonemia Efectos hepatotóxicos Niveles: > 150 u/mL
  80. 80. Valproato de magnesio Alteraciones hematológicas: Neutropenia Agranulocitosis Trombocitopenia
  81. 81. tratamiento Lavado gástrico < 4 horas Carbón activado Vía aérea Síntomas extrapiramidales: difenhidramina 1mg/kg/dosis. Intoxicación hepática: L carnitina 100- 150 mg/kg/día cada 8 hrs hasta corrección síntomas
  82. 82. tratamiento Hiperamonemia: benzoato de sodio 0.25 g/kg/día cada 8 hrs.
  83. 83. Intoxicación por plomo
  84. 84. Plomo (plumbismo) Crónico. Mas distribuido en la tierra, fundidoras, fabrica pinturas, baterías autos, agua, alimentos. > 45µg /dl sérico y urinario.  Anemia con reticulocitosis Fosfaturia  Proteinuria.
  85. 85. Plomo (plumbismo) Síndrome tóxico: Anorexia, Adinamia, Vómito Debilidad Crisis epilépticas Coma.
  86. 86. Plomo (plumbismo) Cólicos Sabor metálico Fatiga Insomnio Hipertensión arterial Neuropatía periférica
  87. 87. Tratamiento plomo Habitualmente la exposición es crónica, yugular las crisis epilépticas y dar tratamiento para edema cerebral.
  88. 88. plomo  Quelantes: 1. Versanato: IV 30 – 50 mg/kg/día cada 8 hrs por 10 días 2. D- penicilamina: vo 30-50 mg/kg/día cada 8 hrs por 10 días
  89. 89. Tratamiento: plomo Acido dimercaptosuccínico: 10 mg/kg/do cada 8 hrs por Vo por 5 días; posteriormente10 mg/kg/do cada 12 hrs por 15 días. Indicado cuando hay niveles de plomo > 45 mg/dL.
  90. 90. Intoxicación por anticolinérgicos
  91. 91. anticolinérgicos Grupos de fármacos que se encuentran en productos con los que se tratan problemas gastrointestinales: Anti diarreicos Antiespasmódicos Atropínicos Antimuscarinicos
  92. 92. Butilhioscina Belladona Atropina Diciclomina Antihistamínicos
  93. 93. anticolinérgicos Producen parálisis del sistema nervioso parasimpático, bloqueando la acción de la acetilcolina sobre las células efectoras (unión neuromuscular y las terminaciones nerviosas, también estimulan al sistema nervioso central.
  94. 94. anticolinérgicos Síndrome tóxico: manifestaciones periféricas Rubicundez Midriasis Taquicardia Sequedad de piel y mucosas Distensión abdominal Retención urinaria
  95. 95. anticolinérgicos Síndrome tóxico: manifestaciones centrales Ansiedad Alucinaciones Agitación Crisis epilépticas Coma
  96. 96. anticolinergicos Espasmos Colapso cardiovascular Insuficiencia respiratoria
  97. 97. tratamiento Ayuno Soluciones parenterales a requerimientos Sonda foley Sonda naso gástrica En caso de agitación extrema utilizar
  98. 98. tratamiento Fisostigmina (Antilirium): 0.01 mg/kg en dosis única Acción lenta ya que puede causar bradicardia.
  99. 99. Cáusticos
  100. 100. cáusticos Productos empleados en el hogar con fines de limpieza como álcalis o como ácidos. Los álcalis causan daño profundo en esófago, pocas veces alcanzan el estómago . Los ácidos producen lesión extensa en esófago y profunda en estómago.
  101. 101. cáusticos Los ácidos producen quemaduras y necrosis, hay daño extenso en esófago y profundo en estómago, con espasmo pilórico Los álcalis tienen una potente acción solvente, producen saponificación e infección y trombosis de vasos.
  102. 102. cáusticos No hay datos de laboratorio. Solicitar: BH TP TPT Rx simples de tórax y abdomen
  103. 103. tratamiento Canalizar vena Ayuno Programar endoscopia al las 24 hrs del accidente Se administran antibióticos y una dosis de esteroides. El tratamiento posterior depende de la endoscopia.
  104. 104. cocaína
  105. 105. Cocaína Planta Erythroxylon coca Afecta a 3 tipos de receptores: Se bloquea la recaptación Noradrenalina Disminuye la recaptación de la Dopamina Disminuye la recaptación de Serotonina
  106. 106. Cocaína Hiperexitabilidad Taquicardia Hipertensión arterial Cefalea Náusea Vómito Midriasis taquipnea
  107. 107. cocaína Temblor generalizado Alucinaciones visuales y auditivas Excitación sexual y auditivas Disminución de la necesidad de dormir Complicaciones agudas: crisis epilépticas tónico- clónicas, infartos de miocardio.
  108. 108. Cocaína Sinusitis Perforación del tabique nasal Tos crónica Hemoptisis Abscesos en sitios de inyección Trombosis celulitis
  109. 109. Tratamiento cocaína Apoyo vital y sintomático de las complicaciones: dexametasona al 50% (100ml) Más tiamina 100mg más naloxona 2 mg IV Diazepam para las crisis epilépticas Clorpromacina, propanolol y pancuronio.
  110. 110. Resumen y generalidades
  111. 111. antídotos CLONAZEPAM → FLUMAZENIL HIERRO → DEFEROZAMINA ORGANOFOSFORADOS → PRALIDOXIMA, ATROPINA CODEINA(ANTITUSIGENO) → NALOXONA
  112. 112. antídotos FENOTIAZINAS → DIFENHIDRAMINA METABOLITO DEL ACETAMINOFEN RESPONSABLE → N- ACETIL-P-AMINOFENOL
  113. 113. antídotos ANILINAS → AZUL DE METILENO CIANURO → NITRITOS, TIOSULFATO DE SODIO TALIO, ORO, PLOMO, MERCURIO → PENICILAMINA
  114. 114. antídotos ACETAMINOFEN → N-ACETILCISTEINA ANTICOLINERGICOS → FISIOSTIGMINA OPIOIDES → NALOXONA
  115. 115. CARBON ACTIVADO Indicado antes 6 hrs 1. SNG 2. Lavado gástrico 3. No quitar SNG 4. Dosis: 1g/kg/do. Neonatos 0.5gr/kg/do a gravedad 5. Usar catártico: sulfato de magnesio 1g/kg/do cada 12 hrs
  116. 116. Contraindicación carbón activado Íleo paralítico Choque Hemorragia digestiva Cáusticos Agentes tóxicos no absorbidos por el carbón activado
  117. 117. Contraindicaciones lavado gástrico Ingestión de sustancias cáusticas Ingestión de hidrocarburos Complicaciones de lavado gástrico Neumonias por aspiración Laringoespasmo Perforación esofágica
  118. 118. Contraindicación inducir vómito Menores de 6 meses Inconsciente Ingestión ácidos y álcalis fuertes Ingestión de hidrocarburos Crisis epilépticas Diátesis hemorrágicas Hipertensión arterial no controlada
  119. 119. Diuresis alcalina, método de excreción renal Con bicarbonato de sodio a 1-3 mEq IV Salicilatos Fenobarbital Metotrexato Primidona Antibióticos-quinolonas
  120. 120. Diuresis ácida, método de excreción renal Ácido ascórbico 0.5 a 1 g/día IV. Anfetamina Cloroquina lidocaína
  121. 121. Diuresis forzada neutra Primera hora:10 ml/kg/do SF 0.9% + 0.2mEq/kg/do KCL Segunda hora: 10 ml/kg/do SG 5% + 0.2 mEq/kg/do KCL Tercera hora: hora:10 ml/kg/do SF 0.9% + 0.2mEq/kg/do KCL Cuarta hora: Furosemide 2 mg/kg/do
  122. 122. Diuresis alcalina 2 mEq/kg/do bicarbonato de sodio 3 horas+ primera hora: 10 ml/kg/do SG 5% + 0.2 mEq/kg/do KCL Segunda hora: 10 ml/kg/do SF 0.9% + 0.2mEq/kg/do KCL Tercera hora: furodemide 2mg/kg/do Bolos de bicarbonato de sodio0.5 mEq/kg/do, hasta pH < 7.5
  123. 123.  INTOXICACION BELLADONA  Se trata de una niña de once años que presentaba: boca seca, confusión, habla incoherente, incapacidad para reconocer a los miembros de la familia, que también se presenta vómito incontrolable, trastornos visuales, auditivos y alucinaciones visuales. El examen clínico reveló alteración de la conciencia, coma la escala de Glasgow (GCS) se evaluó a 13/15, las pupilas eran iguales y reactivas, presentó polipnea a 26 ciclos por minuto, pero estaba afebril y hemodinámicamente estable, con ictericia mucocutánea, reflejos tendinosos eran agudos y difusos. Recuento de sangre de rutina completo, pruebas de función renal y hepática reveló citolisis hepática. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  124. 124.  PREGUNTA  Cual es la conducta a seguir.  RESPUESTA  a.- Realizar lavado gástrico.  b.- Administrar diazepam 5 mg.  c.- Administrar anticolinergico.  d.- Administrar fisostigmina. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  125. 125.  ENVENENAMIENTO  Niño de 8 años de edad, en urgencias 2 horas después de la ingestión de una cantidad desconocida de un líquido. Los familiares refieren que encontraron un frasco abierto, el padre se dedica al campo, el paciente estaba asintomático, y los resultados del examen físico fueron normales. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  126. 126.  PREGUNTA  Cual es la conducta a seguir.  RESPUESTA  a.- Administrar carbón activado.  b.- Mantener en vigilancia.  c.- Enviar a casa y citar al día siguiente.  d.- Enviar a segundo nivel. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  127. 127.  PREGUNTA  El paciente recibió 2 dosis de carbón activado y observación durante la noche. Fue dado de alta con un cita. En casa, el paciente presentó fatiga generalizada, ingesta oral nula, dolor abdominal, hematemesis, y disminución de la diuresis. Sus signos vitales eran taquicardia leve, y un examen físico reveló sequedad de las membranas mucosas y el eritema faríngeo moderado que estaban ausentes durante la evaluación inicial. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  128. 128.  PREGUNTA  Cual es las siguientes substancias es la más probable que se encuentre involucrada.  RESPUESTA  a.- Organofosforados.  b.- Carbamatos.  c.- Organoclorados.  d.- Paraquat. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

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